生殖器结核

1.总体治疗原则泌尿男性生殖系统结核的治疗方法主要包括全身抗结核药物治疗和手术治疗。泌尿男性生殖系统结核通常是全身结核病的一部分，大多继发于肺结核、肠结核、骨结核等。早期临床症状多不典型，就诊时大多已处于疾病后期，常发展为肾结核累及输尿管、膀胱并继发附睾、精囊等生殖系统结核，较严重者需给予病灶的切除，但手术治疗对患者的损伤较大，如早期发现并进行药物治疗则在一定程度上可以避免或减少手术治疗。由于结核杆菌生长缓慢，并且具有很强的而药性，单药抗菌无法到达预期疗效，目前推荐联合用药，用药过程应遵循早期、联用、适量、全程的原则。抗结核药物治疗适用于男生殖系统结核及早期肾结核无输尿管梗阻者，亦用于围术期患者，手术前应用抗结核药物2~4周，术后继续用药物。目前WHO推荐应用的药物包括异烟肼(INH)利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PYR)、乙醇丁胺(ETH)。标准用药方案是联合用药至少6个月，其中初始化阶段四联用药2个月，持续/巩固阶段二联用药4个月，该阶段可根据疗效酌情延长3个月。一般成人患者应全程规律服药，对于特殊人群如儿童、肝肾功能不全者、妊娠期及哺乳期妇女、合并HIV者、出现多药耐药者应调整用药方案，对于儿童结核患者应严格按6个月的标准用药方案，并按体重给药。用药期间密切观察药物不良反应情况，可加用维生素B预防和减少异烟引起的末梢神经炎。无论处于何阶段的结核病患者，在就诊时推荐HIV检测。若HIV检测阴性应及早开始抗结核治疗。对于HIV阳性患者，在行2个月的初始化治疗后，应酌情延长巩固阶段治疗期限，特别是对于CD4计数小于100cells/mm者持续时间至少9个月。另外，在抗结核的同时应尽早加用抗逆转录病毒药物。异烟肼和利福平为重要的抗结核药物，但其药物副作用不应忽视，其中最为重要的是引起药物性肝功能损害甚至急性肝功能不全。用药前及用药期间应严密检测肝功能，对于任何时间出现ALT大于正常值3倍以上者应调整用药方案，减少异烟肼或利福平的使用，采用单肝损药物(2个月异烟肼+链霉素+乙醇丁胺，10个月异烟肼+乙醇丁胺)或无肝损药物(18~24个月链霉素+乙醇丁胺+喹诺酮类)治疗方案。推荐的治疗方案：标准化方案是6个月短程化疗（强化阶段：2个月HRZE，巩固阶段：4个月HR或HRE，H=异烟肼R=利福平Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇巩）。固阶段HRE用于高异烟肼抵抗或异烟肼试验结果不可用。用药方法：①督导治疗：即所有抗结核药物均在医护人员或患者家属的监管下服用；②顿服治疗：将一日全部药量于睡前一次顿服。对于肾功能不全者，可继续使用异烟肼和利福平，由于乙醇丁胺和吡嗪酰胺通过肾脏代谢，应根据肾小球滤过率情况调整用药方案。应避免使用乙醇丁胺，除非有患者有规律透析治疗，乙醇丁胺用法为15~25mg/kg(3次/周)；吡嗪酰胺用法为1500mg或25~30mg/kg(3次/周)。对于妊娠期或脯乳期的患者，与结核病相比抗结核药物对胎儿的影响相对较低，因此服药期间不必终止妊娠或停止哺乳。推荐尽早应用四联药物进行抗结核治疗。对于应用异烟肼者可加用维生素B6。临床上一般将对利福平和异烟肼治疗无效者称为抗结核多药耐药(MDR-TB)。据统计，全世界新发结核病例中MDR-TB者占3.9%，而旧有患者中21%可发生多药耐药。对于MDR-TB者可按以下原则进行治疗。组1：异烟肼、吡嗪酰胺、乙醇丁胺、利福平；组2：卡那霉素阿米卡星、卷曲霉素、链霉素；组3：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星；组4：对氨基水杨酸、环丝氨酸、特立齐酮、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺；组5：阿莫西林/克拉维酸钾、利奈唑胺、氨苯吩嗪、氮硫 脲、亚胺培南/西司他丁、高剂量异烟肼、克拉霉素。对于发生MDR-TB者避免使用与已产生耐药性的药物有交叉耐药的抗结核药物；避免使用危险或未知疗效的药物，对于特殊患者如合并肝肾功能障碍者应充分权衡药物副作用情况。应至少使用4种有确切疗效的抗结核药物。根据WHO抗结核指南将抗结核药物分为5组，在没有明确显示耐药的情况下应尽可能多的选择组1中的药物，发生MDR-TB者可选用组2中的药物，并尽量给与针剂注射治疗。另可选用组3中的一种氟喹诺酮类药物。若前3组中的药物选择中仍未达到四联选药，应依次在第4组、第5组中选择用药。特殊结核患者的药物治疗：(1)妊娠期及哺乳期妇女：鉴于药物对胎儿的影响远低于疾病对胎儿的影响，如果在妊娠期间或哺乳期间发现结核感染，不必结束妊娠或哺乳，但应及早开始规范的抗结核治疗。推荐使用药物为：异烟肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)。一线药物中链霉素(SM)因其对胎儿的毒性作用而不宜用于妊娠期及哺乳期妇女。服用异烟肼(INH)者应尽早开始维生素B的补充并维持9个月。(2)儿童用药：儿童肺结核的短程标准化疗方案是6个月方案，即开始2个月用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，后4个月用异烟肼+利福平，剂量需按体重调节。密切注意不良反应的发生。常规使用维生素B6，预防INH引起的末梢神经炎。(3)合并HIV感染者：已确诊为结核的病例推荐做HIV相关的检测，无论HIV检测结果如何，需立即开始常规抗结核化疗，对于HIV阳性患者：①巩固阶段亦需行每日服药方案。CD4计数小于100cells/mm3病例推荐治疗持续时间不少于9个月。②抗反转录病毒疗法需在抗结核治疗开始后尽早开始，推荐在抗结核治疗开始后的8周内开始。③抗结核治疗开始后尽早开始预防性使用复方磺胺甲噁唑，并持续整个抗结核过程。预防性使用复方磺胺甲噁唑可降低合并HIV感染的结核患者死亡率。④抗结核治疗开始前应行药物敏感性测试。(4)肝功能不全者：鉴于一线抗结核药物多为肝损药物，肝功能可能异常者(如先天性肝脏疾病，不稳定的肝炎等)，抗结核治疗前应行肝功能检测，凡ALT大于正常3倍以上者推荐使用以下方案。肝脏损害越是严重，肝毒性药物必须越少使用。1)双肝损药物方案①9个月异烟肼+利福平。异烟肼药敏测试进行后加上乙胺丁醇。②2个月异烟肼+利福平+链霉素+乙胺丁醇；6个月异烟肼+利福平③6~9个月利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。2)单肝损药物方案：2个月异烟肼+链霉素+乙胺丁醇；10个月异烟肼+乙胺丁醇。3)无肝损药物方案：18~24个月链霉素+乙胺丁醇+氟喹诺酮。2.结核多药耐药的治疗原则使用至少4种有确切疗效的抗结核药。药物疗效评判标准如下(符合条件越多，疗效越可信)：①该种药物在相似病例中而药罕有发生。②药敏结果显示有效。其中异烟肼、利福平、氟喹诺酮类以及二线抗结核注射剂的药敏试验较为可信。③当地较少使用的抗结核药物，④单个病例来讲，若无抗结核治疗失败病史，无耐药性结核患者接触史，则耐药性发生概率亦会较低。避免使用与已产生耐药性的药物有交叉耐药的抗结核药。避免使用危险药物，如质量未知药物、曾有过敏药物。肝肾功能不全或其他身体状况不佳者应充分考虑药物副作用。WHO抗结核指南将抗结核药物分为五组，各组抗结核药物选择方案如下：①没有明确证据显示耐药的情况下应尽可能多的选择组一中药物。②组二药物中使用氨基糖苷类或多肽，需使用注射剂。③组三药物中可选则一种氟喹诺酮类药物。④前三组药物选择若还未达到4种有效抗结核药，尽可能在组四药物中选择有效药物以达到最少4种药物的治疗原则。⑤前四组药物若仍未选满4种有效药物，可在组五药物中补充至少2种。3.药物治疗期间的观察和随访(1)治疗效果的评估：泌尿生殖系统结核治疗期间的临床监测是评估治疗反应最常用的方式，要求详细记录结核症状变化、药物中断等情况，应定期做尿常规检查、结核菌培养、结核菌耐药试验及静脉尿路造影，以观察治疗效果。必须重视尿液检查和泌尿系统造影的变化，如经治疗6~9个月，仍不能转为正常，或肾脏有严重破坏者，则应进行手术治疗。在停止用药后，患者仍需强调继续长期随访观察，定期做尿液检查及泌尿系统造影检查至少3~5年(2)药物不良反应的防治：抗结核药物有一定的不良反应，医务人员需要告知患者可能发生的不良反应并吨患者发现相关症状时及时同医医务人员沟通。患者定期取药时医务人员需常规询问药物不良反应相关症状。所有药物不良反应症状需由医务人员详细记录。患者出现较轻不良反应时可继续原抗结核方案并给予对症治疗。少数患者出现严重药物不良反应时须立即停药并至当地抗结核医疗机构就诊。(3)泌尿男性生殖系统结核的试验性抗结核治疗：关于泌尿男性生殖系统结核的实验性抗结核治疗国内外尚无明确指征。泌尿男性生殖系统结核有细菌学或病理学检查阳性结果的患者可以确诊，有典型症状、影像学、免疫学检查阳性结果的患者也可以做出临床诊断。对于一些临床表现不典型的患者，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的药物进行试验性抗结核治疗。(4)患者依从性的评估：治疗依从性是指患者的实际治疗情况与医师处方的符合程度。由于患者的不规律治疗，使其体内的结核杆菌对多种抗结核药物发生耐药。耐多药结核不断上升已经成为困扰结核病防控工作的一个世界性难题，而细菌耐药性与治疗依从性密切相关。评估患者服药依从性可采用问卷调查如Morisky服药依从性量表。量表主要问题依次为：①您是否有时忘记服药；②在过去的两周内，是否有一天或几天您忘记服药；③治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医师而自行减少药量或停止服药；④当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物；⑤昨天您服用了抗结核病药物吗，今天您服用了抗结核病药物吗；6当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药；⑦您是否觉得要坚持抗结核病治疗计划有困难：⑧您觉得要记起按时按量服用抗结核病药物很难吗。1~7题的备选答案为二分类，即“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7题答“否”计1分，答“是”计0分：第5题两个皆答“否”计1分，否则计0分。第8题的备选答案为Likert5等级计分，即“从来不”“偶尔”“有时”“经常”和“所有时间”依次计为1分、0.75分0.50分、0.25分和0分。量表满分为8分，得分<6分为依从性低；得分6~7分为依从性中等；得分=8分为依从性高。条件允许时亦可通过定期检测患者血或尿中的药物浓度评估患者依从性。但此方法花费较大且只能检测患者最后一次服药情况。

泌尿生殖系结核是全身结核病的一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核，可累及肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾丸、输精管、输卵管等部位。泌尿生殖系结核在男性中高发(男女比例为2：1)，40~50岁为高发年龄，部分患者发病隐匿，5%~10%患者无任何临床表现。对于免疫功能低下患者，如感染HIV、移植术后、长期使用激素等免疫抑制剂物等，如合并疑似症状，应对结核进行重点排查。国内外约93%的患者在发病的不同时期会被作为泌尿系感染诊治。(一)泌尿系统结核根据泌尿系结核进展的不同时期，临床表现差异较大。局限肾脏皮质期：早期由血行播散感染至肾脏皮质，(最主要的是肾结核)起病缓慢，早期往往无任何临床症状，成为病理性肾结核，因此极易漏诊，多数早期被控制后，不发展为临床型肾结核，有些肾结核在皮质内形成肉芽肿，潜伏期可长达数十年，当患者抵抗力减弱时，再次进展。此阶段患者常无明显的临床症状，多有血行播散的临床表现，如长时间低热、咳嗽等情况。如全身结核控制后，泌尿系往往无明显的临床表现，因结核局限于肾脏皮质，化验结果也常正常，偶能检测到结核杆菌。侵犯肾脏实质及集合系统：随着疾病进展，肾脏结核可进一步侵犯肾乳头、肾脏盏颈甚至肾盂输尿管连接部，临床上可表现为脓尿、腰痛、血尿等，实验室检测可见尿红细胞及脓细胞。因尿里感染可能导致排尿症状，如尿频、尿痛等。此时肾脏积水表现常无特异性，诊断泌尿系结核亦较困难。如已经表现出典型的“调色盘样”肾积水，常可帮助临床医师诊断结核，IVP可见“虫噬样”改变。侵犯输尿管及膀胱：此阶段的泌尿系结核已完全侵犯肾脏，侵犯输尿管后，常可有肾积水引起的腰部疼痛，因有些患者肾脏亦被结核菌破坏，功能差，所以也可无此表现。侵犯膀胱后，可引起结核性膀胱炎，此时期的症状包括尿频、尿急，有些因膀胱溃疡出血，可表现出血尿，常终末以血尿为主。其中，泌尿系结核最主要的是肾结核，起病缓慢，早期往往无任何临床症状，因此极易漏诊。随病程进展，多数患者呈现下尿路症状，其中最主要为尿频。1.膀胱刺激症状膀胱刺激症状是肾结核的最主要和最早的症状。45%~80%患者都有该症状。患者开始先有尿频，白天及夜间的排尿次数都逐渐增加，排尿次数由最初的每天数次增加到数十次，严重者每小时数次，直至出现类似尿失禁现象。排尿时有灼热感并伴有尿急。尿频开始是由于含有脓细胞及结核杆菌的尿液刺激膀胱所引起，以后则由于膀胱黏膜为结核菌感染，结核性膀胱炎所致。随着结核病变逐渐加重，膀胱刺激症状也越显著。但肾自截出现时干酪样坏死物停止进入膀胱内，膀胱刺激征状有所缓解，但也可最终发展为膀胱挛缩。2.血尿血尿是泌尿系结核的第2个重要症状发生率70%~80%，多在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征发生后出现，部分患者血尿也可是最初症状。血尿的来源可为肾脏和膀胱，而以膀胱病变为主。血尿的程度不等，多为轻度肉眼血尿或显微镜下血尿约有3%的病例为明显肉眼血尿且为唯一首发症状。血尿多以终末血尿居多。若血尿来源于肾脏，则可为全程血尿并伴不同程度的肾绞痛。3.脓尿泌尿系结核患者一般均有不同程度的脓尿，发生率为20%。显微镜下尿内可见大量脓细胞严重者尿呈米汤样，也可混有血液，呈脓血尿。脓尿是由于肾和膀胱的结核性炎症造成组织破坏，尿液中出现大量脓细胞，尿液内也可出现干酪样坏死组织。4.腰痛发生率为10%。肾结核病变严重者可弓起结核性脓肾，肾体积增大，出现腰痛。若有对侧肾积水，可在对侧出现腰酸腰痛症状。少数患者在血块、脓块通过输尿管时可引起肾绞痛。长期不愈合的肾脏-皮肤窦道，特别是在手术或肾造瘘术后出现的，应重点进行泌尿系结核排查。5.全身症状泌尿系结核全身症状多不明显。只当肾结核破坏严重，肾脏积脓或严重膀胱结核对侧肾积水时，病情加重，或出现全身其他部位的结核病灶时，患者可出现全身症状如消瘦、手力、发热、盗汗等，有时可突然出现无尿。6.其他症状输尿管结核少见，多为肾结核累及输尿管。最常见的受累部位为输尿管下1/3部分，本病很少累及肾盂输尿管连接处。少数情况下累及整个输尿管。常在肾结核治疗期间或恢复期出现数输尿管下段梗阻，甚至肾功能丧失，需引起关注。膀胱结核早期和肾结核同时存在，也见于卡介苗灌注后发生的结核性膀胱炎。晚期大量结核病灶纤维化，膀胱壁挛缩，膀胱容量小于50ml时，称为“结核性小膀胱”，或挛缩膀胱，主要临床表现为严重的尿频、尿急和充盈性尿失禁。其他的临床表现：有些结核不特异，仅表现为一侧的肾积水，局部输尿管的局限性狭窄，临床表现较轻。尿道结核：主要发生在男性，较少见，病变往往从前列腺、精囊直接蔓延到后尿道或由膀胱结核感染而来，也可见于卡介苗灌注的患者。结核感染先于黏膜上形成结核结节结节，扩大互相融合形成溃疡的基底，肉芽组织纤维化引起狭窄梗阻。梗阻形成后将使肾结核恶化，破坏加重。主要临床表现为尿道分泌物、尿频、尿痛、尿道出血或血尿；排尿困难，尿线变细、尿射程缩短、排尿无力；会阴部扪及粗、硬呈索条状的尿道或形成尿道瘘；尿道狭窄易发生尿道周围炎、尿道周围脓肿或继发感染、破溃后形成尿道瘘，可发生尿道直肠瘘：尿道造影示尿道狭窄，狭窄范围常较广；尿道分泌物直接涂片找到结核菌有助诊断；经尿道行活组织检查可确诊，极少数患者需要作尿道活组织检查，但由于尿道狭窄性病变，尿道镜检查受到限制。肾上腺结核：肾上腺结核会导致肾上腺皮质功能减退，同时可导致醛固酮、皮质醇、性激素分泌减少，反馈性地使ACTH增加，从而会有一系列表现：①ACTH增加导致促黑素增多，继而引起全身皮肤色素沉着增加；②醛固酮减少：低血钠、高血钾，血压降低，易发直立性晕厥及多系统反应性降低表现；③皮质醇减少：低血糖、易感染、贫血：④性激素减少：男性性功能减退，女性月经失调。有60%~100%的患者会出现不同程度的疲劳、厌食、体重减轻、恶心、呕吐、低血压、皮肤色素沉着等症状。此病发病年龄没有特异性，以20~50岁女性患者发病居多，这些患者中94.7%可找到肾上腺外的结核改变，没有肾上腺外结核灶患者仅占5.3%。(二)男性生殖系结核男性肾结核患者中50%~70%合并生殖系统结核。泌尿系结核患者体格检查多无阳性发现，约50%体检异常出现在男生殖系统，如附睾、前列腺、输精管。部分患者无临床表现，可在手术标本中偶然发现，如前列腺电切，睾丸切除或阴囊肿物穿刺。男性生殖系结核可导致不育。1.附睾结核发病年龄与肾结核相同，多见于20~40岁。临床上最常见的男性生殖系统结核为附睾结核，可单发或累及双侧附睾。约62%患者合并泌尿系结核，但也可直接来源于结核的血行传播，故临床遇到附睾结核患者应注意检查泌尿系统。附睾结核一般发展缓慢，尤以附睾尾部发病多见，附睾逐渐肿大，无明显疼痛，肿大的附睾可与阴囊粘连形成寒性脓肿，若脓肿继发感染，则可出现局部红、肿、热、痛，脓肿破溃流出黏液及干酷样坏死物后，形成窦道。个别患者起病急骤、高热、疼痛、阴囊迅速增大，类似急性附睾炎，待炎症消退后，留下硬结、皮肤粘连、阴囊窦道。双侧发病者可致不育。体检可于附睾尾部触及大小不等硬结，偶有压痛；严重者附睾、睾丸分界不清，输精管增粗呈串珠状，偶见少量鞘膜积液。2.睾丸结核单纯睾丸结核者极少，常和附睾结核同时发生。约30%患者累及双侧，12%患者合并皮肤窦道，局部可表现为睾丸轻度疼痛和下坠。早期不易确诊，少数急性发病。伴输精管增厚时，可触及结节，或呈串珠样改变。合并鞘膜积液时，可触及睾丸有囊性感，增大明显。合并前列腺结核、精囊结核时可有尿频尿急、尿痛、性欲低下、阳萎、遗精、早泄、血精等临床表现。3.前列腺结核可为继发结核也可由性传播，79%合并泌尿系结核，31%合并睾丸附睾结核，5%未合并其他部位结核。70%死于结核的患者在尸检中发现前列腺结核。早期前列腺结核临床表现多不明显，一般表现为类似于慢性前列腺炎的症状，会阴部不适和队胀感、肛门和睾丸疼痛、大便时疼痛，疼痛向髋部放射，症状逐渐加重。也可表现为全身症状，血精、精液减少、射精疼痛、排尿费力、性功能减退等。前列腺液与精液的结核杆菌检查阳性率10%左右；经直肠前列腺彩超和X线平片可见前列腺钙化影。严重者，在尿道造影检查时可发现有空洞状破坏。尿道镜检查可发现3种典型的变化：前列腺尿道扩张，尿道黏膜充血、结核性溃疡或增厚：前列腺导管开口扩张，呈高尔夫球洞状；前列腺尿道黏膜呈级形小梁改变。也可引起血PSA升高。对于膀胱卡介苗灌注的患者也应重点关注。4.精囊和输精管结核多数为慢性病程，逐渐发展，早期症状多不明显，一般表现为前列腺炎相似症状，伴有会阴部不适和轻微的直肠疼痛。病变进一步进展时可出现射精痛，血精及精液减少，或有尿频尿急、尿痛、血尿等症状。如病变引起双侧输精管梗阻，并有串珠状的硬结，患者将失去生育能力。行直肠指诊时可发现前列腺精囊硬结，少数严重病例形成空洞并干会阴部破溃，流脓形成窦道。5.阴茎结核阴茎结核主要通过性传播，表现于阴茎头、体部结节与阴茎包皮慢性溃疡，溃疡一般无疼痛，久治不愈，边界清楚，周围质硬，表面常有灰黄色乳样分泌物附着，基底多为肉芽组织或干酪样坏死组织，常合并细菌感染，常规抗感染效果差，抗结核有效。发病可以在阴茎皮肤表面，也可以在阴茎海绵体内，或和尿道结核同时存在。随着溃疡的不断增大，会出现腹股沟淋巴结肿大。当结核侵犯到海绵体时，阴茎会因瘢痕形成而弯曲。经久不愈的溃疡以后演变成结核瘘管，如伴有结核性尿道炎时会发生尿道狭窄。阴茎结核有时会与阴茎癌、性病下疳混淆，需通过活体检查或溃疡面分泌物细菌培养查出结核杆菌。

很多患者不明白为什么患有结核会影响到输卵管导致不孕。结核杆菌侵入人体后引起的结核病是一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。它不受年龄、性别、种族、职业、地区的影响，人体许多器官、系统均可患结核病。当女性患有结核后，结核杆菌最喜欢去的部位就是输卵管，输卵管被感染后有的就跟钢丝一样硬，是不可逆的，不可能再恢复拾卵功能，从而导致不孕。结核杆菌感染输卵管后就称为输卵管结核。患者患有输卵管结核后，输卵管造影表现为输卵管管腔呈串珠样改变、宫腔粘连、黏膜僵硬，尤其是原发不孕症的患者，需询问肺结核病史、接触史。输卵管结核如何治疗？输卵管结核治疗需要先检查结核现在处于活动期还是已治愈。如果结核处于活动期，是不能做其它相关治疗的，只有在结核治愈后才能治疗输卵管的问题。1、药物治疗药物治疗主要是抗结核治疗，抗结核治疗用药原则为早期、规律、全程、适量以及联用。抗结核药物治疗有两种：长程标准治疗和短程治疗。（1）长程标准治疗采用链霉素、异烟肼，对氨基水杨酸钠三联治疗，疗程1.5～2年，病变可吸收，处于稳定，而达到不再复发的治愈标准。（2）短程疗法：治疗方案必须具有快速杀灭在机体内结核菌中各种菌群的作用，即在较短疗程内杀死中性环境快速繁殖和间断繁殖的细胞外结核菌，同时又能消灭酸性环境代谢低下，缓慢繁殖的细胞内结核菌。因此，治疗方案必须选择具有杀菌和灭菌作用的药物进行配合。2、手术治疗当盆腔结核性肿块形成，治疗未能完全消退，正规药物抗结核治疗后反复发作以及长期长期瘘管不愈合或已经形成较大的包囊性积液的患者采用手术治疗，除此之外，40岁以上，盆腔包块明显，无保留子宫必要治疗有困难的患者也采用手术治疗。在进行手术治疗时为避免手术时感染扩散，术前应先药物抗结核治疗1到2个月，术后根据结核活动情况，病灶是否清理干净应继续药物抗结核治疗一个月左右，以达到彻底治愈。当然输卵管结核的治疗也需要根据患者情况进行治疗。不同的输卵管结核病情，治疗的方式及治愈机率是不一样的。由于结核的传染性很强烈，所以对于备孕的女性来说，如果接触过结核患者或者自身有结核史，孕前检查很重要，一定要及早检查，发现问题及时治疗。

结核病是由结核分枝杆菌感染引起一种传染病。大家最为熟知和恐惧的是肺结核，因为它可以通过空气传播，发病率高，传染性强。然而，结核并不仅仅感染肺部，近年来，同样会引起发热消瘦，同时伴有肠道功能紊乱的肠结核和骨骼疼痛的骨结核等，在人群中也时有发生。而在女性患者中，生殖道结核也不鲜见。据统计，我国女性结核的发病率约占女性传染病总数的 17%，其中75%的患者为 25~40 岁的生育年龄女性。因而生殖道结核成为妇女不孕的重要原因。 那么，结核是如何成为生育杀手的呢？由于女性生殖道位于盆腔的深部，其周围被腹膜、肠道、阑尾及膀胱包绕。一旦这些脏器发生结核，便很容易受到侵犯,其中最常见的是影响输卵管（92%~100%）。由腹腔内相邻脏器或腹膜病灶直接感染的结核，一般侵犯输卵管管周围的腹膜或者浆膜；由肺或骨等部位经过血行传播而来的结核，通常会形成输卵管内膜炎。还有文献报道，接触了未经巴氏消毒的牛奶后形成的腹腔牛型结核，可经过淋巴系统蔓延。大约半数（50%）的输卵管结核又会通过输卵管腔下行侵犯子宫内膜，也可通过血行播散累及子宫肌层。另外，还可通过临近的脏器、腹膜、淋巴结核直接蔓延以及血行播散侵犯卵巢（10%~30%）；宫颈及外阴阴道累及并不常见，往往是由于性伴侣处于急性结核感染期才会被传染。 一旦这些生殖道受到结核的侵犯，便会产生由急性渗出期到粘连形成期的病理变化。急性输卵管结核主要导致内膜及输卵管表面肉芽形成，这些肉芽经历干酪溃疡的转变后，使输卵管内膜形态不规则，表现为输卵管管腔凹凸不平，某些区域形成憩室膨出，称结节性输卵管峡炎。急性期过后进入由纤维化和瘢痕形成为主导的愈合期，这种纤维化的瘢痕沿着扩张的输卵管腔逐渐形成串珠样的结构，这是输卵管结核的典型特征。输卵管周围组织的粘连则继发于急性期的反复渗出，最后由于炎症纤维化而导致输卵管完全堵塞，其中最常见的是输卵管峡部和壶腹部的堵塞，但其他部位也可发生。输卵管及其周围组织的纤维化瘢痕形成，最终使输卵管变成一条僵硬的管道包裹于周围组织中。愈合的输卵管肉芽最后会发生钙化。这样的输卵管是根本没有能力完成拾卵、受精和运送受精卵的任务的，因此彻底阻止了自然受孕的可能。当子宫内膜受到结核杆菌侵犯后，同样会发生急性炎症反应，出现渗出和干酪样结节。如果这些结节未被及时治疗，就会进入慢性纤维化和瘢痕形成期。这个过程是不可逆的，最终会导致宫腔粘连和宫腔扭曲缩小。此时即使受精卵通过重重阻隔来到宫腔，也无法在这块“贫瘠的土地”上着床，所以无法继续妊娠。卵巢结核分为卵巢周围炎和卵巢炎。卵巢周围炎多来自输卵管炎症的蔓延，由直接播散所致；卵巢炎则比较少见，由血行播散所致。当卵巢表面受到粘连或者破坏，就会影响排卵，从而导致不孕。宫颈及外阴阴道结核非常少见，急性宫颈结核可以上行感染子宫内膜；慢性宫颈结核则会导致宫颈管的缩窄，宫 颈内口直径可小于1毫米，从而影响精液的进入，导致不孕。外阴阴道结核则甚为罕见，与不孕没有相关性。 是否有一些蛛丝马迹有助于早期发现这个“隐秘杀手”呢？事实上，还是有一些症状会提醒病人，比如，当子宫内膜受到侵犯时，早期患者会出现经量增多，下腹坠痛，还会有结核病的全身症状，包括发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。但是这些症状由于缺乏结核的特异性，所以常常会被病人忽视。如果了解了女性生殖道结核的这些症状，提高警惕，结核的诊断方法还是很多的。除了常见的结核菌素皮试及干扰素γ释放测试之外，临床上还可以通过子宫输卵管造影术、子宫内膜诊断性刮宫术等进行诊断。近来，用多聚酶链反应检测结核杆菌 DNA，也提高了结核的诊断率。另外，由于生殖道结核临床表现常常类似于输卵管癌、卵巢癌或者腹膜癌，患者会出现较多腹水，因此，近年来也常常会通过腹腔镜下腹膜多点活检后涂片，然后在显微镜下寻找结核分枝杆菌的方法来进行诊断。 早期诊断后，如果输卵管及子宫内膜仅受到轻度影响，及时用抗结核药物治疗，能够保留生育功能正因为如此，我们要积极宣传生殖道结核的危害性，让广大育龄期妇女自觉养成良好的生活方式，远离结核，从预防着手，保护好自己做母亲的权利。

结婚8年，未避孕未孕，做了三次试管婴儿都没有成功。年龄已经到了三十好几，其中的奔波、花费和痛苦只有患者自己知道。她多么想知道，自己为什么就不能怀孕，什么方法能够帮到自己去怀孕？在门诊的检查中，输卵管造影只告诉自己输卵管不通，到底有没有别的原因有时候，她恨不能有孙悟空的本事，跑到肚子里看看，到底怎么啦？这只是一个幻想，有一个实际可以解决的方法就是，腹腔镜，联合宫腔镜。她一直在等这样的机会。所以，当她从好大夫在线看到我的科普文章，看到我对不孕就诊的建议，克服很多困难，说服家人，长途奔波，在病房见到我的时候，抱着我开始痛苦，我能理解她的苦处，和她的希望。我的心愿就是，尽最大努力去帮助她。果然，在手术中，她的盆腔粘连很厉害。许多薄雾状粘连挂在盆腔各个器官上。连上腹腔也有类似的粘连。右侧输卵管与周围器官粘连闭锁，僵硬变形。另一侧输卵管，还能判断出走形，伞端也被粘连，输卵管上还有一个硬结，能游离分离。同时宫腔镜下看到子宫内膜不均匀增厚，需要做诊断性刮宫。左侧输卵管管腔不通，导丝疏通后美兰能从伞端流出，右侧输卵管完全堵塞。经过慎重判断，和家属沟通，切除了右侧输卵管，同时送了子宫内膜的病理检查。术后患者恢复很好，病理结果如我们所料，输卵管和内膜都有结核感染的证据。这个结果，一下就解释了，患者为什么那么多年不怀孕？为什么做试管多次都不成功？为什么治疗走了那么远的路，现在才知道真正的原因。回归我们的初心：不孕症的治疗，是需要知道引起不孕的原因，然后确定解决方法的。不恰当的治疗，不但没有效果，耽误时间，花费经济，也可能会雪上加霜，加重伤害。在门诊的检查，能知道不少引起不孕的原因，但绝不是全部。因为女性的子宫、输卵管、卵巢深在盆腔，腹腔镜才能看到。所以，原发不孕的患者，输卵管不孕的患者，门诊药物治疗效果不好的多囊卵巢综合症患者，都强烈推荐腹腔镜的检查。首先判断原因，根据原因进行治疗。不少患者能恢复自然怀孕的能力，可以自然怀孕。如果不能自然怀孕，分离粘连，去除病灶，对试管婴儿取卵、移植胚胎有帮助。试管婴儿是科技是发展的产物，当然值得推广，但绝不是不孕患者上来就首选的方法。我是胡春秀，来自武警后勤学院附属医院。这篇科普是我的原创，若需转载请注明出处。乐意与大家分享健康，分享快乐。本文系胡春秀医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

作者：卢水华来源：复旦大学附属上海市公共卫生临床中心深受不孕症之苦的女青年小张猴年春节刚过，30多岁的女青年小张牵着老公的手，笑滋滋地来到复旦大学附属上海市公共卫生临床中心结核科专家门诊报喜，高兴地告诉医护人员，结婚六年后，自己终于怀孕了。这可是一件大喜事！可是为什么小张要来结核科报喜呢？ 小张长得眉清目秀，身材健美，上大学时曾是校排球队主力，6年前与大学同学结婚，婚后一直不孕，可急坏了双方父母，男女双方也很着急，多次在各地不孕不育门诊检查，男方各方面检查正常，小张曾于4年前在当地妇产科医院，怀疑输卵管炎性阻塞，进行输卵管通液3次，仍没有怀孕，3年前B超提示子宫肌瘤及双侧附件囊肿，于当地医院行子宫浆膜下小肌瘤挖出+输卵管系膜囊肿剥除术，术中发现患者输卵管严重变形扭曲，盆腔严重粘连，术后病理提示慢性肉芽肿炎症，建议至结核专科医院就诊，但小张自觉家庭成员都没有结核病，自己多方检查也没有发现肺结核，未引起足够重视，因此也没有到医院进行进一步积极检查及治疗。过了半年多小张又开始感觉下腹部胀痛，在当地医院抗炎治疗病情没有改善，还出现月经紊乱，经人推荐到我院结核科就诊，经检查双侧附件区病变伴周围炎性渗出、盆腔积液，考虑结核，胸部CT也发现纵膈内淋巴结肿大并钙化，两侧胸膜局部增厚，复习外院病理片并重新做抗酸染色显示（+），确诊盆腔结核，给与积极抗结核治疗一年，患者腹部病情逐步改善。停药半年后，在医生的指导下，小张终于怀孕了。因此出现了文中开头的那一幕。 隐藏在不孕症背后的女性盆腔结核那么，什么是盆腔结核呢？女性盆腔结核又称结核性盆腔炎，是结核分枝杆菌感染引起的女性盆腔生殖器官（包括卵巢、输卵管、子宫）及盆腔腹膜与子宫周围的结缔组织的特异性炎症。好发于20-40岁女性，以输卵管结核多见。 近年来随着全球结核病发病率的升高，女性盆腔结核的发病率也呈明显上升趋势。因其具有临床表现多样性、不典型性、无特异性等特点，往往易漏诊、误诊，多被误诊为卵巢恶性肿瘤、子宫内膜移位囊肿、或一般的盆腔炎症，女性盆腔结核误诊率高达65.3%。由于本病的表现不典型，小张的盆腔结核的诊断延误了数年。下面结核小张的病例，跟读者分享一下盆腔结核基本常识和注意点： 1、盆腔结核的来源？盆腔结核常继发于身体其他部位的结核，如肺结核，肠结核，腹膜结核等。 2、哪些情况下提示盆腔结核？盆腔结核常见临床表现下腹部胀痛不适、腰背酸痛、尿频、白带增多，痛经、月经紊乱如月经量少，周期明显延长，甚至闭经等等局部表现。部分患者可有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身中毒症状，以上症状可单一或多项同时存在；亦可无明显症状或体征，而在体检时发现盆腔积液、盆腔内包块、囊肿，或以不孕不育就诊。 3、盆腔结核有哪些危害呢？由于盆腔结核起病缓慢、病程长、诊断困难，给患者带来很大的身心痛苦及财力的消耗，不少患者辗转于多家医院，花费了大量的精力，很多人最终通过剖腹探查或腹腔镜探查而得到诊断。青春期女性的盆腔结核常首先侵犯输卵管，因缺乏特异性临床表现，最后就诊时输卵管已严重病变，导致原发性不孕，宫外孕、流产，不孕不育则是牵动整个家庭的大事，对女性患者造成极大的心理压力。据文献报道：不明原因的不孕症经腹腔镜探查发现，盆腔结核发病率达5.83%。且输卵管及子宫内膜病变使辅助生殖技术的妊娠率低于其他原因不孕者。因此，盆腔结核的发病应引起广大临床医师及患者的重视，及早发现、及早诊断及治疗。 4、如何诊断盆腔结核该？盆腔结核的诊断，首先应行腹盆腔B超、CT或MRI检查，明确有无局部病变；同时，可行结核菌素皮肤试验，血沉、或T-SPOT检查；并且应行胸片筛查，必要时还要行胸部CT检查，排除有无肺部结核病灶，如有异常，应完善痰结核菌涂片及培养检查。取阴道分泌物行结核菌涂片、培养检查或诊断性刮宫检查。如诊断困难者可行B超或CT引导下盆腔肿块或囊肿穿刺术，必要时可腹腔镜病理活检，一般不主张行剖腹探查等创伤较大的检查。 5、如何治疗盆腔结核的治疗？预后怎么样？治疗原则应选用3-4种一线抗结核药物联合治疗，疗程9-12个月，当对一线药物耐药时，应以药敏结果为依据，选择敏感药物，耐药患者要延长疗程至18-24个月。同时注意加强营养、注意休息。对临床上诊断困难，但高度怀疑的患者，可选择诊断性抗结核治疗。对于盆腔包块较大、药物治疗效果不佳或治疗后复发的患者，可选择手术治疗，但手术治疗应在抗结核治疗4-8周后，择期进行。关于预后，抗结核治疗盆腔结核疗效肯定，早发现、早诊断、早治疗有助于恢复或拯救女性的生殖功能。 结核病对妇女的危害除了盆腔结核病之外，据世界卫生组织测算，在2013年大约有330万妇女患肺结核及其他部位结核病，近70％的病例集中于非洲和东南亚地区。结核病是育龄期妇女的头号杀手，在2013年就有51万育龄期妇女死于结核病。结核病对母亲健康的影响很大，母亲患结核病可导致围产期死亡率增高6倍，早产和低体重胎儿发生率增高2倍。孕妇患HIV合并结核病使母婴死亡率增高300％。这些事实都提醒我们应该更加重视妇女结核病的防控 卢水华：复旦大学附属上海市公共卫生临床中心 结核科主任；上海市医学会结核病专科分会主委；中国医促会结核病分会副主委；中华医学会结核病分会临床学组组长

那天我们病区同时收了两个如此相似的重病人。两个女病人都是由于不孕做试管婴儿，却屡次失败，一个人第三次才成功，另一个做第七次试管婴儿才成功，真可谓是“珍贵儿”呀！但都在怀孕期间出现了高热、咳嗽等症状，却因顾忌腹中胎儿而没有及时拍胸片。后来出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症状，生命垂危，才不得已拍胸片、做腰穿等检查，发现是盆腔结核、血行播散型肺结核、结核性脑膜炎。只得将不足月的胎儿剖宫产取出来，抢救母亲，也抢救胎儿。最后，医护人员全力救治，把两位不幸的妈妈从鬼门关拉回来了。但她们的珍贵儿都患了先天性结核病，虽然花了很多钱，但都没有活下来。看到她们悲摧的遭遇，想到她们不幸的家庭，我心里很难受，有一些话如鲠在喉，不吐不快。所以写下这篇文章，希望能够帮助那些可能步她们后尘的女人们，不要再重蹈覆辙，让悲剧不再重演。如果有人能够因为我的文章而受益的话，我就倍感欣慰了。我希望以下这三种人读到这篇文章：1.患盆腔结核而自己并不知道，特别是不孕而想要怀孕的女人。2.妇产科医生和生殖中心的医生，特别是做试管婴儿的医生。3.结核科医生。大部分肺外结核病人首先是在相应的科室看病，比如骨结核在骨科，肠结核在消化科，肾结核在肾内科或泌尿科。需要在相应的科室诊断和鉴别诊断，而在结核科治疗，也就是说需要两个科室合作才能完成诊治。盆腔结核病人是首先在妇产科看病的，绝大部分也应由妇产科医生来诊断，然后到结核科治疗。很多盆腔结核病人没有明显症状，只是不孕，她们会求助于妇产科或生殖中心，采取试管婴儿来怀孕。她们并不知道自己不孕是由于盆腔结核，只关心怀孕，而没有意识到在怀孕过程中盆腔结核会全身播散要了她们的性命。医生有责任查出是什么原因导致她们不孕，并治疗，而不是像生产试管婴儿的机器一样，只知道埋头做试管婴儿，锲而不舍，哪怕失败六次还要做第七次，其它什么都不管。在此，我想提醒各位不孕的女人，当然还有她们的医生，如果想要做试管婴儿的话，必须先查查是否盆腔结核导致的不孕。如果是，绝对不能直接做试管婴儿，而是必须先进行抗结核治疗，等结核病治好之后，才能做试管婴儿。否则要么做试管婴儿会失败，要么即使侥幸成功、怀上了孩子，也不是好事，在怀孕期间，结核菌很容易发生血行播散至全身，甚至发生生命危险。让我们来了解一下盆腔结核吧。概述：由结核杆菌引起的输卵管、子宫内膜、卵巢、盆腔腹膜及子宫颈等女性生殖器官的炎症称为女性生殖器结核，又称为结核性盆腔炎或盆腔结核。多发生于20～40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。以输卵管结核最常见，约占女性生殖器结核的85%～95%；其次为子宫内膜结核，占50%～60%，常常是由输卵管结核蔓延扩展到子宫，病变多局限在子宫内膜。在生殖器中，最先受到结核感染的是输卵管，输卵管结核进一步发展，可引起子宫内膜结核，尤以子宫角处的子宫内膜最容易受侵犯。如果并发盆腔腹膜结核时，则在子宫的浆膜上也可有散在的结节性病灶存在。其它如卵巢、宫颈、阴道及外阴结核少见。在发展中国家，输卵管堵塞的原因中结核占40%。绝大多数生殖器结核为继发感染，主要继发于肺结核和腹膜结核，还可继发于肠结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于骨结核或泌尿系统结核。原发女性生殖系统结核罕见。发病机理：血行传播为主要途径。结核菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴结形成病灶，然后经血循环传播到内生殖器官。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播，使生殖器受累，首先是输卵管，逐渐波及子宫内膜及卵巢。此时组织反应不明显，临床也无症状。血循环内的结核菌可被免疫系统清除，但因输卵管黏膜的构造有利于结核杆菌潜伏，结核杆菌可在输卵管形成潜伏的病灶，潜伏1～10年甚至更久。一旦机体免疫力低下，可重新激活而发病。潜伏过程中肺部的原发病灶常常完全吸收或只遗留钙化或条索影，这几乎是生殖器结核明确诊断时的普遍现象。所以多数患者在日后发现生殖器结核时，肺部原发病灶已愈。腹腔内直接蔓延和淋巴传播都少见。临床表现：生殖器结核的临床症状轻重不一，不少患者可无症状，有的患者则症状较重。1.月经失调是常见症状。由于结核病变的影响，早期因子宫内膜充血及溃疡，可出现月经过多或经期延长、淋漓出血症状。如未能及时诊断治疗，病情可进一步发展。多数患者就诊时患病已久，属晚期，可因子宫内膜不同程度破坏，而出现月经稀少或闭经。2.不孕是常见症状。由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使输卵管管腔阻塞造成不孕；或由于输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅。但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能，也不能受孕。由于子宫内膜的结核病变破坏了受精卵着床和发育的环境，造成不孕。故绝大多数患者为不孕。所以，不少患者是因为不孕来医院检查，而最后确诊为盆腔结核的。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。3.下腹坠痛由于盆腔炎症、充血、粘连或形成脓肿等，可出现不同程度的下腹坠痛，月经期加重。4.全身症状严重的盆腔结核患者可有结核病的全身症状，如发热、盗汗、食欲不振、消瘦、疲劳、乏力等，有时仅有经期发热。亦可能没有任何症状。5．体征：全身及妇科检查由于病变程度与范围的不同而有较大差异。较多患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子宫内膜结核，而无明显体征和自觉症状。较严重患者若伴有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性腹腔积液时可触及囊性包块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。妇科检查子宫一般发育较差，子宫偏小或有畸形。往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，则附件区增厚，或可触及大小不等及形状不规则的包块，包块可为实质性囊性或囊实性。或有压痛等阳性体征。若累及盆腔可扪及大片硬化组织，习称“冰冻骨盆”。如发生继发感染则腹痛较剧。检查：一、普通的实验室检查结核菌素试验，阳性说明体内有结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶。分子生物学方法，如PCR（聚合酶链反应）技术，方法快速、简便，但有可能出现假阳性。结核感染T细胞检测（T-SPOT）：近年使用越来越广泛，但应正确理解其结果。二、病原学检查取各种标本进行涂片抗酸染色查找结核菌，或结核杆菌培养。培养结果准确，但常1-2个月才能得到结果，且培养阳性率与检查时间及次数有密切关系。各种标本包括：阴道薄膜采集月经血；子宫腔吸出物；宫腔刮出物；宫颈活组织；腹腔液；盆腔液。三、X线检查1.胸部X线拍片：生殖器结核绝大多数继发于肺结核，故胸部X片应列为常规检查项目，重点是注意有无活动性或陈旧性结核病灶或胸膜结核征象，阳性发现对诊断可疑病人有一定参考价值，但胸片正常却不能排除生殖器结核的可能性。必要时作消化道或泌尿系统X线检查，以便发现有无原发病灶。2.盆腔X线平片检查，发现孤立的钙化点，提示曾有盆腔淋巴结核病灶。3.子宫输卵管碘油造影有专家把生殖器结核在子宫输卵管造影的X线片上的特点，按其诊断价值分作两类：一类是较可靠的征象：凡临床有结核可疑并具有下述任何一项特征者，基本可诊断为生殖器结核。（1）盆腔中有多数钙化点：在妇科领域内导致盆腔病理钙化的情况不多。相当于输卵管部位的多数钙化点，除生殖器官结核外，其他可能性极少。（2）输卵管中段阻塞，并伴有碘油进入输卵管间质中溃疡或瘘管形成的灌注缺损。（3）输卵管有多发性狭窄，呈念珠状。（4）子宫腔重度狭窄或畸形。（5）碘油管腔内灌注，即碘油进入淋巴管、血管或间质组织中。并伴有子宫腔狭窄或变形。（6）卵巢钙化：钙化征出现在相当于卵巢的部位。二类是可能的征象：临床有结核可疑并具有下述征象中任何2项以上者，基本可诊断为生殖器结核。（1）盆腔平片中显示孤立的钙化点。（2）输卵管僵硬，呈直管状，远端阻塞。（3）输卵管呈不规则形，并有阻塞。（4）输卵管一侧未显影，一侧中段阻塞并伴有间质内碘油灌注。（5）输卵管远端闭锁，而管腔内有灌注缺损。（6）双侧输卵管峡部阻塞。（7）子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。（8）子宫间质、淋巴管或静脉内有碘油灌注。四、子宫内膜诊刮病理检查子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。诊刮和宫腔镜都可以取活检送病理。一般在月经前2～3天或月经来潮12小时内做诊断性刮宫，送病理检查。因子宫内膜结核来源于输卵管，故刮宫时应注意刮取双侧子宫角部将刮出物全部送病理检查。如看到典型的结核结节，即可确诊。为防止扩散，在刮宫前后各用3天抗结核药物。五、宫腔镜检查子宫内膜结核的诊断首选宫腔镜，在宫腔镜下可以清楚的看到结核病灶并取活检送病理。六、腹腔镜检查或剖腹探查可直接观察盆腔情况，如子宫、输卵管的浆膜面有无粟粒样结节，输卵管周围粘连，输卵管卵巢增厚，并可在病变部位取活检做病理检查和结核菌培养。操作时要避免损伤粘连的肠管。若腹腔镜检查仍不能确诊时，可考虑剖腹探查。活检标本都必须送病理组织学检查。七、穿刺检查：盆腔内有包裹性积液时，可经后穹窿穿刺抽液离心涂片检查，找到结核杆菌，即可明确诊断。鉴别诊断1.非特异性慢性盆腔炎2.慢性输卵管炎3.子宫内膜异位症4.卵巢肿瘤5.输卵管癌。6.输卵管妊娠治疗1.抗结核化学药物治疗治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。早期结核病变处于细菌繁殖阶段，病变愈早愈新鲜，血供愈佳，药物愈易渗入；治疗积极可防止延误而形成难治的慢性干酪性病灶。联合用药能杀死自然耐药菌或阻止繁殖、产生耐药结核菌的机会大大下降。但由于药物治疗疗程长，病人往往不易坚持，出现过早停药或不规则服药等情况，导致治疗失败。为此临床医生更应注意规则及足程这两个原则，关注病人治疗情况，加强对病人的督导，避免中途停药或任意换药，治而不彻底，造成耐药、难治等恶果。治疗方案（以下方案供参考，需根据患者病情适当调整）（1）总疗程1年。强化期3个月，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四药联合使用；之后是巩固期9个月，异烟肼、利福平、乙胺丁醇合用。（2）重症患者，用药的品种及疗程适当增加。（3）耐药患者：根据药敏结果制定耐药抗痨方案。疗程结束后诊刮，如仍未转阴继续治疗。必要时按药敏结果更换方案，如阴性半年后再次诊刮，两次阴性，即为临床治愈。2.手术治疗手术指征：（1）盆腔结核性脓肿形成，药物治疗不能消退。（2）正规足量抗结核治疗后反复发作。（3）长期瘘管不愈合。（4）已形成较大的包裹性积液者。（5）40岁以上，盆腔包块明显，无保留子宫必要治疗有困难者。为避免手术时结核扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2个月，术后继续用抗结核药物治疗到足够的疗程，以达彻底治愈。手术范围应根据年龄和病灶范围决定。对绝经前后的妇女手术以双侧附件及子宫全切术为宜，对年轻妇女尽量保留卵巢功能。输卵管和卵巢已形成大包块，输卵管卵巢无法分离时可将子宫及附件一并切除。当卵巢剖视无干酪样坏死或脓肿时可考虑保留卵巢。盆腔结核导致的粘连多，极为广泛和致密，以致手术分离困难，若勉强进行可造成不必要的损伤，遇上述情况应及时停止手术。预后如果能够及时给予抗结核治疗，对病人预后较好，而对不孕而言则较差。由于结核菌对输卵管的破坏较严重，即使应用足量的抗结核药物后获得自然妊娠的机会也较少，如需要生育可采用人工助孕技术。但如果子宫内膜破坏严重，则即使人工助孕也无法怀孕。预防增强体质，做好卡介苗的接种，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核等。总结：由于生殖器结核多病程缓慢、缺少典型症状或无症状而易被忽略。从临床上认为是慢性盆腔炎、月经失调或不孕症的病例中，发现不少是生殖器结核，故应引起重视。因此当病人有原发不孕、月经失调尤其是月经稀少或闭经、低热盗汗、慢性盆腔炎久治不愈时，都应考虑生殖器结核的可能。检查方法中重要的是子宫输卵管碘油造影、子宫内膜活组织病理检查（包括子宫内膜诊刮或宫腔镜）、经血和子宫内膜结核菌培养、腹腔镜或剖腹探查、结核感染T细胞检测等。临床上由于子宫内膜的标本比较容易取得、创伤小，因此做子宫内膜的病理检查及子宫输卵管碘油造影常有助于确定输卵管结核的诊断。明确诊断或高度怀疑应立即给予正规的抗结核药物治疗。必须在正规抗痨治疗疗程结束之后一段时间，才能看能否人工助孕，比如试管婴儿。若只有输卵管不通，而子宫内膜基本正常，试管婴儿可能成功；如果子宫内膜破坏严重，即使做试管婴儿也无法怀孕，就不要强求了。

小芳和小燕是我最近门诊的病人，两人都是因为月经量减少来就诊，她俩的月经以前都挺正常，但近半年月经量比之前减少一半以上，色黑，经间期还有不规则出血，就诊之前看过不少医师，中西药治疗都用上了，可是效果不明显。两人都30多岁了，还没有孩子，非常着急。这两个患者都是月经稀少，到底是什么原因引起的呢？我们给这两个病人都做了宫腔镜检查，其中小芳的子宫内壁可见多个黄色结节样肉芽状赘生物（见图1），病理检查提示为子宫内膜结核；而小燕的宫腔基本完全粘连，正常形态消失，仅仅能见到少许内膜组织（见图2），病人告诉我们，自己得过肺结核，并经过抗痨治疗3年，一直没能怀孕，结合她的病史，我们诊断为：子宫结核性粘连。 图1 子宫内膜结核 图2 子宫结核性粘连上诉两例病人都是因月经量减少前来就诊，宫腔镜下的表现非常不一样，最终都诊断为子宫内膜结核。那么子宫内膜结核到底是一种什么样的疾病？它为什么会导致月经的变化？ 得了该病应该如何正规治疗？首先我们先了解一下什么是子宫内膜结核吧。子宫内膜结核是由结核杆菌（因涂片染色具有抗酸性，故称抗酸杆菌）引起的子宫内膜炎症，常继发肺结核、肾结核、胃肠、骨或关节结核等，常是全身结核的一部分。子宫内膜结核病原体的主要来源是肺或腹膜结核，这些部位的结核杆菌通过血液循环、直接蔓延或者淋巴传播的方式到达生殖器官，大多先感染输卵管，再蔓延引起子宫内膜结核。通过呼吸道传染的结核，潜伏期长达数年，因此，当发现子宫内膜结核时，原发病灶可能已消失。子宫内膜结核占女性生殖器结核的50%-60%，发生于20-40岁生育年龄的妇女，80%-90%的患者属于此年龄，也可以见于青春期前少女及绝经后的老年妇女。建国以来，由于我国政府对结核病防治的高度重视，以及抗痨药物的发展，使肺结核得以控制。但是80年代中期以后，由于HIV感染、结核杆菌的耐药菌株增多，使得由该病又重新开始流行，每年新发结核病患者约1000万，死于结核病着约300万。结核杆菌引起疾病的症状缺乏特异性，如肺结核的病人可能不会出现典型的咳血症状，而是长时间的咳嗽。在加之人们对其降低了警惕，疾病得以发展，故不利于于及时的诊断和治疗。子宫内膜结核常常由输卵管结核蔓延而来，结核杆菌侵袭子宫内膜早期，内膜充血水肿，仅少量肉眼肿性结节，此时月经增多；随着病情发展，可出现干酪样坏死及表浅溃疡，进而内膜层遭破坏，严重时可以侵犯子宫肌层，月经随着内膜的损伤而经量减少甚至闭经。虽然部分的结核杆菌会随着子宫内膜周期性的脱落而排出，但是增生的功能层内膜仍会再被感染，而使得病程迁延。月经的形成主要依靠子宫内膜，内膜从早期到后期的变化，导致了月经量从多到少的变化，故子宫内膜结核早期宫腔镜显示宫腔内肉芽状赘生物（见图1），而子宫内膜结核后期，由于子宫内膜被彻底破坏，宫腔镜下可见瘢痕增生，甚至完全粘连（见图2）。下图方框中则为宫腔镜下取组织进行病理检查，显微镜下呈现出的结核病灶的形态。结核杆菌侵袭到子宫内膜后，会出现哪些临床症状呢？1.阴道分泌物增多，其中子宫内膜结核由于内膜全部转为干酪样肉芽组织，可出现浆液性恶臭阴道排液，如合并宫颈的感染，可有脓性或脓血性的排液，且可有接触性出血；2.月经的变化，疾病早期 ，可有月经经量的减少，到晚期则由于内膜的萎缩破坏，可有月经量的减少；3.腹痛，子宫内膜结核患者中，有25%-50%的患者，有不同程度的下腹痛，表现为长期的下腹痛，月经前加重；4.严重的患者常有消瘦、低热、盗汗、疲劳等全身表现，且有不孕史及月经异常；5.妇科检查：常常发现病人的子宫发育不好，子宫偏小或有畸形。若合并有盆腔结核，可以摸到盆腔包块或有压痛等阳性体征。确诊子宫内膜结核可以做的检查如下：可以通过X线摄片，发现如胸部、腹部的病灶；可以通过子宫输卵管造影检查发现输卵管呈串珠样改变；宫腔镜检查可直接发现子宫内膜结核病灶，并可直视下取活组织做病理检查，早期病变可见子宫内膜高低不平，表面可附着小结节；晚期病变者则宫腔粘连，形态不规则，瘢痕组织质硬，甚至形成石样钙化灶；腹腔镜检查也是诊断的一种方法。门诊许多病人经常问这病到底严不严重？其实结核杆菌感染并不可怕，这是因为抗结核药物的发展。但是它引起的子宫内膜结核对患者影响却很大，常常导致宫腔粘连，形成瘢痕组织，使原本肥沃的“土壤”变得贫瘠，造成胚胎着床障碍；子宫内膜结核的另一特点是，结核结节周围的腺体对卵巢激素反应不敏感，表现为持续性增生或分泌不足。卵巢功能的异常而严重影响生育能力，绝大多数患者均并发不孕。子宫内膜结核患者能否恢复生育能力，取决于治疗是或否及时彻底，由于病变的不可逆性，病变轻微者，经积极治疗可能恢复生育能力，但由于结核菌对输卵管、子宫内膜的破坏，获得正常妊娠的机会少，子宫内膜结核潜伏期很长，且常无自觉症状，在发现时其原发病灶多已痊愈，但为时已晚。结核所引起的宫腔损害一般都是不可逆的，即使结核痊愈，自然受孕的机会也很小，故预防此病非常重要，在儿童期要按计划接种卡介苗，结核活动期应避免妊娠，家里有结核病人时，要注意隔离和治疗，对结核病，应及时治疗，防止扩散至生殖器。子宫内膜结核治疗是比较复杂的，需要正规、足够疗程的抗痨药物治疗，已经形成结核性宫腔粘连患者，往往合并输卵管结核，治疗非常困难，需要进行宫腔镜下电切手术分离粘连，并需借助现代辅助生殖技术获得妊娠，具体治疗方案，医生会根据病灶情况、患者生育要求等决定。