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朱清毅主任医师 南京医科大学第二附属医院 泌尿外科 一文读懂肾结核（南京医科大学第二附属医院泌尿外科 杨健）肾结核01肾结核是怎么来的呢？肾结核90%以上来源于肺结核，少数来源于骨、关节结核或消化道结核。肾结核结核好发于20-40岁的青壮年，男多于女，90%为单侧肾结核。因此，有肾结核的人通常患有肺结核，通过血液播散到肾脏，因此当泌尿系结核发生时首发是肾结核，随后累及输尿管膀胱。若免疫力强，肾结核患者可自行愈合，不出现症状。若免疫力弱，肾结核病灶可累积全肾甚至波及生殖系统进而出现临床症状。 02肾结核的常见的症状又有哪些呢？1.膀胱刺激症：主要表现为尿频、尿痛、尿急进行性加重，早期尿频是由于结核杆菌和脓尿刺激膀胱黏膜或黏膜溃疡所致，晚期尿频由膀胱容量减少引起。2.血尿：镜下血尿或肉眼血尿，有3%的患者血尿为首发症状。3.脓尿：尿中出现大量脓细胞，同时尿液中可混有干酪样物质，使尿液浑浊不清，严重者呈米汤样脓尿。4.腰痛：肾结核一般无明显疼痛，但晚期患者出现结核性脓肾，由于肾体积增大，可出现腰痛，若血块和脓块堵塞输尿管则引起绞痛。5.全身症状：如贫血、消瘦、低热、盗汗、食欲减退等，晚期患者可有双肾积水，出现尿毒症。03治疗1.药物治疗：临床肾结核是进行性破坏性病变，不经治疗不能自愈。①适应证：主要用于早期肾结核。②药物选择：首选异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等杀菌药物。③化疗方案：多采用三联治疗，至少用药6-9个月。2.手术治疗：严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗。（1）肾切除术：肾切除前抗结核治疗应至少2周。①一侧严重肾结核，对侧肾正常→患肾切除。②双肾结核(一侧重、另侧轻)→先药物治疗，再切除病重侧肾。③双肾结核(一侧重、另侧肾积水或伴尿毒症)→先造瘘引流肾积水，再切除病重侧肾。（2）保留肾的手术：局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通者。上述病变经药物治疗3-6个月无好转，可考虑此类手术。①肾里有结核性脓肿，就用结核病灶清除术。②肾部分切除术，适用于病灶局限于肾的一极，现多首选化疗治愈无需手术。（3）解除输尿管狭窄的手术①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术。②狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术。（4）膀胱挛缩的手术治疗：肾结核并发膀胱挛缩，在患肾切除及抗结核治疗3-6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。04肾结核术后指导1.全麻清醒后给予去枕平卧头偏向一侧，术后血压平稳后给予半卧位，有利于伤口引流，减轻伤口张力，促进愈合。2.继续应用抗结核药物，防止结核感染扩散，协助患者按时按量服药。3.观察健侧肾功能，准确记录24小时尿量三天，观察颜色、性质和量。4.观察术后出血情况，引流量每小时超过100ml提示有出血可能，通知医生及时处理。5.给予静脉营养，利于组织恢复，提高抗感染能力。6.预防感染，应用抗生素，协助患者早期床上活动，定时翻身，鼓励咳痰，保持尿量通畅，外阴清洁，预防泌尿系感染7.满足生活需求，增加营养，提高食欲，增强机体抵抗力。进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物，忌辛辣、生冷刺激性食物。05肾结核患者的健康宣教1.治疗出院后应继续用抗结核药物，至少服用3-6个月，肾部分切除后抗结核治疗1年，治疗时坚持早期、联合、足量和规律用药原则，才能收到最好的治疗效果。2.女患者术后2年内避免妊娠，凡是对肾脏有毒性作用的药物，要禁用或慎用，因对肝脏有一定毒性，故同时服用保肝药物，减轻损伤。3.单独使用洗刷用具、便具，避免感染他人。3.术后3个月复查，检查生化指标，按医嘱用药，当身体其他部位患有结核病灶时，应积极彻底治疗，以防蔓延至肾脏。4.加强身体锻炼，增强体质，提高身体抵抗力，但应注意劳逸结合，避免过度疲劳。2023年04月03日136
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邢宝春主任医师 河南省胸科医院 结核内科 人们一向是谈结核色变，看到结核病人就避而远之，甚至不小心碰到结核病患者摸过的东西都要狠狠地洗手消毒，唯恐自己被传染患病。 其实，结核病并没有那么可怕。痰涂片、痰培养阳性的肺结核患者具有传染性，而痰涂片、痰培养阴性的肺结核患者则不具有传染性，我们称之谓＂菌阴肺结核＂。其他如骨结核、肾脏结核等肺外结核病，也是不具有传染性的。据统计：传染的结核病人只占全部结核病人的30％左右，也就是说：大部分的结核病人是不具有传染性的！ 健康人群既便感染上结核杆菌后多数可以不发病的，我们称之谓＂潜伏感染＂，这样的人群也可以称作＂携带者＂。结核杆菌可以在人体内长期潜伏，处于静止不活动的状态。发病的多为自身免疫力较差或极差的患者。 因此，在日常生活中，健康人群要重视提高自身免疫力。我们建议：加强营养：多吃奶制品、肉类、鱼类、蛋类以及新鲜的蔬菜水果是增强自身免疫力的最好方法，同时加强体育锻炼、增加自身体质也是防止被感染后发病的有效手段。 本文系邢宝春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月02日13812
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周亮主治医师 华西医院 泌尿外科 泌尿生殖系结核各位患者大家好，我是来自四川大学华西医院泌尿外科的周医生。最近给我们医学生讲了一堂关于泌尿男性生殖系统结核的课，鉴于最近有肾结核病人咨询，而且病人结核病情也比较严重，在此对讲课内容作了一些删减，专门给我们患者看一下。结核病曾经在十八世纪的欧洲流行甚广，导致了英格兰死亡人数的四分之一。而今在全球范围内，结核病的发病率有明显回升趋势。目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，每年新发结核病人800-1000万，其中60%在亚太地区，而100万例在中国。根据WHO数据显示，2015年中国结核病的发病率67/10万人次。因此，结核的防治任重道远。我们今天所要讲的，泌尿生殖系结核指结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官所引起的慢性特异性感染；其中以肾结核最为多见。一般而言，肺结核发生或愈合后3～10年或更长时间才会出现泌尿、男生殖系统结核症状；那么我们来看看泌尿生殖系结核包括哪些呢？首先，肾结核是最多见的泌尿生殖系结核。随着肾结核尿液中结核杆菌自上而下的蔓延，则可能出现输尿管结核、膀胱结核、尿道结核。附睾结核是最常见的男性生殖系统结核，主要由血行感染引起，可伴有或不伴有泌尿系结核。附睾结核可能继发睾丸、输精管、精囊及前列腺，引起相应的结核感染；值得一提的是，前列腺结核更多的是血行感染引起。1882年3月24日德国微生物学家科霍从结核病患者中发现病原菌，第一次明确结核菌是结核病的唯一病原菌。结核菌的生长是很缓慢的，给结核的病原学诊断带来一定困难。一般而言，泌尿生殖系结核常见于20-40岁的青壮年，男女比例为2：1；那么，这类患者有哪些临床表现呢？首先我们先看看泌尿系结核。泌尿系结核早期没有明显临床症状，所以极易漏诊。等到病情进展，多数患者出现下尿路症状，其中最主要是尿频，可伴有排尿灼热感、尿急。尿频早期是由于含有脓细胞及结核杆菌的尿液刺激膀胱引起，以后则由于结核性膀胱炎所致。晚期膀胱挛缩可出现严重尿频尿急，充盈性尿失禁。血尿是泌尿系结核另一重要症状，以终末血尿多居多，排尿时膀胱收缩，导致结核性溃疡出血；泌尿系结核患者一般有不同程度的脓尿，镜下可见大量脓细胞；当结核导致输尿管梗阻、肾积水或继发感染时，则会出现明显的腰痛；积水或积脓严重者可触及肾区包块。泌尿系结核的全身症状一般不太明显，病情较重的患者可会有消瘦、乏力、发热盗汗；另外，肾结核男性病人中约有50%～70%合并有生殖系结核。最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块，也可继发感染出现红肿热痛，甚至脓肿破溃后可形成窦道。其他男性生殖系统结核的临床表现与受累部位有关，比如输精管和精囊结核可出现射精痛、血精，精液减少、尿频、尿急、尿痛、血尿等不适；前列腺结核可表现出慢性前列腺炎症状；由于泌尿生殖系统结核症状的非特异性，常常导致诊断困难。因此为了明诊断，我们必须综合患者的既往病史、临床表现、实验室检查及影像学检查结果，做好全面评估及鉴别诊断。对于泌尿系感染应用抗生素治疗效果不好或久治不愈者，无菌性脓尿，难以解释的下尿路症状，尤其是青壮年，这些情况提示泌尿系统结核的可能。泌尿生殖系统结核的治疗主要包括了药物治疗和手术治疗。药物治疗一般适用于男性生殖系统结核及早期肾结核或虽然已经发生空洞破溃，但是病变不超过1-2个肾盏，没有输尿管梗阻的患者。此外，在泌尿生殖系统结核的围手术期也需要药物治疗，一般在术前抗结核治疗2-4周，术后继续用抗结核药物短程化疗。抗结核药物治疗要遵从五项原则，分别是早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物。常规使用的五种一线抗结核药物包括：异烟肼、利福平 、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。便于治疗方案的书写记忆，每一种药物用一个大写英文字母代替。指南推荐的标准化方案是6个月短程化疗，也就是2月强化治疗HRZE+4月巩固治疗HR/HRZ.(异烟肼/利福平/吡嗪酰胺/乙胺丁醇)。在药物治疗期间，要做好临床监测，便于评估治疗反应。如果药物治疗6-9个月发现效果好，则可尝试停药，但还需长期随访观察；但是如果药物治疗后患者结核病情仍无变化甚至加重，我们该怎么办？尽管药物化疗是泌尿生殖系结核目前主要的治疗方法，手术治疗有时仍然不可避免。对于出现以下情况的肾结核患者我们应该考虑肾切除手术：1 无功能的结核肾；2 病变累及整个肾脏，肾实质广泛破坏，合并难以控制的高血压或伴有肾盂输尿管连接部狭窄者；3 结核合并肾细胞癌。出现这些情况，术前应充分了解对侧肾功能，术前抗结核治疗至少2-4周，术后继续抗结核治疗6-9月。值得一提的是，结核肾往往与周围组织粘连很紧密，应尽量切除病变输尿管及肾周脂肪，粘连严重时可行包膜下肾切除。早期局限性肾结核可考虑性肾部分切除术，但该部分病变在抗结核治疗后一般能治愈，所以目前针对肾结核的肾部分切除术已很少应用了。泌尿系结核在后期常会造成一些不可逆的并发症，对患者健康造成较为严重的影响，比如肾结核对侧肾积水、膀胱挛缩、输尿管梗阻及尿道狭窄等等，处理起来相对棘手。对于一侧肾结核，对侧肾积水患者，应在有效抗结核药物治疗下，根据积水程度及肾功能变化情况确定治疗方式。如果对侧肾积水较轻，肾功能基本正常，结核肾无功能时，则可在抗结核2-4周后切除结核肾，待膀胱结核好转后再处理对侧肾积水；如果对侧肾积水较重，伴有肾功不全或继发感染时，则应先挽救肾功能，对积水肾进行造瘘引流，同时抗结核治疗。待肾功能及一般情况好转后切除结核肾。对于膀胱挛缩患者，在结核肾切除及抗结核治疗后，没有输尿管开口狭窄及肾功能不全的情况，肌酐清除率不小于15ml/min，则可考虑膀胱扩大术，常用材料包括回盲肠或结肠。对于尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜行膀胱扩大术，应行尿流改道术。术前都应该抗结核治疗至少4周。肾盂输尿管积水治疗方式取决于梗阻原因，此类病人应早期进行尿液分流，保护肾功能。尿道结核引起的尿道狭窄，在抗结核4-6周无效后，可采取手术治疗，处理方式与传统尿道狭窄的治疗方式一样。我们再来看看生殖系统结核的治疗。前列腺、精囊结核一般采用抗结核药物化疗，不需要用手术治疗。早期附睾结核应用抗结核药物治疗，多数可以治愈。如果病变较重疗效不好，已有脓肿或阴囊皮肤窦道形成，应在药物治疗配合下作附睾及睾丸切除术。手术应尽可能保留睾丸组织。本文系周亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月03日6010
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许鹏副主任医师 上海长征医院 脊柱外科 特别提示：本人所发表科普文章皆为原创作品，如有转发或引用请注明出处，禁止用作商业目的。文章以口语化、简单易懂的文字为主，尽量不出现专业性强的名词，可能会与医学知识有一定的差别，请谨慎采纳。具体病情不同，临床实施方案必须依据临床具体情况制定，请至医院就诊后遵医嘱或者参阅相关产品说明进行治疗，本文作者不对患友因阅读本文所产生的不当医疗结果承担责任。许多患友讲以前没有高血压，查出来结核后，血压就高了，吃药还不管用！也有患友说每次吃了抗结核药血压就高！还有患友讲高血压多年，服药一直控制的很好，得了结核后，吃药也不管用了，血压忽高忽低像坐过山车一样！这到底是为什么呢？两个病碰到一起怎么就像脱缰的野马桀骜不驯了呢？１.结核会引起高血压吗？研究表明，一般的肺结核、骨结核等不会引起高血压，而肾脏疾病包括肾结核与高血压可能有一定关系！这里面有一个概念就是：高血压肾病和肾性高血压。前者就是先有高血压，引起肾脏结构损害，最终导致肾功能衰竭。后者就是由于肾脏病变引起的高血压，是一种继发性高血压，肾结核引起的高血压就是其中之一。当得了肾结核，但不产生临床症状，自己也不知道就由于机体抵抗力增强而痊愈，此时称为病理性肾结核。如果病情继续加重，可能会引起较严重的高血压。但是，肾结核与高血压也可能独立、同时存在，两者并无任何关系。因此，此时应分别治疗肾结核与高血压。近年，有作者指出结核菌感染可能是引起高血压的重要原因之一，但是，没有得到证实与广泛认可。２.吃了抗结核药血压会升高吗？目前，一线抗结核药物包括：异烟肼、利福平、乙氨丁醇、吡嗪酰胺和链霉素。通常认为，常用抗结核药本身不会导致血压升高。但也有作者观察到少数原无高血压的结核病患者，在利福平类药物（包括利福霉素，利福喷丁）应用过程中出现血压升高，而停用这类药物后血压恢复正常，这与交感神经兴奋有关。在使用降压药物治疗的高血压患者中，合用抗结核药可增强肝脏对降压药和体内降压生物活性物质的降解作用，使其效用降低甚至无效，导致血压控制不良、血压波动幅度增大。影响最为明显的是利福平。利福平是肝药酶的强诱导剂，利福平与硝苯地平合用导致原已平稳的血压急剧增高的报道较多，当遇到这种情况时，尽量避免使用钙拮抗剂，尤其是硝苯地平。如需要应用，应当依据血压情况适当增加剂量，或者换用利福布丁，其肝药酶诱导作用最弱。另外，服用一段时间的抗结核药后，易出现肝肾功损害，服用护肝降酶药物甘草酸二铵时易引起血压升高，因此，建议给予硫普罗宁和还原型谷胱甘肽恢复肝脏功能和保护肝细胞治疗。３.服用抗结核药物时易有哪些副作用？如何降低？异烟肼是肝药酶抑制剂，可减缓部分药物的代谢，因此需减少药物用量，其还可引起肝功能异常、周围神经炎(出现四肢感觉异常)、引起精神症状、诱发癫痫等；而利福平是肝药酶诱导剂，需增加相关药物用量，也可引起肝功能异常，还可出现过敏反应(皮疹、流感样症状)；链霉素可引起肾脏和颅神经损害，可引起眩晕耳鸣、听力减退甚至耳聋，口唇麻木等副作用；吡嗪酰胺除引起肝脏损害外，还可引起血尿酸升高导致痛风，尽量不要与速尿等脱水药合用；乙胺丁醇可引起球后视神经炎导致视物模糊。抗结核药耐药已经成为世界难题，难治性、耐药性结核病患者明显增多。因此，抗结核药使用时应遵循“早期、联合、足量、全程”的八字方针，目前有标准化化疗与短疗程化疗，具体请至医院就诊。要密切观察是否有上述可能与药物有关的副作用，同时，应注意保护肝肾功。祝广大结核、高血压患友积极治疗，早日康复！副主任医师 医学博士上海长征医院骨科担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文7篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。本文系许鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月09日14813
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