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朱照伟副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 一 肾结石和输尿管结石的影响：肾结石和输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，可以引起腰部疼痛、血尿、发热等症状。有些小的结石容易引起肾绞痛症状，导致患者深受其害，严重影响患者生活质量。相反，有些大的结石没有典型的肾绞痛症状，却在悄无声息中破坏肾脏的功能。比如，大结石可以导致患侧肾脏严重积水，使之变为无功能肾脏；或者导致肾脏感染，使之变为脓肾；或者结石长期刺激，导致患侧肾脏癌变。最终的结局，患侧肾脏只能被切除。二 肾结石和输尿管结石的诊断：所有怀疑上尿路结石的患者，都要完善影像学诊断。（1）B超是临床上最常用的检查，检查方便，费用不高，没有创伤，不仅可以发现有无结石，还可以了解肾和输尿管有无扩张积水。但是，由于受肠道内容物的影响，B超对输尿管中下段结石的敏感性较低。所以，有些肾绞痛患者，若小结石位于输尿管中下段，B超仅能看到输尿管扩张，没有发现明确结石。（2）CT平扫：检查分辨率较高，不需要注射造影剂，即可以清楚显示结石的大小、形态、位置，不受肠道内气体干扰，也不受肾功能限制，诊断准确率非常高。（3）腹部平片和静脉尿路造影（KUB+IVU）：尿路平片（KUB）可以发现90%左右X线阳性结石，能够大致确定结石的位置、形态、大小和数量。但是，单纯尿酸结石能够透过X线（X线阴性结石），胱氨酸结石的密度低，在尿路平片的显影比较淡。在KUB的基础上，静脉尿路造影（IVU）可以清楚了解尿路解剖，不仅能确定结石在尿路的位置，还能发现KUB不能显示的X线阴性结石。此外，IVU还可以了解患侧肾脏功能，观察是否有肾积水。三 肾结石和输尿管结石的治疗：（1）排石治疗：适用于结石直径0.5-1.0cm，尤其是小于0.6cm以下结石，而且结石表面光滑，结石以下尿路无梗阻。接受排石治疗的患者，每日应饮水2000-3000毫升，可以口服坦索罗辛使输尿管下段平滑肌松弛，能促进输尿管结石排出；也可以同时应用双氯芬酸钠栓剂肛塞。（2）体外冲击波碎石术（ESWL）：无创，不需要麻醉。但是，它的疗效除了与结石大小有关，还与结石位置、化学成分以及解剖异常有关。结石直径越大，需要治疗次数越多；肾下盏结石疗效较差；质地较硬的一水草酸钙结石较难粉碎。根据治疗指南，ESWL的治疗次数不超过3-5次，二次治疗间隔时间以10-14天为宜。（3）输尿管镜碎石术：包括硬镜和软镜，经尿道手术，体表没有创伤。一般配合钬激光光纤，将结石打碎变成粉末状。对于输尿管中下段结石，硬镜碎石效果治疗效果较好；对于输尿管上段结石，在碎石的过程中，结石容易上移至肾盂，有时需要换用软镜碎石。对于直径小于2cm的肾脏结石，可以应用输尿管软镜碎石；但若结石直径过大，软镜碎石时间较长，结石清除率较低，此时可考虑经皮肾镜治疗。（4）经皮肾镜碎石取石术：包括标准通道和超细通道，仅腰背部0.5-1cm小伤口，也属于微创手术。对于直径2cm以上的复杂结石，常采用标准通道，术后留置肾造瘘管，一般7天左右出院。目前，我们科室还能采用超细通道治疗肾结石，术后可以不留置肾造瘘管，2天左右即可出院。注意：做输尿管镜碎石或者经皮肾镜碎石取石术的患者，体内留置的有输尿管支架管，切记术后4周内拔除！2019年09月08日
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靳明伟副主任医师 郑州市第七人民医院 全科医学科 张女士，39岁，商店经营者；主诉：上腹部不适、纳差3个月。3月前因腹部不适、纳差、恶心等到消化内科、妇科、泌尿外科等专科诊查，考虑胃炎，给予服药治疗效果差；2个月前查腹部超声：检查双肾肾盏内可见多个点状强回声团，较大位于右肾大约3×2毫米，后伴声影。泌尿外科考虑肾结石太小，不足以引起症状。1个月前患者到全科问诊就医，查尿常规：潜血+-，红细胞计数59个/ul，白细胞总数117个/ul。患者非经期结合腹部超声，考虑为肾结石引起的腹部不适等症状，嘱其多饮水、：每日多于2000ml，多做上下跳跃动作，口服排石颗粒等治疗，症状逐消失。今患者来诊，复查超声、尿常规均为阴性。2019年08月13日1235
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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 肾结石有多种原因。如遗传代谢性高草酸血症、甲状旁腺亢进(原发、继发)、高尿酸血症引起的痛风等。如果是双肾多发大量结石，您需要找专家帮您寻找原因。明确结石由何成份组成(草酸、钙、尿酸)？病因？有助您从源头治疗，防治肾结石加速进展甚至使肾衰竭。 但大多数情况，结石是由于喝水偏少，使尿液中各种盐类浓度上升，形成结晶，继而形成结石。除非结石很大，引起尿道梗阻(B超或静脉肾盂造影可明确结石大小，位置，有无梗阻及程度、部位)，而需泌尿外科专家手术治疗，一般仅需内科保守治疗，也就是水化治疗。 水化治疗是指每天要大量饮水。因天气、出汗或皮肤蒸发等因素不一，故除饮水量这一因素外，更重要是尿量！您需每天大量饮水使尿量大于20O0-2500毫升以上。这样，除了尿液稀释，不易形成新的结石，巳有的结石也会溶解或排出。 除了白天尿量要增加，夜间睡眠时因一般不饮水 ，故此段时间内，尿液浓缩最明显，结石最易形成。故睡前最好饮水200一300毫升，起床后，立即饮水500毫升以上 ，使尿液尽快稀释。 普通自来水、矿泉水可能含钙、磷等成份较高。最好是纯净水。家用净水器产生的水不如工业化生产的纯水质量好。因为，后者经多道净化程序产生的纯水仅含水分子，不含有机及无机成份。商用大桶纯净水价格也不很贵。 不推荐各种排石冲剂(无论是成药还是汤剂)。因多种草药成份复杂，有无肾毒性都不肯定。在巳有肾结石背景下(尤其是较多结石，病史较长)，要防治各种因素造成肾功能损伤加重，而药物性损伤就是很重要原因之一。何况，水化治疗的有效性及安全性很肯定。而排石冲剂却无很肯定的有效、安全的证据。 定期肾B超很重要！因肾结石会引起肾或输尿管积水，如不及时解除梗阻，会导致梗阻的肾脏功能丧失。而很多情况下，肾梗阻积水可以无症状，因为它是慢性梗阻，不一定有腰痛甚至肾绞痛症状。而定期B超不光能监测结石数量及大小，更重要是能及时发现梗阻积水，可以不延误时机，及时解除梗阻积水，防止肾功能丢失！2019年08月09日3408
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孙丰主治医师 上海市第一人民医院（北部） 泌尿外科 肾结石是常见的泌尿系统疾病，近年来，随着人们饮食及生活习惯的改变，肾结石发病率逐年升高。在某些情况下，肾结石会引起严重的肾积水，导致肾脏功能损害，特别严重的情况下甚至会导致尿毒症。因此，定期的进行肾结石的检查显得尤为重要。肾结石的诊断主要通过影像学检查，检查方式包括B超、腹部X光片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）、泌尿系平扫CT、CT尿路造影（CTU）以及磁共振尿路造影（MRU）。B超是泌尿系结石最常用的检查之一，除诊断泌尿系结石外还可了解有无肾积水，了解肾实质厚度，方便快捷费用低廉，被广泛用于泌尿系结石的筛查、随访。但对输尿管中下段结石由于肠道气体的阻挡，无法准确的诊断，容易漏诊。腹部X光片（KUB）诊断泌尿系结石同样便宜快捷，相比B超X线能更直观的显示结石的大小、形状及位置，劣势在于X线无法了解肾脏情况，拍摄前需要肠道准备，约10%的结石在X线片上不显影，并且在肾脏输尿管行径如有非结石的钙化影存在，如血管壁钙化、淋巴结钙化，以及胆囊结石，通过X线很难鉴别。静脉肾盂造影（IVP）指经静脉注射显影剂，通过肾排泄到尿路，藉以观察肾实质、肾盂、肾盏、输尿管及膀胱的一种全尿路病变检查方法，不仅能显示结石的大小，位置，还能对肾功能，肾积水和输尿管扩张情况进行初步的评估。由于IVP同样为X线成像，远不如CT尿路造影的立体成像所能提供的信息全面，现已被CT尿路造影所取代。泌尿系平扫CT是诊断泌尿系结石以及急性肾绞痛的首选检查，检查速度快，且有着很高的敏感性和特异性，常用作可疑肾绞痛急性发作时的诊断与鉴别诊断。作为泌尿系结石最重要的检查方法，CT尿路造影（CTU）把IVP和平扫CT部分性的融为一体，提供结石与尿路的三位重建图像，集二者优势于一身不仅可以观察到结石的大小，形态，位置，还可以更清楚的显示结石以上尿路梗阻的积水情况，了解肾功能。此外，可以显示泌尿系周围的组织情况，如有无异位血管，肿瘤，泌尿系先天性畸形等。CTU的图像可以任意方向旋转观察，从而清晰地显示病变的范围和部位，给诊断和临床医师制定手术方案带来了方便。当初次行CTU检查时，患者常有疑问，CTU检查过程会不会很痛苦？听说要注射造影剂会不会对肾功能有影响？我的肾脏已经重度积水了，还能做这个检查吗？首先，CTU的检查是一种非侵入性的检查，过程没有痛苦，通过静脉注射造影剂和利尿剂后再行CT扫描，再利用计算机成像技术重建结石及尿路的三维图像。CTU通常使用的造影剂为含碘造影剂，如碘海醇、碘普罗胺等，因此在检查前常规要做碘过敏试验，对碘过敏的患者不能进行此项检查。造影剂对肾脏会产生一定负担，因此，总肾功能中重度受损的患者不能行此检查，可能会加重肾功能不全。而对于肾功能正常及仅有轻度肾功能不全的患者，可以放心的行此项检查。肾脏有强大的代偿能力，通常一个健康的肾脏就可以维持正常的肾功能。因此单侧肾积水，只要对侧肾脏没有病变，可以进行检查。而对于存在双侧肾积水、独肾及患有相关内科疾病如高血压肾病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等已经造成明显肾功能不全的患者，不宜进行此项检查。MRU也是一种泌尿系三维成像，其优点是无辐射、无创伤，不需注射造影剂，对肾功能明显减退、肾盂积水而显影不良及碘过敏病人用MRU检查尤为适宜。但是MR对钙质不敏感，故不能直接显示泌尿系结石，只能通过输尿管扩张、肾脏积水等间接征象去证明结石的存在。另外,体内带有心脏起搏器或其他金属物病人不能做MRU检查。综上所述，如果平时无任何症状，只是进行常规体检和肾结石的筛查，那么应该首选B超检查。平扫CT推荐用于可疑肾绞痛发作时的诊断与鉴别诊断。当发现结石情况较复杂以及泌尿系统存在解剖异常，需要手术干预时，建议行CTU检查，可以最全面的了解结石与尿路解剖的信息，有助于医生制定手术方案。KUB方便、直观，常用于手术前的结石定位与术后清石效果的评估。对于不能接受辐射的患者如孕妇，以及肾功能不全及造影剂过敏患者，可以行MRU检查。诊断泌尿系结石的影像学检查多种多样，应遵医嘱，在医生的指导下，选者最佳的，最适合的检查方案。2019年08月06日4247
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刘广义主任医师 山东大学齐鲁医院 肾内科 嗯，大家好，今天跟大家分享一个关于我们常老百姓常说的一个腰部疼痛的问题，腰部疼痛的原因很多，呃，很多的疼痛呢，是和腰部的肌肉和骨骼的问题有关系的，但是也有一部分因为肾脏或者输尿管的一些结石肿瘤或者是其他的一些疾病的患者可以导致一个肾区的疼痛，这时候肾区的疼痛呢，如果是一个泌尿系的结石导致的疼痛呢，可以酸胀，然后呃，可以伴有一些学历的尿里的改变，例如一些呃，尿里的红细胞啊，这些问题如果这个结石发生在输尿管可以引起严重的肾脏的绞痛患者会大汉面色苍白，然后坐立不安，这样的一个疼痛，而且是突然发生的，这种情况下呢，揭开尽快的就医，所以呢，对于我们腰部的疼痛，如果想排除肾脏原因导致的疼痛呃，其实是很简单的，只需要做一个泌尿系的彩超加一个尿常规的检查就可以做一个基本的排查。2019年05月27日36057
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张楷乐副主任医师 上海市第六人民医院 泌尿外科 肾结石为常见的泌尿系统疾病，发病率大约10%，男性多于女性，给患者带来疼痛，肾积水等并发症，通过药物或手术可以治疗绝大多数的肾结石。根据结石的成分，在排石后您也可以通过采取一些方法防止肾结石的复发。肾结石的症状1.疼痛疼痛往往是肾结石患者最常见的主诉。疼痛的发生较突然，性质可以是从温和的钝痛、甚至几乎不明显的疼痛到剧烈、无法忍受的疼痛，一部分患者必须紧急到医院就诊治疗。最严重的疼痛称为肾绞痛，通常会持续几十分钟到数小时，需要药物止痛。疼痛的部位可能是腰部或下腹部，且疼痛有可能向下方腹股沟移动，也可能有会阴部位的放射痛。2.血尿大部分肾结石的患者会出现血尿症状。尿液可以是浅红色，或者肉眼看不出，患者来医院在尿液常规检查的时候才发现红细胞数目过多，提示存在镜下血尿。3.无症状肾结石很多肾结石的患者，肾脏内形成结石但并没有引发输尿管的梗阻，不表现任何症状。这些患者通常是因为其他疾病或体检时被要求做相关影像检查才发现的肾结石。有些患者的结石会在肾脏存在多年，但没有任何症状。4.合并症状患者可能会出现恶心、呕吐、烦躁不安、迫切需要小便或者感到排尿困难。肾结石的诊断1.体格检查：肾结石患者常表现出肾区的叩击痛，可双侧脊肋角敲击比较。2.超声超声常用于首次肾结石检查或肾绞痛患者。尽管超声检查可能使输尿管中的石头被遗漏。然而，超声对于一些特殊人群，如孕妇和儿童，特别是要求避免辐射的患者是最佳选择。3.CTCT是肾结石诊断的首选检查项目，CT可以提供肾结石的最佳成像。对于尿酸结石等透光结石，CT也可以达到很高的敏感度和特异度。4.腹部平片和尿路造影X光平片可用于确定结石部位和大小，用于肾结石的复查，结合尿路造影可显示结石造成的积水情况并间接判断肾脏排泄功能。肾结石的治疗1.药物治疗：肾结石疼痛期间可遵医嘱口服止痛药物，如疼痛剧烈可至医院急诊进行输液治疗。在肾功能允许的情况下适当多饮水，促进小结石的排出。若结石直径小于5毫米，可考虑药物排石，服用金钱草颗粒，肾石通等中成药，或结合坦索罗辛等α-1受体阻滞剂放松输尿管，加快结石的排出。2冲击波碎石术：体外冲击波碎石可在门诊进行，对于肾盂、肾盏、输尿管上段1厘米及以下的结石非常有效，对于大块结石，较为坚硬的结石，位于肾下盏的结石效果较差。该治疗方法对于身体的副作用较小，无需麻醉，是很多患者的第一选择。但是冲击波对于肾脏也有一定的创伤，可能出现肾脏损伤，血尿，结石石街形成等并发症。3输尿管硬镜碎石取石术：输尿管镜是最常见的输尿管内窥镜手术，通过人体自然腔道尿道、膀胱，进入输尿管、肾脏。输尿管镜可以让医生看到男患者的肾盂，女患者的肾上盏，可用于肾盂内结石的碎石。该治疗没有手术创口，治疗时间短，碎石效果也较好。缺点是无法达到肾脏各个肾盏，肾结石清石率较低。4经皮肾镜取石术：对于直径2厘米及以上体积较大或复杂鹿角形的结石，可能需要进行该手术去除结石。手术是通过体表放入小型的内窥镜器械，激光或气压碎石后取出结石。该手术的取石效率较高，但是出现肾脏出血，其他器官损伤，脓毒血症的发生率较高。5.输尿管软镜取石术：输尿管软镜是可弯曲的输尿管内窥镜器械，可通过人体泌尿自然腔道进入肾脏，镜头可从多角度进入肾盂，以及上，中，下盏寻找结石。该手术需提前进行输尿管支架的留置用于扩张输尿管，术中可使用激光对结石进行粉末化，或使用取石网抓取大块结石。该方法治疗肾结石的安全性较高，缺点是软镜操作通道数量少，尺寸小，使用的激光功率小，碎石效率较经皮肾镜低，一般用于小于2厘米的肾结石治疗。6.腹腔镜或开放取石：对于结石负荷较大的肾盂结石，鹿角形结石，也可选择肾盂切开，甚至是肾实质切开取石术。该类技术在结石治疗中使用逐渐减少，优点是不容易引起肾盂内高压导致的脓毒症，可完整取出结石，清石效率高，缺点是创伤较大，术后恢复时间较长，可能伴有术后漏尿，肾脏出血等并发症。本文系张楷乐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月23日3860
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王冰副主任医师 北京市密云区医院 泌尿外科 1912年，Hugh Hampton Young教授第一次将内镜置入上尿路，当时他将膀胱镜直接插入了一例巨输尿管患儿的肾盂，完成了第一次内镜下肾盂检查。时过境迁，随着输尿管内镜技术的发展，我国目前已将输尿管硬镜技术普及至全国范围。内镜技术以其微创、精准而广受医者及患者的偏爱。目前我院已成功开展输尿管软镜技术（软光纤输尿管肾盂镜）数年，已完成数百例手术，接下来，详细了解一下这个国际结石专家都在热衷推崇的先进技术。1956年人类首次使用十二指肠镜检，也是第一次将人类的上消化道通过软光纤技术呈现在医生的面前，后来在1964年，Marshall教授第一次报道了输尿管软镜，并观察到了输尿管中段结石，随着后来的改良发展为至今的输尿管软镜，有许多知名公司都研发了具有各自特点的软镜，如Karl Storz，Olympus，Wolf等。我院目前采用的是德国的Karl Storz软镜。软镜的工作方法：首先它和胃镜相似，但是比胃镜还要细，直径大约8.4mm，也就是一根电线的粗细，由于目前的输尿管硬镜镜身无法弯曲，所以对于输尿管中下段结石可以治疗，所以输尿管上段及肾盂、肾盏内的结石则无法完成检查及碎石治疗，这时软镜则因其远端能够自由弯曲而大显身手，具体可以向上约270°，向下约270°，不同品牌角度不同，部分软镜还可进行二次主动偏转，就是在原有弯曲基础上远端二次弯曲。这一特点，也促使部分患者免去行经皮肾穿刺造瘘碎石的风险。软镜在操作过程中，可以检查到每个肾盏和肾盂，同时可以经操作通道置入激光而进行结石粉末化的治疗，这里提到的激光才是真正的激光，叫做钬激光（钬：YAG激光），大家经常说的体外冲击波碎石法用的则不是激光。输尿管软镜技术的适应范围：血尿的检查与定位；尿细胞学阳性的检查与定位；造影发现充盈缺损的检查；尿培养阳性时确定感染的具体部位；上尿路移行细胞癌内镜处理后的随访监测；软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿；最常用的还是输尿管上段结石及肾结石的治疗；为了将该技术大力推广，刁英智主任为科室配置了软镜模拟训练设备，供大家在平时训练使用，由谷亚明副主任医师带领大家进行初级训练，进镜、找肾盏及查看目标结石等。输尿管软镜的术后恢复较快，患者术后第二天即可下地活动自如，导尿管留置3天后即可拔除，观察体温无异常则可出院回家。软镜技术以其创伤小、恢复快而不断在国际、国内推广开来。但是该技术并不是没有不足，激光将结石粉末化后，结石小颗粒虽然比小米粒还小，但是也需要患者自行排出体外，甚至需要配合体位排石，只要掌握正确的方法，这些都可以达到满意效果。术前置管：在行输尿管软镜前大部分患者需要向患侧输尿管内置入1根支架管，虽然这根管子特别细，但是他可以令输尿管充分的扩张，以便后期软镜进入通畅，减少输尿管的副损伤。国内的专家共识提到：术前留置双J管2周以上，能够明显减少并发症、提高成功率。北京友谊医院李钧教授来我院指导输尿管软镜技术。该手术主要是预防感染，术前抗生素的使用对降低术后尿路感染至关重要。随着技术的不断进步，先进设备的不断更新，泌尿外科将紧随前沿技术，将最好的治疗方法、理念带给需要帮助的患者。2017年08月28日4570
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