深静脉血栓形成

号称史上最长的春节假期还没完全结束，随着一例危重症下肢静脉血栓-肺栓塞患者由外地紧急转来我科，原本还轻松惬意的围假期生活戛然而止，紧张和压力蓦然降临！患者是位30岁的年轻小伙！年前不辞劳苦驱车千里，赶回外省的老家过年。除夕刚过，又再度驱车，星夜兼程返回福建。去也匆匆，来也匆匆。回来没几日，便因下肢肿胀严重、疼痛难忍住进了医院。检查发现，患者系左下肢全肢型静脉血栓，同时，部分血栓栓子已脱落，填塞到右心腔及双侧肺动脉的多个分支。最终患者确诊为“静脉血栓栓塞症”（高危型）！年纪轻轻，便已面临性命攸关的“至暗时刻”“静脉血栓栓塞症”是仅次于心梗、脑梗，位列全球第三的常见心血管急症。是指人体的静脉系统管腔内的血液发生凝固，形成血栓，进而堵塞血管，造成一系列的症状及危害。“静脉血栓栓塞症”一般包括下肢静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）两种情况。下肢静脉，在解剖上属于静脉系统的“上游”，故下肢静脉血栓（DVT）常常被视为“静脉血栓栓塞症”的“始作俑者（发源地）”；而肺脏（以及心脏），解剖上属于静脉系统的“下游”，故肺栓塞（PE）常常被视为上游血栓脱落至下游的“终极承受者”。由于心脏和肺脏各自承担着“心跳”和“呼吸”的重任，一旦受血栓“所累”，极端情况下就可能发生“停工”——比如心跳骤停、呼吸障碍、甚至猝死！这就是“静脉血栓栓塞症”的真正危险性和致命性所在！本例小伙，不仅“上游”发生了下肢静脉血栓，“下游”也发生了肺栓塞和心脏血栓。血栓涉及范围广，血栓数量（负荷）巨大，死亡风险极高！小伙确确实实在“鬼门关”走了一遭！经过仔细的影像评估及术前准备，我们迅速制定了包括药物抗凝、滤器保护、血栓减容、持续溶栓等在内的个体化治疗方案，并立即予以实施。患者症状明显缓解，生命征持续平稳，最终顺利“过关”！说到小伙此次发病的原因，下肢为什么会形成静脉血栓？我们必须先感谢一位“故人”—被称为“血栓之父”的魏尔啸！一个多世纪前，正是这位杰出的德国病理学家，提出了著名的“血栓形成三要素”—血流缓慢、血液高凝、血管损伤，奠定了后续时代乃至现代静脉血栓疾病的预防、诊断、治疗的理论基础。具体到本例，患者长时间连续开车/坐车（长达8-10小时）、身体持续固定坐位、下肢长时间屈曲无法活动、车内空间狭小致活动明显受限、中途又极少休息、身体活动不足，加之饮水也明显减少…多种原因造成了全身血液高凝、以及下肢静脉血流缓慢，最终导致下肢静脉血栓发生及后续肺栓塞、心脏血栓发生。除了长时间开车/坐车，其他场景，诸如长时间打麻将、玩游戏、坐飞机（尤其是长途的洲际航班），都是诱发静脉血栓疾病的“导火索”。我之前的一例血栓病人，就是从美国纽约肯尼迪机场直飞福州长乐机场，坐了11小时的航班。这类静脉血栓栓塞症，还有一个更贴切的名字——经济舱综合征！了解了血栓形成的原因，反其道行之，就是预防静脉血栓的方法。必要的、适当的运动，可以避免血流缓慢；适当饮水，也可以避免血液高凝…总之，科学的、健康的生活方式，就是我们健康所系、安全所依！

为什么有人吃药后下肢肿胀？为什么有人长时间坐立或卧床将发生下肢肿胀？为什么有人长时间乘坐车船飞机后突发胸闷、胸痛、呼吸困难？为什么有些术后患者出院后不久突然晕倒在大街上甚至失去生命......大家不知道的是，这些问题的罪魁祸首可能是我们临床上称之为“沉默的杀手”的下肢深静脉血栓形成。1、什么是“下肢深静脉血栓形成”？下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内发生凝结，阻塞静脉管腔，导致血液回流障碍的一种疾病，它会引起肢体肿胀、疼痛、活动障碍等症状。有时患者症状不明显，或者表现为胸闷、胸痛、呼吸困难等症状（由于血栓脱落导致肺动脉栓塞）。在临床上，出现突发的下肢肿胀、胀痛等症状时，多数患者并不太重视，觉得自己热水敷一下、做个理疗甚至去按摩一下就会好，但事实真的是这样简单吗？殊不知这可能是下肢深静脉血栓的典型表现，如果得不到及时有效的治疗，短时间内严重的肿胀可能导致肢体坏死，下肢深静脉血栓一旦脱落会引起肺动脉栓塞，表现为突发呼吸困难、心悸，在数分钟内因呼吸衰竭导致死亡；而后期则常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全，导致下肢反复肿胀、出现经久不愈的溃疡，严重影响工作和生活。2、下肢深静脉血栓形成原因/高危人群3、下肢深静脉血栓形成后有何临床表现呢？最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，伴随疼痛，局部皮肤温度的升高，皮肤张力的增加，下床活动时疼痛及肿胀加重，严重者可出现患肢足背动脉搏动消失，皮温降低。肺栓塞表现为：4、如何诊断与治疗？如果高度怀疑自己得了下肢深静脉血栓，建议立即到医院血管外科进行相应的检查和治疗。另外门诊治疗的患者建议在家卧床、制动、抬高患肢，不要挤压或揉捏患肢，防止血栓脱落，造成肺栓塞。

小腿肌间静脉血栓，是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓，不包括胫静脉或腓静脉血栓。在入院患者中，有相当比例的入院患者合并肌间静脉血栓（2.7%），多数肌间静脉血栓形成患者的临床表现隐匿，大多数患者可没有临床症状，只有轻度的小腿肿胀、疼痛，Homans征阳性。肌间静脉血栓是一种常见的深静脉血栓类型，血栓脱落的风险相对较低，但容易发展为深静脉血栓。国内的血栓预防及治疗指南并没有对肌间静脉血栓做出明确的指导，有的医生认为肌间静脉血栓很危险，需要立即治疗，有的医生认为是小事情，不需要处理。笔者通过查阅文献，结合自己的临床经验，在此对一些常见问题作一探讨。 01、抗凝、溶栓是否需要？有研究表明，肌间静脉血栓患者进展为更严重深静脉血栓事件的发生率在10％-25％之间。众多学者均认为需要抗凝治疗，抗凝治疗能大大降低继发进一步静脉血栓事件的发生率（VTE），并能明显提高肌间静脉血栓的再通率。肌间静脉有效抗凝可建议有效抗凝15-30天，对于存在深静脉血栓形成高危因素的患者可能需要更长时间的抗凝。高危因素包括:年龄、制动、原发性高凝状态、手术与创伤；既往患有DVT病史、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮；妊娠、口服避孕药及雌激素等。所有患者应在抗凝治疗之前和治疗期间接受出血风险的评估。抗凝强度应个体化，应仔细权衡VTE预防发生发展的益处与出血的风险。另外，目前一致的意见是肌间静脉不需要溶栓治疗。02、是否能够下地活动？这个问题最有争议，有医生认为肌间静脉血栓脱落可引起肺动脉栓塞，治疗应同一般深静脉血栓（卧床、抗凝溶栓、甚至滤器置入）。在长期的临床实践中发现，肌间静脉血栓脱落引起致死性肺栓塞的比例极低，原因与肌间静脉直径较肺动脉直径小得多，即使脱落也不容易将肺动脉主干完全栓塞引起急性呼吸衰竭，除非有高负荷的肌间静脉血栓大量脱落。所以对大部分此类患者我还是主张其有条件的下地活动（肌间静脉本身脱落的风险较低，致死性肺栓塞的发生率更低是同意其下地活动的重要因素）。但需对一些特殊情况作一强调：1.重视肌间静脉血栓负荷量。对于多支肌间静脉血栓，腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉直径大于7mm时，血栓脱落的风险加大，此类患者建议在有效抗凝治疗的基础上卧床10天以上。2.小腿部急性期（10-14天内）避免挤压及按摩，下地行走避免过度用力（以防血栓因驱赶脱落）。对于疼痛的患者可适当口服止痛药物（如扶他林缓释片1片qd）。3.重视对D2聚体的动态监测。对于有高危血栓形成因素的患者要警惕肌间静脉合并深静脉（如髂股静脉）漂浮血栓的可能（彩超未发现）。03、是否需要放置滤器？对于单纯的肌间静脉血栓，目前普遍不支持滤器预防肺栓塞（滤器的网格也拦截不了细长的肌间静脉血栓）。但对于部分限期高危手术（骨科等），为预防术后发生深静脉血栓进展（血栓脱落），也可考虑滤器置放（预防目的）。对于非限期的手术建议度过急性期更安全（7-10天后）。04、已有下肢肌间静脉血栓能否按VTE血栓高危管理？可以。床头挂高危标识（警惕血栓加重发展为严重的VTE事件），预防措施以基础+药物为主，物理预防为辅（健侧肢体仍可行气压治疗）。05、下肢肌间静脉血栓需不需要住院治疗？大部分患者不需要住院治疗，但需给予专科门诊指导为宜。但对于症状严重，肌间静脉血栓负荷量大的患者建议住院专科治疗。

深静脉血栓威胁患者的健康，容易并发脑梗、心梗、肺栓塞，轻的引起患者偏瘫、肢体活动障碍、重的可以导致患者死亡，增加患者的经济负担影响患者的健康，所以要积极采取措施进行预防。可以采取以下措施结合患者的实际情况进行个性化预防。

踝泵锻炼是指通过踝关节屈伸或者环绕运动，起到像泵一样的作用，促进下肢血液循环和淋巴回流，可以有效预防下肢深静脉血栓形成。踝泵运动是下肢手术尤其髋膝关节术后早期康复的重要内容，在髋、膝关节置换术以及各种髋膝截骨矫形术后第一天就可以开始进行。具体方法如下：平卧位或坐位，下肢伸展，肌肉放松，缓慢勾起脚尖，脚尖朝向自己，最大限度保持5到10秒，然后脚尖缓慢下压至最大限度，保持5到10秒再放松，这样为一个动作循环，一组可以进行10-20个循环。也可以把踝关节的伸屈动作变成做360°环绕，爆出最大幅度动作，再反向环绕。

1.在人体血液凝固过程中，凝血因子的激活是重要的一环，参与血小板的聚集和纤维蛋白的形成。下肢深静脉血栓、左心房颤动导致的心房挂壁血栓，都与凝血因子异常激活有关。2.动脉中的血栓主要与血小板聚集有关，所以利伐沙班与抗血小板的阿司匹林、氯吡格雷等药物的作用机制不同，不能互相替代。3.利伐沙班可以高选择性抑制凝血因子Xa，中断“凝血瀑布”的内源性和外源性途径，可以预防静脉血栓的生成。对下肢深静脉血栓导致的肺栓塞、心房挂壁血栓导致的脑梗塞，都有较好的预防作用。