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2019年08月07日
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2019年08月06日1575
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李学渊主任医师 宁波市第六医院 手外科 臂丛神经炎，也叫Parsonage-Turner综合征(PTS),或痛性肌萎缩。1948年因Parsonage and Turner首次报道而得名。其发病特点是自发疼痛引起的肩胛带,通常持续3 - 4周之间,伴随而来的是肌肉无力和继发的肌肉萎缩。早期常常伴有发热等症状。受累神经多样，但文献报道中以臂丛上干，中干受累最为常见。如胸长神经和肩胛上神经。PTS一直以来被认为是一种相对罕见的疾病，每10万例患者中有2-3例发病(臂丛神经丛炎或单根神经病变)。原因有特发性也有遗传性的变异导致的神经受压易感因素。事实上，由于其表现的多样性、相对罕见，以及症状与其他常见的手外科问题(如单独或多根神经受压性疾病)重叠，因此，鉴别诊断可能很困难。研究表明，早期诊断，早期干预可能很大程度上影响到患者的预后。近年来，很多文献报道这些病例的表现并不典型，如疼痛不明显，发热也不常见。这样就与手外科临床常见的周围神经卡压性疾病难以鉴别，造成误诊，增加手术几率。如我们门诊所见的桡神经麻痹，常常被诊断为桡神经受压而接受手术治疗。术中如果发现神经呈沙漏样改变，则提示病毒性感染。PTS治疗的预后难以预测，有报道只有44%的患者能够完全恢复，不遗留后遗症。37%的患者被迫接受手术。因此对于PTS的治疗，越早开始越好，尽管有很多理疗方式。我认为早期休息，激素小量的冲击疗法结合神经营养治疗可能是最对症的。最近在门诊遇到三例患者，一例无发热史，疼痛不明显，发现1-5手指不能伸直前来就诊，就诊时间很及时，只有1 天，给予小计量强的松口服，第二天就恢复了伸直。第二例是中学生，近期有流感发热史，喜欢长时间玩游戏，发现左肩关节外展无力10天，外展角度80度。EMG提示臂丛上干轻度损伤。给予强的松口服10天后，肌力有改善，因左臂丛神经部位压痛明显，第二次就诊时给予局部封闭治疗一次，同时停口服强的松。一周后随访，患者肌力全部恢复，肩外展完全到位。第三例为女性，不明原因左肩外展无力，酸痛明显，就诊时发病20天左右。治疗给予小剂量激素，神经营养治疗2周，中间停激素5天，配合针灸治疗后2周内完全恢复。三例患者共同的特点是发病突然，肌肉无力明显，因就医及时，全部在短期内完全恢复。但是大量的临床资料报道显示：臂丛神经炎的患者约有1/3会遗留一些功能能障碍，需要后期功能重建手术。总的治疗过程平均需要10个月。所以也有学者指出，及时手术干预，或神经松解，或神经移植。最近B超检查可以帮助医生早期发现神经的形态变化，尤其当神经发生沙漏样改变时，及时手术干预，避免盲目保守治疗，延误手术。2018年01月29日9817
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付晓华主任医师 北京市隆福医院 神经内科 前庭神经炎是由于前庭神经的病毒感染原因。前庭传递内耳关于头动的信息。当一侧前庭神经感染时出现两侧的感觉失平衡和出现眩晕。对其损伤的定位了解的尚不足。所有头晕病人中5%（眩晕病人的15%）是由前庭神经炎或迷路炎引起。本病可发生于任何年龄，但很少见于儿童。引起前庭神经元炎的病毒可能为疱疹类病毒，还可引起唇疱疹及其它症状。不同于生殖器疱疹病毒。与内耳血流减少难鉴别。然而，如果存在感染，则较少缺血所致。前庭神经结损伤的病理证据，如在一例病人的神经结分离出病毒。患侧发现毛细胞损失、椭圆囊及半规管嵴上皮化斑及同侧前庭神经核染色淡然。.有些证据表明病毒对脑干前庭核的损伤。由于在脑干前庭核与听神经核距离较远，脑干与前庭神经结比，单纯前庭神经损伤更少引起听力改变。无论如何，听神经被分离是前庭神经炎的诊断条件。损伤可能发生于前庭系统的不同部位，偶尔从MRI可以看到前庭神经本身病变呈现的高信号证据。也可能找到前庭神经下分支炎症的证据。由于下分支起自后半规管和球囊，即使完全丧失，前庭实验仍保留部分半规管功能。而且，前庭神经炎后常有良性位置性眩晕。推测可能是由于椭圆囊损伤，及耳石落入后半规管所致。前庭神经炎有不同变异型，表现眩晕和听力症状的不同。根据赛沃妮曼的定义这些综合征是定位于前庭系统。听力不受累。典型的前庭神经炎和迷路炎均表现有头晕或眩晕，平衡障碍和恶心。急性持续的头晕。经过数天后，症状仅仅在突然活动时出现。最常见的是头部的突然活动。病人可能对头位非常敏感，无论是躺下和坐起，一般与头的那侧在下面无关。幸运的是约95%的前庭神经炎是一次性发作经历。少数综合症为复发性的，可能此后年年复发。在儿童称为良性阵发性眩晕。许多作者把它归于眩晕性偏头痛。常有家族倾向。最必要的检查包括耳科、神经科，可能避免不必要的检查。大多可以解释某侧前庭损伤。临床不可能绝对确定前庭神经炎而不是脑干或小脑梗死，所以错误是可能的。这种可能性很小所以不必要都行MRI检查。症状包括自发性眼震和不稳。偶尔一侧异常出现不对称分离和非对称的凝视诱发眼震。如果症状持续超过一个月，复发或出现图中所述情况，则应进一步检查。所有的病人都应进行听力图和眼震图。听敏感图实验时一种听力检查，用于鉴别前庭神经炎和其它疾病，如偏头痛等。眼震图是显示一侧耳运动反应降低的特殊检查。核磁检查可发现脑卒中或肿瘤，偶尔可以看到前庭神经炎症。急性期治疗为对症，给予止吐药、前庭抑制剂等。经典药物包括：美克洛嗪(抗组织胺药)、劳拉西泮、非那根、丙氯拉嗪、地西泮。当高度怀疑疱疹病毒感染时可用无环鸟苷或相关药物。部分病人还可使用皮质激素。急性迷路炎的治疗亦相同。如果有中耳炎证据再加上抗炎治疗，如阿莫西林。病程通常为三周。恢复是由于身体的抗炎能力和脑的前庭对平衡的代偿能力。一些病人三周后还持续存在头晕或运动时头部不适。2-3个月后应作检查（眼震图、听力图等）以确定诊断的正确性。前庭康复治疗可能有助于代偿恢复的速度。本文系付晓华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月25日15614
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陈钢钢副主任医师 山西医科大学第一医院 耳鼻咽喉头颈外科 前庭神经炎是所有头晕眩晕疾病中发病率排第三位的疾病。1、患者自诊临床特点：A、首次发作的天旋地转的头晕。之前从来没有发作过类似的头晕。B、头晕剧烈，睁眼就晕，可持续数天到数周。时重时轻。C、伴恶心，呕吐，无耳聋，耳鸣，耳闷。D、如果发作时伴有明显的一侧肢体麻木无力、言语不清（说话大舌头）、口周面颊麻木不适、饮水呛咳、复视或视物模糊等症状建议立刻神经内科就诊。2、患者自治A、眩晕停/茶苯海明/敏使朗/泼尼松（四选一） 1-2颗口服 如果恶心呕吐严重可以吃一颗胃复安或者654-2（山莨菪碱）.B、发作剧烈时卧床休息，放松心情，头晕呕吐好转后到医院就诊，进行系统的药物治疗。C、症状减轻后一定不要总在床上躺着，要多下地活动，进行平衡康复锻炼。D、最简单的平衡康复锻炼方法：下地走直线，同时上下、左右转头看，每天三次，每次10-20分钟，需要坚持4-12周。注意：平衡康复锻炼是最有效的治疗方式，请一定坚持。本文系陈钢钢医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月30日5972
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 臀上皮神经炎又称臀上皮神经嵌压综合征或臀上皮神经损伤，是指由于腰臀部急性损伤、慢性劳损、受凉等原因引起局部软组织充血、水肿、粘连，刺激压迫臀上皮神经，产生的一种疼痛综合征。一．臀上皮神经解剖臀上皮神经由腰1～3；的脊神经后外侧支组合而成，臀上皮神经为第1～3腰神经后支之外侧支，在股骨大转子与第三腰椎间连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，穿出后的各支行于腰背筋膜的表面，向外下方形成臀上皮神经血管束，越过骼峪进入臀上部分叶状脂肪结缔组织中，至臀大肌肌腹缘处随着分层脂肪结缔组织变成分叶状结构，臀上皮神经也相应分成许多细支进入其中，支配相应部位的臀筋膜和皮肤组织。由于各支在行程中穿过坚厚的腰部肌层与腰背部筋膜，并跨过坚硬的髂骨嵴后，到达臀上部，因此臀上皮神经容易受到伤害。二．臀上皮神经炎臀上皮神经炎是临床上较为常见的疾病，因为损伤而造成严重的腰臀部疼痛，亦可以称为臀上皮神经损伤，臀部可触摸到条索状物，认为系臀上皮神经离位所致，故此称为“筋出槽”。临床以患侧臀部刺痛、酸痛、撕扯样痛,并有患侧大腿后部牵拉样痛，但多不过膝,弯腰起坐活动受限为主要临床表现。三．病因外力直接作用导致损伤，受寒受凉引起肌肉强直受缩或其他原因（如性爱时臀肌强直收缩）引起损伤，造成神经水肿粘连，长时间的肌肉紧张、痉挛可使肌筋膜增生肥厚，刺激摩擦臀上皮神经，如附加局部渗出、炎症，从而引发临床症状。因此腰臀部的急慢性肌肉劳损、肌肉筋膜炎、腰椎变行性病变、骶髂关节和髋关节的炎症都是引起臀上皮神经炎的诱因。四．临床表现患侧腰臀部疼痛，呈刺痛，如撕裂样，大腿后侧膝以上部位可有放射痛，急性期疼痛较剧烈，弯腰受限，起坐困难，由坐位改站位时需攀扶他人或物体，病人常诉疼痛部位较深，区域模糊，没有明显的分布界限。体检时可在骼峪直下3~4cm处触及“条索样”硬物，压痛明显，有麻胀感，直腿抬高试验阳性，但不出现神经根性症状。其病理是臀上皮神经为第1~3腰神经后支之外侧支，在股骨大转子与第3腰椎连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，分布于臀部皮肤，一般不易摸到，当背部肌肉长期紧张，走行于髂嵴上方的部分神经或纤维柬，容易受到磨损，产生水肿充血，神经变粗大，周围软组织发生无菌性炎症，充血肿胀，因而造成疼痛。五．治疗方法一般采取保守疗法，急性期勿做腰部剧烈旋转活动。1、物理疗法：主要以放松肌肉为主；2、压痛点注射，目的在于减轻神经水肿；注射三氧浓度调至30mg／L。患者取俯卧位，腹部垫一枕头，于髂后上棘后下方寻得最痛点，一般此点可触及条索状肿物，标记该部位，常规消毒，取5号穿刺长针头垂直刺入标记部位，无触电感，回抽无血，遂推入30mg／L的臭氧15ml，10s内推完，患者有明显的局部发胀感，可向臀腿部放射。术毕患者卧床片刻，1次／周。三氧有很强的氧化作用，能氧化清除病理组织如突出间盘的髓核、炎性反应物等；臭氧刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫细胞因子释放，扩张血管，改善同流，减轻炎性水肿；臭氧直接作用于病灶周围神经末梢，抑制其释放致痛物质如P物质、磷脂酶A'等，亦可刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛效果。三氧局部注射能消除炎症、阻断恶性循环、解除水肿，减少渗出，促进吸收和防止粘连。3、反复发作的严重型者，可考虑行肌肉松解治疗；臀上皮神经炎属中医“筋痹”、“筋出槽”、“伤筋”范畴，该病以疼痛为主，病机为局部气血运行不畅，经络阻塞，气滞血瘀。治以活血祛瘀，理筋解痉。肌肉松解具有舒筋通络，理筋整复，活血祛瘀，改善循环的功效。4、腰脊神经后支或臀上皮神经射频热凝治疗。以上疗法疗效不佳时可以考虑，疗效明确。手术疗法：保守治疗效果不佳者，可考虑行臀上皮神经松解术微创手术。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年04月14日70282
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李溪主任医师 沈阳市中医院 骨科 臀上皮神经炎是因为臀上皮神经的损伤而造成严重的腰臀部疼痛，亦可以称为臀上皮神经损伤。中医学属“筋出槽”范畴。它是临床上常见的腰腿疼之一，主要症状是腰臀部的疼痛。疼痛为钝痛、酸痛或刺痛，并向患侧臀下部及大腿放射，但多不过膝。弯腰、转体、下蹲起立等动作使疼痛加重。以前我曾介绍了坐骨神经痛、腰肌劳损、急性腰扭伤、臀筋膜炎、股外侧皮神经炎等引起的腰腿痛，为便于区别，这里再把臀上皮神经炎讲解一下。臀上皮神经是一感觉神经，由腰1、2、3脊神经后支的外侧支所发出的一组皮肤分支，分布于臀上部分皮肤。由于各支在行程中穿过坚厚的腰部肌层与腰背部筋膜，并跨过坚硬的髂骨嵴后，到达臀上部，因此臀上皮神经容易受到伤害。现代研究证实软组织无菌性炎症反应产生的化学物质，刺激神经末稍而发生疼痛，反射性引起肌痉挛和小血管痉挛，软组织供血不足，发生新陈代谢和营养障碍，由炎性反应变为炎性粘连或炎性纤维组织增生，挛缩变性的软组织对小血管和神经末稍产生“嵌压”作用。因此，当腰部软组织发生急慢性损伤时，臀上皮神经往往受累。该神经发生损伤时，可引起神经及其周围软组织充血、水肿，甚至出血，日久可导致神经的变性反应，神经束呈梭状增粗，从而出现神经痛症状。因此腰臀部的急慢性肌肉劳损、肌肉筋膜炎、腰椎变行性病变、骶髂关节和髋关节的炎症都是引起臀上皮神经炎的诱因。臀上皮神经炎的临床表现为患侧腰臀部疼痛，呈刺痛，如撕裂样，大腿后侧可有放射痛，但疼痛不超过膝关节。急性期疼痛较剧烈，弯腰受限，起坐困难，由坐位改站位时需攀扶他人或物体，病人常诉疼痛部位较深，区域模糊，没有明显的分布界限，检查时可在髂嵴中点直下3-4cm处触及“条索样”硬物，压痛明显，有时麻胀感，这是臀上皮神经的出口处，是诊断此病的依据之一。直腿抬高试验阳性，但不出现神经根性症状。医生检查时可发现臀部的上部可有感觉过敏或者迟钝。臀上皮神经炎易与臀筋膜炎混淆。臀筋膜炎也是臀部的疼痛，疼痛可放射到大腿，不过膝，但臀筋膜炎的疼痛以酸痛为主；臀筋膜炎也有臀部的压痛，但压痛较广泛，不象臀上皮神经炎的压痛点局限；臀筋膜炎无臀上部的感觉过敏或者迟钝。其次要与坐骨神经痛区别。坐骨神经痛的疼痛常放射到小腿和足背；坐骨神经痛有神经根刺激症状，如咳嗽可引起腿痛；坐骨神经痛常有腱反射的异常和神经分布区的感觉改变。也要与股外侧皮神经痛鉴别。股外侧皮神经痛的疼痛常在大腿的外侧，不过膝；检查时大腿外侧有感觉的过敏或者迟钝。最后要与慢性腰肌劳损区别。患者常有腰肌劳损的病史，如长期站立、搬运重物等；患者以腰疼为主，活动后减轻，劳累后加重；患者可有臀部疼痛，但很少放射到大腿。临床上腰腿痛千变万化，有时说出来容易，看出来难。有的臀筋膜炎患者就只有腰痛而没有臀部疼；有的臀上皮神经炎患者而没有臀部的感觉过敏和迟钝；有的股外侧皮神经炎患者只有膝关节处的疼痛等等。作为患者是无法知道自己患的是什么样的腰腿痛，就要去看医生。因此医生的临床经验在诊断不典型的腰腿痛患者时起到了非常大的作用。在损伤早期，病理变化可为可逆性，应用保守治疗，如针灸、推拿按摩、封闭等均可收效。晚期病变发展到不可逆性时，上述保守治疗往往难于奏效，必须采用外科手段，即软组织松解术才能彻底消除病源而治愈。本文系李溪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2010年08月30日28704
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