神经源性膀胱

控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱。

尿不畅或尿潴留是其最常见的症状之一，由此诱发的泌尿系并发症，如上尿路损害及肾衰竭等是患者死亡的主要原因。

基本病因

神经源性膀胱的主要病因可分为中枢神经系统因素、外周神经系统因素、感染性疾病因素和医源性因素等。其共同点为导致支配膀胱的相关神经系统受损，引起了膀胱功能障碍。

• 中枢神经性因素：脑血管意外、颅脑肿瘤、脑积水、脑瘫、颈椎病变等因素，均通过损伤中枢神经系统，而引起神经源性膀胱的发生。
• 外周神经系统因素：是神经源性膀胱的常见病因之一，糖尿病最为常见，长期糖尿病会引起外周神经发生病变。
• 感染性因素：获得性免疫缺陷综合征（HIV）、感染性多发性神经根炎、带状疱疹等疾病，可以通过病原微生物，对膀胱神经造成伤害，导致神经源性膀胱。
• 医源性因素：患者在进行盆腔或脊柱手术后，会引起神经损伤的并发症。
• 其他：如系统性红斑狼疮、重症肌无力等疾病，会引起膀胱神经肌肉的病变，在临床上相对少见。大量酗酒、药物滥用以及较为少见的结节病、卟啉症等因素，均可引起神经源性膀胱。

高危人群

下述人群更容易患神经源性膀胱，需加以注意：

• 患有部分原发病的患者：如脑血管意外，颈椎/腰椎病变等。
• 既往有脊柱或腰椎手术史的患者。

主要表现为泌尿生殖系统症状、肠道症状、神经系统症状等。

典型症状

• 泌尿生殖系统症状：患者一般会出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿排空不全等症状。有时还会出现性功能障碍症状，如射精异常、性高潮异常等。
• 肠道症状：如便秘、频繁排便或便失禁等。
• 神经系统症状：一般为会阴区或肛周区感觉异常，肢体的活动或感觉异常等。
• 其他：如合并感染时，会出现发热；合并肾积水时，可出现腰痛；合并自主神经功能异常时，可出现血压增高等。

并发症

本病的常见并发症有：

• 尿路感染：如果患者存在尿潴留等致病因素，需频繁进行导尿，导尿很容易引起尿路感染。
• 肾功能损害：长时间的膀胱功能障碍可导致慢性尿潴留，引起膀胱压力升高，造成膀胱内液体反流入肾脏，引发肾积水。若肾积水不能及时排除，则会对肾脏造成不可逆的伤害，甚至可能导致肾衰竭。

由于神经源性膀胱的病因由神经病变所致，从病因来看难以预防，但是可以预防本病进一步发展。

早期诊断、规范治疗、规律随访能有效避免下尿路症状的进一步发展，甚至避免肾功能衰竭的出现。

医生会通过病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等进行检查。

• 实验室检查
  尿常规：该检查可了解尿比重及尿中红细胞、白细胞、蛋白水平，还可帮助判断是否存在泌尿系感染，也能间接反映肾功能状况。
  血常规检查：该检查可了解有无贫血，是否有继发感染等。
  血生化检查：该检查可了解血糖以明确有无糖尿病，并通过了解患者肾功能状态及电解质水平等为之后治疗提供重要依据。
  肾功能检查：该检查中的血肌酐、尿素氮水平，反映了总肾功能状况、上尿路功能受损程度，它为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供了依据。
  尿细菌学检查：该检查可明确病原菌种类，治疗时可根据药物敏感结果选择敏感药物。
• 影像学检查
  泌尿系超声：该检查可重点了解肾、输尿管、膀胱的形态，以及残余尿量。
  泌尿系平片：该检查帮助了解有无隐性脊柱裂等发育异常、是否合并泌尿系结石等。
  静脉尿路造影：通过该检查可了解肾、输尿管、膀胱形态，以及分侧肾功能。
  泌尿系 CT：该检查能够较直观地了解肾脏皮质厚度、肾盂积水的形态改变、输尿管扩张程度等。
  泌尿系 MR 水成像：该检查对上尿路的评估与 CT 相似，但它无需使用造影剂，可显示肾盂积水形态、输尿管迂曲扩张等尿路形态变化。
• 膀胱尿道镜检查
  该检查可用于评估下尿路并发症、尿道及膀胱的解剖学异常。长期留置导尿管或膀胱造瘘的患者，推荐定期进行该检查，以除外膀胱肿瘤。
• 尿动力学检查
  该检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估，它是揭示神经源性膀胱患者下尿路功能障碍的病理生理基础的唯一方法，它在患者的诊疗与随访中具有不可替代的重要位置。
• 神经电生理检查
  专门针对下尿路和盆底感觉、运动功能的神经通路的电生理学检查，可评估神经源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障碍，它可为治疗方案的制订和患者的预后判断提供参考。

一般治疗

• 其侵入性小，低廉实用，若使用得当，几乎很少有严重的不良反应，能有效延缓神经源性膀胱的进展，改善患者生活质量。
• 一般治疗应贯穿于神经源性膀胱患者的整个治疗过程。
• 一般治疗方法包括：手法辅助排尿、膀胱行为训练、盆底肌肉锻炼、盆底生物反馈、间歇导尿、留置导尿、膀胱造瘘、使用外部集尿器、腔内药物灌注治疗、电刺激治疗等。

药物治疗

• M 受体阻滞剂：可降低膀胱的活动度，松弛膀胱肌肉，可缓解尿频，尿急等症状。
• α 受体阻滞剂：可减少膀胱出口的阻力，减轻排尿困难症状。
• 其他：如 PDE5I（5 型磷酸二酯酶峰抑制剂）、M 受体激动剂等，都对神经源性膀胱具有一定的疗效，但是具体药物的选择与应用需遵循专科医生的医嘱进行服用。

手术治疗

神经源性膀胱的手术治疗方式，包括：治疗储尿功能障碍的术式、治疗排尿功能障碍的术式、同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式、尿流改道术式。

• 重建储尿功能的术式
  扩大膀胱容量的术式：其可扩大膀胱容量、抑制逼尿肌过度活动、改善膀胱顺应性，从而为膀胱储尿功能创造条件。
  增加尿道控尿能力的术式：其适应证为尿道括约肌功能缺陷导致的尿失禁，各种原因的膀胱颈或尿道外括约肌去神经支配导致的压力性尿失禁。
• 重建排尿功能的术式
  增加膀胱收缩力的术式：包括骶神经前根刺激术、逼尿肌成形术。
  降低尿道阻力的术式：包括尿道外括约肌切断术、尿道支架置入术、A 型肉毒毒素尿道括约肌注射术等，该术式用于骶上脊髓损伤或脊膜膨出患者排尿障碍的治疗。
• 同时重建储尿和排尿功能障碍的术式
  该治疗方法包括骶神经后跟切断 + 前根刺激术、骶神经调节术。
• 尿道改道术
  该治疗包括可控尿流改道和不可控尿流改道。

• 学会正确的手法辅助排尿方式，定时规律排尿。
• 坚持进行康复训练，如膀胱行为训练、盆底肌锻炼。
• 坚持记录排尿日记。
• 严格遵照医生指导，按时、按量服药，不要擅自停药，定期复查随访。
• 对于尿频、夜尿增多、尿失禁的患者可适当减少液体摄入量。

神经修复与膀胱功能再恢复，一般来说比较困难，因此，本病预后不良。治疗主要以解除患者症状、改善患者生活质量、预防感染为主。