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郑文瑶医师 中国人民解放军总医院第七医学中心 儿童泌尿外科 首先，我们需要知道一些关于产科的知识，即：第二产程是指怀孕12-28周，第三产程是指怀孕28周到出生。其次，我们需要知道目前对于先天性小儿肾积水的产后的处理多倾向于保守治疗加长期随访，其常见病因是肾盂输尿管连接部梗阻。1.关于胎儿肾积水的一般知识1)发病率：随着超声技术的发展及普及，产前检出胎儿肾积水的病例明显增多，占产前检出泌尿系疾病的比例为10%～30%。胎儿肾积水发生率为0.6%～5.4%，双侧肾积水者占其中的17%～54%。2)病因：分为生理性和病理性：生理性：生理性肾积水原因可能有孕妇大量饮水致胎儿膀胱过度充盈，妊娠过程中黄体酮类激素使泌尿系平滑肌松弛，孕妇在高激素状态下导致轻度肾盂扩张等。另外，输尿管部分或者功能性梗阻也可造成生理性积水。病理性：病理性肾积水多由于肾盂输尿管连接部狭窄或者输尿管膀胱连接处狭窄、巨输尿管、后尿道瓣膜等原因造成。首次观察多不能分清是生理性或病理性需要在胎儿期密切观察，一般每隔4周需再次行超声检查以判断肾积水的发展情况，以及输尿管有无扩张，以此判定是否为病理性肾积水。2关于胎儿病理性肾积水的分类1)胎儿泌尿协会（SFU）SFU分级系统阐述的是肾盂肾盏的扩张程度及肾皮质的受损程度：SFU1级患儿仅存在肾盂的轻度扩张；2级患儿则存在肾盂及肾盏轻度扩张；3级患儿存在肾盂重度扩张及肾盏轻度扩张，4级患儿的肾盂肾盏均重度扩张，l同时存在肾皮质变薄的情况。2)肾盂前后径（APD）APD系统从肾盂前后径长度的角度阐述积水的严重程度：轻度者于第二孕程其APD达4 ～6mm，第三孕程APD达7 ～9mm；中度者于第二孕程其APD达7 ～10mm，第三孕程APD达10 ～15mm；重度者于第二孕程其APD达10mm以上，第三孕程APD达15mm以上。3.如果存在病理性肾积水该怎么办？现在认为，在第二孕程APD>5mm，第三孕程APD>10mm这一临界值对于评估出生后是否应行手术干预具有一定的指导意义。同时，应于孕16～20周时对下尿路梗阻、肾发育不良及各类肾外畸形情况进行评估。预测出生后是否为病理性肾积水或者需要手术干预的指征包括：双侧肾输尿管积水、后尿道扩张、肾周尿性囊肿、肾盏或输尿 管进行性扩张等。提示肾发育不良或者肾功能受损的特征有：异常巨大肾脏、肾脏萎缩、羊水过少、肾实质变薄、多囊肾、肾实质回声增强等。另外，第三孕程的超声检查对出生后的评估和随访是非常有价值的，检出胎儿如为单侧肾积水，推荐在第三孕程至少还应有一次超声随访；如为双侧肾积水或者出现羊水过少者则每4～6周行超声检查1次。目前看来，80%的胎儿肾积水在第二孕程提示肾积水改善的，出生后仍患肾积水的可能性很低；第三孕程持续存在或者出生后程度恶化的肾积水需要进一步的随访。故而，胎儿重度肾积水也不一定需要引产，可在出生后进一步治疗。但对于肾皮质明显变薄者即肾功能已受损者，胎儿情况需进一步观察评估，而且同级别的肾积水发现时间越早，其预后不良可能性越大。总之，产前发现肾积水分级越高，自发缓解的可能性就越小，同时合并泌尿系及其他系统畸形可能性也越大，需要合理干预。4.病理性肾积水生后的必要检查1)超声检查：为无创，可重复检查，查看肾盂肾盏扩张的程度，同时测量肾实质的厚度。羊水过少、双侧重度肾积水和疑有后尿道瓣膜存在的新生儿，都应该在出生后24～48小时内行超声检查，其他的胎儿肾积水病例，都应该在出生后3～7天内行超声检查；因为生后脱水和低渗性尿液的产生，出生后3天内超声检查可能会低估肾盂扩张的程度。2)静脉肾盂造影：能很好地显示肾盂及输尿管的梗阻部位及积水程度。但是，近年来，因其可能对儿童患者造成的放射性影响，在临床上已较少应用，逐渐被磁共振泌尿系水成像取代。3)磁共振泌尿系水成像检查：可清晰的查看上尿路梗阻部位，并以三维重建显示肾积水严重程度，同时与重复肾等疾病相鉴别。4)肾脏放射性核素检查：即肾动态显像非常必要，它能显示肾吸收，浓聚和排泄的全过程，可计算出肾小球滤过率进而判断肾功能的受损情况。医生可以根据肾图曲线对肾功能进行判断。5)膀胱造影及膀胱排尿性造影可通过实时观察膀胱影像，将肾盂输尿管连接部梗阻所致积水与膀胱输尿管反流、输尿管囊肿、尿道瓣膜及尿道憩室等疾病加以鉴别。上述各项检查完善后，即可总体上把握患儿病情，进而制定出适宜的手术及围手术期治疗策略。5.肾积水需要预防性使用抗生素吗？需要进行放射性检查吗？1)对所有生后诊断为中、重度肾积水（SFU3~4级；APD>10mm）或输尿管扩张的患儿，应进行早期评估及给予预防性抗生素治疗。但抗生素的应用时间较长易产生耐药，患儿依从性较差难以持续治疗。另外，有膀胱输尿管反流的患儿，建议根据尿常规及定期尿培养的随访检查结果，使用抗生素防治感染直到1岁。2)泌尿系造影及放射性核素检查具有相当大的辐射风险。有研究表明，放射性相关检查使白血病及颅脑肿瘤的患病风险增加3倍，因此建议只有在无法通过超声检查获取相关信息的情况下，才重复行造影及放射性核素检查。磁共振尿路造影可提供有益的辅助诊断信息，但检查前需对患儿实施镇静，并有造成肾功能损害的风险。6.如何让肾积水的患儿很好地保持肾功能？有研究发现，胎儿20周后若肾盂前后径>15mm，94%存在泌尿系畸形，需要外科手术治疗及长期随访；肾盂前后径介于10～15mm的胎儿，50%存在泌尿系畸形；而肾盂前后径<10mm的胎儿，仅3%存在畸形。中度肾积水胎儿保守治疗并观察5～7年，患儿肾功能受损情况并不严重。在胎儿时期，母体的胎盘尚可代替肾脏排泄代谢产物，故胎儿单侧肾积水不会出现对侧肾代偿性肥大，而在出生以后，这种优势则不复存在。早期手术减压可减少对侧肾代偿性肥大，并增加术后患侧肾功能恢复的潜力。因新生儿及婴幼儿肾脏尚处在生长发育阶段，具有对尿路梗阻所产生的压力耐受力差，但恢复力强、代偿性大等特点，故而单侧肾梗阻解除后肾功能恢复能力较强。此外，积水肾的感染率远远高于正常肾脏，进而加重肾功能的损害。患儿于出生后数月内肾功能逐步成熟，肾小球滤过率可大幅度增加，且浓缩处理和酸化尿液的能力会得到改善，因此在存在梗阻的条件下，肾脏发育必定会受到影响，保守治疗不能改善肾功能的受损情况。早期手术还可减少感染和并发症的发生。目前国内大多数患儿于产前诊断肾积水行生后早期手术治疗的病例报道，证实了手术的安全可靠性及对肾功能保护的优势性。综上所述，对产前诊断肾积水的患儿，于出生后应进行精确的诊断及评估，目前微创技术治疗先天性肾积水在临床上已非常成熟，应争取早期手术，尽最大可能保护肾功能。2023年11月28日
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齐灿主治医师 河北省儿童医院 泌尿外科 临床工作中很多网络上的宝妈咨询我为什么他们家宝宝做完手术后复查很有肾积水？为什么肾积水没有吸收呢？今天给大家解释一下原因：首先有这种疑问的父母可能做完手术了还没有明白肾积水发病原因和手术过程，肾积水的一个重要病因是肾盂输尿管连接处狭窄所致，就是在肾盂和输尿管接口的那个位置狭窄了，所以由肾脏产生的尿液往输尿管引流不畅导致肾盂被尿液撑大了，就会有肾积水的表现，肾积水其实不是积水，是尿液，尿液是不断新产生的往下流的，所以根本谈不上什么吸收不吸收的。对肾脏的危害其实不是积水本身，而是肾积水产生的压力，尿液引流不畅，肾盂被撑大了压迫肾实质，时间长了把肾就压坏了。手术是切除输尿管的狭窄段，再重新吻合肾盂和输尿管的，这样尿液的引流就通畅了，对肾脏的压力就解除了，所以手术解决的是压力而不是肾积水本身的。但是手术后肾盂是被积水撑大了，就像衣服被撑肥了或者气球吹了气之后再把气放掉，不会恢复到开始的样子了，所以术后复查超声肾盂那里还是显示有肾积水的，但是因为术后输尿管通畅了，没有压力了所以对肾脏没有危害了。只要术后复查肾积水没有增加，形态没有张力，利尿肾图排泄通畅，肾图显示肾功能有所恢复就不用担心的。2023年06月15日95
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 什么是肾积水？肾积水是指一侧或双侧肾脏扩张。肾脏是泌尿系统中生成尿液的器官，包含以下2个部分：●过滤血液并清除废物及多余的盐和水●收集尿液的部分肾积水时，收集尿液的部分会蓄积过多的尿液，因此发生扩张、宽于正常。肾积水的病因是什么？肾积水见于泌尿道阻塞时，此时尿液无法排出并反流回肾脏。多种原因可引起泌尿道阻塞。成人中最常见的阻塞原因是：●良性前列腺增生(简称BPH)–此时存在前列腺增大。前列腺是男性体内围绕尿道的一个器官。尿道是尿液排出体外所流经的管道。●前列腺癌或下腹部其他器官肿瘤-肿瘤组织可压迫泌尿道，从而阻断尿液流动。●泌尿道结石-尿液中正常含有的盐和矿物质可形成小“结石”，它们可阻塞泌尿道。阻塞可为突发或逐渐缓慢发生，可累及一侧或双侧肾脏。肾积水有何症状？有时没有症状，尤其是逐渐缓慢发生的泌尿道阻塞，可能是在因其他问题而接受检查时偶然检出。有症状的患者通常会表现为：●疼痛–下腹部、生殖区、侧腹部或腰部疼痛。●排尿改变–排尿量可能减少，但也有例外。患者也可出现其他症状，具体取决于梗阻原因。例如，若是BPH，症状可包括：●需要经常排尿●难以启动排尿过程●尿流细弱，或者漏尿或滴尿●排尿后感觉膀胱好像未排净应就诊吗？需要。若有上列症状，应寻求医生帮助。若完全无法排尿，应急诊就诊。需要接受检查吗？需要。医生会询问症状并查体，还会安排检查来了解肾积水的原因，以及判断病情严重程度，这些检查可包括：●血液检测●尿液检测●不同类型的影像学检查–影像学检查能对身体内部成像。超声发生肾积水，做CT说没有肾积水咋回事？有的时候超声发现集合系统分离，可能不能分辨肾积水或肾盂旁囊肿，增强CTU明确诊断后，可能没有肾积水。增强CTU能够更加准确区分肾盂旁囊肿和肾积水（以CT为准）。如何治疗肾积水？若无症状、血液检测结果正常且肾脏功能正常，则可能无需任何治疗。治疗因人而异。医生可能会将导管置入泌尿道的某部分，以解除梗阻，帮助排出尿液。若梗阻导致泌尿道感染，医生会给予抗菌药物治疗。医生还会消除泌尿道梗阻，其方法因梗阻原因而异。例如，BPH导致肾积水时，治疗方式通常是手术去除部分前列腺或使其缩小。若是癌症导致肾积水，医生会与您讨论治疗选择。肿瘤治疗方式因肿瘤不同而异。泌尿道结石可采用下述方法治疗：●通过利用声波的机器碎石●手术取石●“输尿管镜术”操作，即由医生将一根细管置入患者的尿道，然后用其末端的特殊工具碎石或取石。肾盂输尿管交界处狭窄做完肾盂成形手术，术后超声仍提示肾积水咋回事？肾盂成形术后，肾盂可能比正常的宽，每3-6个月复查超声动态观察即可，如果“肾积水”没有加重，不需特殊处理。总之，只要肾盂没有越来越宽（“肾积水越来越重”）就不需担心。2023年04月21日614
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朱宏建主任医师 北京市健宫医院 泌尿外科 球囊扩张就是将一个类似气球样的导管放在输尿管狭窄部位，然后从外面打气，气球胀大后，对狭窄的输尿管起到撑开作用，最后再放两根支架管支撑。球囊分不同型号，常用的包括21F，24F，30F，指的是球囊撑开后的粗细，数字越大就越粗，像21F的球囊撑开后直径约有7mm，30F的直径约有1.0cm左右，其样子如下图：这种手术适合于小段狭窄，一般要求狭窄长度不超过2cm，最好在5mm左右最合适。他的最大优势就是创伤小，可以多次使用，手术大约半小时左右就能结束，术中出血也不会太多，术后2-3天就能出院。这种手术最大的缺点就是输尿管狭窄复发率高，就是说，支架管拔出后，狭窄会再次出现，一般1年内的复发率在50%左右。如果一次治疗效果不好，可以再用一次或者换用其他治疗方式，这个问题一定要在手术前和医生充分沟通交流，达到相互理解与信任。现在经常将球囊扩张配合内切开一起使用，用球囊扩张狭窄的输尿管，再用激光或者细小的刀片将狭窄严重的瘢痕切开，适合球囊扩张手术时发现有明显瘢痕的患者。球囊扩张手术前后时需要注意：1. 这个手术虽然时间短，但也需要麻醉，全身麻醉或者硬膜外麻醉（半身麻醉）都可以。2. 手术前的要求和其他手术一样，禁食水。3. 术后需要注意事项同支架管，大家可以看一下支架管章节就行。4. 这种手术最常见的术后问题就是感染发烧，多数是因为尿液反流所致，膀胱的尿液顺着支架管间隙反流回肾脏，引起肾脏感染，这种感染经常比较重，发烧体温可达39-40度。不过不会影响手术效果，静脉输消炎药，多喝水，勤排尿，一般1周左右就好了。5. 术后3个月左右拔出支架管，定期复查就可以了。2023年03月27日135
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朱宏建主任医师 北京市健宫医院 泌尿外科 有肾积水的病友应该都听说过支架管吧。他的全称叫输尿管支架管，又称双J管或双猪尾管。他全长20多公分，类似一中空的塑料管（实际他是高级材质），一头在肾脏，一头在膀胱，起到引流肾脏尿液到膀胱的作用，而且在体外是看不到的，这样患者生活起来会比较方便。支架管分不同型号，常用的包括5F，6F，7F，指的是支架管的粗细，数字越大就越粗，像5F的直径有1.7mm，7F的直径约2.3mm左右，他的样子如下图：使用支架管时需要注意：1. 支架管只能起到临时引流作用，不能永久放在体内，一般放置时间1-3月，个别材质的能放到半年-1年，到期后要么拔出，要么更换新的，放置体内时间过长会产生结石，甚至出现支架管折断在体内情况。2. 使用支架管时要多喝水，每天保证尿量在2000ml左右，起到预防结石和感染的作用。3. 使用支架管时，会出现腰部不适（比如酸胀疼痛），排尿时腰部不适症状明显一些，小便时疼痛，刺激感，轻度尿血，这些都是正常反应，是支架管刺激引起的，多喝水，注意休息，大约1周左右就会好转。4. 使用支架管时不能剧烈运动，如跑步，跳跃，正常短距离散步没有问题。人体活动时，支架管在体内也会动，轻者摩擦肾盂、膀胱粘膜引起出血，重者出现支架管移位，导致拔出困难。因此使用支架管时要注意休息。5. 使用支架管时不要憋尿，睡觉时采用半卧位，就是上半身稍微高起，这样可以防止尿液从膀胱反流回肾脏。6. 使用支架管时如果出现发烧，严重血尿，剧烈腰痛，要及时去医院就诊。2023年03月21日227
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朱宏建主任医师 北京市健宫医院 泌尿外科 关于肾积水，您想知道的都在这里——利尿肾动态 利尿肾动态也是肾积水常做的检查，一般在手术前和手术后随访中都要检查，做这个检查主要有两个目的：一是了解手术前后肾功能的变化，主要是看报告中的GFR这个值，全称是肾小球滤过率，如果术前这个值比较低，例如小于10，就说明肾脏功能已经很差了，也可以手术前后比较数值的变化，间接反应病肾功能的变化。二是看结果中的活性曲线，尤其是在用了利尿剂之后，如果曲线下降较快，就说明没问题，如果曲线不降反升，就说明有梗阻。做利尿肾动态时需要注意：1. 检查前不需要禁食水，正常吃喝就可以；2. 做检查当天最好带个水杯去医院，检查前30分钟要喝水300毫升；3. 临近检查前最好先排尿；4. 这个检查很安全，不存在碘剂过敏的问题；5. 在急性炎症期，比如发烧，腰痛时不能做，等炎症消退了，在做这个检查结果会比较准确；6. 月经期检查不受影响，但妊娠期最好不做这个检查；7. 这个检查一般没有什么疼痛感，就是扎针时要疼一下；8. 有肾造瘘的患者，术前1小时左右夹闭造瘘管；9. 检查后排尿时要按医院要求尿液排到指定地方，排尿时防止尿液外溅，回家后更换内衣内裤；2023年02月23日193
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朱清毅主任医师 南京医科大学第二附属医院 泌尿外科 不可小觑的肾积水（南京医科大学第二附属医院泌尿外科 杨健）肾积水01肾积水的“水”究竟从哪儿来的？通常人体的泌尿系统由两个肾脏、两条输尿管、一个膀胱和一条尿道组成。肾脏是产生尿液的地方，尿液首先汇集到肾盏，然后由肾盏汇集到肾盂，肾盂的尿液通过输尿管进入膀胱，最后排出体外。在这条通路的任何地方淤堵、梗阻都会引起肾盂的扩张、积水。因此，所谓的肾积水，指的是积蓄在肾脏内部的尿液，而非传统意义上的“水”。 肾积水的发生会严重影响肾功能，甚至导致肾衰竭，所以今天带大家来认识一下。02病因① 先天泌尿系畸形：如肾盂输尿管连接部梗阻、马蹄肾、先天性巨输尿管、重复肾以及下腔静脉后输尿管等。②后天获得性病因：输尿管结石、尿路上皮肿瘤、激光碎石术后、放化疗后、手术损伤等③ 其它：外伤、车祸、工伤等。03临床表现血尿腰痛水肿1腰痛：腰部疼痛是肾积水患者最常见的症状。2血尿：上尿路梗阻引起血尿并不常见，但是如果继发结石或感染，则在肾绞痛的同时也会出现血尿。3水肿：由于尿液积聚在肾脏排出受阻，患者通常会出现颜面水肿，尤其是眼睑水肿较为明显，也可见于下肢水肿。4消化道症状：可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，大量饮水后症状会加重。5腰腹部肿块：较为少见，肿块期初于肋缘下，逐渐向侧腹部及腰部延伸。6并发相关症状：①并发感染时，可表现为急性肾盂炎，出现寒战、高热等。②梗阻长时间得不到缓解，最终会导致肾功能减退甚至衰竭。04危害（1）尿路感染：尿液无法正常排出体外，很容易出现尿路感染的情况，长时间憋尿后，尿道口的细菌也容易上行感染，一般会出现尿频、尿急、尿痛等。放置支架管及肾造瘘，留置在体内的管道也会引起感染。（2）肾萎缩：这是最为重要的危害，当发生肾积水时肾就开始萎缩了，如果轻度积水在治疗后肾萎缩可以恢复，但是严重肾积水，在解除梗阻后也很难恢复了。（3）肾结石：肾积水患者容易发生尿路感染，尿路感染后泌尿道会有很多菌群、脓球、坏死组织，这些是造成肾结石的罪魁祸首。（4）继发性高血压：长期肾积水会造成肾功能损害，肾功能损害后可能出现继发性高血压。（5）其他危害：肾积水患者尿液潴留在肾脏里面会导致患者的肾实质变薄，肾脏会变大，会出现肾功能损害、肾盂感染、肾结石等严重的并发症。05肾积水的治疗方法去除病因、恢复患肾功能是最主要的治疗原则。1、病因治疗：先天性肾盂输尿管连接部狭窄者，行肾盂成形—肾盂输尿管吻合术；肾输尿管结石者行碎石治疗。2、肾造瘘术：病情危重不允许大手术或梗阻暂时不能解除是，可在B超引导下行肾造瘘术，将尿液直接引出。3、双J管置入：对于输尿管难以修复的炎性狭窄、晚期肿瘤压迫或侵及等梗阻引起的肾积水，可置入双J管进行支撑引流。4、肾切除术：严重肾积水、肾功能丧失或肾积脓时，若对侧肾功能良好可切除病肾。07健康小提示1.如果感觉自己腰部发酸、胀痛，特别是一侧腰部胀痛时，要特别警惕，这可能是肾积水的早期表现。尤其是腰痛时，不要简单地以为是腰部受凉或劳累所致而未引起足够的重视。2.生活中不要因为长时间的熬夜，或者是玩电脑，而憋小便，时间久了，会导致疾病的发生，生活中应该注意其中的护理方案，科学的治疗。3.增加能量摄入，但为了避免增加积水肾脏的负担，不宜过多进食含蛋白质丰富的食物。能量的摄入主要依靠碳水化合物及脂肪类食物。4.如单侧性肾积水，不必限制饮水量，如果双侧肾积水，有肾功能障碍现象，要限制每日的进水量。2023年02月13日679
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朱宏建主任医师 北京市健宫医院 泌尿外科 抽血化验也是肾积水的主要检查方法之一，除了血常规，肝功能，凝血功能，以及血糖、血脂这些基本检查之外，与肾积水有关的抽血检查主要有三个，一个是基因检测，目前研究发现，与肾积水有关的基因主要包含BMP4,ID2,HMGI-C，这些都是很专业的名词，而且尚在研究阶段，这里就不详说。第二就是化验肾功能，肾功能的最主要指标就是肌酐，化验单里常简称Cr，结果如下图所示。这是评价两个肾总体功能的一个指标，这个指标也是我们医生在选择治疗方案的一个主要参考，比如肌酐升高了，提示肾功能受到影响，要积极寻找原因，尽快处理，如果肌酐维持稳定或有所下降，那恭喜您，肾功能保住了。但是这个肌酐值和饮食有关，有时候大鱼大肉吃多了，也会引起肌酐值升高。而且这个值是反映两个肾的总体不能的，不能判断积水这一侧的肾功能，并且这个指标不是特别敏感，早期肾损害时，这个指标往往还在正常范围，不注意的话，容易延误病情。另外，需要提醒大家的是，抽血化验肾功一定要空腹，就是说头一天晚上晚餐正常饮食，晚上12点以后不吃不喝，化验当天早上也不吃不喝。第三个抽血指标是动脉血气，这是在肠代输尿管手术后经常要检查的一个指标，术后要规律并且长期检测一段时间，这个指标主要是看体内的酸碱平衡和电解质情况的，这些都和肾脏功能和肠道吸收有关，所以只在肠代的患者中使用，其他手术一般不用化验，这里我就不详说了。结果如下图所示：2022年11月29日281
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北京大学第一医院
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中山大学肿瘤防治中心
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