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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1、脱水剂易致肾损伤：代表药物是甘露醇、低分子右旋糖酐。容易引起渗透性肾病(肾小管上皮细胞肿胀变性)、急性肾衰。2、生物制剂易致肾损伤：代表药物是疫苗、抗毒素、抗血清，容易引起急性肾小球肾炎。免疫球蛋白类的药物，容易引起肾前性急性肾衰。白蛋白药物，容易引起蛋白超负荷性肾病、梗阻性病。3、金属制剂易致肾损伤：比如金诺芬，容易引起膜性肾小球肾炎。汞、硫酸铜、硫代硫酸铋、铁制剂等药物，容易引起肾小管坏死、急性肾衰。4、抗肿瘤药物易致肾损伤：比如环磷酰胺，容易引起出血性膀胱炎。链脲霉素，容易引起范可尼综合征、肾性尿崩症、肾小管坏死。顺铂，容易引起肾小管坏死、急性肾衰。甲氨蝶呤，容易引起梗阻性肾病、肾小管坏死。生物制剂类的药品，比如干扰素，容易引起急性肾衰、肾病综合征。白介素-2，容易引起肾前性急性肾衰。5、抗生素易致肾损伤：氨基糖苷类：代表药物是庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、链霉素，容易引起急性肾小管坏死、急性肾衰；头孢菌素类：代表药物是第一代头孢菌素，如先锋霉素Ⅰ、先锋霉素Ⅱ、先锋霉素V、头孢拉定、头孢哌酮，容易引起急性间质性肾炎，肾小管坏死；青霉素类：代表药物是甲氧西林、氨苄西林、青霉素，容易引起急性间质性肾炎、急性过敏性血管炎、肾小球肾炎、急性肾衰。6、部分中药制剂：含马兜铃酸成分的植物药及相关中成药，在临床上应用较广，这些药物具有清热利湿、解毒消肿、清肺降气、行气活血、祛风止痛等不同作用。在临床上广泛应用于消化系统、泌尿系统、呼吸系统、心血管系统疾病。由含马兜铃酸类成分药所导致的肾小管间质疾病称为马兜铃酸肾病。2023年02月01日357
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刘殿勇副主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)希望广场儿童院区 泌尿外科 近期泌尿外科收治了一名肾脏裂伤的孩子，由于玩耍不慎摔倒到台阶上，出现剧烈腹痛来诊，来院后孩子出现休克早期表现，遂即开辟绿色通道进行抢救，逐渐病情平稳，检查后发现受伤的肾脏碎裂4级，险些威胁到生命，经过积极治疗，孩子目前已经病情平稳，目前仍在恢复中。在儿童中，泌尿生殖系统外伤的发生率仅次于神经系统即颅脑外伤，位居第2位。泌尿生殖系外伤又以肾脏外伤最为多见，尿道外伤次之。肾被撞击后，可能会出现肾外伤，肾脏外伤的最常见原因是钝器伤，如交通事故、跌落、运动性外伤。现代社会中造成泌尿生殖系统外伤最多见的是车祸。临床表现肾外伤的临床表现多样，主要包括：血尿，疼痛，肾区包块和休克。轻度损伤时可形成被膜下血肿，出现患侧腰部疼痛，有时可出现血尿，但多数症状较为轻微，可以自止。如果出现较明显的肾脏裂伤，会形成肾周大血肿，出现严重的血尿和腰痛，如果出血较多，会出现血压降低，甚至出现失血性休克。特别是肾蒂裂伤时出血量较大，可能短时间内失去生命体征。因此肾被撞击到形成肾外伤后，症状可轻可重。检查方法肾脏外伤的筛查首选超声检查。超声不能了解肾脏功能，但可辩认肾结构改变及肾内、外血肿及尿外渗情况。另外作为无创检查，在进行保守治疗时，可作为监测肾脏损伤的变化的检查首选。 其次，增强CT检查对各型肾脏损伤的诊断非常敏感，可发现肾裂伤、肾周血肿、尿外渗以及并发的腹内脏器损伤，了解肾脏血液灌注情况，对肾脏损伤的分级较为准确，可指导治疗方法的选择，为肾脏外伤后明确损伤程度的金标准。治疗手段多数肾外伤可进行保守治疗，控制疼痛、血压，缓解血尿的同时，进行抗感染治疗，严密观察患者生命体征和血红蛋白变化。如果疼痛逐渐缓解，血红蛋白保持稳定，血压正常等循环稳定的患者可继续进行保守治疗，多数患者平卧2周，可逐渐下地活动。但是如果有血红蛋白下降较快、腰部肿块明显增大、血压维持不平稳等循环不稳定的情况出现，或存在腹部脏器及其他方面的损伤，应及时予以手术探查、手术修补或肾切除。2022年11月14日242
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董叶菁医师 中山六院 肾内科 过去一年本科室收治数个急性肾损伤引起无尿的患者，经治疗患者均肾功能恢复，尿量恢复正常。在此分享3个典型病例的治疗经验。本文讨论范围仅限急性肾损伤，特指短时间内肾功能迅速恶化导致无尿的情况。长期透析无尿患者病情无法逆转。病例1患者女47岁 患者入院前十余天出现尿频尿急排尿痛症状，未治疗，3天前着凉后发热。2天前出现腹泻，尿量显著减少，一天不足50ml。遂来我院诊治，诊断：肾综合征出血热，尿路感染。入院时肌酐336.69umol/L。入院后予患者抗感染、补液等治疗，患者入院后尿量第一天300ml，第二天1600ml，第三天>2500ml。肌酐入院后一周降至207umol/L，2周后降至124.34umol/L，2个月后肌酐降至78umol/L。病例2患者女17岁 周身浮肿1个月，诊断肾病综合征。外院未肾穿，口服激素等治疗过程中患者因反复感染，病情加重，出现重度水肿，心衰，遂进入ICU，予透析治疗。透析治疗7次后无尿。无尿2周后来我院治疗，入院时化验：肌酐743umol/L。入院后予继续血液透析治疗，患者无心衰情况下逐渐升高干体重。住院1周后尿量恢复至100ml/天，住院30天时尿量恢复至>1200ml/天。住院1周时根据肾穿病理回报予足量激素治疗，1周时复查肌酐360umol/L，1个月时肌酐82.9umol/L，2个月时肌酐降至44umol/L，尿量稳定约1500ml/天。病例3患者男14岁 诊断系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 入院时肌酐295umol/L。入院10天后患者因感染病情加重，出现急性肾损伤，尿量由正常迅速降至约100ml/天，肌酐升至778umol/L，因患者无尿、心衰进入透析。经透析以及针对原发病治疗，入院1个月时尿量恢复至2000ml/天，肌酐降至83umol/L。现分别分析以上三个病例。急性肾损伤，旧称急性肾衰，kidgo指南定义：1、48小时以内血肌酐水平增高≥26.5umol/L；2、7天内血肌酐水平增高为基线的1.5倍；3、尿量小于0.5ml/Kg/h，且时间持续6小时以上。临床可以分为肾前性（血容量性）、肾性、肾后性（梗阻）急性肾损伤。病例1患者基线肌酐水平正常，短时间内无尿，肌酐迅速升高，符合急性肾损伤诊断。这个患者临床表现较另外2个患者轻。治疗迅速起效，治疗重点在1、评估急性肾损伤的原因，2、评估无尿情况下是否应该补液，能不能给患者适当扩容。首先肾综合征出血热常见肾累积，教科书上经典分期分为：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期。轻症患者无明确分期表现。本例患者表现较轻，出血热的自然病程中急性肾衰以对症支持治疗为主，必要时可以透析。分析本例患者，患者急性肾衰的原因可能为肾综合征出血热疾病导致的肾性急性肾损伤。腹泻又导致失水过多，引起肾前性灌注不足，加重急性肾衰。针对原发病，采取适当的对症支持治疗。针对急性肾损伤的诱因，包括感染、血容量不足，因此采取抗感染、扩容补液的对策。在有效抗感染，对症支持治疗后，患者尿量迅速恢复，肾功能恢复较慢，2个月内降至正常。达到病情缓解。处理急性肾损伤的时候，常见是否需要透析的问题。评估该患者，除了尿量迅速减少，患者无明显酸碱平衡及离子紊乱，无心衰、肺水肿等紧急透析指征。而且患者明确腹泻后，因进食进水均引起腹痛，进水很少，来院时血压偏低，液体复苏后血压可升高，除外休克诊断，评估患者处于液体不足状态。且患者生命体征平稳，予扩容并密切监测出入量及离子等指标，可安全有效地度过无尿期，无需血液透析。因患者病程复杂，具体细节没有一一说明，如有同道或患者朋友有疑惑欢迎相互交流。下面2个病例的分析近期将分别上传。2020年06月20日2015
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齐振强主治医师 济宁市第一人民医院 肾内科 1、肾脏病属于慢性病，迁延难愈，反复发作，缺乏特效药物，几乎是所有肾脏病的特点。肾脏病与高血压糖尿病一样，多数难以彻底治愈，很多时候需要终生服药。某些肾脏病，比如急性肾炎、微小病变性肾病、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎在应用激素和免疫抑制剂等治疗后可以获得临床痊愈，但是往往容易复发，治疗周期也较长，需要数年的时间。因此，肾脏病病友患病以后不要为了急于寻求彻底治愈的手段，相信偏方验方，相信某些私立医院的夸张宣传，结果往往会人财两空，甚至延误病情，而是应该到正规的医院就诊，让主治医师制定合理的诊疗方案，沉住气慢慢治疗。济宁市第一人民医院肾内科齐振强2、激素和免疫抑制剂不是虎豹豺狼，尽管可能会出现诸多副作用，但是合理应用是救命的良药。许多肾脏病出现大量蛋白尿，或者肾功能急进性损害，往往需要用到激素和免疫抑制剂，也只有激素和免疫抑制剂才能有效的抑制病情的急剧进展。激素和免疫抑制剂的确有诸多不良反应，但是不同的病人对激素和免疫制剂有不同的反应，不是所有的病人都会出现严重的不良反应，医生在应用激素和免疫制剂时，一定会严格把握适应症，在出现严重的不良反应时会及时作出药物调整，因此，一般不会出现严重的不良后果。另外，激素带来的不良反应，诸如肥胖、类固醇性糖尿病，多数在激素停用后可以自行恢复。所以，激素和免疫抑制剂不该用的时候绝对不能滥用，该用的时候也绝对不能不用。3. 所有的肾脏病患者都应该注意饮食生活防护。饮食生活防护是肾脏病治疗的基础，包括以下几个方面：少吃盐，合理的限制食盐的摄入（通常每天摄入食盐少于6克），有助于帮助减少尿蛋白的排泄；适量运动，不可过于劳累，有助于减少复发的可能；低脂饮食，限制动物油脂、蛋糕等高脂饮食，有助于减少心脑血管病发病风险，实际上多数肾脏病患者并不是死于尿毒症，而是死于心脑血管疾病；预防感冒，及时处理诸如牙龈炎、腹泻等可能的感染，有助于减少肾脏病复发，减轻肾功能损害；对于蛋白质的摄入，肾功能正常的患者不需要限制蛋白质的摄入，给予优质非高蛋白饮食即可，对于肾功能出现明显损伤的患者，则需要限制蛋白质的摄入，需要给予优质低蛋白饮食，有一点需要给大家强调，黄豆及黄豆制品属于优质蛋白，肾脏病患者是可以放心食用的；慎用肾毒性药物，特别是已经出现肾功能损害的患者，药物是影响肾功能进展的非常重要的因素之一。4. 不是所有的肾脏病患者都会发生尿毒症。有研究显示，只有大约1%~3%的肾脏病患者会进展到尿毒症期，需要肾脏替代治疗。因此，得了肾脏病不要过于焦虑，不要整天担心会发生尿毒症，你需要重视慢性肾脏病这件事，从战略上藐视敌人，在战术上重视敌人，而不是因为患病而忧心忡忡。5.尿毒症不再是不治之症，尿毒症患者经过良好的替代治疗生存期可达数年甚至数十年。与其他器官功能衰竭如肝衰竭、心脏衰竭相比，尿毒症目前已经有比较成熟的替代治疗手段，包括血液透析、腹膜透析以及肾移植，技术都已十分成熟，良好的替代治疗完全可以让病人很好的回归社会，有较为正常的社会生活。随着国家医保条件的改善，尿毒症患者目前在有医保的情况下都可以办理慢病以及大病，包括透析以及药品等国家大部分都可以给予报销，个人只需要担负一部分，不存在看不起病的问题。6.高度重视肾脏病的并发症，肾脏病本身不具有致死性，多数患者死于肾脏病并发症。肾脏病并发症众多，肾性贫血、酸中毒、高钾血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进、心力衰竭、消化道出血等等，这也是肾脏病患者服药总是很多的主要原因。管理好肾脏病的各类并发症，定期主治医师复诊，合理选用治疗药物，透析患者规律透析，保证透析充分性，才能获得更长的生存期。2020年06月04日2181
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王静主任医师 深圳市罗湖区中医院 肾内科 一、我国慢性肾脏疾病日益汹涌，肾脏损害就在我们身边，每一个人都不能置身于事外。 我国慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）的患病率高达10.8%，患者人数超过一亿，需要接受肾脏替代治疗的终末期肾病患者高达一百五十多万，并以每年新增12~15万的趋势持续增长。慢性肾脏疾病造成的负担正在迅猛增加，其致残、致死率增幅位列所有慢病之首，导致了高昂的医疗费用。预测到2040年，慢性肾脏疾病将成为全球第五位的致死病因。 人口老龄化、压力难以纾解、经常熬夜、饮食不节制、缺乏锻炼、食品安全、环境污染、滥用抗生素、输液、慢性病长期用药等等，这些伤害肾脏的场景就在我们的身边。 您，是10.8%中的那一个人吗？ 二、慢性肾脏疾病精准就诊于肾病科的患者比例低下，肾病科诊治的主要人群成为了尿毒症患者，进展期及早期的慢性肾脏疾病患者未能及时在肾病科得到诊治及全程和规范的管理。 1.慢性肾脏疾病患者精准在肾病科得到诊治的比例低下。 我们统计了某三级中医院全年就诊并检查肾功能的患者，其中，慢性肾脏疾病病人在全年住院患者的占比为6.2%（图1.），在全年门急诊患者的占比为6.3%（图2.），平均年龄为70岁（30，99）。这些CKD患者中仅有16.36%的病人收住于肾病科就诊，其余病人分布在骨科（20.57%）、老年病科（17.71%）等科室（图3.），肾病科会诊数量寥寥无几。 2.慢性肾脏疾病患者容易出现肾脏损害急性加重的现象，此类患者精准就诊于肾病科的比例亦低下。 由于慢性肾脏疾病患者肾脏已经受到损害，机体免疫力及防御力普遍低下，对感染、发热、腹泻、手术、药物毒副作用等急性事件耐受力下降，极易造成慢性肾脏疾病基础上的急性加重，当上述急性事件不能及时和有效地得以逆转，肾功能可能会急转直下，加速进展至终末期肾病（尿毒症）。我们统计此类患者占住院CKD患者比例竟然高达三分之一（图4.），而精准就诊于肾病科者不足15%（图5.）。 3、由于较多CKD患者并不知晓自身已经罹患慢性肾脏疾病，近半数患者往往因为胃肠道、呼吸道、眩晕、胸痛等突发不适就诊于急诊科的现象仍然非常普遍（图6.7）。 三、认识肾脏、防范伤肾风险，做到早期预防肾脏损害。 1.肾是什么？ 肾，先天之本，不仅掌管我们身体废物从尿中的排泄，同时让我们骨骼健康、两耳聪敏、头发黑亮、吸气通达、有志气、有抱负，拥有勃勃的生殖活力。肾，犹如苍天大树之根，根尽则树亡，肾根若常年饱受戕害，小小的躯体又怎能如树木一样承受之殇 2.哪些表现要高度警惕肾脏正在饱受戕害？ ·脾胃虚、弱、寒 ·怕冷 ·双脚冰凉 ·眼睑及双下肢水肿 ·眼周发黑 ·两眼袋暗红 ·吸气困难 ·骨节酸痛 ·腰痛 ·发质变差或频繁脱发 ·唾液多 ·夜间尿量明显增多或夜间频繁排尿 ·尿中泡沫很多，经久不消退 ·血尿，包括肉眼血尿及尿红细胞阳性 ·无论体检或住院，检查血清肌酐指标≥100ummol/L； ·肾小球滤过率＜60ml/(min·1.73m2) ·持续尿蛋白阳性≥3月 3.血清肌酐≥100ummolL或肾小球滤过率＜60ml/(min·1.73m2)，要高度重视！高度重视！高度重视！ 血清肌酐增高或肾小球滤过率＜60ml/(min·1.73m2)，表明肾脏已经至少已经存在中晚期损害，由于肾脏对肌酐等物质排泄减低，迫使血清肌酐在体内增高，此时，表明肾脏之根，已经存在坏死的现象，需要在肾病科医生的帮助之下，以延缓损害为目的，进行慢性肾脏疾病的管理。 4.哪些是肾脏损害的高危人群？ ·老年人 ·糖尿病病人 ·高血压病人 ·痛风病人 ·直系亲属中有肾病病人 ·长期慢性肺病病人 ·心血管病病人 ·脑血管病病人 ·恶性肿瘤病人等 5.哪些场景可能伤肾？ ·压力山大难以疏解 ·经常熬夜 ·不爱喝水或喝水过多或夜间喝水 ·肥胖 ·青中年人群本无高血压病史，但近期血压升高 ·饮食不节制 ·夜宵 ·久坐 ·食品是否安全 ·环境污染 ·滥用抗生素、止痛药、输液、慢性病长期大剂量多品种用药 ·长期大组方服用中药 ·手术 ·滥服保健品等 四、慢性肾脏疾病可以通过早期预防、早期诊治和规范化的全程终身管理得到控制，能够延缓向终末期肾病（尿毒症）的进展。 1.终身践行培土、生金、疏肝、强心，方向正确，肾脏健康才能得到持续保障。 肾脏为水、脾胃为土、肺为金、肝为木、心为火，五脏相生相克需和谐，应力求体质平和，方可保护肾脏健康。首先，应做到脾胃调和，土方能制水，即培土，其次，肺金生水，肺为肾之母，护肾一定护住肺脏，即生金，由于水生木，肝木为肾之子，故保护肾脏一定需纾解肝木，即疏肝，最后，因水克火，故肾脏功能受损，最终必然需要强护心脏，以防肾水泛滥扑灭心火，具体措施见下图。 2.慢性肾脏疾病不是“治”，应在医患双方共同决策的基础上，以延缓为目的做出长远规划，同时需要终身践行慢病管理过程。 举例如下： ① 患者情况 ·55岁，体重130kg，双下肢浮肿、平卧困难一月 ·肾脏情况：夜尿、血肌酐升高（290ummol/L）≥3年、高尿酸血症（ 590ummol/L ）、高血压、少量蛋白尿(0.8g/24UTP)、肾脏体积小 ·肾外情况：精神萎靡、身重、便秘、怕冷、睡眠差、口不渴、甲状腺功能正常、无贫血、肿瘤标记物检测阴性、肝炎病毒相关检测阴性 ·其他情况：夜间阵发性睡眠呼吸暂停 ·急性加重情况：无 ·查体：舌体胖大、齿痕、苔白厚、脉沉细 ② 该患者存在的问题 ·长期肌酐高，表明肾之根已经部分坏死，坏死部分无法逆转及修复 ·肥胖多年，表明脾土极度虚弱，土不制水 ·浮肿，土不克水，造成水湿泛滥 ·呼吸暂停、大便干燥，表明肾之金母虚弱至极 ·心绪不宁、动辄烦怒，表明肾母虚弱，无力顾及肝子 ·平卧困难，表明肾水泛滥已殃及心火 ·睡眠差，表明心、肾不交 ③ 共同决策践行长期慢病管理规划 ·不恐惧，面对现实 ·长远规划 ·只要保护肾脏的方向正确，延缓是必然的结果 ·培土-----减重、减少不必要用药 ·生金-----无创呼吸机夜间辅助呼吸 ·疏肝通便安眠-----针灸与中药：炮附子、白术+防己黄芪汤+柴胡为基础 护肾灌肠： 大黄为基础 护肾安眠： 黄连阿胶汤、酸枣仁为基础 ·强心-----针刺关元、巨阙为基础 ·通利水道-----艾灸关元、八繆等 针刺三皇穴、关元、气海、水分等 ·优质低蛋白饮食培训： 总体原则：保证充足食物摄入的热量为前提，满足减重过程中肌肉所需每日蛋白质的数量，防止肌肉萎缩，同时还需避免蛋白质摄入过多加重肾脏负担。 患者营养处方为总热量1600~2000千卡、蛋白质45~60g，50%为优质蛋白 ·锻炼方式：走路，每日6000步左右，避免过量运动造成关节等运动损伤 ④ 患者短期疗效显著，长期肾病延缓可期（见下图） ·情志方面：平和喜乐 ·夜尿：减少 ·浮肿：消退 ·体重：减轻 ·夜间阵发性呼吸睡眠暂停：改善 ·血压：平稳 ·实验室指标：血尿酸及血肌酐水平下降 3.延缓肾病进展的几个锦囊 ·一定要高度重视血清肌酐增高 ·一味要求降低肌酐会走向死胡同 ·面对现实，不恐不慌 ·以延缓为目的，做长远打算和终身布局 ·中西医结合手段终身培土、生金、疏肝、强心是保护肾脏健康的大方向 ·规律复诊 ·做好透析准备 ·透析了，按照培土、生金、疏肝、强心的方向持续保护肾脏，仍然可以拥有美好生活 ·在医保基础上进行必要的商业保险做补充，以备风险时有充足保障 综上所述，尽管目前国内肾脏疾病发病率日益增高，逐渐提高全民对CKD的知晓率，重视早期预防，尤其对慢性肾脏疾病患者逐渐改变以往的“三分钟看病开药”的“治病”模式，做到CKD患者的疾病管理强化教育，同时在医患共同决策的基础进行中西医结合慢病管理，当我们有准备、有方法、有信心、有保障之时，人人可享、处处可及，做到终身保护肾脏健康，在护肾和延缓肾病进展的过程中方可彰显健康和生命的品质与尊严。2020年03月12日1842
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