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丁婕主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 神经内科 2023年10月26日，是“视神经脊髓炎”（NMO，2007年后也称为视神经脊髓炎谱系病NMOSD）命名129周年，但是，了解此疾病的人们并不多，能正确面对此疾病的患者及家属也很少。但此疾病亚洲人群高发，年轻女性更易发，有易复发、高致残性特点，可能会给家庭、社会带来较大负担。因此，需要有更多的人去了解它从而正确应对哦。NMOSD的前身，名为视神经脊髓炎（NMO），之前一直被认为是多发性硬化（MS）的一种亚型，随着AQP4抗体的被发现，在2004年被明确是一种独立疾病。到了2015年，国际上明确了成人NMOSD的诊断标准。终于，100多年后，此疾病可以被明确诊断了。它是一种罕见的神经免疫性疾病，因为免疫系统故障，会影响身体多个部位而出现视物模糊、肢体麻木乏力、大小便功能障碍、恶心呕吐等多种症状。它可能会像感冒一样，抵抗力减退时，会发作一次；但它又不像感冒那样简单，需要长疗程治疗。若应对不好，可能会导致残疾甚至死亡。因此，除了患者自己，NMOSD患者家属，也是一起战胜克服此疾病的主力军。1、和患者一起了解此疾病、共同面对此疾病。NMOSD是一种可能会复发，需要长期规范治疗的疾病，但它不是癌症，是可治的，积极面对、规范治疗，就可以克服疾病回归正常，不影响正常工作生活。2、与患者做好沟通。在疾病发作时，尽量不要过度询问症状恢复情况，安心陪护、适当关心，不引导焦虑情绪，要给予积极心态。要知道，患者本身已经很紧张焦虑了，但此疾病急不来，一起慢慢面对才是硬道理。3、与患者一起积极正确应对病痛。患者病情急性发作后，立即就医治疗，尽量早治疗早恢复。急性期治疗后，肢体功能障碍可能不会立即完全恢复，给予患者积极的心态早期康复锻炼，同时遵医嘱随访调整药物。4、特殊人群的特殊关怀。1）育龄期女性NMOSD易发病于年轻女性，但它并不是遗传性疾病，疾病本身对胎儿也没有影响，因此NMOSD患者可以怀孕。但是，作为家属，可不能太过着急哦。保小的同时，还需要保大。因此，育龄期NMOSD患者，若有备孕计划，需要与专业医生沟通，病情良好控制后再选择备孕。妊娠和产后可能有复发风险，但不要过于紧张，怀孕及产后注意休息，避免疲劳、情绪紧张及感染，在专业医生指导下，在不同阶段调整用药后，NMOSD患者同样能顺利怀孕生娃。2）老年患者NMOSD主要是因为免疫异常引起，而老年患者本身免疫力低下，可能有较多合并疾病，因此在长期用药及预防方面，需要有更多注意。比如，治疗与日常生活期间更需要注意预防感染、注意保暖；老年患者本身易骨质疏松，部分情况下需要使用激素，就可能更容易发生骨折等，因此，老年患者需要更注意补钙、避免摔跤等。另外，老年患者的功能残障恢复相对会慢些，家属更需要有耐心，选择规范的康复方式鼓励功能恢复，同时注意加强护理，预防比如感染、褥疮等并发症的发生。总之，认识疾病、正确面对、有效沟通、积极心态，我们一起努力，终能一起战胜病痛。最后，上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科一直是为NMOSD患者开辟诊疗绿色通道，长期规律随访，积极探索安全有效的治疗方式。一起积极面对，终能点亮你的生命色彩！2023年10月26日
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丁婕主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 神经内科 杨先生，46岁，双下肢活动不利18年、双眼视力下降、二便障碍7月，诊断为视神经脊髓炎谱系疾病，饱受疾病痛苦但因各种原因未规范诊治随访，首次于我院就诊时，已因疾病反复发作、进行性加重，导致长期卧床，留置导尿，严重压疮感染。中青年男性，已生活无法自理、无法正常进入社会工作。 刘女士，43岁，同样得了视神经脊髓炎谱系疾病，同样经历了数年数次发作，后遗视力稍有下降、肢体麻木。期间经历过因为免疫抑制剂不耐受而感染高热等副反应，但患者及家属以积极心态应对疾病，定期规律复诊随访，遵医嘱调整预防复发药物，目前已3年未复发，生活不受影响，每次门诊随访乐观开朗，已与随访医生成为好朋友。同样经受了视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）这一高复发、高致残性的好发于中青年的神经系统疾患，两位患者却有截然相反的结局，其中只因刘女士坚持一件事，那就是正视疾病、定期规律随访、遵医嘱用药，因为坚持这件事，她不仅与医生成了好朋友，还与病痛说拜拜。什么是视神经脊髓炎谱系疾病？视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种中枢神经系统自身免疫性疾病，位列国家《第一批罕见病目录》。因为致病抗体水通道蛋白4(AQP4)特异性自身抗体分布的特殊性，可以累及视神经、脑、脊髓等多个部位损伤，主要有视力下降、肢体麻木、瘫痪、排尿困难、便秘、呃逆等症状。有高复发、高致残性，90%以上患者为多时相病程，60%患者在1年内复发，90%患者在3年内复发，多数患者遗留有一定程度的功能残疾，严重影响患友们的正常生活。不幸患病，不是我们自身能控制的，但正确对待、与疾病友好共处是我们可以自己来决定的。正视疾病，正确治疗随访，也可以有很好的预后。如何规范治疗，随访应该关注哪些指标？首先，一旦有上述可疑症状出现，应及时与医生取得联系、及时医院就诊。上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科由管阳太主任为领衔的神经免疫团队，有着丰富的临床诊治经验和专业的技术水平。一旦有急性发作的神经免疫性疾病患者就诊，比如视神经脊髓炎谱系疾病急性复发，会“绿色通道”优先收住院，及时诊断及治疗。以尽量尽早减少神经系统损伤、减少失明瘫痪等严重后果，改善预后。NMOSD的治疗分为急性期和缓解期治疗，急性期包括大剂量激素冲击、丙种球蛋白、血浆置换治疗，缓解期主要有吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等预防复发的药物。由于NMOSD疾病本身高复发性，预防复发用药起效时间不同、且患者有不同耐受性、部分患者可能有一定的副作用，因此，急性期治疗好转出院后，仍需定期规律复诊随访，主要关注的指标就是疗效和安全性。出院后，需要进行比如血常规、肝肾功能等副作用指标的定期监测、还有临床症状评分、淋巴细胞亚群、CD20、AQP4抗体等血免疫指标、磁共振影像等体现疗效的监测。随访期限根据不同患者特殊性决定，刚用药时需要短期两周左右频繁复诊复查，后期稳定后，仍需至少半年一次随访。根据疗效和安全性指标的监测，会调整用药剂量等，以达到最好的预后。我科专业医生会定期随访，更需要患者对随访重要性的高度认识及配合。希望更多的NMOSD患友，能够像刘女士一样，虽然得此严重罕见病，但并不可怕。与随访医生一起，以乐观积极心态正视疾病，定期规律随访，与疾病痛苦说拜拜！2023年07月28日276
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陈伟民副主任医师 上海德济医院 神经内科 中风神经疾病杂志 脱髓鞘及自免脑二三事 2023-05-2119:29 发表于浙江髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelinoligodendrocyteglycoprotein，MOG）是一种表达于中枢神经系统少突胶质细胞和髓鞘表面的糖蛋白。近年，研究发现在水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）抗体阴性的视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorders，NMOSD）患者中可检测出血清MOG抗体阳性，并认为该类患者的免疫和病理是不同于经典的多发性硬化和AQP4抗体阳性NMOSD。2018年，国际上提出了MOG抗体相关性脑脊髓炎的诊断和抗体检测专家共识，并建议把MOG抗体病定义为一种独立疾病谱。MOG抗体病的临床表型多样且在不断扩大，其中以视神经炎、横贯性脊髓炎和急性播散性脑脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM）多见。11岁以下儿童以ADEM样临床表型多见，而青少年和成人则以视神经炎和长节段横贯性脊髓炎多见。其实，MOG抗体病还包括一些少见的临床表型，如无菌性脑膜炎、皮质脑炎等。本文对MOG抗体病的常见和少见临床表型进行综述，以期加深对该病的认识。01 MOG抗体病的常见临床表型1.1视神经炎（optic neuritis，ON）ON是青少年和成人MOG抗体病最常见的首发临床表现，其在儿童MOG抗体病中也十分常见。对比其他临床表型，ON患者复发率更高，近50%MOG抗体相关性ON患者会再发ON。起病阶段视力下降通常严重，高达80%患者出现双侧视神经受累。尽管急性期视力下降严重，但通常恢复较好，尤其是儿童患者。成人患者中有6%-14%患者遗留永久性视觉缺失。视盘水肿在多发性硬化和NMOSD中罕见，但在MOG抗体相关性ON中高达86%，严重者出现视乳头周围出血。由于严重视盘水肿，MOG阳性的双侧ON患者可因颅内压升高而被误诊为乳头水肿。急性期眼眶MRI示纵向广泛视神经强化，易累及视神经前部，而视交叉和视束较少受累。视神经周围炎MRI表现为视神经鞘和周围结构炎症，见于50%的MOG相关性ON患者。视神经周围强化有助于鉴别MOG抗体病与NMOSD和多发性硬化。除视神经外，近50%的MOG抗体病患者可出现中枢神经系统其他区域受累，可先于、继发于ON或与ON同时发生。当伴发脑干脑炎或ADEM样表现时应考虑MOG抗体病可能。1.2横贯性脊髓炎（transverse myelitis，TM）MOG抗体病常以脊髓炎为首发表现，可孤立发生或伴发视神经炎及颅内病灶。MOG抗体相关性TM（MOG-TM）在成人中相对常见，也可见于儿童。只有少数患者有前驱感染或疫苗接种史。MOG-TM可累及脊髓任何节段，但较其他中枢神经系统脱髓鞘疾病更易累及脊髓圆锥，其发生率为11%-14%。脊髓圆锥受累时易出现膀胱直肠功能障碍和勃起障碍。MOG-TM患者运动障碍也十分显著，1/3患者在疾病严重阶段依赖轮椅。MOG-TM影像学通常表现为长节段横贯性脊髓炎，长度跨越3-4个椎体节段，可同时累及脊髓灰质和白质。灰质受累时脊髓MRI可表现为脊髓中央管线样或H型T2加权像高信号。在这点上MOG-TM同AQP4抗体阳性脊髓炎类似。但相比AQP4抗体阳性脊髓炎而言，MOG-TM脊髓强化和水肿发生率低。此外，MOG-TM通常激素反应良好，约9%患者预后不良，5%患者出现复发性脊髓炎。1.3急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）儿童MOG抗体病常表现为ADEM或ADEM样综合征（ADEM伴视神经炎、多相性播散性脑脊髓炎），这类患者的MRI表现不同于MOG抗体阴性ADEM。典型MRI表现为大的、边界不清的双侧病灶，易累及皮质和深部灰质结构，亦可累及皮质下白质和胼胝体，常伴长节段横贯性脊髓炎。儿童MOG抗体阳性ADEM复发率高，持续存在的MOG抗体与疾病复发和不良预后相关，而短暂性MOG抗体往往表现为单相病程。因此，对于有可能复发的患者建议在发病后0.5y和1y复查MOG抗体。复发的ADEM或者ADEM伴再发视神经炎提示MOG抗体病可能。1.4脑干炎脑干受累见于30%的MOG抗体病患者，并且是长期随访中高度致残的危险因素之一。脑干病变常伴视神经、脊髓和小脑受累，也有部分报道MOG抗体病表现为孤立性脑干炎。脑干任何部位均可受累，以脑桥最为常见，其次是延髓、小脑脚和中脑。脑干病灶临床常表现为瘫痪、颅神经麻痹、共济失调、低通气综合征、意识障碍。极后区综合征是NMOSD的核心临床特征之一，也同样见于MOG抗体病。MOG抗体病可以极后区综合征为首发，临床表现为顽固性呃逆、恶心和呕吐。此外，MOG抗体病还可类似感染性菱脑炎，MRI表现为脑干病灶强化伴软脑膜强化。当出现脑干点状、曲线样强化时，影像上类似类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症（chroniclymphocyticinflammationwithpontineperivascularenhancementresponsivetosteroids，CLIPPERS）。02MOG抗体病的少见临床表型2.1皮质脑炎（cerebral cortical encephalitis，CCE）MOG抗体相关性CCE于2017年由Ogawa等首次描述，随后报道逐渐增多。MOG抗体相关性脑炎常累及幕上白质、皮质灰质旁白质、小脑、中脑、延髓和胼胝体，而CCE确十分少见。Budhram等系统性回顾了20例MOG相关性CCE，最常见的症状是癫痫发作（85%），其次是头痛（70%）、发热（65%）和皮质症状（55%）。绝大多数患者至少存在以上两种症状。在这些患者中，CCE常局限于一侧，而少见于双侧。此外，30%患者出现邻近脑沟T2Flair高信号和软脑膜强化。一侧CCE伴癫痫发作被认为是MOG抗体病的特异性临床表型。抗MOG抗体在CCE中是致病抗体还是旁观者一直存在争议。以往，MOG抗体相关性CCE的病理活检研究很少。脑活检可见蛛网膜下腔和脑实质淋巴细胞浸润和血管血管周围淋巴细胞浸润。然而，未见轴索、星形胶质细胞损伤及典型脱髓鞘病灶。此外，尽管广泛皮质受累但仍未见脑脊液髓鞘碱性蛋白增高。因此部分研究者认为抗MOG抗体在CCE中只是旁观者，而可能合并存在的针对神经元的抗体才是真正的致病抗体。2.2无菌性脑膜炎（aseptic meningitis）以往临床和病理研究证实NMOSD患者可出现软脑膜受累，部分伴有皮质病灶，尤其见于MOG抗体阳性患者。此外，动物研究发现CD28缺陷小鼠注入MOG抗体后可诱发无菌性脑膜炎。因此，无菌性脑膜炎可能是MOG抗体病的直接表现。目前，MOG抗体阳性无菌性脑膜炎文献报道少见，它可以是单相或者继发于视神经炎。无菌性脑膜炎患者临床表现为发热、头痛和颈强直，无直接感染证据且对免疫治疗有效。MRI增强扫描可见局灶性或弥漫性软脑膜强化，可伴多发结节样、点状或线样脑实质强化。软脑膜强化预示血脑屏障破坏。有学者推测前驱感染在血脑屏障通透性和功能改变中发挥重要作用。在血脑屏障破坏前提下MOG抗体进入中枢神经系统。2.3脱髓鞘假瘤（demyelinating pseudotumor）脱髓鞘假瘤是一种罕见的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。MOG相关性脱髓鞘假瘤报道罕见。Shu等报道了2例右侧额叶和基底节脱髓鞘假瘤的MOG抗体阳性患者。临床表现颅高压症状（头痛、呕吐）、认知障碍和局灶性神经功能缺损。脑组织活检与多发性硬化样病理类似，可见T细胞、巨噬细胞浸润和补体介导的脱髓鞘等病理改变。2.4颅神经炎目前国外报道了5例表现为颅神经受累的MOG抗体病患者，包括前庭蜗神经和三叉神经。MOG抗体病颅神经受累的病理生理机制目前仍不清楚，共存的脑干病灶可能提示中枢神经系统炎症的延伸。MRI增强扫描可见颅神经根或脑池段强化。其中有2例患者并发脑干病灶，2例患者出现幕上和近皮质白质、小脑脚和脊髓病灶，另1例患者表现为孤立性动眼神经受累。03小结与展望随着MOG抗体病的报道增多，其临床表型也在不断拓宽。常见临床表型如ON、TM、ADEM、脑干炎等已受到广泛关注。然而，少见临床表型也在不断增多，其中以皮质脑炎和无菌性脑膜炎多见。认识MOG抗体病的不同临床表型及总结其临床特征有助于加深对该病的认识和理解。同时，期望有更多的基础研究致力于MOG抗体病的病理生理机制。中风与神经疾病杂志 2021年9月第38卷第9期作者：沈遥遥聂红兵（江西省人民医院）2023年06月04日25
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矫毓娟副主任医师 北京华信医院 神经内科 视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）曾用名称为视神经脊髓炎（NMO），属于神经系统自身免疫性疾病，以视神经和脊髓受累为主，表现为反复复发的视力下降和不同程度的截瘫，具有高复发、高致残性特征。中国是目前全球NMOSD患者基数较大的国家。NMOSD是一种罕见病，在2018年5月11日国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》，NMOSD就位列其中。血清NMO-IgG（NMO抗体）是NMO的特异性自身抗体标记物，目前认为就是AQP-4蛋白的自身抗体，称为AQP4抗体（化验单中常写为AQP4-IgG）。这种罕见的疾病有复发、缓解、再复发的特点，而且NMOSD的复发有很高的发生率和致残率，虽然对于NMO患者的复发通常采用大剂量激素冲击或血浆置换治疗可以使病人部分好转，但治疗的副作用大，而且疗效有限，因而预防复发对于该病的治疗极其重要。目前临床上尚没有能够完全治愈NMOSD的方法，因此，无论是患者还是医生对新的治疗药物都十分关注，我们就向患者介绍一下近几年被各国药监部门正式批准可用于NMOSD的治疗药物。1.Soliris（eculizumab，依库珠单抗），属于补体抑制剂2019年6月获得美国食品和药物管理局（FDA）批准，用于抗AQP4抗体阳性视神经脊髓炎成人患者。2019年8月底获得欧盟批准，目前也已经在日本成功上市可用于治疗视神经脊髓炎。但目前该药物虽然还未在国内上市。2.Uplizna（inebilizumab，伊奈利珠单抗），属于B细胞耗竭剂2020年6月获得美国FDA批准，用于治疗抗AQP4抗体阳性的视神经脊髓炎成人患者。值得一提的是，Uplizna是第一个也是唯一一个被批准用于治疗AQP4抗体阳性视神经脊髓炎成人患者的B细胞消耗剂。伊奈利珠单抗于2021年12月被《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南(2021版)》列为A级推荐药物，2022年3月获得中国国家药品监督管理局(NMPA)批准上市，2023年1月18日被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》。【还可关注我的好大夫在线另外一篇介绍，题目是：“好消息：治疗视神经脊髓炎的药物进入医保了”】3.Enspryng（satralizumab，萨特利珠单抗），属于白细胞介素-6受体（IL-6R）抑制剂2020年08月14日，被美国FDA批准用于治疗抗水通道蛋白-4（AQP4）抗体阳性的视神经脊髓炎成人患者。Enspryng是第一个也是唯一一个获FDA批准治疗AQP4抗体阳性视神经脊髓炎的皮下治疗方案，可由患者自己或护理人员，每4周皮下注射一次。截至目前，Enspryng也在日本、加拿大、瑞士获得了批准。但目前该药物虽然还未在国内上市。 清华大学第一附属医院（北京华信医院）神经内科矫毓娟医生本文系矫毓娟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。本文是矫毓娟医生版权所有，未经授权请勿转载。2023年02月23日706
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2023年01月07日101
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邱占东主治医师 宣武医院 神经内科 “医生，患有多发性硬化/视神经脊髓炎能打疫苗吗？社区总是催促我接种新冠疫苗，还说不接种影响出行呢！如果不能接种，邱医生您给出个证明吧！”疫情早期，因为循证医学证据不充分，我们给出的建议是尽量避免接种疫苗(但无力出具证明)。回过头来看，这个建议也应该与时俱进了。新冠爆发至今已两年余，神经免疫疾病与疫苗接种之间的相关性研究也越来越深入，该共识基于此背景发布，由此可知，疾病不同时期、不同的治疗药物都会影响疫苗接种后适应性免疫反应、中和抗体的产生，进而对接种人群、时机做出具体指导。诚然，共识也并非金科玉律，只能代表当前认知，但仍能对多发性硬化/视神经脊髓炎谱病患者的疫苗接种提供指导性意见。下载并认真阅读后，与大家分享。2022年08月08日983
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吴磊主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 神经内科 2020年临床医学杂志发表了一篇关于评估生物治疗对包括难治性视神经脊髓炎在内的疗效观察的研究。难治性的定义为全身性皮质类固醇和至少一种常规免疫抑制药物疗效欠佳的患者。主要使用光学相干断层扫描(OCT)获得的最佳矫正视力(BCVA)，黄斑厚度(MT)和视网膜神经纤维层(RNFL)等指标评估单抗药物的疗效，结果发现生物治疗对难治性视神经脊髓炎患者有效。目前利妥昔单抗已经广泛用于视神经脊髓炎的治疗当中，其他包括伊奈利珠单抗，阿达木单抗，英夫利昔单抗，托珠单抗，甚至最新批准用于治疗多发性硬化的奥法妥木单抗也有报道用于合适患者的治疗中去，并且取得了不错的效果，可望为难治性视神经脊髓炎患者带来福音。2022年07月28日594
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赵峪主任医师 广安门医院 眼科 眼睛使我们心灵的窗口，眼睛同样是容易发生病变的地方，随着电子产品的逐渐增多，眼睛的疾病越来越多，那么视神经病都有些什么呢？视神经炎和视神经脊髓炎有什么区别呢视神经脊髓炎又称为Devic病，是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。临床表现为较为严重的视神经炎和脊髓炎，常见的有视力下降、失明、截瘫、膀胱及直肠功能障碍等，脊髓病变通常超过3个椎体节段，本病的预后较差，很难治愈。视神经发生的炎症就是视神经炎。视神经的走行很长，它起始于眼球内部，穿出眼球后又进入眼眶，最后进入颅内。视神经走行中的任何一段都可以发生炎症。一般把眼内段视神经发生的炎症叫做视乳头炎，穿出眼球之后的视神经发生的炎症叫做球后视神经炎。视神经炎的性质大概可以分成两大类，感染性的炎症和非感染性的炎症。感染性的炎症可以继发于眼内、眶内、眶周以及颅内的感染，还有全身的感染。非感染性的炎症主要继发于自身免疫性疾病，其中临床上最常见的是多发性硬化。他们不是同一种疾病，那么如何区别呢1、病因不同。视神经炎的病因非常多，主要有炎性脱髓鞘、感染因素、自身免疫性疾病等，其中炎性脱髓鞘是最常见的原因。视神经脊髓炎的病因尚不清楚，可能与遗传因素有关。2、症状不同。视神经炎分为萎缩性和非萎缩性两大类型，病理改变各有不同，临床上都有视力下降、眼球疼痛、眼底改变等症状表现。视神经脊髓炎不仅有视神经症状，还有脊髓症状，表现为眼痛、视力下降、视野缺损等，可单眼发病，也可双眼发病。3、治疗不同。视神经炎以病因治疗为主，要先找到具体的原发病，去除病因的同时进行对症治疗，可使用皮质激素、血管扩张剂进行治疗。视神经脊髓炎的治疗难度比较大，由于容易复发，患者需要长期坚持服药，要预防各种感染，平时要多补充营养。视神经炎和视神经脊髓炎是两种不同的眼部疾病，前者只累及视神经，后者既累及视神经，也累及脊髓。视神经炎以病因治疗为主，只要根治病因，疾病也能得到控制。2022年07月05日784
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邱占东主治医师 宣武医院 神经内科 早在19世纪，由Devic描述了一组视神经和脊髓相继严重受累的病例，命名德维克病（Devicdisease），又名视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）。2004年Lennon等研究并证实水通道蛋白4（aquaporin-4,AQP4）高度聚集于脊髓灰质、中脑导水管脑室周围的星形胶质细胞足突中，AQP4抗体直接参与了NMOSD的发病。对AQP4抗体的深入研究发现，某些局限形式的脱髓鞘疾病，如单发或复发性视神经炎（opticneuritis,ON）、单发或复发性长节段横贯性脊髓炎（longitudinallyextensivetransversemyelitis,LETM）、伴有风湿免疫疾病或相关自身免疫抗体阳性的ON或LETM等，与NMO具有相同或类似的发病机制。Wingerchuk等2007年把上述临床表型命名为视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorders,NMOSD）。2015年，国际NMO诊断小组将经典的NMO及局限形式的NMOSD整合为广义概念的NMOSD，并以AQP4-IgG作为分层，制定了诊断标准。简要来说，视神经脊髓炎归属于视神经脊髓炎谱系疾病，后者涵盖前者，当前已被临床医生广泛应用。NMOSD多急性起病，临床症状重于其他炎性脱髓鞘疾病，可迅速导致患者失明、瘫痪、尿便障碍等，如不能及时诊治，上述症状往往难以恢复。为什么NMOSD破坏力这么大呢？首先从血脑屏障的构成谈起，星形胶质细胞足突与毛细血管内皮细胞、基膜共同构成血脑屏障（图1左）。血脑屏障能机械性阻止多种物质，如毒素、某些非脂溶性药物、炎性细胞等进入脑内，但由于内皮细胞上还存在不同类型的转运器，可使大部分营养物质和代谢产物顺利通过，以维持神经系统内环境的相对稳定。而AQP4位于星形胶质细胞足突上，在一定病理状态下，AQP4受到AQP4抗体的攻击，足突降解进而血脑屏障破坏，活化的巨噬细胞与嗜酸性粒细胞和中性粒细胞产生细胞因子、氧自由基等造成血管和实质的损伤，最终导致包括轴索和少突胶质细胞在内的白质和灰质的损伤（图1右）。这就是NMOSD患者症状重，未经免疫治疗或延迟治疗难以恢复的病理机制。临床工作中，相当多的患者以视力下降为首发表现，首先就诊于眼科，而基层医院眼科往往忽略血清AQP4抗体的检测，造成一分部AQP4抗体阳性者不能早期识别，仅诊断为视神经炎，未规律进行序贯治疗，导致疾病复发。一部分以呃逆、顽固性呕吐起病的患者首先就诊于消化科，经完善检查排除消化系统疾病后或病人出现视力下降、肢体麻木无力等其他神经系统功能障碍后，方才就诊于神经内科。而这一过程往往耗费数日或数月，病人可能遗留较为严重的后遗症。此种类型危害性最大，呃逆、顽固性呕吐患者消化科就诊治疗而无缓解时，一定要转换思路、考虑该病的可能。此外，一小部分以脊髓炎为首发表现的患者脊髓受累节段较短（＜3个椎体节段），并非典型的长节段脊髓病变（≥3个椎体节段）。部分医生仅因影像学不符合常见LETM而忽略AQP4抗体的检测，从而导致误诊、治疗不完善。NMOSD急性期经激素、丙种球蛋白或血浆置换治疗后，症状可以获得程度不等的缓解，其中一部分患者考虑到免疫抑制药物副作用或经济负担未进行规律的序贯治疗（免疫抑制治疗）来预防疾病的复发，还有一部分患者服用免疫抑制剂一段时间后自觉症状稳定而自行停药。那么，上述两种情况会增加疾病复发风险吗？韩国一项研究评估了AQP4阳性的NMOSD停止免疫抑制治疗的结局，17例患者均维持无复发状态3年以上方才停药，其中14例（82％）停药后6个月（4-34）复发，3例为严重复发；14例中12例应用硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯，平均复发时间为停药后4个月，另外2例应用利妥昔单抗的患者，分别在停药后85个月及54个月复发[1]。另外一项分析了AQP4/MOG抗体阴性的长节段横贯性脊髓炎患者免疫抑制治疗与远期复发风险和结局的相关性，结果显示双阴性的LETM远期预后差，复发率高，早期免疫抑制治疗可使患者获益（图2）[2]。从《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2021版）》[3]（以下简称《指南》）中关于序贯治疗的表述（图3）可以看出，AQP4抗体阳性以及AQP4抗体未知或阴性、复发病程的NMOSD患者，确诊后尽早启动治疗，并坚持长程治疗，但《指南》并未明确“长程”为多久。有文献指出，对于血清AQP4抗体阳性的NMOSD患者，免疫抑制治疗通常持续至少5年[4]。考虑到该病后果往往严重，一些专家提出可终生治疗；也有专家建议，免疫治疗的疗程应根据复发频次和残疾严重程度酌情调整。譬如，抗体阳性的NMOSD若平稳数年，可考虑低剂量激素或低剂量低频率的利妥昔单抗治疗；抗体阴性的NMOSD若之前恢复良好且平稳数年后，可考虑停药[5]。治疗药物分为单克隆抗体药物及免疫抑制剂两大类，国际上已有3种单克隆抗体药物被美国FDA或欧盟正式批准用于治疗NMOSD，包括补体抑制剂、IL-6受体阻断剂及B淋巴细胞耗竭剂，分别为依库珠单抗、萨特丽珠单抗、伊纳利珠单抗，其中萨特丽珠单抗已被中国国家药物监督管理局批准用于治疗12周岁以上AQP4抗体阳性的NMOSD患者，但目前尚未正式应用于临床。目前我国应用最多的是超说明书适应证的利妥昔单抗，也有少部分患者接受托珠单抗治疗。此外，免疫抑制剂被广泛应用于临床，按照询证证据级别及国内药物可及性，依次为吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、氨甲喋呤、他克莫司及环磷酰胺，具体使用方法及注意事项参见《指南》。[1]KIMSH,JANGH,PARKNY,etal.DiscontinuationofImmunosuppressiveTherapyinPatientsWithNeuromyelitisOpticaSpectrumDisorderWithAquaporin-4Antibodies[J].NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm,2021,8(2):[2]MAILLARTE,DURAND-DUBIEFF,LOUAPREC,etal.OutcomeandriskofrecurrenceinalargecohortofidiopathiclongitudinallyextensivetransversemyelitiswithoutAQP4/MOGantibodies[J].JNeuroinflammation,2020,17(1):128.[3]黄德晖,吴卫平,胡学强.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南(2021版)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(06):423-36.[4]CARROLLWM,FUJIHARAK.Neuromyelitisoptica[J].CurrTreatOptionsNeurol,2010,12(3):244-55.[5]SELLNERJ,BOGGILDM,CLANETM,etal.EFNSguidelinesondiagnosisandmanagementofneuromyelitisoptica[J].Europeanjournalofneurology,2010,17(8):1019-32.2022年04月24日1487
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张艳林主任医师 苏州大学附属第二医院 神经内科 视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）是一类免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。其病因主要与体内抗AQP4或MOG抗体攻击神经髓鞘相关，临床上多以严重的视神经炎、长节段脊髓炎或顽固性呃逆、恶心呕吐为特征表现，视神经炎及脊髓炎的症状可先后出现。常于青壮年起病，女性居多，易伴发风湿免疫病，复发率及致残率高。发病早期易误诊，需与其它炎性脱髓鞘疾病、系统性免疫病、血管性疾病及感染、中毒、代谢、肿瘤、及遗传性等多种疾病进行鉴别。治疗分为急性期治疗、序贯治疗（免疫抑制治疗）、对症治疗和康复治疗。免疫治疗方案要求早期、合理，需综合患者病情、年龄、近期是否有生育要求及是否合并其它系统性疾病等多因素综合制定。2022年02月28日491
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