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杨春杰主任医师 宁津县人民医院 神经内科 外周血嗜酸性细胞增多＞1500/μl持续6个月或以上；经检查未发现寄生虫,过敏或嗜酸性细胞增多的其他原因；器官系统受累或功能异常的临床表现直接与嗜酸性细胞增多有关。特发性高嗜酸性细胞综合征是一组原因不明的嗜酸性粒细胞增多性疾病包括嗜酸粒细胞心内膜炎均属此组疾病。··特发性嗜酸性粒细胞增多综合症 - 简介特发性嗜酸性粒细胞增多综合症常人嗜酸性粒细胞为白细胞数的0～7%，直接计数为(0.05～0.45)×109/L，超过正常后称为嗜酸性粒细胞增多症。嗜酸性粒细胞在体内有防御功能，但其增多也可对自身组织造成损伤。特发性高嗜酸性粒细胞综合征(idiopathichypereosinophilic syndrome，IHES)是一组原因不明、嗜酸性粒细胞持续高度增生，并伴有多种器官损害疾病。目前认为IHES 属骨髓增生性疾患。但不少疾病可继发嗜酸性粒细胞增多，它是一种反应性嗜酸性粒细胞增多，其中比较常见的是侵袭组织的寄生虫感染和过敏性疾病。IHES 及继发嗜酸性粒细胞增多症均可引起肾损害，这里主要介绍IHES。IHES较少见。且病因不清，临床表现复杂多样，初诊时常难以确诊。特发性嗜酸性粒细胞增多综合症 - 病因病因迄今未明有认为是一种变态反应性疾病由于病变组织中有大量嗜酸性粒细胞广泛浸润约80%的患者周围血中嗜酸性粒细胞增多约50%的患者有个人或家庭变态反应史故本病可能系对内外源性过敏原发生全身或局部性变态反应而致血清中IgGIgA增高亦说明有免疫反应参与。血液中嗜酸性粒细胞占白细胞总数的2%-4%，即100-350个细胞/μ1。血液中嗜酸性粒细胞的数目有明显的昼夜周期性波动，清晨细胞数减少，午夜时细胞数增多。这种细胞数的周期性变化是与肾上腺皮质释放糖皮质激素量的昼夜波动有关的。当血液中皮质激素浓度增高时，嗜酸性粒细胞数减少；而当皮质激素浓度降低时，细胞数增加。嗜酸性粒细胞的胞质内含有较大的、椭圆形的嗜酸性颗粒。这类白细胞也具有吞噬功能。嗜酸性粒细胞在体内的作用是：①限制嗜碱性粒细胞在速发性过敏反应中的作用。当嗜碱性粒细胞被激活时，释放出趋化因子，使嗜酸性粒细胞聚集到同一局部，并从三个方面限制嗜碱性粒细胞的活性：一是嗜酸性粒细胞可产生前列腺素E使嗜碱性粒细胞合成释放生物活性物质的过程受到抑制；二是嗜酸性粒细胞可吞噬嗜碱性粒细胞所排出的颗粒，使其中含有生物活性物质不能发挥作用；三是嗜酸性粒细胞能释放组胺酶等酶类，破坏嗜碱性粒细胞所释放的组胺等活性物质。②参与对蠕虫的免疫反应。在对蠕虫的免疫反应中，嗜酸性粒细胞有重要的作用。这类粒细胞的细胞膜上分布有免疫球蛋白Fc片断和补体C3的受体。在已经对这种蠕虫具有免疫性的动物体内，产生了特异性的免疫球蛋白IgE。蠕虫经过特异性IgE和C3的调理作用后，嗜酸性粒细胞可借助于细胞表现的Fc受体和C3受体粘着于蠕虫上，并且利用细胞溶酶体内所含的过多氧化物酶等酶类损伤蠕虫体。在有寄生虫感染、过敏反应等情况时，常伴有嗜酸性粒细胞增多。 正常范围:嗜碱性粒细胞0～0.01(0～1%)。特发性嗜酸性粒细胞增多综合症 - 症状临床表现多样，可有发热、咳嗽、胸痛、心悸、气短、神经精神症状、瘙痒、皮疹、肝脾和淋巴结肿大、四肢末端水肿等。最严重的是心内膜下血栓形成和纤维化，腱索纤维化，导致房室瓣反流，最终发生进行性的充血性心力衰竭。超声心动图探查可用于诊断和监测。来自心脏的栓塞、弥漫性脑病、周围神经病，特别是多发性单神经炎是神经系统受累的主要表现。皮肤、呼吸系统和消化系统亦常受累，主要脏器累及者预后差。表现为血管性水肿者，心脏常不被累及，预后较好。特发性嗜酸性粒细胞增多综合症1.全身症状 经常出现的全身症状包括疲乏、无力、肌痛、发热、皮疹、血管性水肿等。2.肾外症状 肾外器官受累症状。 (1)心肺受累症状：呼吸困难、充血性心力衰竭；咳嗽、胸痛、呼吸困难等。X 线检查可见胸腔积液，约2/3 病例有弥漫性间质浸润。 (2)80%患者肝脾肿大，15%出现肝功能异常。 (3)1/3 患者有神经症状，包括中枢性与外周性，如意识模糊、幻觉、精神失常、共济失调、构音不清等。进一步发展为轻度偏瘫或周围神经炎。 (4)25%～50%的患者有皮肤病变，常见为斑丘疹和荨麻疹。 3.肾脏受损害症状 可出现肾病综合征表现，尽管发生率很低，但可能危及生命。Choi 等报告1 例18 岁男性患者，符合IHES 诊断标准，无其他免疫性疾病证据，出现肾病综合征和血尿。若明显增高的嗜酸性粒细胞没有造成器官的功能损害，患者可无症状。1.一般症状 常有发热乏力盗汗贫血持续咳嗽胸痛皮肤瘙痒体重减轻气急等症状2.嗜酸细胞浸润各脏器的表现 可累及心肺中枢神经系统及造血系统出现响应的临床症状和体征二诊断标准1.持续嗜酸细胞增高>1.5×109/L超过半年;2.未发现引起嗜酸细胞增高的其他原因;3.有多系统器官受累的证据特发性嗜酸性粒细胞增多综合症 - 检查常用诊断1975 年，Chusid 等提出的IHES 诊断标准目前仍为临床常用： 1.外周血嗜酸性粒细胞明显增加(＞1.5×109/L)，并持续6 个月以上。 2.出现多系统脏器损害，无其他原因可以解释。 3.不能找到可诱发嗜酸性粒细胞增多的常见病因。 符合上述3 项条件者，即可诊断为IHES。确诊为IHES 的病人，出现肾损害的临床表现和病理改变，并排除了其他免疫性疾病和全身性疾病，可诊断IHES并发肾损害。本病的参考诊断标准如下：外用血液中嗜酸性粒细胞的百分率超过正常值(7%)或绝对值超过正常数值(0.45×109/L)即可诊断为嗜酸性粒细胞增多症。根据嗜酸性粒细胞增多的程度，临床上可分为轻、中、重三级。 (1)轻度：嗜酸性粒细胞绝对数小于1.5×109/L(1500/mm3)，在白细胞分类中占15%以下。 (2)中度：嗜酸粒细胞绝对数为(1.5～5)×109/L(1500～5000mm3)，分类中占15%～49%。 (3)重度：嗜酸粒细胞绝对数大于5×109/L(5000mm3)，分类中占50%～90%。实验室检查：1.血象 外周血嗜酸性粒细胞增高，嗜酸性粒细胞的形态异常，白细胞分类中嗜酸性粒细胞＞8%，嗜酸性粒细胞绝对值＞0.4×109/L。外周血涂片中可见到不成熟的髓系细胞。可有轻度贫血、血小板数目异常。 2.骨髓象 骨髓增生活跃，粒系增生活跃，粒系早幼粒、中幼粒、晚幼粒、杆状核、分叶核阶段均可发现嗜酸性粒细胞。 3.寄生虫病 粪便虫卵检查及寄生虫皮肤过敏试验阳性。4.痰液检查 肺部表现为主者：可做痰检嗜酸性粒细胞检查。 5.尿检 肾脏受损害者可出现肾病综合征表现，尿检可见蛋白尿和血。其他辅助检查：由于目前积累病例数较少，尚未建立本病引起肾损害的病理特征。不过已见有报道1 例IHES 并发肾病综合征患者。 （1）.肾活检 光镜下可见嗜酸性粒细胞呈广泛或结节性在肾组织内浸润，并呈现典型免疫复合物型肾小球疾病的病理改变——毛细血管内增生。免疫荧光可见IgG 和C3 主要在内皮下沉积。电镜下沉积物呈微管状结构，直径大小不等，20～80nm。（2）.骨髓活检显示细胞数正常或增多，可见轻度骨髓纤维化，巨核细胞数正常或减少；骨髓涂片上可偶见到Charcot Leyden 晶体，嗜酸性粒细胞平均占髓系细胞的30%。特发性嗜酸性粒细胞增多综合症 - 治疗由于本病是嗜酸性细胞浸润组织或嗜酸性细胞内含物的释放所致,因而治疗应试图降低嗜酸性细胞计数.在进行性器官系统功能异常发生前是不必处理的,患者每隔3~6个月作一般性检查一次.对器官系统的并发症应积极治疗。治疗的基本药物是皮质激素和羟基脲.起始强的松每日(1mg/kg)口服,持续服用至临床表现改善和嗜酸性细胞数恢复正常.确当的强的松治疗至少应持续2个月.若病情缓解,剂量应逐渐减少.在后2个月内减少至每天0.5g/kg,以后减为以此剂量隔日治疗.可进一步缓慢减少到能控制疾病的最小的剂量.若病情和嗜酸性细胞增多不能被强的松控制或所需剂量增大到患者不能接受程度,应加羟基脲口服剂量每天为0.5~1.5g,以使白细胞数维持在4000~10000/μl.偶尔在使用羟基脲诱导期间嗜酸性细胞数>100000/μl,应考虑白细胞单采术。原发性高嗜酸性粒细胞综合征的治疗不应周旋于嗜酸性粒细胞的杀伤，应以治疗原发病为主，可用肾上腺皮质激素治疗，以减少嗜酸性粒细胞的浸润。必要时加用羟基脲、长春新碱或苯丁酸氮芥。对难治性或不能耐受上述治疗者干扰素α 可能有效。 1.寻找病因进行治疗。 2.对特发性高嗜酸性粒细胞增多综合征患者，可选用泼尼松1mg/(kg?d)，1 次/d，可试用3 个月，如2～3 周内无效，可考虑予以羟基脲0.5g，2 次/d，使白细胞维持在(5～10)×109/L，逐步过渡到羟基脲0.5g，每周3～4 次，最后减至0.5g，每周2 次。如对上述两药无效时可考虑试用干扰素α 300 万U，每天或隔天1 次，皮下注射。特发性嗜酸性粒细胞增多综合症 - 预防预防：主要措施是针对诱发病因加强预防和治疗，以防止本病发生和进展。预后：各种不同原因引起的嗜酸性粒细胞增多症，其预后相差悬殊，有必要鉴别出预后不良的伴有嗜酸粒细胞增多的疾病。IHES 患者未经治疗，50%于1 年内死亡，平均存活为9 个月。20 世纪80 年代以来，使用激素、细胞毒类药物等，5年生存率为20%～80%。特发性嗜酸性粒细胞增多综合症 - 病例近日我科收治一例男性患者，32岁，胆源性胰腺炎，结石性胆囊炎，胆总管结石，合并“特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（I H E S ）” 患者有“特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（I H E S ）” 病史8年口服“骁悉”等药物治疗。1-查体：巩膜黄染，上腹部压痛阳性，肝脏未及肿大。2-腹部B超：胰腺体积增大，脾大。3-血常规 8.20 嗜酸 7.4% ，8.22 嗜酸 23% （未服药）。4-血淀粉酶 654 。5-尿淀粉酶 1632 。6-肝功酶系均增高，TBIL148 ， DBIL 96 ，肾功 电解质 正常。7-心电图 提示：缺血改变。目前给于抗感染、抑酸、抑酶、补液治疗，患者现在手术指征明确，需手术治疗。1-患者有特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（I H E S ），目前尚未发现明显脏器功能不全。还需做那些评估、检查？ 2-此患者在多家三甲医院就诊均未选择手术 。请问如果手术风险如何？IHES是否为手术禁忌？ 3-如果选择保守治疗，有无静脉药物治疗IHES（患者不能进食水）？治疗胰腺炎与治疗IHES的药物有无矛盾？收治过2例HES患者，以下仅供参考：1、HES部分患者 FIP1L1-PDGFRA融合基因阳性，可以采用FISH或PCR检测；2、FIP1L1-PDGFRA融合基因阳性的HES患者，是格列卫治疗的适应症；虽然推荐剂量是400mg，实际上很多病人100mg-200mg就能很好控制病情，但需要长期口服；3、HES属于嗜酸性细胞白血病范畴，但病程进展与一般意义上的急性白血病差别很多，慢很多，若患者一般情况可，并无严格手上禁忌，本病并非手术禁忌；此病人以前出现过心衰的表现，现在还在服用“地高辛，螺内酯”等药物。因此我们对手术比较慎重。病人现在稍微饮水服药就会出现剧烈腹痛，因此口服药物也成了难题。特发性嗜酸性粒细胞增多综合症 - 并发症1.常见的并发症是心脏病变 心肌内膜下血栓形成和纤维化腱索纤维化导致房室瓣反流火罐网最终发生进行性充血性心力衰竭，超声心动图可用于诊断和监测勱。神经系统受累于来自心脏火罐网的栓子、弥漫性脑病和周围性神经炎(多发性单神经炎)等。2.合并肾脏损害 严重者可出现氮质血症肾脏活检勱发现多发性肾栓塞，肾间质嗜酸细胞浸润等勱3.浸润性的心肌病;4.瓣膜损害;5.心力衰竭;6.左心室二尖瓣血栓形成;7.暂时性缺血性病变.1.继发性周围血嗜酸性粒细胞增多症：引起周围血嗜酸性粒细胞增多的原因很多如过敏寄生虫感染化学药物因素何杰金氏病包囊虫病囊破裂等但各有其特殊表现参考一定实验室检查常可资确诊2.Crohn病：本病可有恶心呕吐腹痛腹泻尤其当X线显示粘膜有水肿肠壁增厚表现为回肠结肠炎者应与Crohn病进行鉴别周围血嗜酸细胞增多则提示嗜酸性胃肠炎;肠道有瘘管狭窄的存在或肠炎性疾病的继发表现(口炎关节炎等)则提示为Crohn1病3.高嗜酸性粒细胞综合征：高嗜酸性粒细胞综合征除外周血嗜酸性粒细胞增高外还伴有多系统多器官受累如心脑肾肺及皮肤也可累及胃肠道出现广泛的胃肠道嗜酸性粒细胞浸润本病病程短预后差因此如有明显的胃肠道以外器官受累的临床表现应考虑本综合征.2011年05月28日
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