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陈燕云副主任医师 北京同仁医院 眼科 在我国2022年新型冠状病毒（Omicron）大流行期间，我在门诊中发现新型冠状病毒相关的急性黄斑神经视网膜病变（AcuteMacularNeuroretinopathy，AMN）发病率激增，推测新型冠状病毒（Omicron）可引起AMN，该病可引起患者视野暗点及中心视力快速下降。如下科普短文通过检索最新文献，对于新型冠状病毒相关的急性黄斑神经视网膜病变，简称AMN，做一个简单的介绍，希望对大家有所帮助。如有感兴趣的读者，可以进一步阅读参考文献的全文。急性黄斑神经视网膜病变(AMN)是一种病因不明的罕见病症，其特征是楔形红棕色病变延伸至中央凹，并导致一个或多个中央旁暗点快速发作，伴有视力下降。AMN通过多模态成像诊断，常见于年轻女性。它与各种风险因素有关，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕药等等。AMN也可能是COVID感染的首发表现。在接种新型冠状病毒疫苗/COVID感染后三天至两个月出现视力下降、中央旁暗点，虽然在部分病人中随着COVID感染的恢复眼部症状会自行消失，但是在另一部分病人中仍发现视力不恢复、视野暗点持续存在。一、AMN的风险因素它与各种风险因素有关，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕药、肾上腺素/麻黄碱暴露、外伤、脱水和低血容量等等。在最近的文献报道中，接种新型冠状病毒疫苗和感染新型冠状病毒都可以引起AMN。在如下疫苗中均有AMN病例报道：AZD1222(AstraZeneca)，BNT162b2(Pfizer-BioNTech)，Ad26.COV2.S重组疫苗，mRNA-1273（Moderna）mRNA平台疫苗，BBIBP-CorV（国药）灭活疫苗。二、从接种疫苗/感染COVID到出现症状的时间在大多数情况下（90%）症状出现时间距接种疫苗日/感染COVID不到8天。三、AMN发病机制虽然目前对于COVID感染引起AMN的发病机制推测是不精确的，但其潜在机制被假设为炎症反应导致的血管或血栓栓塞事件，导致深层视网膜毛细血管丛缺血和暗点形成。SARS-CoV-2通过其刺突蛋白与ACE-II受体的相互作用进入宿主细胞，该受体存在于视网膜神经节细胞层、内丛状层、内核层和光感受器外节中。此外，病毒作用所必需的TMPRSS2存在于多个视网膜神经元细胞、血管和血管周围细胞以及视网膜Müller神经胶质细胞中。并且，COVID-19已证明会导致流向脉络膜的血流自主失调，从而导致氧气和营养物质的缺乏以及随之而来的外层视网膜缺血缺氧，从而使外层视网膜更容易受到氧化应激损伤。总之，分布有AMN相关结构病变的视网膜各层（即OPL、ONL、EZ）意味着在深层毛细血管丛（DCP）处发生的血管损害和/或缺血性损伤与AMN发病机制最为相关。四、眼部影像学表现黄斑病灶形态因病例而异，最常见的病变形态为楔形/椭圆形，而弥漫性黄斑病变很少见。SD-OCT能够检测到异常的结构发现，SD-OCT与近红外反射(NIR)相结合，被建议作为检测临床检查和彩色眼底照相未发现的AMN相关异常的首选方式。OCT显示外丛状层(OPL)和外核层(ONL)的高反射性梗塞、感光细胞内/外层(IS/OS)破坏、感光细胞外节/视网膜色素上皮(OS/RPE)层破坏，甚至出现视网膜外核层变薄。OCTA显示深层毛细血管从灌注不足。五、治疗休息，抗COVID病毒治疗，局部球后激素治疗（激素是否有效果目前仍有争议），营养神经治疗，改善微循环治疗，营养支持治疗。目前关于AMN的治疗仍在探索中。六、小结随着奥米克隆病毒的传播，近期临床工作中诊断的AMN病例数可能会继续增加。需要注意盲点等突发视觉症状患者的COVID-19疫苗接种和感染情况。在诊断AMN时，SD-OCT和NIR更有特异性。关于COVID相关AMN的治疗仍在持续探索中。参考文献：1.S.Fekri,M.Khorshidifar,M.S.Dehghani,H.NouriandS.-H.Abtahi.AcutemacularneuroretinopathyandCOVID-19vaccination:Casereportandliteraturereview.JFrOphtalmol.2022Nov24.doi:10.1016/j.jfo.2022.09.008[Epubaheadofprint]2.MichelT,StolowyN,GasconP,DupesseyF,CometA,AttiaR,DenisD,DavidT.AcutemacularneuroretinopathyafterCOVID-19vaccine.JFrOphtalmol.2022Sep;45(7):e299-e302.doi:10.1016/j.jfo.2022.01.022.Epub2022May25.PMID:35717218.3.BellurS,ZelenyA,PatronasM,JiramongkolchaiK,KodatiS.BilateralAcuteMacularNeuroretinopathyafterCOVID-19VaccinationandInfection.OculImmunolInflamm.2022Aug1:1-4.doi:10.1080/09273948.2022.2093753.Onlineaheadofprint.PMID:359142864.DavidJA,FivgasGD.AcutemacularneuroretinopathyassociatedwithCOVID-19infection.AmJOphthalmolCaseRep.2021Dec;24:101232.doi:10.1016/j.ajoc.2021.101232.Epub2021Nov10.PMID:347786015.VittorioCapuano,PaoloForte,RiccardoSacconi,AlexandraMiere,Carl-JoeMehanna,CaterinaBarone,FrancescoBandello,EricHSouied,GiuseppeQuerques.AcutemacularneuroretinopathyasthefirststageofSARS-CoV-2infection.EurJOphthalmol.2022Mar31;11206721221090697.doi:10.1177/11206721221090697.Onlineaheadofprint.2023年01月02日
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张健主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 眼科 张教授：AZOOR病和AMN病是同一个病吗？答复：具有AZOOR病共性的疾病归纳为AZOOR复合病（AZOORcomplex），包括多发性一过性白点综合征（MEWDS）、急性特发生理盲点扩大综合征（AIBSEsyndrom）、点状内层脉络膜病变（PIC）、多灶性脉络膜炎（MC）、急性黄斑神经视网膜病变（AMN）等。AZOOR病和AMN病，是一种少见的外层视网膜病变，多见于青年女性，患者多具有闪光感，视野缩小或中央视野缺损，眼前暗影，视物模糊、眩光、重影等；伴情志抑郁，胸胁胀满，喜叹息，嗳气失眠，纳差等表现。近年来我采用中医为主综合治疗10余例，总的疗效都不错，有四例痊愈，其他6例症状改善，无一例失明。2022年11月30日801
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柏林主治医师 上海市第一人民医院（北部） 眼科 匪薄这个问题啊，我们来看一下那个变性匪薄这个问题呢，嗯，我们是第一人民医院眼科，我们注重的呢，就是一个眼底病，这是我们的特色，所以我们对于变性匪薄这个问题呢，是非常的，嗯，个性化处理的，嗯，我们对于单纯的没有过视网膜脱离啊，或者或没有过视网膜裂孔的变形啊，肺胖呢，我们一般都是叫病人随访看的，因为它的变化往往都不是特别的快，它是以月或者年。 为计量单位来变化的，所以我们会要求病人一个月啊，半年啊，一年啊来看一次，如果你的病情真的是在进展中的，那我们可以试一下大激光啊或者怎么样的，如果你的病情变化的非常的慢，那你可以继续随访啊，我们现在总体中国的医疗水平还是可以的，随访的条件不错，所以没有必要急急忙忙的打激光，那为什么我们对于激光会有一个不是那么喜欢的，嗯嗯，那个印象的。 并不是看到变心啊，肺宝我们就爱打呢，就是因为激光任何一个事情他都是这样，他有好的一面，必定是有坏的一面的，嗯，祸福都是相依的，激光，激光好的地方呢，它就是它打那个变性匪薄它的，呃，原理上来说是什么呢？它就是说你这块视网膜眼看着变薄了，要成洞了，如果水从这个洞里往下灌，把这个视网膜漂起来呢，我们就叫视网膜脱离了，一2022年07月30日223
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李文生主任医师 医生集团-上海 眼科 李文生教授不仅是著名眼底病和白内障专家，同时也是著名的眼科遗传性视网膜疾病基因治疗专家。他从2008年开始率先在中国进行遗传性视网膜疾病（hereditary retinal diseases, HRD）基因治疗研究工作开始，一直从事HRD包括RP的基因和细胞治疗以及发病机制研究，是国内该领域主要研究者之一。10余年以来，李教授团队在国家重大专项课题以及国家自然科学基金等10余项与眼科基因治疗领域相关基金支持下，进行了一系列HRD基因治疗临床前和发病机制研究。上海爱尔眼科医院眼底科李文生到目前为止，李教授团队在HRD领域发表了23篇国内外文献。由于他对HRD基因治疗领域的重要贡献，2008年李教授成为中国首位获美国视觉和眼科研究学会（ARVO）颁发的“青年临床科学家研究奖”获得者。李教授在美国麻省大学从事基因治疗研究中国首位获ARVO“青年临床科学家研究奖”今年以来，李文生教授团队在国际罕见病顶尖杂志OJRD和国内核心期刊眼科杂志分别发表遗传性视网膜疾病基因治疗的最新研究成果。其中，在OJRD发表的是目前唯一一篇关于LCAⅡ型基因治疗的系统性评价，采用循证医学的方法探讨了眼科基因治疗的有效性和安全性，是一个非常优秀的创新科研成果。在国际罕见病顶尖杂志OJRD发表的文章在中国核心期刊眼科杂志发表的文章遗传性视网膜疾病基因治疗研究的最新现状如何？据李教授介绍，老百姓通常说的夜盲症，实际上包括众多的遗传性遗传性视网膜疾病，最常见的就是视网膜色素变性（RP）。目前除了由RPE65基因突变引起的LCAⅡ型2017年在美国和2018年在欧洲批准上市以外，其他类型的遗传性遗传性视网膜疾病还在进行临床试验之中。在LCAⅡ型基因治疗取得初步成功的基础上，国外又接着进行了由MERTK （RP38）基因突变引起的视网膜色素变性（RP）、由ABCA4基因突变引起的Stargardt病、由CHM基因突变引起的无脉络膜症Choroideremia、由MYO7A基因突变引起的Ush1B型视网膜色素变性、由RS1基因突变引起的X-连锁视网膜劈裂以及由CNGB3基因突变引起的全色盲I 型等6个基因治疗临床试验。在以上这些临床试验中，由RP38基因突变引起的RP报告了1年的结果，由CHM基因突变引起的先天性无脉络膜症报告了2年和4年的结果，CNGA3基因相关性全色盲也有4年的初步结果，但是其它如Stargardt病、X-连锁视网膜劈裂、Ush1B型视网膜色素变性还没有正式的临床试验报告。从这些已经报告的结果来看，大部分治疗效果还是比较肯定的，其中MacLaren等人报告的6名无脉络膜症患者经过基因治疗以后4年多的追踪观察，发现其中两名患者的视力得到明显改善，且疗效持续了4年之久，而他们未接受治疗另一只眼睛的视力则在缓慢衰退。另外3名患者接受治疗眼的视力在4年中没有衰退。基因治疗可以解决所有的遗传性视网膜疾病吗？目前基因治疗主要针对单基因隐性HRD 的研究，基因治疗理论上适合包括LCA患者在内的所有HRD患者。但是鉴于HRD具有高度临床和遗传学异质性，特别是光感受器变性的多元机制，特别是在疾病的终末期，当外层视网膜结构损伤严重时（视网膜重编程），不管是基因治疗还是干细胞治疗都无法再生大部分感光细胞，因此也无法改善此类患者的视功能。鉴于此，我在差不多2012年左右就提出来一个观点，那就是应该对于不同的HRD甚至是对同一种疾病的不同阶段，我们应该探讨把基因治疗、干细胞治疗以及神经保护等结合起来的综合防治措施。我们目前发表的研究结果也证实了我当年提出来的假说。目前，我的团队正在进行这样的联合治疗研究。李教授特别强调，目前虽然夜盲症本身不能根治，但是由夜盲症引起或者说相关的白内障、玻璃体浑浊、黄斑前膜和黄斑水肿等并发症还是可以治疗的，只要夜盲症没有到最晚期，经过手术或者药物治疗以后多多少少还是会提高一些有用的视力。有希望但不能太乐观遗传性视网膜疾病是眼科领域真正的“硬骨头”，希望早一点攻克遗传性视网膜疾病这个眼科领域真正的“硬骨头”。全世界大约有150万人因为这个病而生活在黑暗之中。希望不要等到我女儿当眼科医生的那一天，但是目前看起来真不乐观，可能还得靠她们那一代人来啃下来这个“硬骨头”。2020年07月31日2608
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王琪副主任医师 山东省立医院 眼科 文章来源：眼科医生李明武 特别鸣谢北京大学国际医院眼科李明武教授 2003 年非典流行时，有一位青光眼睫状体炎反复发作的青年男性患者，趁着医院病人少来开眼药水。一年后，他再次来看病时，告诉他的眼科医生，就是那次从医院回去之后就感染上了 SARS。后来因为大量应用激素发生股骨头坏死、眼压失控和并发性白内障，先后进行了手术治疗。他非常感谢所有救治过他的医生护士，但至今都觉得当年趁着人少去开药，是个错误的决定。 疫情时节，到底什么情况不该去眼科就诊，哪些情况又必须去呢？赶紧来听听北京大学国际医院眼科李明武教授怎么说~ 新冠状病毒的疫情打乱了全中国人的生活和工作节奏，让这个年关成了真正的「关」！考验着无数人的智慧与担当！针对疫情，医务工作者的工作固然是许多人生的希望，但他们可做的工作十分有限，正如特鲁多医生的墓志铭所言：「有时治愈，常常帮助，总是安慰」。目前给予的治疗可以理解为帮助性的，像许许多多其它疾病一样，患者的恢复要靠自身免疫系统来清除身体内的病毒，所以不要把自己的身家性命寄托在医生身上。无论什么疾病，预防是重中之重，传染性疾病更是如此。作为社会的个体，掌握必要的健康知识，养成良好的卫生、生活习惯（饮食、起居、锻炼、睡眠、心态等）是预防所有疾病的核心。 战胜疫情，需要全社会的参与 隔离患者和疑似患者、减少人口流动与聚集是预防传染病传播的重要措施。医院作为一个病患聚集的场所，疫情当下前往医院相对是有风险的。有些患者或家属觉得这个时期医院很多科室病人少，看病不用排队或排队时间少而前往就诊的想法是十分不可取的！这在 2003 年的 SARS 期间是有沉痛教训的。那我们是否讳医忌医呢？答案肯定是否定的。有些疾病如果不及时就诊，后果也是灾难性的。那么什么情况下该及时去医院看病呢？每个科室都有相应的情形，由于专业知识的局限性，这里仅就眼科方面的知识和大家探讨，希望对大家有所帮助。 眼科最急的病是化学烧伤，比如盐酸、石灰、氨水等溅入眼部，现场立即冲洗后，应尽快上医院。水是现场冲洗的第一选择，特殊情形下，尿液也可能是挽救视力的权宜之计。 春节期间烟花爆竹炸伤多发，其它的眼外伤也需要及时就诊，特别是外伤后看不清或出血时。当然，如果磕碰后眼部没有出血、看东西没有影响，可先在家局部凉敷，观察病情变化再决定是否前往医院就诊。 眼睛的功能是看东西，任何突发的看不清、看东西有遮挡感均需要及时就诊，合并眼红、眼痛（或同侧头痛）的可能是青光眼、虹膜炎、角膜炎等，不伴有眼红眼痛的可能是视网膜脱离、视网膜血管阻塞、眼底出血等。 眼红是另外一个常见的就诊原因。1～3 天内逐渐发生的伴有分泌物的眼红，通常双眼先后发病，双眼轻重可能不一，急性结膜炎的可能性大。急性结膜炎大多数是自限性疾病，局部凉敷，清洁，通常 7～10 天就好了，不遗留后遗症，只有少数患者可能发展为角膜炎。本次冠状病毒感染，部分患者可首先表现为急性结膜炎，随后出现发烧、咳嗽等其它症状。疫情当下，建议急性结膜炎患者在没有视物不清、没有发烧等其它症状时，在家凉敷，一日多次，及时清理眼周的分泌物，观察病情变化；如出现视物不清再前往眼科就诊，而出现发热、咳嗽等症状的则建议前往指定医院感染科就诊。 不伴有眼痛、分泌物、视物不清等其它不适的突发眼红，往往是结膜下出血，如下图所见，眼红区域大多局限，边界清楚，原因往往不清楚，看上去很可怕，实则没有什么危险，建议凉敷 2～3 天后局部再热敷，通常 10 天左右自己就吸收了。 建议以下情形在疫情时期暂缓就诊： ● 验光配镜 ● 儿童斜视 ● 老年人逐渐发生的视物不清，常常提示白内障 ● 药物控制良好的青光眼，在家继续用药 ● 不伴有其它症状的眼红，常常提示结膜下出血 ● 不伴有其它症状的活动性黑影（飞蚊症），提示玻璃体混浊 建议以下情形在疫情时期也需及时就诊 (就诊时做好个人防护)： ● 眼部外伤（无出血、无视物不清者除外） ● 眼部进异物后 ● 突发眼红、眼痛、头疼，常常提示急性闭角型青光眼 ● 突发或短期逐渐加重的视物不清 ● 突发视物遮挡，常常提示视网膜或视神经病变 ● 合并视物不清的眼红 另外，不少医疗平台（包括各医院自营）的网络咨询业务对您决定是否去就诊可能也有帮助。（以上建议仅是个人经验，请决策时根据个人情况慎重考虑，本公众号不承担决策后不良后果的责任） 至此春节之际，给大家拜年：期盼疫情尽快被控制！祝福大家鼠年安康！万事如意！ 文章来源：眼科医生李明武 特别鸣谢北京大学国际医院眼科李明武教授2020年01月26日2159
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张震主任医师 徐州市中心医院 眼科 玻璃体视网膜疾病--病人和医生与之意志的较量较之眼科其他的疾病的手术治疗，玻璃体视网膜疾病不是每一个眼科医生都能面对的，你可以做青光眼手术，可以做白内障手术，但是玻璃体切割手术不一定能涉及。仪器设备的复杂，手术操作的局限，决定了眼底病医生的与之战斗的特殊性。眼底网膜是我们眼睛的“大脑”，是照相机的底版，出现了问题不能像白内障手术换照相机镜头一样一换了之，也不能像青光眼手术一样改道引流房水来控制眼压，修修补补能维持视网膜的完整，促使其贴附在眼底，保留其基本的感光功能就是玻璃体视网膜医生的追求的目标。视网膜是菲薄的一层神经组织，玻璃体是如同蛋清一样粘滞的胶冻状物质，玻切医生去处理有关的疾病时需要的是耐心和细致，需要的是娴熟的技巧，需要的是对疾病与病人整体的了解，需要的是对仪器设备原理和使用的掌握。玻璃体视网膜疾病自身还需要医生具有良好的身体素质，需要患者与手术医生的密切配合，术前的仔细检查和手术准备，术中的医生的精细操作与敌人的似在泥潭中近身搏击，术后病人的艰苦的体位配合，总之，患者与医生面对视网膜玻璃体疾病，需要我们的全部身心去投入战斗。 因此对于疾病的发生预防需要我们的注意。对于视网膜脱离的前兆--眼前点状黑影的突然增多，眼前闪光感的出现，视野内大块黑影的遮挡，一定要及时到医院专科就诊。对于糖尿病视网膜病变，需要患者平时对血糖的良好控制，视网膜病变发生后早期的造影以及及时的激光光凝是防止病变发展行之有效的办法。对于高血压眼底出血，需要患者平时对血压积极的监控，一旦出血也不必担心，只要到医院定期检查，辅以活血化瘀的药物治疗，一般的出血能够吸收，除非大的反复的出血，经过玻璃体切割手术也能获得一定的视力。高度近视眼患者避免剧烈的活动，定期去医院眼科体检，检查眼底情况，发现视网膜的变性，必要时激光进行变性区以及裂孔的封闭，防患于未然。中国古老的医疗思想的精髓--良医治末病，不战而屈人之兵是我们针对玻璃体视网膜疾病的上策。2013年06月15日3805
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