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2023年12月18日
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张殿龙主治医师 青岛大学附属妇女儿童医院 儿内科 各位宝妈宝爸们，不得不承认手足口它来了。很早就该写的，但奈何懒啊。手足口病是儿童常见的传染病，在我印象里在08年及13年前后有过一大波重症流行的时间段，那时候要命的也是真的要命。但值得庆幸的是今年出现重症的比例相对较低。手足口病通常是由肠道病毒感染引发的，其中包括30多种血清型，其中EV-A71和CV-A6是引起手足口病重症和死亡的主要病原。目前绝大多数医疗机构可以做咽拭子及血液手足口病原检查。六岁之前的小朋友都容易遭传染，特别是三岁以下的，时间一般以夏秋季多见。有些医院也可能无法进行病原检测，但并不影响临床医生对于手足口病的诊断，这是因为手足口病有其独特的临床特点。手足口病前期会有反复的发热，伴有喉咙痛，小一点的宝宝就是拒食、流口水增多，手、足、口腔等部位出现特征性的皮疹，皮疹专业描述就是疱壁厚，疱液少，周围有红晕，疱间皮肤正常，皮疹不结痂、破溃，不易破，一般不痒（能想象出来吗，我附张图）。得了手足口该如何治疗呢。目前多以对症治疗为主，开点药喷喷喉咙缓解下症状，一般不用抗生素，除非疱疹太多导致血象感染指标升高。大部分轻症是可以自愈的，一般皮疹3-5天内自行退掉，1周内基本痊愈。其实重点在于日常护理，比如说喉咙痛拒绝进食，就不要再喂酸的、烫的、麻的、辣的了，适当吃点温凉的流质或较软不需咀嚼的食物；身上疱疹就注意皮肤护理，不要用脏手摸来摸去，可用温水清洗，并拍干。如果水泡破裂，可以局部涂聚维酮碘液消毒。当然重症另说，前几年重症甚至需要去上呼吸机。治疗说完就是预防了，传染病的预防说过来说过去就是那几样，避免接触手足口患儿，保持个人卫生，打手足口疫苗，日常注意锻炼提示宝宝抵抗力，开窗通风等等等，这类网上一搜预防措施到处都是。说起容易做起难，我也做不到，反正命里该有逃不掉，熬过去就好了。Q1已经接种了手足口疫苗还会得吗?目前我国手足口疫苗是针对EV71（引发重症多），能够预防EV71病毒引起的手足口。但是引发手足口的病毒有30多种，对于其他的没有预防作用。所以有些宝宝比较倒霉，很有可能这辈子得好几次手足口，因为病原不一样。Q2得过手足口还用接种疫苗吗和上个问题类似，如果你的能够确定，孩子患上的手足口病是由EV71病毒引起，可以不打，一般建议要打。Q3怎么判断是不是重症手足口病怎么判断孩子病情急不急重不重？一是观察是否有以下症状：持续不退的高热、精神萎靡或者烦躁、睡眠过程中一惊一跳、呕吐、面色苍灰、四肢发凉等症状；二是孩子在3岁以下，3岁以下婴幼儿感染后易出现重症。自己确实判断不了，直接去医院。早期发现重症并及时得到救治十分重要。Q3手足口多长时间有传染性2周隔离期Q4家里还有小宝，如何预防隔开，分开住。如果分开四五天还没遭传染一般就躲过去了。Q5手足口病和疱疹性咽峡炎的关系是一家病毒，只是临床表现有区别而已，同样具有传染性，有可能A是疱咽传染给B，B反而得了手足口；但疱疹性咽峡炎一般重症比例比手足口低。2023年07月26日835
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田野主任医师 南京医科大学附属儿童医院 儿内科 最近关于手足口和疱疹性咽峡炎的咨询明显多了起来，这也提示又到了它们流行的季节。那么当孩子患上手足口后我们能做些什么呢？这期给大家做个简单的科普。01什么是手足口？手足口病是一种可导致发热和手、足和口部皮疹的 肠道病毒感染，最常见于幼儿。•手足口病由各种肠道病毒引起，通常通过接触受污染的材料或飞沫传播。•症状包括发热、疼痛性口腔溃疡和皮疹。•诊断基于对口腔溃疡和皮疹的检查。•良好的手部卫生可以帮助预防感染。•治疗措施包括缓解疼痛和发热。该疾病可能由许多不同的肠道病毒引起，例如柯萨奇病毒，在幼儿中最为常见。手足口病在春季、夏季和秋季更常见，但也可发生于冬季。02传播途径有哪些？•感染者（例如拥抱）•当感染者咳嗽或打喷嚏时，飞沫会通过空气传播•粪便，如更换感染者的尿布后在洗手之前触摸眼睛、鼻子或口腔•污染物体和表面，如触摸门把手后在洗手之前触摸眼睛、口腔或鼻子患者在疾病的第一周最具传染性。03会有哪些症状？手足口病的常见症状是发热。这种疾病影响皮肤和粘膜，导致口腔内出现疼痛的溃疡。皮疹通常出现在手足部，偶尔在手臂、大腿、臀部或生殖器上，不常见于躯干和脸部。孩子会感觉咽喉痛或口腔疼痛且可能会拒食。04该如何应对？导致手足口病的是肠道病毒，以柯萨奇A16和肠道病毒71型(EV71）为主，目前没有特效的抗病毒药。所以和普通感冒一样，手足口病主要还是对症治疗，治疗的目的是为了缓解疾病所产生的一些让人不舒服的症状，并非治疗疾病本身。孩子发烧超过39度或出现明显的精神不佳就可以服用退烧药（布洛芬或对乙酰氨基酚），退烧药服用后需多喝水，身体有足够水分的前提下退烧药才能起到蒸发身体内的水分从而带走热度的作用，喝冰水或吃冰棍也可以短时间缓解一下喉咙的疼痛。可使用软毛牙刷轻轻刷牙，并用盐水冲洗漱口。患者应以清淡的软饮食为主，避免酸性或咸味等可能刺激伤口的食物。人类目前对很多病毒都是束手无策的，其实手足口和感冒一样，绝大部分会自己好，但需要警惕一些导致脑干脑炎、心肌炎、呼吸衰竭的重症病例，这部分病例虽然很少见，一旦出现会很凶险。如果孩子体温持续39度以上且出现精神萎靡或者烦躁，嗜睡、呕吐、肢体抖动、无力、站立不稳，呼吸急促这些表现，需要及时就医。（呼吸异常通常指：如安静状态下1岁～5岁＞40 次 / 分钟、2月～12月龄 ＞50 次 / 分钟视为呼吸增快，如果有持续或反复出现呼吸增快或有呼吸困难，那么就需要及时就诊。）05如何预防？手足口可以接种二类疫苗 EV71 疫苗，6 个月至 5 岁的孩子，都可以选择接种，并且建议尽早接种。虽然挡不住所有的手足口病毒，但对肠道病毒71型（也是最危重症的一型）感染的保护率达90% 以上。基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在宝宝 12月龄前完成接种。除了接种疫苗以外：1. 孩子和大人都要勤洗手饭前便后、外出回家后都要用肥皂或含氯洗手液，用流动的水给孩子洗手；看护人接触孩子前、换尿布、处理粪便后也要洗手。2. 注意饮食及用品、环境卫生不要让儿童喝生水、吃生冷食物，奶瓶、奶嘴及餐具使用前充分清洗、消毒；孩子的尿布要及时清洗、消毒；经常通风，勤晒衣被。3.高发季尽量少带孩子去人多密集的公共场所「手足口」之所以这么容易被传染，是因为它的潜伏期是2～10 天，很多孩子感染了，处在潜伏期，没有直接症状，不能及时被发现，更不会及时被隔离，因此很容易发生接触感染。建议大家在当地流行的高峰期，尽量少带或不带孩子去公共场所的拥挤处，特别是不能保证卫生清洁的海洋球池、滑滑梯和摇摇车，尽量少玩。总体来说记住这五点：打疫苗、勤洗手、吃熟食、少扎堆、晒太阳2023年07月07日1008
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张华清主治医师 北京大学深圳医院 儿科 一、症状最开始表现为发热、食欲下降、咽喉疼痛及身体不适感。手心和脚心等部位可能会出现扁平红色皮疹，皮疹可能会起水泡，大多不会痒。二、严重性一般不严重，症状较轻，大多数患儿在7天左右康复，少见出现并发症。但也有重症，较少数患儿可进展为病毒性脑膜炎（症状为发热、头痛、颈部僵硬、背痛），需要及时住院治疗。三、传染性手足口病会通过患儿的唾液、痰、鼻涕、疱液等方式传染给其他人，一般前7天传染性较强。常见的传染途径有：（一）接触传播，如亲吻、共用杯子或餐具等。（二）咳嗽或打喷嚏（三）接触粪便，如换尿布时。（四）接触疱疹渗液。四、易感人群手足口病5岁以下婴幼儿易感，大龄儿童和成人也有患上此病。痊愈后，会产生抗体，但由于手足口的致病病毒有多种，痊愈后仍有再次感染的可能。五、治疗手足口病需要对症治疗，发热及疼痛一般使用非处方退热药或止痛药，如对乙酰氨基酚或布洛芬。需大量饮温开水，防止脱水，若宝宝精神状态不好，需要及时线下就医。六、预防预防手足口病需要做到以下几点：（一）勤洗手。宝宝饭前、便后、外出后要用肥皂或洗手液洗手。（二）多通风。平时在家经常开窗通风，晾晒衣被，手足口病高发季可以减少去公共场所频次。（三）接种疫苗。接种EV-71型灭活疫苗，该疫苗可预防EV-71型病毒导致的手足口病（接种该疫苗可减少EV-71型病毒手足口病重症和死亡的发生率，但是该疫苗对其它肠道病毒引起的手足口病感染没有保护效力）。提示：本内容仅作参考，不能代替面诊，如有不适请尽快线下就医。2023年06月21日604
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2022年10月29日127
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闫文鹏主治医师 周口市中心医院 儿科 嗨，大家好，最近呢，发热的儿童比较多，手足口病呢也比较多，那么手足口病呢，多见于夏秋季节，也就是一种传染病，常聚集出现，比如说一个幼儿园同时出现多名孩子的出现症状，皮疹呢，主要出现在四周，口周，形态呢多样，树木呢差异很大，有的可能就几颗疹子，有的也可能呢，出现了一大片，孩子的口腔呢，也经常伴随出现多个疱疹，常常啊，会有一些发热的情况，那么孩子手足口的皮疹呢，绝大部分啊，是没有疼痛，痒感呢，也不明显，针对皮疹呢，一般不需要特殊的治疗，不抠破，也就是不把它给抠破呢，一般也不留疤痕，个别痕呢，有酸痒感，可以使用一些，比如说芦甘石啊，地难的软膏，优灼尔软膏等外用的止痒，如果皮疹破溃呢，则不建议啊，使用芦甘石，那么皮疹消退以后呢，有水泡或者疹子结痂脱落之后啊，可能会有色素沉着，但是呢，也会慢慢的消退，如果有热的情况呢，也可以对症使用。 也退热的药物，但是如果孩子的精神状态不好，或者有持续的高热，应当及时的就医，你了解了吗？2022年10月27日95
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刘龙魂副主任医师 广东医科大学附属东莞第一医院 儿科 手足口病—必需掌握的育儿常识：1)手足口病，顾名思义就是手、足、口出现病变，手足皮肤出现皮疹、口腔出现炎症，于1957年新西兰首次被报道。一旦孩子出现发热、手足皮疹等症状，要及时带孩子到正规的医疗机构就诊。2)手足口病是由肠道病毒感染引起的急性发热出疹性疾病，发病人群以5岁以下儿童为主。临床表现复杂多样，根据病情轻重程度，分为普通病例和重症病例。近年来研究发现，具有以下表现者（尤其是年龄3岁以下、病程3天以内、EV-A71感染的儿童），有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，及时就医：①持续高热不退；②精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；③呼吸、心率增快；④出冷汗、末梢循环不良；⑤高血压；⑥外周血白细胞计数、血小板计数明显增高；⑦高血糖。3)手足口病是由肠道病毒感染引起的一种儿童常见传染病。主要感染病原体是肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型，肠道病毒各型之间无交叉免疫力，同一儿童可因感染不同血清型的肠道病毒而多次发病。该类病毒适合在湿、热的环境中生存，对乙醚、来苏、氯仿等不敏感，对紫外线及干燥敏感。高锰酸钾、漂白粉、甲醛、碘酊等能使其灭活。4)手足口病的主要传染源是手足口病患者和隐性感染者，而且手足口病的隐性感染率高。密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。5)手足口病主要是对症治疗；适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；注意隔离，避免交叉感染。多数为普通病例，多在1周内痊愈，预后良好，无后遗症，皮疹不留瘢痕或色素沉着。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高，需要积极做好救治工作（神经、呼吸、循环衰竭的治疗）及恢复期的治疗（脏器功能康复及中西医结合治疗）。重症及死亡病例多由EV-A71所致，我国研发的EV-A71手足口病灭活疫苗于2016年批准上市，可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月。6)手足口病传染性很强、传播速度快、传播途径多，极易在托幼机构、小学等集体单位造成流行，多见于夏秋季，我国于2008年将手足口病纳入法定报告的丙类传染病。手足口病患儿应进行隔离，本病流行期间不宜到人群聚集的公共场所；注意保持环境卫生，勤洗手，居室要经常能风，勤晒衣被。保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。7)预防接种：EV71病毒是手足口病重症和死亡病例最主要的病原体。全程接种EV71灭活疫苗后，可以有效预防由EV71感染引起的手足口病及其相关疾病，但对于其他病毒引起的手足口病没有保护作用。凡是年龄在6个月-5岁儿童之间，只要既往没有感染过EV71又无接种禁忌症的，就能接种EV71灭活疫苗，并且越早接种越好，能更早得到保护，鼓励在12月龄前完成接种。该疫苗属于二类疫苗，需要市民“知情、自费、自愿”接种。8)此外注意：疱疹性咽峡炎也是由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒A组的某些血清型；典型的症状是发热、咽痛，在软腭、悬雍垂周围出现水疱性溃疡损伤。可能是手足口病的早期表现，在手足口病流行期间，应按手足口病进行管理。疱疹性咽峡炎仅单独累及口腔黏膜，而手足口病会同时出现口腔黏膜损伤和手掌脚掌皮疹的病变;手足口病/疱疹性咽峡炎的临床常见的问题是脱水，这是由于口腔溃疡疼痛导致继发的液体摄入量不足所致.手足口病—只需了解的育儿知识手足口病（Handfootandmouthdisease，HFMD）是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。手足口病是全球性疾病，我国各地全年均有发生，发病率为37.01/10万～205.06/10万，近年报告病死率在6.46/10万～51.00/10万之间。一、病原学肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型（EnterovirusA71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。二、流行病学（一）传染源患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。（二）传播途径密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。（三）易感人群婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。三、发病机制及病理改变（一）发病机制肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2（HumanscavengerreceptorclassB2，SCARB2）和P选择素糖蛋白配体-1（P-selectinglycoproteinligand-1，PSGL-1）等。病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。（二）病理改变死亡病例尸检和组织病理检查发现：淋巴细胞变性坏死，以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主；神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；还可出现心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。四、临床表现（一）潜伏期多为2～10天，平均3～5天。（二）临床症状体征根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：第1期（出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期（心肺功能衰竭期）可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脱甲的症状，新甲于1～2月长出。大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。五、辅助检查（一）实验室检查1.血常规及C反应蛋白（CRP）多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升高。2.血生化部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。3.脑脊液神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。4.血气分析呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等。5.病原学及血清学临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。（二）影像学检查1.胸部影像学轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。2.颅脑CT和/或MRI颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。（三）心电图可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。（四）脑电图神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（五）超声心动图重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。六、诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学检查做出诊断。（一）临床诊断病例1.流行病学史常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。2.临床表现符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。（二）确诊病例在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。七、鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果做出诊断。（三）脊髓灰质炎重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。（四）肺炎重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。八、重症病例的早期识别重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：1.持续高热体温大于39℃，常规退热效果不佳；2.神经系统表现出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3.呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整。安静状态下呼吸频率超过30～40次/分；4.循环功能障碍心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）；5.外周血白细胞计数升高外周血白细胞计数≥15×109/L，除外其他感染因素；6.血糖升高出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；7.血乳酸升高出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。九、治疗（一）一般治疗普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过38.5℃者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；两次用药的最短间隔时间为6小时。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，体重＜40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重＞40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大剂量不超过10mg/次，注射速度1～2mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。（三）液体疗法重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水5～10ml/（kg·次）进行液体复苏，15～30分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。（四）降颅压常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小时1次，20～30min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2～4小时1次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2mg/kg静脉注射。（五）血管活性药物第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量50～75μg/kg，15分钟输注完毕，维持量从0.25μg/（kg·min）起始，逐步调整剂量，最大可达1μg/（kg·min），一般不超过72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下，可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普钠0.5～5μg/（kg·min），由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）、肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20μg/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦负荷剂量6～12μg/kg静脉注射，维持量0.1μg/（kg·min）。（六）静脉丙种球蛋白第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。（七）糖皮质激素有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天。（八）机械通气1．机械通气指征出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；（5）脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降；（6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；（7）频繁抽搐或昏迷。2．机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气（HFV）。3．机械通气参数调节目标维持动脉血氧分压（PaO2）在60～80mmHg以上，动脉血氧饱和度（SaO2）92%～97%，控制肺水肿和肺出血。对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初调参数表进行调节。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，以保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。4．机械通气管理（1）镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分的镇静、镇痛处理。药物包括：咪达唑仑静脉泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼静脉注射，1～2μg/kg，注射时间＞60秒；芬太尼静脉维持泵注：l～4μg/（kg·h）。（2）机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。5．撤机指征（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O时，开始做撤机评估；（3）血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；（4）意识状态好转；（5）循环稳定。（九）其他1.血液净化危重症患儿有条件时可开展床旁连续性血液净化治疗，目前尚无具体推荐建议。血液净化辅助治疗有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能等，适用于第3期和第4期患儿。2.体外生命支持包括体外膜肺（ECMO）、体外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心减压（LVvent）等。适用于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重型患儿，其中ECMO+左心减压适用于合并严重肺水肿和左心衰竭的重症患儿。严重脑功能衰竭的患儿不建议使用。（十）恢复期治疗针对患儿恢复期症状进行康复治疗和护理，促进各脏器功能尤其是神经系统功能的早日恢复。（十一）中医辨证论治手足口病属于中医“瘟疫、温热夹湿”等范畴，传变特点具有“卫气营血”的规律，根据病症，分期辨证论治。1.出疹期湿热蕴毒，郁结脾肺证。（1）症状：手、足、口、臀部等部位出现斑丘疹、丘疹、疱疹，伴有发热或无发热，倦怠，流涎，咽痛，纳差，便秘。甚者可出现大疱、手指脱甲。（2）舌象脉象指纹：舌质淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。（3）治法：清热解毒，化湿透邪。（4）基本方：甘露消毒丹。（5）常用药物：黄芩、茵陈、连翘、金银花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。（6）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。（7）加减：持续发热、烦躁、口臭、口渴、大便秘结，加生石膏、酒大黄、大青叶。（8）中成药：可选用具有清热解毒、化湿透疹功效且有治疗手足口病临床研究报道的药物。2.风动期毒热内壅，肝热惊风证。（1）症状：高热，易惊，肌肉瞤动，瘛瘲，或抽搐，或肢体痿软无力，呕吐，嗜睡，甚则昏矇、昏迷。（2）舌象脉象指纹：舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。（3）治法：解毒清热，息风定惊。（4）基本方：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤。（5）常用药物：生石膏、水牛角、银花、连翘、生大黄、黄连、丹皮、紫草、生地、钩藤，羚羊角粉。（6）加减：高热持续，伴有神昏者加用安宫牛黄丸，伴有便秘者加用紫雪散。（7）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。（8）中成药：可选用具有解毒清热、息风定惊功效且有治疗手足口病临床研究报道的药物。3.喘脱期邪闭心肺，气虚阳脱证。（1）症状：壮热，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色苍白，口唇紫绀。（2）舌象脉象指纹：舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。（3）治法：固脱开窍，清热解毒。（4）基本方：参附汤、生脉散合安宫牛黄丸。（5）常用药物：人参、制附片、麦冬、山萸肉、人工牛黄、羚羊角粉、炒栀子、黄连、天竺黄、石菖蒲、郁金。（6）用法：口服，每日1剂，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌肠，煎煮取汁50～100ml，日1剂灌肠。（7）中成药：可选用具有固脱开窍、清热解毒功效且有治疗相关病症临床研究报道的药物。4.恢复期气阴不足，络脉不畅证。（1）症状：乏力，纳差，或伴肢体痿软，或肢体麻木。（2）舌象脉象指纹：舌淡红，苔薄腻，脉细，指纹色淡或青紫。（3）治法：益气通络，养阴健脾。（4）基本方：生脉散合七味白术散。（5）常用药物：党参、五味子、麦冬、白术、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。（6）用法：每日1剂，水煎分3～4次口服。（7）中成药：可选用具有益气、养阴、通络功效且有相关病症临床研究报道的药物。（8）非药物治疗：针灸、推拿等可帮助功能恢复。注：处方药物具体剂量应根据患儿年龄规范使用，只适用于病症的治疗，不适用于疾病的预防。十、预防（一）一般预防措施保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。（二）接种疫苗EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。（三）加强医院感染控制医疗机构应积极做好医院感染预防和控制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊，应有专门诊室（台）接诊手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂等进行消毒，75%乙醇和5%来苏对肠道病毒无效。参考书：《儿科学》第9版、《医学微生物学》第8版、《手足口病诊治指南（2018版）》等。2022年03月30日693
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郭明晓副主任医师 临沂市人民医院 普外科 手足综合症是化疗药物引起的一种皮肤毒性。典型的手足综合症临床表现为一种进行性加重的皮肤病变，常见于手掌-足底，手较足更易受累。首发症状为手掌和足底皮肤瘙痒，手掌、指尖和足底充血；继而出现指/趾末端疼痛感，手/足皮肤红斑、紧张感，感觉迟钝、麻木，皮肤粗糙、皲裂，少数患者可有手指皮肤切指样皮肤破损，出现水泡、脱屑、脱皮、渗出、甚至溃烂，并可能继发感染。引起手足综合症的化疗药物有卡培他滨、多柔比星等。 手足综合症的治疗及预防： 1、避免接触高温物体，避免皮肤外伤及长时间日光直接照射（外出可涂防晒霜），穿戴宽松鞋袜及手套，避免重体力活动。 2、局部外用表面麻醉剂或苯海拉明霜可减轻疼痛、不适。如局部出现水泡或溃烂可应用抗生素预防感染。 3、维生素B6及塞来昔布对手足综合症有一定的预防及治疗作用。 4、轻度手足综合症不影响化疗，一般无严重并发症，不必过于担心。如出现2-3级症状可考虑调整剂量或适当延长用药间隔，必要时可停止化疗。2022年02月19日1275
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