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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病肾病是怎么分期的？今天一位小伙子咨询我，他是糖尿病肾病，尿中有微量蛋白，肾功能正常，当地一家医院的医生说他是糖尿病肾病3期，而另一家医院的医生又说他是糖尿病肾病1期，他有点懵，问我糖尿病肾病是怎么分期的，两个医生谁说的对？估计许多糖尿病友甚至个别医生可能都有这样的疑惑，我今天给大家说清楚。传统的教科书，对糖尿病肾病的分期一直沿用Mogensen分期法，将糖尿病肾病分成5期：➤1期：高滤过期，肾脏增大，肾小球滤过率增高；➤2期：滤过率正常期，肾小球滤过率正常；➤3期：微量蛋白尿期，出现微量蛋白尿；➤4期：大量蛋白尿期，出现大量蛋白尿；➤5期：肾衰竭期，肾功能下降，肾衰竭。如果按照这个分期标准，这位糖尿病友出现了尿微量蛋白，的确是糖尿病肾病3期。但是，这个分期标准是1983年Mogensen对1型糖尿病做的分期，有时代局限性，也不适合2型糖尿病人。2002年，KDOQI（肾脏病生存质量指导指南）提出了根据肾小球滤过率水平对慢性肾脏病进行分期，也分成5期：➤1期：肾小球滤过率90ml/min以上；➤2期：肾小球滤过率89~60ml/min；➤3期：肾小球滤过率59~30ml/min；➤4期：肾小球滤过率29~15ml/min；➤5期：15ml/min以下，或者已经透析。ADA（美国糖尿病协会指南）推荐对糖尿病肾病的分期也参考此标准。2012年KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）发布的慢性肾脏病评估与管理临床实践指南，推出了根据病因-肾小球滤过率-白蛋白尿进行分期的标准，也就是除了根据肾小球滤过率分期外，根据尿蛋白水平，每一期还进行危险分级。见图，该标准更适合临床事件。我国近几年发布的指南，对糖尿病肾病也都是按照这个分期标准进行分期的。如果按照这个分期标准，这位糖尿病友就是糖尿病肾病1期。来源医脉通内分泌科2023年11月12日
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杜丽坤主任医师 黑龙江中医药大学附属第一医院 内分泌科 近30多年来，随着我国经济快速发展，人们生活水平逐渐提高，糖尿病患病率逐年增加，2015至2017年调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%[1]。在我国，糖尿病是导致成人失明、非创伤性截肢的主要原因，也是终末期肾脏病的主要原因。糖尿病不可怕，真正可怕的是它的并发症。而“糖尿病肾病”是糖尿病的常见并发症之一，调查显示[1]，大约20%-40%（平均3个人中就有1个）的糖尿病患者会出现“糖尿病肾病”。糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30mg/g和（或）估算的肾小球滤过率(eGFR)<60ml·min-¹·(1.73m²)-¹，且持续超过3个月。对于糖尿病肾病的判断，如果糖尿病患者明确知道自己长期血糖控制不佳或是病程较长时，出现以下表现就应留心有糖尿病肾病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。这是糖尿病肾病早期比较容易观察到的一个症状，主要表现为运动后尿白蛋白增多，而通过休息，排尿情况又会恢复症状。3.水肿。肾功能异常时，就无法及时清除体内多余的水分，就会出现足部、眼部水肿，随着肾功能的进一步降低，会发展为持续性水肿乃至全身性水肿。4.尿量改变。当肾脏滤过功能下降，部分患者会出现尿量减少的情况。患者在临床肾病前期大部分没有特异性表现，易被忽略，一旦出现异常，肾脏已经受到明显伤害。目前，国内外针对糖尿病肾病的西医治疗手段主要以降压、调节血糖、纠正脂质代谢紊乱和一般治疗为主，对终末期患者可以进行透析治疗或肾脏、干细胞移植[2]。其中主要包括：长期的高血糖症是糖尿病血管并发症发生的重要原因，良好的血糖控制可显著降低糖尿病肾病发生发展的危险，控制血糖对延缓糖尿病肾病发生极其重要；当然，高血压也可引起肾脏损害，在糖尿病早期，治疗高血压可能比控制血糖更为重要，两者需同时进行。蛋白尿不仅是糖尿病肾病的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的标志。控制蛋白尿是延缓糖尿病肾病进展的重要措施之一。己酮可可碱具有抗炎、改善血液流变变、抗纤维化及抗增生作用，有助于预防和治疗肾病。近年临床证据显示，己酮可可碱可显著减少糖尿病肾病患者的蛋白尿，延迟eGFR的降低，可延缓疾病发展[3]。除此之外，患者还要低蛋白饮食，肥胖者要降低体重，合并高尿酸血及痛风的患者要降低血尿酸，预防尿路感染，禁用有损肾脏的药物（如非甾体类消炎药等）、戒烟忌酒等等。相信患者通过综合治疗、积极预防，一定会远离肾脏危机，享受更健康的生活。参考文献：[1]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)[J].国际内分泌代谢杂志,2021,41(4):388-410.[2]杨诏茹,董惠洁,郭思彤.糖尿病肾病的中西医结合治疗研究进展[J].慢性病学杂志,2022,23(12):1825-1830.[3]郑刚,任广翔,赵智勇.己酮可可碱保护肾脏作用的临床研究进展[J].世界临床药物,2020,41(12):993-997.2023年10月31日106
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安海燕主任医师 北京中医药大学东方医院 肾内科 从糖尿病到糖尿病肾病从微量白蛋白尿到尿毒症这是一个持续的不断进展的过程糖尿病和尿毒症有着强大的渊源一旦发生严重糖尿病肾病就有可能发展成尿毒症有关专家指出，糖尿病患者的肾脏受损的几率与风险要远远高于非糖尿病患者。糖尿病的肾损伤往往在无声无息中发生，症状不易察觉。若早期不加以控制，任由肾功能不可逆地减退，到了中晚期发展成糖尿病肾病，治疗难度将大大提高。一般情况下，符合以下4点，临床上就考虑为糖尿病肾病久不控制的糖尿病，一般5-10年就会出现并发症，糖尿病肾病是糖尿病常见而又棘手的并发症。一般情况下，符合下列4点条件，临床上就考虑为糖尿病肾病：5年以上的糖尿病史；出现尿微量蛋白。此时，尿常规检查可能正常，一定要检查尿微量蛋白或者尿蛋白肌酐比值；同时合并糖尿病视网膜病变；排除其它原因的肾脏病。值得注意的是：自2016年开始，糖尿病已经超过原发性肾小球肾炎而跃居成为我国慢性肾脏病的第一病因。糖友出现糖尿病肾病的主要原因：血糖控制不佳！糖尿病肾病是明显高血糖导致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等。糖尿病患者出现糖尿病肾病的主要原因是：血糖控制不佳，长期的高血糖损害微血管，从而影响肾脏功能出现病变。当然除了高血糖，可能还会有其他因素如：血脂紊乱可损伤肾小球，加重蛋白尿；高血压时，肾脏血管阻力升高，肾脏血流量下降，造成肾小球内高压；肾小球高压的存在又会促进肾小球硬化，引起蛋白尿；高蛋白饮食可以明显增加肾小球血流量，从而加剧肾脏损害，加重蛋白尿。2022年10月25日255
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徐晓辰主治医师 青岛市第八人民医院 内分泌科 嗯，大家好，嗯，今天给大家科普一下糖尿病肾病，嗯，一型糖尿病呢，一般起病比较急，所以一型糖尿病的患者往往在起病，嗯，五年以后才会出现一个糖尿病的肾病，但是二型糖尿病呢，起病往往比较隐匿，所以二型糖尿病的患者呢，在起病时可能就已经存在了这个，呃，肾脏的病变。嗯，所以我们建议呢，二型糖尿病患者在诊断的时候呢，就应该进行一个，呃，肾病的一个筛查，那以后呢，每年至少应该进行一次的这个肾病的筛查，主要筛查的内容呢，就包括尿分析啊，尿蛋白以及血肌酐的一个检查，这样呢，有利于早期的发现一个肾脏的损伤，嗯，并且呢，嗯，早期的去鉴别一些非糖尿病性的肾病，那么对于糖尿病肾病的治疗呢，我们自己能够做的呢，就是改变一个不良的生活方式啊，比如说这个。 个合理的控制体重，嗯，进行一个糖尿病的饮食管理，嗯，戒烟呃，并且进行一个适当的一个运动啊，呃，至于营养摄入方面呢，呃，对于一些没有开始透析的糖尿病肾病的患者呢，我们推荐蛋白的摄入量呢，是每天每公斤体重是0.8克，嗯，因为过高的一个蛋白摄入，比如说要大于每天每公斤体重1.3克的话呢，它可能会增加一个肾脏的呃，负担啊，增加一个，呃，这个死亡的风险，那么如果过低呢，2022年10月18日64
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刘艳主任医师 天津医科大学朱宪彝纪念医院 营养科 有糖尿病肾脏病变（微量白蛋白尿）患者来咨询：从蛋白尿到尿毒症又会经历哪些阶段？今天，我和大家一起分享关于糖尿病肾脏病变的小知识： 糖尿病肾脏疾病：是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，是糖尿病主要的微血管并发症之一，早期表现为微量白蛋白尿，糖尿病肾脏病变是慢性肾衰竭（尿毒症）的重要病因，我国糖尿病患者发展为尿毒症的发生率约为10-40%。糖尿病肾脏病变根据肾小球滤过率分为Ⅴ期：1期（微量白蛋尿）：肾小球滤过率≥90%2期：肾小球滤过率60-89%3a期：肾小球滤过率45-59%3b期：肾小球滤过率30-44%4期：肾小球滤过率15-29%5期（尿毒症）：肾小球滤过率≤15%透析因为糖尿病肾脏病变患者容易出现食欲下降、抵抗力下降，晚期容易合并感染、营养不良、肾性贫血、高血压、合并心血管疾病，因此，我们建议糖尿病患者每年至少检测一次微量白蛋白尿和肾功能，早发现，早治疗。2022年08月29日392
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俞一飞主治医师 复旦大学附属华山医院 内分泌科 糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病的自然病程如下：早期肾肥大、功能亢进→正常白蛋白尿期→微量白蛋白尿期→(早期糖尿病肾病)→蛋白尿期(临床糖尿病肾病)→慢性肾衰竭(尿毒症)一般而言，糖尿病肾病早期的症状并不明显，只有当糖尿病肾病发展到一定程度，才会出现有蛋白尿的现象。对于糖尿病肾病的判断，如果糖尿病患者明确知道自己长期血糖控制不佳或是病程较长时，出现以下表现就应留心有糖尿病肾病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。这是糖尿病肾病早期比较容易观察到的一个症状，主要表现为运动后尿白蛋白增多，而通过休息，排尿情况又会恢复症状。3.水肿。肾功能异常时，就无法及时清除体内多余的水分，就会出现足部、眼部水肿，随着肾功能的进一步降低，会发展为持续性水肿乃至全身性水肿。4.尿量改变。当肾脏滤过功能下降，部分糖友会出现尿量减少的情况。当肾病发展到尿毒症阶段时会出现肾功能衰竭，肾脏无法将人体代谢的毒物排出体外，此时血肌酐和尿素氮都明显升高，在这种情况下，只有通过透析的方法来维持人体的正常毒物排泄。换句话说，就是用透析来维持生命。早期发现糖尿病肾病至关重要，由于早期的糖尿病肾病通过尿常规检查看不出来，因此只能定期进行尿微量白蛋白检查，这样能及时发现早期的糖尿病肾病，积极治疗早期肾病可以使病情逆转，1型和2型糖尿病患者均需要至少每年检查一次。坚持5控，防止肾病发生1、控制血糖长期的高血糖症是糖尿病血管并发症发生的重要原因，良好的血糖控制可显著降低糖尿病肾病发生发展的危险，控制血糖对延缓糖尿病肾病发生极其重要。根据病情合理采用胰岛素或口服降糖药物进行治疗。理想的目标值是空腹血糖低于7.0mmol/L，餐后2小时血糖低于10.0mmol/L，糖化血红蛋白低于7.0%（老年糖尿病人可以适当放宽控制标准）。早期糖尿病肾病人可在医生指导下选用格列喹酮、瑞格列奈和利格列汀，这些药主要在肝脏代谢，经肾脏排出不到5%，因此，不会增加肾脏负担。2、控制血压高血压可引起肾脏损害，反之肾脏损害会加重高血压。在糖尿病早期，治疗高血压可能比控制血糖更为重要，但两者要同时进行。年龄>18岁的非妊娠糖尿病人血压应控制在140/90mmHg以下。糖友使用降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。它们不但能降低高血压，而且还有保护肾脏的作用。但是，用药期间应注意定期查肾功能及血钾，当肾功能不全，血肌酐大于3mg/dl（或265μmol/L）时不能使用。3、控制血脂糖尿病常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害，故也需积极治疗。血脂控制目标是：总胆固醇（TC）<4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）>1.1mmol/L，甘油三酯（TG）<1.5mmol/L，其中以降低LDL-C最重要。调脂治疗包括食疗和药疗。在药物选择上，若以LDL-C增高为主，首选他汀类药物；若以血清TG增高为主，首选贝特类药物。在饮食上，要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物（如蛋黄、动物脂肪等）。近来的一些研究表明，他汀类药物还具有降血脂以外的其他保护肾脏的作用。4、控制蛋白尿蛋白尿不仅是糖尿病肾病的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的标志。控制蛋白尿是延缓糖尿病肾病进展的重要措施之一。ACEI和ARB(血管紧张素I受体拮抗剂)是控制糖尿病肾病蛋白尿的主要药物。5、控制饮食控制每日膳食中的蛋白质总量，以减少肾脏损害。按照0.6~0.8g/kg标准体重给予，还要在限量范围内提高优质蛋白的比例，使其占蛋白质总量的1/2以上。糖尿病肾病发展到终末期肾病时，应采用部分玉米淀粉、红薯淀粉饮食代替大米和面粉作为主要热能来源。采用低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要。每天摄入30~35kcal/kg体重的热能。在肾功能正常时，碳水化合物所提供的热量占总热量的60%~65%，随着肾功能的下降，其所占比例应适当增加。脂肪的供给量不宜过高，占总热量的20%~25%，可选择橄榄油、花生油等含有较丰富单不饱和脂肪酸的植物油作为热量的来源。当终末期肾病发展到一定阶段时常会出现高血压，表现为水肿或尿量减少时，应采用低盐、无盐或少钠饮食，食盐摄入量应控制在每天5g以内。在终末期肾病的尿毒症期不宜喝水太多，每日的摄水量一般为前一日的排尿量加上500ml。不宜饮酒。有饮酒嗜好的轻型糖尿病肾病患者一周饮酒应少于2次，每次不超过280ml啤酒或25ml烈性酒。2022年05月30日742
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 糖尿病肾病按照病理过程可以分为5期：第1期：为肾小球超滤期或功能亢进期，病程0～2年，患者有可能出现夜尿增多，并有可能伴有肾脏体积增大的特征；尿微量白蛋白检测尚处于正常范围。第2期：为静息期：病程5年左右，静息状态下，尿微量白蛋白检测在正常范围；但是患者在中等强度的运动过后就会出现尿微量白蛋白的升高，这一时期肾小球结构已经发生异常。第3期：为早期肾病期：病程5～15年，患者尿微量白蛋白出现异常：尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299mg/g，在这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。第4期：临床肾病期：病程15～20年，此时会出现肾病综合征；即肾小球基底膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症，即所谓的““三高一低”。第5期：为肾功能衰竭期：有30%～40%的患者最终有可能发展到这一期，此时病人血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿，食欲减退，恶心呕吐等肾功能衰竭的临床表现，严重者会继发尿毒症性神经病变和心肌病变。2022年04月04日1441
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张益民副主任医师 中山六院 肾内科 我们国家随着改革开放国家赋予和平发展了40年，这40年中我们的生活条件大为改善了，所以肥胖的人也多了，糖尿病的发病率呢在逐渐增加。为什么说肥胖跟糖尿病有关系呢？这是统计数据得来的，两者之间有着肯定的关系，还有人得出这样的结论，腰围跟胰岛素抵抗成正相关，也就是腰越粗糖尿病的可能性越大。糖尿病的人非常多，目前流行病学资料每10~15个里面就有一个糖尿病，每5个人就有一个高血糖。糖尿病危险吗？糖尿病能治愈吗？糖尿病是绝症吗？这些疑问大家都有。我针对这几个问题做了解释。糖尿病非常严重，糖尿病现在成了杀人最多的疾病，成了主要的影响公共健康的头号杀手。有糖尿病就会有冠心病，就有可能得糖尿病肾病，就可能截肢，就可能得脑出血或者脑血栓。你看怎么能说不可怕呢？糖尿病到目前为止不能治愈。但是有很多控制糖尿病的方法，从饮食到运动到药物，特别是药物进展非常快，品类种类非常多。更可喜的是这些药物的价格越来越便宜，而且快速测血糖，甚至不接触血液测血糖的各种医疗器械也在快速增长，而且价格越来越便宜，这从而给糖尿病的病人控制病情，带来了很多便利。大约有20%~40%的患者最终发展成糖尿病肾病。而糖尿病肾病是目前血液透析头号的原因。如何知道一个糖尿病患者发展成糖尿病肾病了呢？就是不停的监测尿白蛋白，从微量白蛋白开始监测当糖尿病病人出现了恒定尿液微量白蛋白，并逐渐增多的时候，就意味着你糖尿病肾病开始了。治疗糖尿病主要的方法是降血糖和降血压，其中降血压主要的药物是普利类或者沙坦类的降压药，我举个例子，包括那些伊娜普利苯那普利以及缬沙坦，厄贝沙坦，氯沙坦等等。特别注意在血糖控制中有几个误区，一个是认为不吃药，一旦吃药就停不掉了，这是错误的问题的，关键不在于吃不吃药，而在于能不能把血糖控制的满意范围。第2个认为吃药好过打胰岛素，而事实上当血糖较高，为了避免出现并发症，一定要消除顾虑，尽早使用胰岛素。第3个是认为血糖控制好了可以停药，不是这样的！糖尿病不可能治愈，需要长期的终身的用药。即使血糖正常了，也要长期保持和维持，停药之后血糖就又会高起来。第4个认为中药可以治疗糖尿病，到目前为止没有发现哪个中药不管是汤药还是颗粒剂，还是胶囊，还是片剂能够治疗糖尿病。因此不要相信各种各样的降糖颗粒。不要相信什么消渴丸，因为只要不加西药，它不可能影响到血糖。如果沉溺和迷信这些药物能够控制血糖带来的危害是危及生命的代价。特别注意的是当肌酐升高的时候，很多降糖药物就不要再用了，因为会带来致死性的低血糖。这个时候由于肾脏排泄的障碍，那些降糖药代谢不掉，半衰期大大延长降糖效果会持续很久，因此会造成顽固性的致命性的低血糖，会带来死亡。从另外一个角度讲，当一个糖尿病病人血糖突然不吃药也能控制好的时候，会自以为糖尿病痊愈了，但事实上是肌酐升高了，内源性的胰岛素代谢也出现了障碍。并不是糖尿病被治愈了，而是出现了糖尿病更严重的并发症，糖尿病肾病了。通过以上这些医学知识的了解，要更加科学全面准确或者理性的评估糖尿病对于目前中国人健康带来的影响。因为我在网上医疗的过程中，有些人不愿意听我谈糖尿病的副作用，认为我讲的过重了，甚至相互安慰说得了糖尿病不可怕，这是错误的。2022年03月05日732
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姜宗培主任医师 中山六院 肾内科 近年来糖尿病和糖尿病肾病的发病率越来越高，据欧美国家的统计糖尿病肾病占所有肾脏疾病的40%左右，在中国从以前只有5%，慢慢增长到10%，到现在的20%-25%，这也能说明糖尿病肾病的发病趋势也是上涨的。糖尿病肾病如果能早期发现、早期治疗，完全可防可控的，遗憾的是很多的患者在早期发现和预防方面做得并不好，最终导致疾病发展到了终末期，最后进展到尿毒症。尿毒症给病人及其家属都会带来很大的痛苦和经济负担。 多饮、多食、多尿、消瘦，这是典型的糖尿病症状，随着大家健康意识的提高，出现典型症状发现的病人越来越少了，更多的是通过定期的体检而发现的。发现糖尿病之后，经过恰当的治疗，大部分的糖尿病患者的病情都不会进一步的发展，早期的病人甚至不需要用药，通过改变生活方式（包括控制好饮食，适当的锻炼，避免过度的劳累等等）就能把糖尿病控制的很好。但还有一部分的病人，确实是需要通过药物治疗的。这些病人通过治疗，情况稳定后，配合上生活方式的改变，可以慢慢的把药量减少，甚至不需要用药。而某些需要长期用药的患者，经过恰当治疗，只要血糖不是持续性的升高，那么发展到糖尿病肾病的机会也不是很大。 在日常生活中，我们如何能够早期发现呢？糖尿病患者甚至是一些健康的人群在日常生活中发现有某一些异常的情况（例如：尿液性状的改变、水肿和腰痛等等）要及时就医。肾病越早发现越能时处理，发展到尿毒症要透析要换肾的几率会大大降低。 最早期的糖尿病肾病的一个症状就是尿里出现蛋白，有些患者甚至尿常规都不一定能检出蛋白，需要用更加精细的检测方法来检查尿里面的微量白蛋白，所以尿微量白蛋白升高是糖尿病肾病最早期的症状。尿常规正常而微量白蛋白升高，是我们治疗糖尿病肾病的最佳时期。但由于这个时候患者往往没有症状，只能通过定期的体检才能发现，所有很多患者就错过了最佳的治疗时期。 随着蛋白尿进一步增多会出现泡沫样的尿，这些泡沫往往是反应尿里的蛋白增多，这个时期如果能积极治疗可以逆转肾脏漏出白蛋，保护肾脏的功能。如果错失了这个治疗时机，蛋白尿会进一步增多，反应尿毒素的指标-肌酐的水平就会逐步升高，此时如果可以及时发现和积极治疗，肌酐的水平同样还是能恢复正常的，否则肌酐就会进一步的升高。正常人群的肌酐范围大概在30-110μmol/L之间，如果肌酐上升到五六百的时候，患者就可能要面临要透析和肾移植的风险。 从微量蛋白尿，到发展到尿毒症的程度，按正常的发展过程一般要10-15 年。在这么长的时间里如果患者平时能注意自己的身体状况，能够定期监测，那么会有充分的时间发现肾脏疾病，也有充足的时间去治疗。患者对自己身体负责，留下充分时间给医生去做评估，并进行相应的治疗，大家共同努力就可以把患者的身体保护到最好的状态，避免糖尿病发展到糖尿病肾病和尿毒症。2021年11月08日709
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