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张士发主任医师 医生集团-辽宁 线上诊疗科 手足癣是指致病性皮肤丝状真菌在手足部位引起的皮肤病。根据发病部位，又可区分为手癣和足癣。手癣俗称“鹅掌风”，足癣俗称“脚气”。足癣的发病率远较手癣为高，在我国南方尤为常见。1 .病因 本病主要由红色毛癣菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌和絮状表皮癣菌等感染引起，其中红色毛癣菌占50％以上。近年来，白色念珠菌及其他酵母菌感染有增多趋势。本病主要通过接触传染，用手挠抓患癣的部位或与患者共用鞋袜、手套、浴巾、脚盆等是主要传播途径。足癣又是手癣和股癣及体癣的重要传染源。2 .临床表现 手、足癣(特别是足癣)是最常见的浅部真菌病，夏秋季发病率高，常表现为夏重冬轻或夏发冬愈。多累及成年人，男女比例无明显差别。皮损多由肢体的一侧传播至对侧。根据临床特点，手、足癣常分为3种类型：① 水疱鳞屑型：好发于指(趾)间、掌心、足跖及足侧缘。皮损初起为针尖大小的深在性水疱，疱液澄清，疱壁厚而发亮，不易破溃，水疱散在或群集，可融合成多房性大疱。撕去疱壁后，露出蜂窝状基底及鲜红色的糜烂面，瘙痒明显。水疱经数天后干涸，呈现领圈状或片状脱屑，皮损可不断向周围蔓延。病情稳定时，以脱屑为主。当寄生真菌繁殖活跃时，可在皮损增厚的基础上发生红斑、丘疹。此时，可有痒感。②角化过度型：此型特征为无水疱和脓疱，局部多干燥，皮损处角质增厚、表面粗糙脱屑、纹理加深，易发生皲裂、出血，皮损还可向足背蔓延。一般无瘙痒或瘙痒轻微。有皲裂时，疼痛。以冬季明显，有时夏季也不能恢复。好发于足跟及掌跖部。③浸渍糜烂型：在温暖潮湿的环境下，真菌长期寄生于趾间，繁殖能力增强，易致表皮角质层增厚，并因潮湿浸渍而发白，有时常伴有多汗。此型好发于指(趾)缝，尤以第3～4和4～5指(趾)间多见。表现为皮肤浸渍发白，表面松软、易剥脱，并露出红色糜烂面，甚至裂隙。有不同程度的瘙痒，继发细菌感染时，有恶臭味。 本病常以一种类型为主，或几种类型同时存在，亦可从一型转向另一型，如夏季表现为水疱鳞屑型，冬季则表现为角化过度型。治疗不彻底是导致其迁延不愈的主要原因之一。足癣(尤其浸渍糜烂型)易继发细菌感染，出现脓疱、溃疡，甚至继发急性淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝织炎或丹毒。炎症反应明显时，还可引发癣菌疹。3 .组织病理 病变位于表皮及真皮浅层。常见的改变为表皮内海绵状脓疱或水疱，真皮浅层血管周围出现混合型炎细胞浸润，可呈急性、亚急性乃至慢性炎症改变。急性期：可见轻度角化过度伴角化不全，细胞内及细胞间水肿，常有棘层上部海绵状脓疱或角质层内微脓肿。真皮浅层血管周围有轻至中度的淋巴细胞和中性粒细胞的浸润，乳头水肿。继而进入亚急性期：表皮增生，真皮浅层血管增生、扩张，有少量嗜酸性粒细胞或浆细胞混杂于上述炎细胞间。慢性期：明显角化过度，中度棘层肥厚，真皮浅层血管扩张，炎症反应减轻，且以淋巴细胞为主。疣状毛癣菌和红色毛癣菌尚可累及毛囊，而疣状毛癣菌所致炎症反应剧烈，可出现中性粒细胞聚集，在临床上即表现为集簇性毛囊炎型。4 .诊断和鉴别诊断 根据手足癣的临床表现，结合真菌镜检或培养可明确诊断。 本病有时需与湿疹、汗疱疹、多汗症、掌跖脓疱病等进行鉴别。掌跖脓疱病是在红斑上出现小而深的无菌性脓疱，数天后干涸脱屑，可自行消退，反复发作，对称发生于掌、跖部，指(趾)间受累罕见，真菌镜检阴性。5 预防和治疗 5.1 预防关键在于注意个人、家庭和集体卫生。控制传染源，应注意及时、彻底地治疗浅部真菌病；穿透气性好的鞋袜，保持足部干燥；日常生活中，还应避免酸碱物质对手部皮肤的损伤等，做好自我保护；不共用鞋袜、浴盆、脚盆和指甲剪等生活用品，切断传播途径，以免感染。 5.2 外用药物治疗本病以外用药物治疗为主，治疗成功的关键在于坚持用药，疗程一般需要1~2个月；角化过度型手足癣或外用药疗效不佳者可考虑内用药物治疗。应根据不同临床类型选择不同的处理方法：如水疱鳞屑型，应选择刺激性小的霜剂和水剂(如联苯苄唑霜或溶液等)；对浸渍糜烂型者，给予醋酸铅溶液、硼酸溶液等冷湿敷，待渗出不多时，再给予粉剂(如枯矾粉、咪康唑粉等)，皮损干燥后，再外用霜剂、水剂等，不宜用刺激性大、剥脱性强的药物；角化过度型患者无皲裂时，可用剥脱作用较强的制剂(如复方苯甲酸软膏或酊剂等)，有皲裂时，应选用较温和的制剂(如特比萘芬软膏等)，必要时，可采用封包疗法。 5.3 内用药物治疗 可口服伊曲康唑(100 mg/d，顿服，疗程15天)或特比萘芬(250mg/d，疗程4周)。足癣继发细菌感染时，应先用抗生素控制感染，然后用抗真菌药物；引发癣菌疹时，应在积极治疗活动性病灶的同时，给予抗过敏药物。2010年06月27日
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邹先彪主任医师 深圳大学附属华南医院 皮肤性病与医学美容科 足癣是皮肤科的常见病和多发病, 对患者健康和生活质量均有较大影响。不合理、不规范的诊断与治疗常导致足癣治愈率低、复发率高。为规范足癣的诊治, 中国医师协会皮肤科分会在循证医学的基础上特制定本指南, 随着学科的发展其内容将会不断予以修订, 以满足中国广大皮肤科医师的需求。1 定义足癣( tinea pedis) 是指由皮肤癣菌(Dermatophytes) 引起的足部真菌感染, 主要累及趾间、足跖及侧缘。仅感染足背的皮肤癣菌病通常称为体癣。足部也可见到由非皮肤癣菌如念珠菌引起的感染, 此时应称之为足部皮肤念珠菌病。2 病原菌足癣的致病菌是皮肤癣菌(Dermatophytes) , 包括小孢子菌属(Microsporum)、毛癣菌属(Trichophyton)和表皮癣菌属(Epidermophyton)。其中80%以上为红色毛癣菌, 其次是须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌等。足部浅表真菌感染也可由非皮肤癣菌( 如念珠菌等) 引起, 但不在本指南讨论之内。3 流行病学足癣是皮肤真菌病中发病率最高的病种, 在人群中的发病率约为15%, 也有文献报道可达30%～70%[1], 国内有文献报道其发病率占皮肤科门诊就诊患者的10%～20%[2]。我国流行病学资料显示: 足癣的致病菌以红色毛癣菌为主, 其次为须癣毛癣菌、断发毛癣菌和絮状表皮癣菌等[3- 9]。足癣的发病与环境和季节等因素有关, 湿热地区和高温季节尤为多见; 还与一些特定的人群或职业有关, 易感人群有运动员、煤矿工人、士兵、糖尿病及艾滋病患者等, 与足部多汗、穿紧的鞋子或免疫功能受损等因素有关; 足癣具有家族聚集性和传染性, 在游泳池、浴池等公共场所或在家庭中接触患者用过的物品可造成传播; 同时, 患者自身也可在不同解剖学部位之间传播, 如足癣可引起甲癣、手癣、体股癣等。足癣复发率高, 约84%的患者平均每年发作2 次以上[10]。足癣对患者的健康和生活质量有显著的影响, 调查显示足癣对患者的工作、社交及日常生活有明显的影响; 超过半数的患者因为瘙痒而影响睡眠; 继发细菌感染的患者高达40%[10]。4 临床表现足癣最常见的临床症状是瘙痒( 96.9%) 、脱屑(72.8%)和水疱(55.7%)[10], 根据皮损形态分为水疱型、趾间糜烂型和鳞屑角化型; 根据感染部位分为趾间型、足跖型和混合型, 其中以趾间型最为常见[11]。①水疱型: 在趾间及足底可见针头至粟粒大深在性水疱, 疱壁较厚, 散在或密集分布, 可呈蜂窝状融合, 也可见大疱。疱液自然吸收干燥后形成鳞屑。发病初期常有明显的瘙痒或刺痛感, 此型易继发细菌感染和引起癣菌疹。致病菌多为须癣毛癣菌。②趾间糜烂型: 第4、5 趾间最常见。皮损最初表现为浸渍, 常因瘙痒揉擦致表皮破损、糜烂, 可伴渗出, 常发出难闻的异味, 易继发细菌感染, 引起丹毒或蜂窝织炎。致病菌常为红色毛癣菌、须癣毛癣菌及絮状表皮癣。③鳞屑角化型: 此型常见, 好侵犯足底、足侧缘及足跟。皮损表现为皮肤增厚、脱屑、粗糙, 冬季易发生皲裂。许多鳞屑角化型足癣并发手癣, 常单手受累, 呈现特殊的“两足一手型”。致病菌主要为红色毛癣菌。5 真菌学检查真菌学检查包括真菌镜检和培养, 尽可能两者均做。取材应刮取皮损边缘的鳞屑或水疱壁, 标本量应足够。在镜下见到菌丝或关节孢子即为阳性。真菌培养及菌种鉴定可明确致病菌。6 诊断和鉴别诊断根据典型的临床表现和真菌学检查阳性即可诊断足癣。由于真菌学检查结果受多种因素影响, 因此, 即使检查结果阴性也不能完全除外真菌感染, 应结合临床综合判断。足癣需与下列疾病相鉴别: 如汗疱疹、掌跖脓疱病、湿疹、接触性皮炎、剥脱性角质松解症、掌跖角化病、连续性肢端皮炎等, 还应与其他微生物感染引起的疾病(如念珠菌病、脓疱性细菌疹和二期梅毒等)相鉴别。7 治疗足癣的治疗目的是清除致病菌, 快速消除症状, 防止复发。治疗方法主要有3 种, 即局部治疗、系统治疗和二者联合治疗。应根据致病菌种类、临床分型和患者的基本情况等因素选择不同的治疗方法。目前, 治疗足癣常用的抗真菌药物包括: 唑类、丙烯胺类、硫脲类、吗啉类、吡酮类等。其中丙烯胺类和唑类药物临床应用最广。7.1 局部治疗局部治疗具有起效快、安全性高、费用低等优点, 通常被广泛采用。药物剂型包括乳膏、溶液、凝胶、喷雾剂和粉剂等, 应根据皮损特点选择合适的剂型。常用唑类药物有咪康唑、益康唑、克霉唑、酮康唑和联苯苄唑等, 用法为每日1～2 次, 疗程至少为4 周, 真菌学治愈率为60%～91%; 丙烯胺类药物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬, 用法为每日1～2 次, 疗程至少为2 周, 真菌学治愈率为62%～100%。其他治疗足癣的外用药包括吗啉类( 如阿莫罗芬) 、吡咯酮类( 如环吡酮胺) 、硫脲类( 如利拉萘酯) 等。此外, 一些角质剥脱剂也有一定的抗真菌作用, 如水杨酸、雷锁辛等。某些中药制剂如土槿皮酊等也可治疗足癣。尽管外用药是常用的治疗方法, 但存在一定的局限性, 如患者的依从性差, 文献显示82.5%的足癣患者使用外用药物治疗坚持不到2 周[10]; 涂药不均匀易使皮损遗漏, 还会给患者带来生理和心理上的不适感; 对鳞屑角化型足癣药物渗透性较差等。上述原因常导致单纯局部治疗疗效欠佳、复发率高( 50%～80%) [12]。因此, 本指南建议: 单纯外用药物治疗仅适用于初发或病灶局限的足癣患者。7.2 系统治疗口服抗真菌药物能有效治疗足癣, 具有疗程短、用药方便、不会遗漏病灶、患者依从性较高、复发率低等优点, 适用于局部治疗效果欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大、伴有某些系统性疾病( 如糖尿病、艾滋病等) 及不愿接受局部治疗的患者[13]。研究显示口服特比萘芬250 mg/d 连续1～2 周治疗足癣, 12周时真菌学治愈率为89.3%, 随访3 年的年复发率仅为10%左右[13]; 口服特比萘芬1 周与外用克霉唑乳膏4 周其疗效和安全性相似[14]。伊曲康唑400 mg/d 冲击治疗1 周亦有效,真菌学有效率为56%, 但缺乏远期疗效的研究[15]。氟康唑治疗足癣的资料较少[16- 17]。特比萘芬和伊曲康唑的安全性已被国内外众多的临床研究所证实, 但对某些特殊人群使用时应参考说明书。7.3 外用药加口服药联合治疗由于局部治疗和系统治疗均各有其局限性, 外用抗真菌药物加口服抗真菌药物联合治疗在临床上已日益受到重视。国内的一项中、重度足癣的单中心随机对照开放研究显示, 特比萘芬250 mg/d 口服1 周加特比萘芬乳膏外用1 周的联合治疗组( 简称“1+1”联合治疗方案) , 其疗效和安全性与特比萘芬250 mg/d 口服2 周组相同, 但前者起效快于后者, 而且其疗效显著优于单纯外用特比萘芬2 周组和联苯苄唑4 周组[18]。研究显示: 联合治疗方案( “1+1”) 在缩短疗程、减少费用、提高患者依从性和疗效、降低复发率等方面显示出优势, 尤其适用于反复发作、依从性差的患者。当足癣继发细菌感染时, 应首先抗细菌治疗, 局部皮损应按湿疹治疗原则处理, 在细菌感染控制后再行抗真菌治疗。如病原菌明确为念珠菌感染, 应首选唑类药物进行治疗。8 预防足癣可以治愈, 但容易复发或再感染, 良好的健康教育对预防足癣、降低复发、减少传播至关重要。因此应做到: ①注意个人卫生, 如自用拖鞋和浴巾。保持足部干燥, 穿透气性好的鞋袜。②注意公共卫生。③积极治疗癣病, 对自身其他部位的癣病( 特别是甲癣) , 以及家庭成员、宠物的癣病也应同时治疗。综上所述, 足癣的诊断与治疗共识如下: ①足癣的致病菌为皮肤癣菌。②足癣的诊断应依据临床表现, 结合真菌镜检和真菌培养。③足癣治疗的目标是清除致病菌, 快速解除症状, 防止复发。局部治疗、系统治疗或联合治疗均可用于足癣治疗。④局部治疗适用于初发或病灶局限的足癣患者。可以选择丙烯胺类或唑类以及其他种类的外用抗真菌药物, 需足疗程用药。⑤系统治疗适用于局部治疗效果欠佳、反复发作、鳞屑角化型、受累面积较大、或伴有某些系统疾病( 如糖尿病、艾滋病等) 及不愿接受局部治疗的患者。⑥局部和系统联合治疗方案( 一种外用加一种口服抗真菌药) , 在缩短疗程、减少费用、提高依从性和疗效、降低复发率等方面有优势。尤其适用于反复发作、依从性差的患者。⑦在局部和系统联合治疗方案中, 口服药物推荐使用特比萘芬250 mg/d, 疗程为1～2 周; 如特比萘芬疗效不佳可考虑应用唑类抗真菌药物( 如伊曲康唑冲击疗法: 200 mg 每日2 次, 疗程为1周; 连续疗法: 200 mg/d, 疗程为2 周) 。外用药物可选择丙烯胺类、唑类或其他种类抗真菌药(表1)。参考文献[1] Porvhe DJ. 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