晚期产后出血

晚期产后出血，又称产褥期出血，指胎儿娩出 24 小时后，在产褥期内发生的显著子宫出血，出血量超过 500 ml。以产后 1～2 周发病最常见，甚至可推迟至产后 6 周发病。阴道流血可少量或中量，间断或持续；也可急骤大量流血，并伴有血凝块排出。

导致晚期产后出血的病因较多，多与宫腔内妊娠物残留、子宫复旧不全、感染、剖宫产切口愈合不良、产后的子宫疾病等有关。

基本病因

• 宫腔内妊娠物残留：分娩时如果有胎盘、胎膜等未能完全娩出，可能导致晚期产后出血。
• 子宫复旧不全：因产妇年龄较大、产程较长、胎盘或胎膜残留等原因影响子宫的正常收缩，会导致子宫复旧过程出现障碍，从而引起子宫出血。
• 感染：子宫切口感染及子宫内膜炎等均可引起子宫收缩不佳，从而导致子宫出血。
• 剖宫产切口愈合不良：子宫切口的位置过高或过低，切口对合不佳，缝合过松或打结过松，手术操作粗暴等可引起剖宫产切口愈合不良，从而导致大量的子宫出血。
• 子宫疾病：绒癌、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫颈癌、子宫动静脉畸形等疾病也可引起子宫大量出血，当发生于产褥期时则表现为晚期产后出血。

高危人群

有下列情况的人群容易发生晚期产后出血：

• 年龄大于等于 35 岁
• 多胎妊娠
• 巨大胎儿
• 胎盘早剥
• 前置胎盘
• 妊娠期糖尿病
• 妊娠期高血压
• 妊娠期贫血
• 产褥期卫生习惯不良
• 非母乳喂养者

本病主要表现为产褥期阴道出血，如果合并感染，可有腹痛、发热的症状，出血量多时会引发贫血。

• 阴道出血：可少量或中量，间断或持续；也可急骤大量流血，并伴有血凝块排出。突然大量出血时可导致休克，合并感染时可有臭味。
• 腹痛、发热：伴有感染时可出现下腹痛和发热。
• 贫血：当阴道出血量较多时可有贫血，常表现为头晕、乏力。贫血较重者可有面色苍白、心率增快、烦躁不安、晕厥等表现。

• 女性在无生育要求时要做好避孕措施，避免人工流产、刮宫等有创性操作对子宫造成损伤。
• 产妇应注意产褥期个人卫生，及时清洗会阴，勤换卫生棉或卫生巾等个人生活用品，避免细菌感染。
• 产妇应与新生儿早接触，鼓励母乳喂养，可促进子宫收缩及复旧，减少出血量和出血风险。
• 产后如无异常情况，应尽早下床活动，有利于恶露的排除和子宫的复旧。

本病主要通症状表现结合血液检查、B 超等辅助检查进行诊断和评估。具体检查如下：

• 血常规：了解有无贫血和感染的情况。
• 凝血功能检查：了解是否有凝血功能障碍。
• 血人绒毛膜促性腺激素：有助于排除胎盘残留等情况。
• B 超：可以帮助了解有无宫腔内积血、胎盘残留和子宫下段切口血肿及子宫切口愈合情况等，具有方便、无创的优点。
• 病原菌检测：发热时行血培养，及取宫腔分泌物培养，可判断有无感染，并为合理选择抗生素提供依据。
• 病理检查：当怀疑患者有宫腔内妊娠物残留、绒癌、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫颈癌等疾病时，需取相应的标本做病理检查，以明确晚期产后出血的病因。

晚期产后出血的原因较多，需要针对不同病因进行处理，迅速止血。对于急性大量阴道出血者，需要紧急处理，以防止休克。

紧急处理

对于急性大量阴道出血的患者，需至产科急诊就医，以防休克，保障患者的生命安全。通常医生会予以静脉补液、输血、抗感染、刮宫等治疗帮助纠正贫血及快速止血。

药物治疗

• 少量或中等量阴道流血，伴或不伴有感染时：可给予广谱抗生素（如头孢美唑）、子宫收缩剂（如前列腺素、缩宫素）等药物治疗，必要时给予支持疗法（如补液和补铁治疗）。
• 疑剖宫产术后子宫切口裂开者，阴道出血多者需住院对症处理，出血不多者，可给予广谱抗生素（如头孢美唑）、子宫收缩剂（如前列腺素、缩宫素）等药物治疗。

手术治疗

对药物治疗方法无效的患者，在难以止血的情况下应进行手术治疗，根据不同的病因，选择不同的手术。

• 刮宫术：疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，行诊断性刮宫术。术后给予子宫收缩剂和广谱抗生素。
• 清创缝合术：疑剖宫产子宫切口裂开者，伴阴道流血多时，可行剖腹探查，重新缝合后抗感染治疗。

• 多进食营养丰富易消化、富含蛋白质、铁、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、奶类、绿叶蔬菜、新鲜水果等，可改善贫血。
• 饮食以温热为宜，忌生冷以及辛辣食物，如辣椒、生姜及饮浓茶、浓咖啡等。

• 出院后注意每天观察有无再次发生的阴道流血，记录出血量、颜色、性状及气味，糖尿病患者还应监测血糖变化，如有异常应及时就诊。
• 注意个人卫生，按时清洗会阴和乳房，预防细菌感染。鼓励非服药期的产妇进行母乳喂养，喂养时注意保持乳头清洁。
• 多饮水，保持大便通畅，避免用力排便。
• 产褥期禁止盆浴和性生活。

经积极治疗后，晚期产后出血的预后一般较好。但阴道出血量较多时，可继发凝血功能障碍或急性肾功能衰竭，甚至引发休克，危及生命。此外，由绒癌或宫颈癌引起的晚期产后出血，一般预后不良。