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林泳主任医师 广州市第一人民医院 消化内科 幽门螺杆菌感染不仅是胃癌发生的高危因素，也与其他消化系统肿瘤，如食管癌、结肠癌、肝癌、胰腺癌等的发生密切相关。 幽门螺杆菌是一种高感染率的常见细菌。流行病学证实胃炎、消化性溃疡、非贲门胃癌、低级别B细胞MALT淋巴瘤等均与幽门螺杆菌感染有关，早在1994年，国际癌症研究机构将幽门螺杆菌定义为Ⅰ类致癌原，可能作为“启动子”触发correa级联反应，即正常胃黏膜-慢性非萎缩性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生/不典型增生-肠型胃癌，增加了胃癌发生的风险。 幽门螺杆菌感染不仅是胃癌发生的高危因素，也与其他消化系统肿瘤，如食管癌、结肠癌、肝癌、胰腺癌等的发生密切相关，根除幽门螺杆菌治疗可预防消化道恶性肿瘤的发生，使高危患者受益。 1、幽门螺杆菌与胃癌 据国际癌症研究机构统计，胃癌在恶性肿瘤死因构成中高居第3位，全球每年约有72万余人死于胃癌，而这些患者约半数来自中国，我国已经成为全球胃癌高发区之一。 幽门螺杆菌感染是胃癌发生的重要病原学因素，约78%的非贲门癌与幽门螺杆菌感染有关。 根除幽门螺杆菌治疗可能成为预防胃癌发生、降低病死率的重要策略之一。 北大季加孚教授团队的一项研究表明，根除幽门螺杆菌可降低39%的胃癌罹患几率。 Lee等对根除幽门螺杆菌以预防胃癌发生的有效性进行了综合24项研究，对48064个病例的大样本进行了meta分析，结果显示，根除幽门螺杆菌能够有效降低胃癌发病的风险(95%可信区间0.44~0.64)，并在分层分析中指出胃癌发病高危因素的人群根除幽门螺杆菌获益更大。 幽门螺杆菌感染造成严重临床结局的发生是一个长周期、多因素共同作用的复杂过程，这与感染菌株毒力因子差异、幽门螺杆菌与宿主相互作用以及环境因素密切相关。目前，幽门螺杆菌的致癌机制尚不明确，可能与其黏附定植、免疫逃逸、细胞损伤等有关。 幽门螺杆菌通过一系列外膜蛋白与宿主细胞表面受体相互作用，牢固黏附于胃黏膜上皮细胞，长期持续的感染加速胃癌发生。 幽门螺杆菌能够长期定植于胃内，不被宿主先天及获得性免疫反应清除，其关键策略是免疫逃逸，而毒力因子是免疫逃逸的重要结构基础。幽门螺杆菌诱导胃黏膜上皮细胞的DNA损伤是其致肿瘤发生的重要环节。 既往动物实验及细胞实验证实，幽门螺杆菌可以诱发宿主细胞DNA双链断裂，导致基因组不稳定以及染色体畸变，从而发生癌变。 2、幽门螺杆菌与食管癌 食管癌的发病率高、致死率高、诊断率低，其发病机制尚不明确。近年来，幽门螺杆菌与食管癌发生的相关性成为目前研究的热点。幽门螺杆菌与食管腺癌的发生发展关系密切。 但幽门螺杆菌对于食管腺癌的发生究竟是起到保护作用还是致病作用，根除幽门螺杆菌是否能够使感染者获益仍存在争议。 Corley等曾提出胃内幽门螺杆菌感染对于反流性食管炎、Barrett′s食管的发病起到保护作用，这可能减少了癌前疾病的发生。流行病学指出，幽门螺杆菌感染者食管腺癌的发病率与非感染者相比，降低了约40%。 另有研究指出，幽门螺杆菌20%~70%可能定植于胃上皮化生的食管下段，能够通过破坏细胞增殖与凋亡的平衡引起炎症反应、肠上皮化生、甚至食管癌。 幽门螺杆菌CagA阳性菌株可以诱导食管非特异性胃柱状上皮化生的黏膜发生DAPA、THBS1基因甲基化，从而造成感染黏膜的细胞生长、分化以及肿瘤抑制机制的紊乱。 根除幽门螺杆菌有可能早期阻断Barrett′s以及Barrett′s相关腺癌的发生。Liu等构建了幽门螺杆菌感染鼠胃食管反流病模型，提出幽门螺杆菌定植于食管能够诱导严重的食管炎，并且增加了Barrett′s食管及食管腺癌的发病风险，其致病机制可能是幽门螺杆菌感染上调了COX-2的表达，从而诱导了肠上皮化生，进而促进了肿瘤的形成。 而在食管鳞状细胞癌患者中，感染幽门螺杆菌组与未感染对照组相比较，食管鳞癌的发病率无显著差异，这说明幽门螺杆菌可能并不能增加其发病风险。 3、幽门螺杆菌与结肠癌 结直肠癌的发病率在东亚地区呈现持续升高的趋势，对于高风险个体进行早期筛查并进行有效的随访是预防结直肠癌发生的有效方法。吸烟、饮酒、代谢综合征等均为结直肠癌高危因素。 有研究表明，幽门螺杆菌感染也能够增加结直肠恶性肿瘤的发病风险。 在对4466例行胃镜及肠镜检查患者进行研究发现，结肠腺瘤患者幽门螺杆菌的感染率是对照组的1.28倍（95%可信区间1.11~1.47），而这种差异在进展期腺瘤（OR=1.84，95%可信区间1.25~2.70）及多发腺瘤（OR=1.72，95%可信区间1.26~2.35）中更加显著，幽门螺杆菌感染可能是结肠腺瘤发生的独立危险因素。 但一项纳入了392例幽门螺杆菌血清学阳性患者及774例阴性对照的巢式患者研究分析了高加索人种幽门螺杆菌血清学阳性与结肠癌发病风险的相关性，但差异无统计学意义（P>0.05)，这可能意味着幽门螺杆菌与结直肠癌发病风险的相关性是人群依赖性。 幽门螺杆菌感染诱发结直肠癌的机制尚不明确，其可能机制为： 1）幽门螺杆菌感染通常能使胃泌素分泌增加，作为有丝分裂原诱导肠黏膜细胞的增殖，从而引起细胞恶变，高胃泌素血症可以使结肠癌的发病风险增加4倍。 2）幽门螺杆菌感染使胃酸减少，可能造成肠道菌群失调，从而使结肠肿瘤的发病风险升高。 3）幽门螺杆菌毒力因子可诱发炎症反应，损伤肠黏膜上皮细胞，从而导致结肠癌的发生。 04 幽门螺杆菌与原发性肝癌 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其致病机制尚未完全明确，普遍认为其与慢性病毒感染有关。其中，乙型肝炎病毒感染占50%以上，即原发性肝癌的典型发生过程为乙型肝炎病毒感染-慢性肝炎-肝硬化-肝癌。 幽门螺杆菌感染与原发性肝癌的相关性，可能是其为致病因素或者伴发感染，再次为原发性肝癌的致病机制研究打开了细菌-肝癌的新视角。 Nilsson等在肝细胞癌及胆管细胞癌样本中证实了幽门螺杆菌及其相似物种的存在。Dore等发现肝细胞癌幽门螺杆菌阳性率为73%，远高于肝硬化的58%及慢性肝炎的39%。 近年来，有研究发现，幽门螺杆菌与乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染关系密切，其可能在肝硬化向原发性肝癌进展过程中起到协同作用。 幽门螺杆菌定植于肝的机制尚不明确，可能与胃内细菌通过门静脉易位有关，尤其是在慢性肝病进展为门脉高压之后更易发生。 体外实验证实，幽门螺杆菌能够通过其毒力因子黏附于肝细胞表面，并通过细胞表面受体β1-integrin侵入肝细胞内部，这种内化作用可能是幽门螺杆菌逃避宿主免疫系统清除的重要策略，而长期的幽门螺杆菌感染能够破坏肝细胞增殖与凋亡的平衡，增加转化生长因子(TGF)-β1介导肿瘤发生的风险。 幽门螺杆菌菌株的特异性与肝疾病的严重程度有关，毒力因子在其致病过程中起到重要作用。 幽门螺杆菌感染与胆管细胞癌的发生也有密切关系。Boonyanugomol等发现，胆管细胞癌患者幽门螺杆菌感染率较对照组显著升高，并在胆管癌细胞系中证实CagA致病岛编码基因参与了幽门螺杆菌的内化过程，并通过NOD1以及MyD88依赖性途径诱导胆管癌细胞产生IL-8，诱发炎症反应。 05 幽门螺杆菌与胰腺癌 近年来，胰腺癌的发病率明显上升，但早期无明显症状，多于进展期得到诊断，且对治疗反应差，是高病死率的恶性肿瘤之一。 目前，幽门螺杆菌与胰腺癌的发病存在相关性，但结论尚存争议。 Xiao等在meta分析中发现，幽门螺杆菌感染与胰腺癌的发生关系密切，而且在亚组分析中发现，在欧洲及东亚地区人群中相关性更加显著，而在北美洲人群中无显著相关性，CagA阳性菌株与胰腺癌的发病并无确切关系，这提示幽门螺杆菌可能是胰腺癌发生的危险因素，这种相关性可能存在人种及地区差异。 而一项欧洲人群的巢式病例对照研究中并未发现幽门螺杆菌血清学阳性或CagA血清学阳性与胰腺癌发病风险存在显著相关性。而Ai等发现胰腺癌患者幽门螺杆菌感染率及CagA阳性率显著高于对照组，推测幽门螺杆菌是胰腺癌发病的高危因素，根除幽门螺杆菌治疗可预防胰腺癌的发生。 Takayama等将幽门螺杆菌与胰腺癌细胞共同培养，发现幽门螺杆菌感染能够激活NK-κB、AP-1、SRE信号通路，并能够诱导IL-8及VEGF释放，幽门螺杆菌毒力因子CagA能够进入胰腺癌细胞，推测幽门螺杆菌致胰腺癌的机制与其致胃癌机制相似。 06 结语 近年来，消化系统恶性肿瘤的发病率逐年上升，明确恶性肿瘤的高危因素，并进行早期干预是预防恶性肿瘤发生的重要策略。 幽门螺杆菌感染是胃癌的致病因素之一，凭借其特有的生物学特性及毒力因子能够黏附定植于胃黏膜上皮细胞、逃避宿主免疫监视并持续损伤胃黏膜上皮细胞，在癌前疾病发生前进行根除幽门螺杆菌治疗，能够有效预防胃癌的发生。 另外，幽门螺杆菌也可能是食管癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌发生的高危因素，但其相关性尚存在争议，致病机制尚不完全清楚。 根除幽门螺杆菌治疗是否能够预防消化系统恶性肿瘤的发生，使高危人群获益还有待于进一步研究。 总之，幽门螺杆菌感染可能参与食管腺癌、胃癌和结直肠癌的发展，通过根除幽门螺杆菌感染可能抑制这些癌症的发生。这一结论至少在一些亚组人群中已获得数据支持，但需要进一步的研究来最终证实。2019年09月05日
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2019年08月15日2013
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黄国裕主治医师 海南省人民医院 肛肠外科 1、胃癌会遗传吗？ 胃癌是散发性疾病，只有少部分患者有家族遗传倾向。那么什么样的人属于胃癌高危患者，具有家族遗传倾向呢。总结如下：1）家族性腺瘤息肉病，2）幼年性息肉综合征，3）遗传性弥漫性胃癌，4）Peutz-Jeghers综合征，5）林奇综合征。 以上五类人群建议定期行胃镜或钡餐检查，方可早发现、早诊断、早治疗。2.胃癌会传染吗？ 作为临床医生，时常遇到患者家属咨询这样的问题。不仅胃癌，还有我们常见的乳腺癌、食管癌、肺癌、肠癌等都不会通过空气、唾液、血液、性交等亲密接触的方式传播。 但是导致胃癌发生的幽门螺旋杆菌可以通过共用餐具、共同进食进行传播。对于家庭中有胃癌的病人，建议家属到医院行幽门螺旋杆菌检测，必要时行根除幽门螺旋杆菌治疗。3、中药治疗对患者有帮助吗？ 目前肿瘤的治疗讲究的是循证医学的证据，就是这个药物进入临床要经过临床试验证实有效。而我国的很多中药都是没有经过临床试验证实对肿瘤有效的，所以不推荐治疗目的使用中药。但也可以到正规的中医院开一些中药可能起到辅助作用。4、.幽门螺旋杆菌会导致癌症吗？ 首先，全国超过一半的人群都感染过幽门螺旋杆菌，但最终发展为胃癌的却很少。同时幽门螺杆菌感染者患胃癌的风险是未感染人群的6倍。所以，目前来说，幽门螺旋杆菌感染与胃癌有相关性，但不是决定性的因素。胃癌的发生和发展是由多种因素所共同决定的，包括遗传因素、感染因素、环境因素等，仅仅有幽门螺杆菌感染还不足以引起胃癌，需要多种因素共同参与。5 . 幽门螺旋杆菌会传染吗？答案是“Yes”， 幽门螺旋杆菌可以通过共同用餐而传播。家庭内部传染的现象十分普遍，所以建议存在幽门螺杆菌感染患者的家庭可以使用分餐制。经常在外就餐的人不能保证餐具的卫生等被感染的机率也会增加。刺激性食物容易刺激胃粘膜，致使胃的中和保护能力下降，从而容易导致幽门螺旋杆菌的入侵，尽量避免长期使用刺激性食物。6、吃得越有营养，肿瘤会长得越快？ 答案是“NO”。很多病人会问我这样的问题“医生，肿瘤患者是不是不能吃的太好，这样营养都被肿瘤细胞吸收了，肿瘤会恶化”。听到这样的问题，我哭笑不得。我很想反问一句难道你不吃，肿瘤就会饿死了吗？其实，肿瘤的生长跟你吃多少营养没有关系。作为肿瘤科医生长期工作中发现营养状况好的患者在对治疗的耐受性和预后方面都明显要好于营养状况差，消瘦的患者。癌细胞可以“饿死”的说法是完全没有科学根据的。7、只要能在医院打营养针，可以不用进食？ 临床工作中，经常会遇到患者提这样的要求“医生，我这两天不想吃饭，给我打点营养针”。很多患者有这样的误区，觉得在医院打几天营养针比正常吃饭要好的多，而其实不是这样的。人体肠道的营养来源主要是靠食物进入肠道吸收的，如果长时间不进食，肠粘膜就会萎缩，引起肠道菌群失调，从而也易感染，因此只要能吃，就一定要尽量通过正常方式摄入营养成分。而我们平时静脉给予的脂肪乳氨基酸等营养成分，往往很难为人体吸收，更多是以能量形式消耗掉。鼓励患者自行进食补充营养，不能依赖所谓的营养针。 8、肉类会助长癌细胞，吃素比较好？ 临床遇到很多这样的患者，道听途说一些 “相信鱼肉、鸡肉等是“发物”会促进肿瘤生长，吃素不会”。相对于这样的谣言，大家一定不要相信。 肉类和蔬菜类提供给人体的营养成分不同，长期这样下去，就会导致营养不良。对于术后的病人引起伤口不愈合，免疫力低下增加伤口感染机会。对于晚期患者而言， 患者对治疗的耐受性会变差，影响治疗的效果。9、胃镜检查痛苦吗？ 很多人因为“他们说做胃镜很痛”，害怕做胃镜。一般来说，技术熟练的内镜医生可以在3-5分钟之内即可完成包括拍照和活检在内的胃镜检查。遇到复杂的情况也很少超过10分钟。同时随着胃镜技术的不断发展，现代的胃镜已经变得更细、更柔软，操控性和医生的技术也不断得到提升，绝大部分的病人接受胃镜检查时仅有轻度的不适感。并没有像别人形容的那样很痛苦。同时胃镜检查是胃癌诊断的关键，如果因为害怕做胃镜，而耽误了治疗，就得不偿失了。10、早期胃癌如何发现？ 早期胃癌症状不典型，可仅有上腹部不适、不典型的上腹部疼痛、食欲减退、饱胀、嗳气等，所以定期行消化道钡餐检查及胃镜检查尤为重要。特别是对于一些高危人群，如具有慢性萎缩性胃炎、腺瘤性息肉的患者。而对于一些短期内体重下降、持续性上腹痛、呕血、黑便等患者，必须尽快去医院就诊。11、小型医院检查结果是否可靠？ 很多胃癌患者在当地检查，拿着当地医院的病理报告过来咨询，问“医生，这个会不会误诊，需要重新检查吗？”一般来说只要去当地正规医院，病理检查结果一般不会有误。因为病理诊断是判断肿瘤的“金标准”，医生必须具有这个金标准才能指导下一步治疗。12、如何正确解读胃癌肿瘤标志物 在胃癌筛查时，将CEA、CA72-4、CA242、CA-199、CA-125组合起来称之为胃癌肿瘤标志物组合，通过这种组合能够检查肿瘤的存在及负荷的大小。但是其仅仅只是一项癌症的筛查参考，并不能作为癌症诊断的金标准，特别是对于胃癌患者化疗后需要做疗效评价时，需结合影像学检查及临床症状综合考虑。13、胃癌术前需要哪些检查呢？1.胃镜和超声胃镜：胃镜检查是必须的，可以明确病变的位置，大小，范围，更重要的是可以取活检做病理检查；超声胃镜，就是胃镜头部带有超声探头，可以了解病变侵犯胃壁的厚度，就是T分期。2.胸腹部盆腔增强CT：增强CT可以了解病变侵犯胃壁及胃周器官情况，了解有无肺部、腹腔淋巴结转移，有无肝脏或腹腔扩散，是很重要的分期检查。对于判定可否手术切除的重要依据。3、血常规、肝肾功能、血凝六项、感染性疾病五项、胃肠道肿瘤标志物等血液学检查。4.肺功能、心脏超声、心电图，是术前心肺功能的评估检查。14、胃癌术后可以饮茶吗？恶性肿瘤尤其是恶性消化道肿瘤的患者常会存在不同程度的贫血，而茶叶中所含的鞣酸会影响铁的吸收从而加重贫血。各种茶叶都会对铁的吸收有一定影响，所以建议避免饮茶尤其是浓茶。15、手术会是全胃切除还是部分切除？ 很多患者会在术前咨询医生“全胃切除还是部分切除，如果全胃切除了，以后吃饭怎么办？”。依据术前检查，医生会对手术做个大概的评估，在术前会告诉患者现在的状况，需要采用什么样的手术。由于现在医疗环境较差，很多患者疑虑这是否会是最适合自己的 。医者仁心，作为一个医生可以很负责的告诉你，医生一定会把最适合你的手术方式告诉你，请你相信我们。手术过程中可能有一些在术前通过影响学检查没有发现的问题，在手术的进行过程中发现，医生会在术中进行合理的判断。所以，不用再去追问医生是全胃切除还是部分切除。16、手术后多久才能恢复？ 由于现在医疗技术的进步，不管是开腹手术还是腹腔镜手术，患者术后恢复的时间大幅度缩减，一般来说，一周左右就可以恢复。还有许多高龄胃癌患者家属会顾虑老人恢复能力较差，不敢手术。但是随着医疗技术的进步，早已不乏高龄老年人术后康复的案例。17、术后饮食方面需要注意什么？ 1）术后忌辛辣刺激性食物，2）不能抽烟饮酒，3）尽量避免吃难消化的食物，如粽子、汤圆等，4）食物要细嚼慢咽防止消化不良，5）注意术后营养，不要担心忌口而导致营养不良，6）少食多餐，选择清淡、易消化、高能量和高蛋白质软食为主。18、胃癌术后并发症的处理 1）胃出血，为胃癌术后常见并发症，多为吻合口出血，其原因常为缝合胃壁时未能完全缝闭血管,特别是在全层缝合过浅或不严密的情况下,少量出血会自行停止，大量出血时急诊开腹止血。 2）吻合口瘘，常发生在术后一周。常表现为腹痛、高热及腹膜刺激征，引流管内可见脓性液体引出。先予抗炎、补液、胃肠减压等保守治疗，症状未改善考虑开腹手术治疗。3) 胃排空障碍又称胃瘫， 常发生于术后开始进食或饮食结构发生改变时，常有腹胀、胸闷、上腹不适等症状。予以胃肠减压、营养支持治疗等，如果短期内不恢复，以后恢复的可能性较小。4）倾倒综合征，是由于切除了控制胃排空的幽门括约肌、胃窦及十二指肠球部等关键解剖结构，导致胃排空过速所引起的一系列症状。建议饮食时吃慢点、 减少饮食中含糖的食物的量、 添加纤维、增加含脂肪的食物来代替含糖的食物、少量多餐，规律饮食、少喝汤以及饮料，保守治疗无效时需要消化道重建手术。19、得了胃癌：选择先手术还是先化疗？ 对于早中期的胃癌患者建议首选手术治疗，术后根据病理分期，决定是否需要化疗。相对晚期的患者，先行新辅助化疗后评估病情看是否有手术切除的机会。临床问题，尤其是涉及到手术操作的问题，难有放之四海而皆准的结论。多数情况依然需要临床一线的医生根据每个患者的具体情况来具体分析，20、胃癌术后能活多久？胃癌术后的病理分期与其预后密切相关。早期胃癌只累及粘膜层者预后佳，术后5年生存率可达95%以上；如已累及粘膜下层，预后稍差，5年生存率约80%；中期胃癌如果没有淋巴结转移，术后5年生存率仍可达60~70%。21、胃癌术后复查时间及内容？ 胃癌手术后，建议1-2年每3个月复查一次，2-5年每半年复查一次，5年以后每1年复查一次。复查内容包括：血常规，肝肾功能、电解质，血凝六项，血肿瘤标志物，胸部及上腹部增强CT,中下腹部平扫CT。22、胃癌术后复发怎么办？ 对于胃癌局部复发的患者而言，手术治疗是首选的方法，但大多数胃癌复发的患者同时伴有全身多处转移，再次手术根治性切除的几率不大。建议患者行全身化疗。同时如果患者Her-2阳性，建议曲妥珠单抗联合化疗的方案治疗。23、胃癌的治疗手段有哪些，怎么选择？ 24、化疗真的有那么可怕么？ 很多患者听到化疗就拒绝，总是有这样的谣言“xx化疗后不能吃饭了，xx化疗后人就不行了”。其实，我们应该正确的认识化疗，化疗是一种治疗方式，对于很多晚期胃癌患者而言，如果放弃化疗，相当于提前结束生命。其次，不同的人对药物的耐受存在差异，同样的药物用在不同的人身上反应是不一样的，因此没有必要被某一种化疗患者发生的严重不良反应所吓倒而影响了自己的治疗。最后，随着医学的进步，目前化疗药物的副作用越来越小、疗效越来越好，结合辅助药物的联合使用，其实化疗并没有那么可怕。25、化疗没有呕吐，是不是化疗药物没效？ 这是个误区，很多人认为化疗药物有效，必须有恶心、呕吐等化疗副反应，并且反应越大，有效率越高。错！错！错！首先，化疗的副作用跟疗效之间没有相关性。 其次，不是所有化疗药物的副作用都是胃肠道反应（即恶心、呕吐），有的化疗药物的副反应是骨髓抑制、有的是神经毒性、有的是脱发等等。最后，随着化疗药物的发展，很多新药都是副作用越来越小，疗效越来越好。26、胃癌化疗药物的不良反应及注意事项？ 1）奥沙利铂 神经毒性，为奥沙利铂最常见的不良反应，表现为对冷刺激敏感，出现沿静脉输液区肢端麻木、肌肉酸痛，使用奥沙利铂3天内建议戴棉质手套，避免接触冷刺激。同时奥沙利铂化疗6-8个周期后会出现过敏反应，轻度表现为皮疹，皮肤潮红，重度表现为喉痉挛，危及生命。 奥沙利铂出现的胃肠道反应表现为恶心、呕吐、食欲下降，予以止吐、口服一些开胃食品来增加食欲，一般输液后3-5后症状缓解。骨髓抑制，主要表现为白细胞及血小板的下降，定期复查血常规，予以升白及升血小板对症治疗即可。2）氟尿嘧啶类（替吉奥、卡培他滨） 消化系统：最常见的不良反应为可逆性胃肠道反应，如腹泻、恶心、呕吐、腹痛、胃炎等。严重的(3-4级)不良反应相对少见。骨髓抑制：表现为白细胞减少及血小板减少，多为I、II度下降。手足综合症：表现为手掌及足掌麻木、感觉迟钝、麻刺感、无痛感或疼痛感，皮肤肿胀或红斑，脱屑、水泡或严重的疼痛。皮炎和脱发较常见，但严重者很少见。皮肤色素沉着：使用此类药物后容易出现皮肤变黑，尤其是在皮肤皱褶处，平时减少日光照射，出门穿防晒服、戴口罩。一般不良反应：常有疲乏但严重者极少见。其他常见的不良反应为粘膜炎、发热、虚弱、嗜睡等，但均不严重。27、化疗期间出现恶心呕吐怎么办？众所周知化疗会引起恶心呕吐，药物上给予干预后，我们在生活中应注意什么呢？1）.化疗期间应清淡饮食，避免食用油炸食品；2）建议口含酸梅，改善恶心感觉；3）与人交流分散注意力，放松心情，不要紧张；4）缓慢进食，进餐后避免平卧；5）保持居住环境空气流畅，避免不喜欢的异味刺激，穿着宽松舒适的衣物。28、 化疗后白细胞低怎么办？ 临床中我们建议患者化疗结束后每3-5天复查一次血常规，如果白细胞低于3.0X10^9/L，可考虑开始升白治疗， 升白针的使用时间建议不少于3天。在打升白针的过程中也需要密切监测血常规，以免过度造血产生类白血病反应，一般白细胞>10X10^9/L即可。不建议在化疗后当天打升白针，也不建议打完升白针当天就化疗，两者间隔时间最好大于24小时。升白治疗的副作用：最常见的副作用是肌肉骨头疼痛，常见的是腰骶部骨头疼痛，除此以外可能出现水肿，发热，乏力，感冒样症状。29、胃癌静脉化疗的护理 胃癌静脉化疗药物奥沙利铂对血管有刺激作用，出现渗漏会引起局部皮肤坏死。因此，静脉化疗过程中陪护应密切观察点滴情况，当患者感觉注射部位疼痛并加剧时，应及时通知医护人员。拔针后迅速压迫注射部位3分钟，并抬高肢体，防止针孔渗血渗药液，刺激局部。长期化疗患者，血管壁薄，极易出现药液外渗，严禁热湿敷，可由外周输液改为PICC、输液港等中心静脉输注化疗药。29、胃癌放疗常见不良反应及处理。 胃癌放疗期间，常见不良反应主要包括恶心、呕吐、食欲下降、放射性食管炎、胃炎以及血液学毒性，严重的并发症包括胃或十二指肠出血、穿孔。放疗期间根据患者的胃肠道反应可适当给予预防性止吐治疗。由于放疗期间食欲不佳，如果营养摄入不足，可考虑肠内或者肠外营养支持。同步放化疗期间，应经肠内或者肠外进行充分水化。定期复查血常规，出现骨髓抑制，予以升白细胞及血小板治疗。30、胃癌的靶向治疗 胃癌靶向治疗的人群为晚期患者非术后患者，目前胃癌靶向治疗的药物主要有曲妥珠单抗和阿帕替尼。1）曲妥珠单抗即赫赛汀，三周的使用方法为：首次8mg/kg、后续6mg/kg，每三周用药1次。赫赛汀开瓶后28天仍可使用，对于出现剩余的药物可以放在冰箱下次使用。赫赛汀的不良反应，主要为心脏毒性。因此，在使用赫赛汀之前要检查心脏彩超的射血分数50%以上即可使用，如果使用赫赛汀过程中出现射血分数下降超过15%，即停药。停药后复查，若恢复，可以考虑继续使用。部分患者可出现过敏反应，过敏可能表现为皮肤瘙痒，头晕等不适，主要发生在赫赛汀首次使用的过程中，不用担心，予以对症治疗即可。 2）阿帕替尼为胃癌的三线用药，每日餐后半小时口服750mg。主要不良反应有血压升高、蛋白尿、手足综合征、出血、骨髓抑制等。服用阿帕替尼的患者中出现血压升高，一般为轻到中度，多在服药后2周左右出现，在治疗过程中，保持血压＜140/90mmHg。蛋白尿 定期检查患者的尿常规，肾功能和蛋白尿情况，在最初2个月内每2周检查1次尿常规和/或24小时尿蛋白定量，之后每4周检查1次，发生蛋白尿时要及时就医。31、胃肠间质瘤（又称GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，其中60%~70%发生在胃。胃的GIST约占胃肿瘤的3%，可发生于各年龄段，高峰年龄50~70岁，男女发病率相近。首选手术治疗，术后对于肿瘤》2cm、核分裂数》5个/50HPF，选择伊马替尼口服1年。而对于更高危的患者建议服用3年伊马替尼。对于伊马替尼耐药的患者可给予舒尼替尼。瑞格非尼用于伊马替尼及舒尼替尼均耐药的患者。（此项也适用于晚期患者）32、胃神经内分泌肿瘤 胃神经内分泌肿瘤分为G1-3三个级别，其中分化较好的神经内分泌肿瘤包括G1和G2命名为神经内分泌瘤，分化差的神经内分泌肿瘤主要是G3命名为神经内分泌癌。手术根治是胃神经内分泌肿瘤首选的治疗方式。而对于进展期或转移性神经内分泌肿瘤主要通过药物进行全身治疗， G1、G2级神经内分泌瘤的药物主要是生长抑素类似物，包括奥曲肽和兰瑞肽，（建议先行生长激素受体显像检查），而对于G3神经内分泌癌EP方案化疗仍然是主要治疗方式。33、胃溃疡会癌变吗？ 目前国内报道胃溃疡病以后发生胃癌的百分率在1%~6%之间，尤其是胃溃疡病史较长和中年以上患者发生并发癌变的机会较大。十二指肠溃疡病发生癌变较少，原因在于十二指肠溃疡病时多伴有高酸分泌，而高酸可抑制致癌物质亚硝酸盐的生成，以致罕有癌变发生。34、钡餐和胃镜该如何选择？ 胃 不舒服的人去医院看病，经常会面临两种检查选择：钡餐还是胃镜。权衡的原因也简单明了：钡餐不用插管痛苦小，但看不清楚；胃镜看得清楚，但插管很痛苦。翻 译成医学术语是这样的：钡餐检查诊断效率较低，但为非侵入性；胃镜敏感性和特异性均较高，但为侵入性检查，存在患者耐受性的问题。在讨论这两个选择之前，先简单说一下钡餐和胃镜的原理。钡餐其实就是X线检查，X线透过人体后，因为人体各个部位密度的不同，呈现出有对比的图像。但胃和周围的组织密度差不多，直接透视除了看到胃底的一个大胃泡，什么也看不到。于是就让病人喝入一种不透X光 的含钡溶液，钡喝入以后不会吸收，均匀涂抹在胃里面，就将胃的形状勾勒出来。胃在空腹状态下是瘪的，胃壁重叠在一起，为了看清楚，还需要注入一定的气体。 胃镜原理就简单多了，是一个一端装了数码相机的长管子，管子里面除了传送数码影像的电线外，还有一些能够控制数码相机一端上下左右拐弯的线，通过手柄控制 数码相机这一头的方向。把数码相机这一头伸到胃里，就能够上下左右前后的观察整个胃里的情况。同时胃镜也有注气和吸引装置，能够把胃腔充起来，把胃内的粘 液吸掉，从而更好的观察。明白了原理，两者哪个更准确怕是没有异议了。打个比方，钡餐相当于看皮影，而胃镜则是高清数码。实际情况也基本支持这种对比。钡餐检查没有显示异常，病人不 放心再做一个胃镜结果发现有病，或者钡餐检查显示胃里有病，再做胃镜检查结果没病，这两种情况经常能够遇到。较早的统计结果显示，以胃镜为标准，最终胃镜 证实有病的，钡餐只能发现50%左右，而胃镜最终证明没病的，仍有将近10%被 钡餐误诊为有病。也就是说，一个病人做完钡餐发现没病，并不能证明没病，还得再做胃镜进一步排除；如果有病，也先不要着急，有可能没病。如果再考虑到只有 胃镜才能获得活检进行病理诊断，钡餐诊断有病的病人依然需要再做一次胃镜。相反，如果做过胃镜，就不必再做钡餐。这样一比，钡餐应该被胃镜完全淘汰了。33、手术治胃癌，腹腔镜VS开腹区别在哪？腹腔镜手术和开腹手术的区别在于手术的“入路”不一样，可以通俗地理解为，手术器械是怎么进入患者身体的；但两种手术遵循的治疗原则是一样的，肿瘤切除的范围、淋巴结清扫的范围都是一样的，也就是手术器械进入人体后，做的事是一样的。 腹腔镜手术，会切的少一点吗？ 很多患者甚至有些医生都对腹腔镜手术有这样的误解，以为腹腔镜手术会切的更少一点。事实上，手术切掉多少胃，主要取决于肿瘤的位置和大小，与开腹手术还是腹腔镜手术没有关系。一般来讲：早期胃上部癌，做近端胃切除，一般切除1/3左右的胃；远端胃癌，需要切除远端2/3到4/5的胃；非早期的胃上部癌和胃体部癌，需全胃切除。.萎缩性胃炎是胃癌前病变吗？萎缩性胃炎有癌变的可能，而胃癌不是由正常细胞“一跃”变成癌细胞，而是一个多步骤癌变的过程，即慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌。可以看出，萎缩性胃炎确实是胃炎到胃癌的中间过程。那萎缩性胃炎是不是就是大家常说的“胃癌前病变”呢？那什么是“胃癌前病变”？胃的癌前病变是指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，即胃黏膜的异型增生和肠上皮化生，主要伴存于慢性萎缩性胃炎。临床上常把伴肠上皮化生、异型增生称之为慢性萎缩性胃炎癌前病变或胃癌前期病变。伴中度以上的异型增生和不完全大肠型化生则称之为真正的胃癌癌前病变。所以，我们应该明确一个概念，尽管萎缩性胃炎有部分患者可能癌变，但一般萎缩性胃炎并不能说是胃癌前病变，只有伴大肠型肠上皮化生或中度以上异型增生才算真正的胃癌前病变。钡餐和胃镜该如何选择？消化道肿瘤术后的患者如何摆脱贫血的困扰？实际上，我几年前就想写一写这样的文章，当时一个胃癌全切术后十年的病人找我看病，他每年都做体检，肿瘤没有复发，可是十年间，无休无止的贫血和输血困扰着他的生活，找到我时，血色素4克，稍一活动就气喘，60岁的他像风中残烛艰难的活着。肿瘤没有复发，他为什么总贫血？因为维生素B12缺乏。维生素B12不能通过饮食获得，必须经过胃里面一个小细胞合成，这是造血的重要成分，缺了小小的维生素B12，大力士也能贫血成小白人。每月肌注一次维生素B12，第二年再见到老爷子的时候，不仅血色素稳稳的维持在12克，整个人又精神又年轻，还胖了很多。再说今天来住院的奶奶，曾经得过胃癌、结肠癌和直肠癌，胃切掉四分之三，结肠和直肠也都动过手术，术后一直复查，肿瘤没复发，很幸运是吧？不幸的也是，贫血贫血贫血，吃着各路医生开的升血宁等中药，血色素也就在七八克。你也许会说是缺维生素B12，我告诉你不是，并不是相像的疾病原因都一样，这也是我为什么总说，不要老听别人说吃什么什么药特好使，到你，也许不好使，还起坏作用。言归正传，奶奶的红血球血细胞是典型的偏小，这个与维生素B12的偏大不一样了，这个是缺铁。我去问了问奶奶，她平时吃饭不挑食，什么都吃，不喝奶不喝茶，吃的也不少，水果蔬菜都吃。我挺纳闷，按说这种吃法，不该贫血。闲聊中，儿子说，老太太因为手术，自觉胃消化困难，所有水果蔬菜都要煮的烂烂的才吃。我只能呵呵了，病根儿在这里。维生素C可以促进人体铁离子的吸收，手术时丢失的铁，一时半会儿饮食很难补上来，本来每天摄入的铁就少，维生素C再没有，叶酸也没有，铁也吸收不进去，这病人怎么能不贫血。我给奶奶开了食补的方子：猪肝、猪血、鸭血、鸡蛋黄、新鲜水果蔬菜泥，禁牛奶、茶。为什么禁牛奶和茶，想知道的话告诉我，我下次细细写。胃癌切除胃后是不是活不成了？发表时间：2016-09-03 16:56 发表者：王鹏远 4577人已读在临床上我经常会碰到这样的患者，他说“你把我的胃全切了，那我还能活么？”面对这样的患者我只能耐心地向他解释，在手术成功，恢复顺利的情况下，肯定能活。这时，他还会问，“那我的营养怎么办，吃进去的东西消化不了了啊？！”这时，我会跟他说，术后营养肯定会差些，但是咋们的消化系统不是缺了胃就不行了。术后注意饮食，在不受肿瘤复发影响下，饮食可以慢慢恢复，最后和正常人“差不多”。患者听完我的讲述后，最终下定决心，采取手术治疗。患者这么问，肯定是担心切除胃后，没有消化吸收了，然后就会活不长了。下面我就谈谈切除胃（包括部分切除和全部切除）后人体会有什么样的改变以及需要注意什么。首先我们认识一下胃：1.胃是储存食物的器官，可有节律地收缩，并使食物与消化液（包括胃蛋白酶）混合。2.胃分泌的盐酸提供了一种胃蛋白酶分解蛋白所需要的高酸环境。胃内高酸还能杀灭大多数细菌而成为一种抵御感染的屏障。3.胃蛋白酶大约能分解食物中10%的蛋白质。仅有少数几种物质，如酒精和阿司匹林能从胃直接吸收，但仅能小量吸收。人体消化系统这与有的病人认识的胃“不太一样”。他们认为胃是主要的消化吸收器官，没有胃，那营养吸收就会没有或者很少。其实不然，胃的主要功能是储存食物，有一定的机械消化和化学消化的功能，营养物质进入消化道后，主要被小肠吸收。胃的储存食物功能主要得益于它的容受性舒张的特性，即随着进食量增加，胃是可以扩张自己的体积及去容纳大量的食物。而小肠相对来说并没有太大的容积，可扩张度也不太大，食物只能一点一点慢慢通过小肠，一旦过多食物和水分在小肠局部堆积，会导致腹痛、恶心等症状。那么切除胃（部分或者全部）后，消化道存储食物的功能下降了，这个并不会引起致命性的后果。而且经过饮食方面的调整，度过术后的适应期后，消化功能是可以大大改善的。少食多餐，解决食物存储问题。少食多餐是胃切除术后一定要注意的原则。既然一次不能吃太多，那我们就把一天食量的食物分三次以上进食，一般六七次就可以了。总量没变，次数增加，这样我们的营养基本上没有太多的减少，小肠也能很好地接受这些食物，不至于引起恶心、呕吐等不适。这种做法有替代胃幽门节律排空胃的作用。细嚼慢咽，加强食物的机械消化。我们一次性吃进大量食物存在胃里，而胃幽门就像一个阀门，控制食物一点一点排到小肠。这样食物待在胃里经过蠕动，可以充分被研磨，并与消化液接触。细嚼慢咽加强机械研磨并使得食物慢慢进入食道，这样一来，食物就能充分被消化，即使没有胃，我们也并非消化不了食物。另外胃切除术后注意选取合适的食物，采用合理的生活习惯都能使胃切除术后的患者生活质量大大改善。经过长期的饮食调整后，重建的消化道会逐渐有所改变（适应性或者代偿性改变）。解剖上，小肠会整体扩张增厚，以利于食物存储，这样1年后胃切除患者进食也能像术前那样，每天吃三四顿就行（在此之前，慢慢过渡，又逐渐减少顿数）；功能上，小肠的吸收功能也会变强。当然这种适应性改变是不完全的，由于某些维生素（例如维生素B12和维生素D）、铁以及某些微量元素在没有胃的情况下会存在吸收障碍，导致相应地缺乏症状。这也是胃切除患者需要注意并及时补充的。最后，外科手术是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。可分为根治性切除手术和姑息性切除手术。手术方式有多种，一般分为胃大部切除手术以及全胃切除手术。人体不会因为切除胃而必须依赖肠外营养（又称静脉营养），更不会因为切除胃出现无法吸收营养物质而缩短寿命。因此，为了获得较好的预后及延长生命期限，胃癌患者应当充分认识手术的必要性而不要顾虑一些不需要考虑的问题。下面附上常见手术方式的示意图：那是不是说一般萎缩性胃炎就不会癌变？当然不是。胃癌前病变发生胃癌的机率显著增高，需要认真治疗，并密切随访。其中部分病人需要胃镜下治疗，甚至需要手术治疗。这些病人根据情况，需要三个月左右就复查胃镜。而一般萎缩性胃炎癌变的可能性要小得多，复查胃镜一般间隔1到2年。但一般萎缩性胃炎，如果不积极治疗，并改变不良生活习惯，也会出现肠上皮化生、异型增生，甚至出现癌前病变。从以上介绍，大家应该已经明确了相关的概念。一般萎缩性胃炎，不能定义为癌前病变，但同样要干预和治疗。发现胃癌前病变的病人，需要积极治疗，并密切随访。那么近端胃切除的患者经常反流打嗝该怎么解决呢？下面提出几点解决办法。（1）改变生活方式、体位和睡眠姿势。卧位时，抬高床头20~30cm，或高枕卧位；进食后避免立即平卧，保持直立体位或散步，避免体位反流，促进重力排空作用。（2）调整饮食结构和习惯。提倡少食多餐，细嚼慢咽，吃的越慢，气体越难以进入胃中，以容易消化的食物为主，每一口咀嚼20次，不要吃易产生气体的食物，比如洋葱、牛奶、酒精饮料等。睡前勿进食，避免食用高脂肪、刺激性食物和酸性饮料，戒烟戒酒，控制体重。只要养成良好的饮食习惯多可以缓解症状。（3）控制情绪、通畅大便以减少气体的咽下和促进肠内气体的排出能一定程度的减少术后反流打嗝。（4）使用抗酸剂，中和酸度，降低胃蛋白酶活性，缓解症状，但作用有限。（5）服用胃动力药，如吗丁啉，对食管、胃或全胃肠道平滑肌有促动力作用，能加快食管蠕动，有效加速胃的排空。（6）另外，中医的针灸对于治疗胃气上逆引起的打嗝也有很好的疗效，可以尝试针灸或用指腹重力按压足三里、内关穴、攒竹穴等穴位。2019年08月14日1654
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石家堃副主任医师 大连市友谊医院 胃肠外科 HP感染性胃炎与胃癌的关系就像病毒性肝炎与肝癌的关系，像反流性食管炎与食管腺癌之间的关系。都是随着炎症的持续，基因突变蓄积到一定程度导致的癌变。 当然，感染HP最终发展成胃癌只是很小一部分，正如中国乙肝病毒携带者那么多，真正长肝癌的却很少一样。 胃镜检查的意义在于筛查出那些高风险人群，然后通过定期复查，把肿瘤扼制在萌芽状态。 即使发横了肠化、不典型增生，距离胃癌还有十万八千里，不必要忧心忡忡。 有的朋友给我留言说：只是复查？不是等死吗？ 错！ 我们这样做： 第一，去除病因，比如根除HP和改善不良生活饮食习惯； 第二，如有症状，对症治疗；比如有消化不良、烧心等可对症治疗； 第三，可以服用一些维生素类，比如B12，因为胃不好的时候会有吸收障碍； 第四，最重要的就是定期胃镜加病理复查！ 这样做的意义在于，我们可以时刻监测它的发展动向，判断我们治疗是否有效，一旦出现异常，就可以在内镜下处理； 我们可以这样认为： 对于萎缩和肠化、轻中度不典型增生，只要不进展，就是最好的治疗！ 它可以伴随你度过漫长而充满活力的一生。 下图就是一个高风险的胃，有萎缩、肠化、HP感染、皱襞肿大等表现。 需要根除HP，定期复查胃镜。2019年08月13日2363
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夏军权主任医师 江苏省中西医结合医院 消化科 我国是胃癌和幽门螺杆菌（H.pylori）感染的双重高发国家，H.pylori感染和胃癌的发生关系密切，二者的危害相互叠加，重视H.pylori感染的防治是预防胃癌的必由之路。 最近，国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)和国家消化道早癌防治中心联盟(GECA)牵头，组织相关专家共识制定了《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年，上海)》，主要内容分为H.pylori感染与胃癌的关系、H.pylori根除与胃癌预防、H.pylori筛查与根除策略3个部分，共20条陈述。 这里我想借此再和大家谈谈相关的一些内容，希望对大家有所帮助。 第一、H.pylori感染和胃癌的关系。 首先，我国是H.pylori 高感染率国家。感染率高达百分之四十到六十。 进一步明确的是H.pylori 感染是一种感染性疾病。具有一定的传染性。 而可以肯定的是H.pylori 感染是我国胃癌的主要原因。 另外，曾经有人认为H.pylori 是一种人体共生细菌，现在专家已经否定了这样说法，而且可以肯定其也更不是一种益生菌。 而除非采取主动干预措施，H.pylori 感染不会自行消除。 第二、H.pylori 根除与胃癌预防密不可分。 目前认为H.pylori 感染是胃癌最重要的、可控的危险因素。根除H.pylori 可以有效降低我国的胃癌发生。而根除H.pylori 预防胃癌在胃癌高风险地区有成本-效益优势。也就是说是最经济而有效的预防胃癌的方法。因此，专家提倡在胃癌高风险地区开展根除H.pylori 的基础上，应逐步推广H.pylori的广泛根除以预防胃癌。 而要做到这一点，应从提高公众预防胃癌的知晓度开始，广大群众充分了解H.pylori 感染的危害，有助于我国胃癌的防治。 另外，一直人们担心的是，会不会因为根除幽门螺杆菌导致菌群失调等等问题，而专家共识认定开展H.pylori 的规范根除不会带来不良后果。 第三、H.pylori 筛查与根除策略。 首先，一如既往，在胃癌高发区人群中，推荐H.pylori "筛查和治疗"策略。也就是说推荐在胃癌高发地区进H.pylori筛查，并对有感染的人群进行根除。以期控制胃癌发病率。 而值得一提的是，此次共识意见，也提倡在普通社区人群中，推荐H.pylori "检测和治疗"策略。这一点其实跟我国国情非常相符，因为从世界范围来说，东亚地区都是胃癌高发地区，也就是说，我们国家其实都属于胃癌高发区。曾经有数据证实，全球新发胃癌，有一半在中国。 重视宣传已经被提到议事日程，加强宣传，让大家进一步了解H.pylori与胃癌的关系，是胃癌防治的关键。 那H.pylori的筛查有哪些方法呢？可以采用呼气试验、血清学方法或粪便抗原检测。这些方法都属于无创检查，特别是呼气试验，更容易被大家接受，而且准确率高。 另外，早癌筛查还是推荐血清胃蛋白酶原、促胃液素-17和H.pylori抗体联合检测，可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群。 因为H.pylori的毒力不同，感染后导致的后果也不同。所以，现在也主张有条件可以做H.pylori 的细胞毒素相关基因A(cytotoxin associated gene A, CagA)和空泡变性细胞毒素A(vacuolation toxin A, VacA)血清抗体检测，亦可用于H.pylori 筛查，对H.pylori 毒力阳性的菌株更推荐根除。 而根除H.pylori的最佳时机一直还是认为在胃黏膜萎缩和肠化生发生前，实施H.pylori 根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。 H.pylori 根除建议采用标准的铋剂四联方案(10 d或14 d)。应该尽量避免使用耐药率过高的抗生素，比如克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等等，推荐使用耐药率相对较低的阿莫西林、呋喃唑酮、四环素等等。 最后值得一提的是，开展研究有效的H.pylori 疫苗将是预防H.pylori 感染的重要措施。 总之，从最新的指南我们不难理解，对待H.pylori的最佳选择就是“格杀勿论”。2019年08月10日3089
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