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02月17日 67 0 0
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王安强副主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心 引言:胃肝样腺癌(HAS)是一种罕见的特异性腺癌,起源于胃粘膜,其组织学特征与典型的肝细胞癌相似,占所有胃癌的0.3%-1.6%。临床上常伴有血清甲胎蛋白(AFP)升高,且易发生早期转移,尤其是淋巴结、肝、肺转移。研究表明,该类患者的预后较普通胃癌和产AFP胃癌患者差。然而,目前临床对HAS的治疗通常参考普通腺癌,并没有针对HAS的标准统一治疗方案。研究表明,根治性手术可以改善HAS患者的预后,而辅助治疗对HAS患者的有效性尚未可知。为进一步探讨辅助治疗在HAS中的价值,来自福建大学团队使用国家多中心数据进行了回顾性分析,相关研究成果于2023年7月发表于 EuropeanJournalofSurgicalOncology 上。研究结果1. 临床病理特征本研究共纳入239例患者,其中辅助化疗(AC)组127例,非辅助化疗(NAC)组112例。AC组肿瘤小于5cm的患者比例明显低于NAC组(50.4%vs.63.4%,P<0.05)。两组患者在年龄、性别、BMI、术前甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)水平、新辅助化疗、肿瘤位置、脉管侵犯(LVI)、神经侵犯(PNI)、组织学类型、pT、pN、pTNM分期、术后并发症等方面均无统计学差异。在接受AC治疗的患者中,氟尿嘧啶联合铂类(FP)组87例,其他组40例。其他组PNI患者比例显著高于F-P组。另外,其他组发生淋巴结转移的患者人数低于F-P组。 2.胃肝样腺癌患者预后影响因素整组患者的中位随访时间为36.7个月(IQR18.2-61.2个月)。整组患者1年和3年OS分别为83.3%和61.2%。1年和3年全组患者无复发生存率分别为72.2%和56.5%。AC组和NAC组1年和3年生存率无统计学差异(1年生存率:85.6%vs.79.8%,3年OS:59.8%vs.62.4%,P>0.05)。两组RFS差异也无统计学意义(1年RFS:69.8%vs.74.4%,3年RFS:57.2%vs.55.9%,P>0.05)。根据病理分期进一步分层分析,AC组与NAC组在I-III期的OS和RFS差异无统计学意义(P>0.05)。单因素分析表明,术前CEA水平,脉管癌栓,神经侵犯,pT,pN与HAS患者总体生存相关(P<0.05)。然而,辅助化疗与否与RFS和OS无关(P>0.05),术前CEA水平,脉管癌栓,神经侵犯和pN与患者RFS相关(均P<0.05)。多因素分析进一步证实术前CEA水平,神经侵犯及N分期是影响HAS患者OS和RFS的独立危险因素。3.胃肝样腺癌复发转移模式随访期间91例(37.1%)复发。中位复发时间为9个月(IQR:5-18.9月),平均复发时间为12.8个月。91例复发患者中,85.7%在2年内复发,为98.9%的患者术后5年内复发。在NAC组中,3.6%的患者有局部复发,和38.4%的患者有远处转移。在AC组中,7.9%的患者有局部复发,35.4%的患者有远处转移。两组患者发生腹膜转移、血液转移(包括肝、肺、骨等)和淋巴结转移的比例相似(均P>0.05)。虽然NAC组和AC组的平滑危险曲线交叉,但AC组的峰值复发时间较晚(AC组与NAC组:5.9个月VS4.7个月),且峰值危险率较低(AC组与NAC组:0.032个月VS0.038个月,P=0.987)。在<5周期组中,20例(35.1%)患者在随访期间复发。中位复发时间为8个月(IQR:4-20个月),平均复发时间为12.8个月。20例复发患者中,85%在2年内复发,术后5年内均复发。≥5个疗程组,19例(31.6%)患者在随访期间出现复发。中位复发时间为9个月(IQR:6-15个月),平均12.5个月。19例复发患者中,84.2%在2年内复发,术后5年内均复发。两组患者局部复发、腹膜转移、血液转移(包括肝、肺、骨、等)和淋巴结转移的比例相当(均P>0.05)。图3b显示,<5个周期组的峰值复发时间早于≥5个周期组(<5个周期组VS≥5个周期组:4个月vs.5.2个月),且峰值危险率更高(<5个周期组VS≥5个周期组:0.032和0.028,P=0.260)。FP组在随访期间复发31例(35.6%),中位复发时间为9个月(IQR:7-18个月)平均13.7个月。31例复发患者中,2年内复发的占83.9%,术后5年内均复发。其他组随访期间有15例(37.5%)患者复发,中位复发时间为6个月(IQR:4-16个月),平均复发时间为11个月。15例复发患者中,86.7%的患者术后2年内复发,术后5年内均复发。两组复发转移部位不同的患者比例相当(均P>0.05)。图3c显示,FP组复发高峰时间晚于其他组(FP组相对于其他组分别为6.4个月VS3.6个月),FP组复发高峰危险率较低(FP组相对于其他组分别为0.028VS0.036,P=0.266)。研究结论:目前的辅助治疗方案可能并不能改善胃肝样腺癌患者的总体预后。参考文献:HuangZN,HuangYQ,HongQQ,ZhangP,ZhangZZ,HeL,ShangL,WangLJ,SunYF,LiZXetal:Long-termprognosticbenefitofadjuvantchemotherapyforpatientswithhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterradicalresection:Anationalmulticenterstudy.Europeanjournalofsurgicaloncology:thejournaloftheEuropeanSocietyofSurgicalOncologyandtheBritishAssociationofSurgicalOncology2023,49(11):106975.02月01日 11 0 1
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01月31日 176 0 19
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许刚主治医师 西安交通大学第一附属医院 肿瘤外科 五、胃癌腹膜转移的诊断胃癌腹膜转移不单是治疗困难,诊断也有相当大难度,尤其是术前诊断。目前常用的手段有影像学检查(如CT、磁共振、PET-CT)和腹腔镜探查。1、CT。临床最常用的是全腹盆腔增强薄层CT,也是复查常用的手段。但诊断的灵敏度仅50%,特异度95-99%。典型CT征象包括腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节;网膜饼或大网膜多发索条、结节;肠系膜结节状增厚;腹盆腔大量积液等直接征象以及胆管、输尿管和肠管扩张等间接征象。2、PET-CT。检测效能取决于癌细胞对18F氟代脱氧葡萄糖(18Ffluorodeoxyglucose,FDG)的摄取率,与葡萄糖转运体1(glucosetransporter-1,GLUT1)表达有关。GLUT1在不同胃癌组织中的表达差异很大。印戒细胞癌、黏液腺癌或低分化腺癌,是最常见的腹膜转移组织学类型,而GLUT1在上述组织类型中表达阳性率极低。使用成纤维细胞激活蛋白抑制剂(fibroblastactivatingproteininhibitor,FAPI)作为PET-CT新型代谢造影剂,对于提高胃癌腹膜转移诊断率有帮助。3、磁共振。敏感度和特异度均较低,仅作为增强CT检查禁忌患者的备选手段。4、腹腔镜探查。腹膜转移发病率高,影像学检出率低,诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检是腹膜分期的最可靠方式。尤其对临床隐匿性腹膜转移的检出,灵敏度和特异度均较高,能够较准确地评估腹膜癌指数(PCI)评分以及新辅助治疗反应,其结果有助于临床治疗决策。六、胃癌腹膜转移的治疗1、系统性治疗。参考转移性胃癌的治疗,包括化疗、靶向治疗和免疫治疗(在此不做赘述)。2、腹腔治疗。由于腹膜-血浆屏障的存在,腹腔内可以灌注较高浓度的化疗药物用于清除肿瘤细胞,而不会引起严重的系统性毒性,但腹腔内化疗的被动穿透只有1~3mm,因此,为了提高局部治疗的疗效,可以采取增加灌注液温度、增加灌注次数以及提高灌注压力等措施,发展为HIPEC、NIPEC、PIPAC等形式。1)HIPEC(腹腔热灌注化疗)。这是目前腹腔治疗的最主要方法。主要是通过增加灌注液温度提高药物渗透深度。一项国内多中心回顾性研究纳入663例伴有腹膜转移的胃癌患者,结果显示,HIPEC联合化疗组与单纯化疗组相比,延长了中位生存期(15.9个月比10.8个月)。2)NIPEC(腹膜泵植入腹腔化疗)。在腹壁植入化疗泵,以固定的频率分次灌入化疗药,具有创伤性小、作用时间长、灵活方便以及门诊即可用药等优势,但是腹腔化疗泵相关的不良反应发生率高,可达22.9%,在临床实际应用中应注意重点管理维护。3)PIPAC(腹腔加压雾化化疗)。主要通过加压的方式,提高腹腔内药物分布和渗透深度。优势之一是灌注的化疗药物浓度仅为HIPEC治疗的1/10,进一步降低了药物毒性,但PIPAC作为一种新技术用于临床尚需要更多研究,暂未被广泛采纳和推荐。4)腹腔治疗常用药物。腹腔用药选择的原则包括:对原发肿瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及与热效应有协同作用等。常用药物有紫杉醇、多西他赛、顺铂和奥沙利铂等。3、腹腔联合全身系统性治疗。腹腔镜探查如有腹膜转移,可考虑行全身系统治疗+腹腔灌注化疗(包括HIPEC或NIPEC);治疗后有效(PCI<6)者,可考虑切除原发灶并行CRS+HIPEC或NIPEC;治疗后进展者,建议更换治疗方案,或给予最佳支持治疗。4、转化手术。行转化治疗的Ⅳ期患者需关注手术指征、手术范围及术后化疗等相关问题。腹膜转移患者即便成功进行了转化手术,根治性仍较低。一项二期临床研究中,100例患者中有64例接受了转化手术,中位生存期达30.5个月;而这些患者即便术后持续进行腹腔化疗,依旧有多达58例(91%)患者出现复发进展,且其中有66%的转移复发部位仍然为腹膜。这提示,胃癌腹膜转移患者,通过手术获得真正意义上的根治是极为困难的,术后的持续治疗与密切随访显得尤为重要。(未完待续……)2023年09月10日 185 0 0
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