-
02月17日 67 0 0
-
02月01日 11 0 1
-
贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.胃印戒细胞癌,是一种含有大量黏液的特殊胃癌类型。由于细胞中充满了黏液,把细胞核挤向了细胞的一侧,使其外形酷似一枚戒指,所以才命名为印戒细胞癌。2.这种类型约占胃癌的9.9%,是比较罕见、但恶性程度极高的一种恶性肿瘤。它的特点是隐匿性强,早期无症状,会沿着黏膜下层快速扩散,因此,晚期患者的生存期一般只有6-12个月,5年生存率几乎为零。3.由于侵袭力强、病程发展快、恶性程度高,胃印戒细胞癌常常被人称作“胃癌之王”。不过如果早期发现,及时处理,它的预后还是不错的,5年生存率可以达到90%以上。4.有胃癌家族史的患者、或者有不良的饮食习惯的、或者长期有胃溃疡、胃息肉的,这种高危人群还是要及早进行一个胃镜检查加病理活检。可以通过这些方法早期识别发现胃癌,早期的发现可以大大提高胃癌的根治率,提高患者的生命及提高患者的生活质量。01月31日 176 0 19
-
2023年11月11日 27 0 0
-
2023年10月01日 219 0 1
-
2023年09月14日 87 0 0
-
许刚主治医师 西安交通大学第一附属医院 肿瘤外科 五、胃癌腹膜转移的诊断胃癌腹膜转移不单是治疗困难,诊断也有相当大难度,尤其是术前诊断。目前常用的手段有影像学检查(如CT、磁共振、PET-CT)和腹腔镜探查。1、CT。临床最常用的是全腹盆腔增强薄层CT,也是复查常用的手段。但诊断的灵敏度仅50%,特异度95-99%。典型CT征象包括腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节;网膜饼或大网膜多发索条、结节;肠系膜结节状增厚;腹盆腔大量积液等直接征象以及胆管、输尿管和肠管扩张等间接征象。2、PET-CT。检测效能取决于癌细胞对18F氟代脱氧葡萄糖(18Ffluorodeoxyglucose,FDG)的摄取率,与葡萄糖转运体1(glucosetransporter-1,GLUT1)表达有关。GLUT1在不同胃癌组织中的表达差异很大。印戒细胞癌、黏液腺癌或低分化腺癌,是最常见的腹膜转移组织学类型,而GLUT1在上述组织类型中表达阳性率极低。使用成纤维细胞激活蛋白抑制剂(fibroblastactivatingproteininhibitor,FAPI)作为PET-CT新型代谢造影剂,对于提高胃癌腹膜转移诊断率有帮助。3、磁共振。敏感度和特异度均较低,仅作为增强CT检查禁忌患者的备选手段。4、腹腔镜探查。腹膜转移发病率高,影像学检出率低,诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检是腹膜分期的最可靠方式。尤其对临床隐匿性腹膜转移的检出,灵敏度和特异度均较高,能够较准确地评估腹膜癌指数(PCI)评分以及新辅助治疗反应,其结果有助于临床治疗决策。六、胃癌腹膜转移的治疗1、系统性治疗。参考转移性胃癌的治疗,包括化疗、靶向治疗和免疫治疗(在此不做赘述)。2、腹腔治疗。由于腹膜-血浆屏障的存在,腹腔内可以灌注较高浓度的化疗药物用于清除肿瘤细胞,而不会引起严重的系统性毒性,但腹腔内化疗的被动穿透只有1~3mm,因此,为了提高局部治疗的疗效,可以采取增加灌注液温度、增加灌注次数以及提高灌注压力等措施,发展为HIPEC、NIPEC、PIPAC等形式。1)HIPEC(腹腔热灌注化疗)。这是目前腹腔治疗的最主要方法。主要是通过增加灌注液温度提高药物渗透深度。一项国内多中心回顾性研究纳入663例伴有腹膜转移的胃癌患者,结果显示,HIPEC联合化疗组与单纯化疗组相比,延长了中位生存期(15.9个月比10.8个月)。2)NIPEC(腹膜泵植入腹腔化疗)。在腹壁植入化疗泵,以固定的频率分次灌入化疗药,具有创伤性小、作用时间长、灵活方便以及门诊即可用药等优势,但是腹腔化疗泵相关的不良反应发生率高,可达22.9%,在临床实际应用中应注意重点管理维护。3)PIPAC(腹腔加压雾化化疗)。主要通过加压的方式,提高腹腔内药物分布和渗透深度。优势之一是灌注的化疗药物浓度仅为HIPEC治疗的1/10,进一步降低了药物毒性,但PIPAC作为一种新技术用于临床尚需要更多研究,暂未被广泛采纳和推荐。4)腹腔治疗常用药物。腹腔用药选择的原则包括:对原发肿瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及与热效应有协同作用等。常用药物有紫杉醇、多西他赛、顺铂和奥沙利铂等。3、腹腔联合全身系统性治疗。腹腔镜探查如有腹膜转移,可考虑行全身系统治疗+腹腔灌注化疗(包括HIPEC或NIPEC);治疗后有效(PCI<6)者,可考虑切除原发灶并行CRS+HIPEC或NIPEC;治疗后进展者,建议更换治疗方案,或给予最佳支持治疗。4、转化手术。行转化治疗的Ⅳ期患者需关注手术指征、手术范围及术后化疗等相关问题。腹膜转移患者即便成功进行了转化手术,根治性仍较低。一项二期临床研究中,100例患者中有64例接受了转化手术,中位生存期达30.5个月;而这些患者即便术后持续进行腹腔化疗,依旧有多达58例(91%)患者出现复发进展,且其中有66%的转移复发部位仍然为腹膜。这提示,胃癌腹膜转移患者,通过手术获得真正意义上的根治是极为困难的,术后的持续治疗与密切随访显得尤为重要。(未完待续……)2023年09月10日 185 0 0
-
倪春华主任医师 南京市江宁中医院 胃肠外科、疝与腹壁外科 胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤,其发病率和死亡率均居恶性肿瘤第3位。我国早期胃癌仅占20%左右,以中晚期患者为主。腹膜是晚期胃癌最常见的复发、转移部位;根据流行病学调查数据测算,2020年,我国胃癌腹膜转移人数达523937例。约有20%的患者在术前或术中诊断有腹膜转移,超过50%的T3、T4期患者根治术后发生腹膜转移,伴有腹膜转移的晚期患者中位生存期只有3~6个月,5年生存率低于2%。腹膜转移具有不同于其他脏器转移的特点,会引起腹水、恶性肠梗阻等特有并发症。在20世纪90年代之前,胃癌腹膜转移被认为是治疗无效的终末期,通常仅需提供姑息性对症治疗,而全身系统治疗对于腹膜转移疗效极差。随着研究的深入,新型药物和治疗技术的创新和改进以及转化治疗理念的提出,部分患者的预后得到了显著改善,也引发了临床医生对腹膜转移早期诊断以及完善相关治疗方案的关注。胃癌腹膜转移或复发与肿瘤分期和病理类型相关,高腹膜转移率与高T分期尤其是T4分期、淋巴结转移程度、Borrmann分型及未分化癌的病理类型相关。BorrmannⅣ型较其他分型转移风险升高了2.06倍;Lauren分型弥漫型的腹膜转移风险达80%以上。T3或T4分期以及N+患者的腹膜转移发生率为25%;术后病理显示,淋巴结阳性患者腹膜转移发生率为阴性患者的3.84倍,淋巴结外转移患者发生腹膜转移的风险更高。此外,肿瘤穿孔或破裂、印戒细胞癌、黏液腺癌和低分化病理类型等均为腹膜转移的高危因素。薄层增强CT诊断胃癌腹膜转移的灵敏度为50%,特异度为95%~99%,优于超声和PET-CT检查,CT多平面重建有助于明确腹膜转移的位置和分布。胃癌腹膜转移的典型征象包括腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节;网膜饼或大网膜多发索条、结节;肠系膜结节状增厚;腹盆腔大量积液等直接征象以及胆管、输尿管和肠管扩张等间接征象。MRI(核磁共振)可作为增强CT检查禁忌患者的备选手段。腹膜转移发病率高,影像学检出率低,诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检是腹膜分期的最可靠方式。尤其对临床隐匿性腹膜转移的检出,灵敏度和特异度均较高,能够较准确地评估腹膜癌指数(PCI)评分以及新辅助治疗反应等。包含各期胃癌的队列研究显示,有14%~17%的患者可同时发现肉眼可见的腹膜转移灶,高达41%的患者细胞学检查阳性。诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检的结果有助于临床治疗决策。一项日本的前瞻性研究纳入组织学BorrmannⅢ型或Ⅳ型,或影像学可见肿大淋巴结的无症状患者156例,应用腹腔镜探查+细胞学检测,结果有47%的患者因发现隐匿性腹膜转移而改变了初始治疗策略。腹水或腹腔灌洗液细胞学检查,是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。腹腔游离癌细胞检查难度大且检出率低,从外科操作到病理检测的多个环节都可能影响检测结果。腹腔细胞学冲洗建议遵循规范的操作:(1)灌洗液收集:建议用>250ml的温生理盐水按一定顺序冲洗,避免直接冲洗原发病灶,注意保护浆膜面。冲洗顺序可从双侧膈顶、肝上、肝下、大网膜、双侧结肠旁沟到子宫-膀胱直肠陷凹;于双侧膈下区、肝下区和道格拉斯窝收集 >100ml的灌洗液送检。如果有足够量腹水(>200ml),亦可直接取腹水送检。(2)细胞学检测:收集完腹水或腹腔冲洗液后,尽快送病理科染色镜检,及时反馈结果给外科医生,以便进行临床决策。(一)系统性治疗系统性治疗参考转移性胃癌的治疗,包括化疗、免疫治疗和靶向治疗等方式。1.化疗一线主要化疗方案:包括XELOX(3周/疗程);FOLFOX(2周/疗程);SOX(3周/疗程)。2.靶向治疗:曲妥珠单抗联合化疗方案(如奥沙利铂/顺铂+5-FU/卡培他滨)是HER2阳性患者的一线治疗方案,雷莫芦单抗(抗VEGFR2单抗)单药或联合紫杉醇推荐为二线治疗方案,甲磺酸阿帕替尼(VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制剂)被推荐为晚期胃癌或食管胃结合部腺癌三线或三线以上治疗方案。3.免疫治疗:免疫检查点抑制剂联合化疗获批为胃癌一线治疗药物。纳武利尤单抗和帕博利珠单抗等更多用于治疗PD-L1联合阳性评分(combinedpositivescore,CPS)高的复发或转移性胃或食管胃结合部腺癌。对微卫星高度不稳定(microsatelliteinstability-high,MSI-H)及错配修复缺陷(mismatchrepairdeficiency,dMMR)的胃癌腹膜转移者,可用帕博利珠单抗、纳武利尤单抗行一线、二线或三线治疗。(二)腹腔治疗由于腹膜-血浆屏障的存在,腹腔内可以灌注较高浓度的化疗药物用于清除肿瘤细胞,而不会引起严重的系统性毒性,但腹腔内化疗的被动穿透只有1~3mm,因此,为了提高局部治疗的疗效,可以采取增加灌注液温度、增加灌注次数以及提高灌注压力等措施,发展为HIPEC、NIPEC、腹腔加压雾化化疗(PIPAC)等形式。腹腔治疗将化疗药物直接输入腹腔,无需经过血-腹膜屏障,药物与病灶直接接触发挥抗肿瘤作用。腹腔用药选择的原则包括:对原发肿瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及与热效应有协同作用等。腹腔常用化疗药包括紫杉醇、多西他赛、顺铂和奥沙利铂等,有报道显示,顺铂分子量小且具有水溶性,被腹膜间皮层快速吸收,腹腔用药缺乏药代动力学优势。紫杉醇分子量大,为脂溶性,经淋巴系统吸收缓慢,具有较强的抗增殖活性,用药后较少引起腹腔内粘连,可反复多次腹腔内给药,是相对理想的腹腔内化疗药物。各研究应用的腹腔药物剂量、种类及使用频次均不统一。(三)腹腔联合全身系统性治疗双路径(腹腔+静脉)联合化疗模式,在多项回顾性研究中显示了良好的效果,是有前景的治疗方向。除了上述所描述的全身系统性治疗外,目前抗HER2的曲妥珠单抗、抗血管生成的小分子靶向药物阿帕替尼以及免疫治疗也逐渐运用于临床。国内赵群等开展的前瞻性研究(ChiCTR1800014817)发现,对于HER2阴性的P0CY1患者,在实施HIPEC联合阿帕替尼和替吉奥转化治疗后,其转化治疗成功率为42.11%,同时能够显著延长患者的无进展生存期,且化疗不良反应可控,是一种安全有效的转化治疗方案。另外一项NIPS联合阿帕替尼方案转化治疗成功率高达77.78%。一项针对胃癌腹膜转移患者转化治疗的回顾性研究发现,进行HIPEC联合NIPS及阿帕替尼转化治疗,其R0切除率为18.75%。这提示,在胃癌腹膜转移转化治疗中,多种治疗模式的联合给药,尤其是联合靶向或免疫治疗药物,有望获得更高的转化治疗成功率。参考文献:中国抗癌协会胃癌专业委员会.胃癌腹膜转移诊治中国专家共识(2023版)[J].中华胃肠外科杂志,2023,26(8):717-728.2023年09月02日 364 0 0
-
2023年07月23日 28 0 2
-
2023年07月21日 118 0 1
胃癌相关科普号
吴亮医生的科普号
吴亮 主治医师
中国人民解放军总医院第五医学中心
肝病内科
789粉丝17.7万阅读
米悦医生的科普号
米悦 副主任医师
北京大学第一医院
泌尿外科
414粉丝3560阅读
刘萍医生的科普号
刘萍 副主任医师
荆门市中医医院
消化科
30粉丝2.1万阅读