胃穿孔

56岁男性患者，胃底贲门癌(T4bN2+M0)，肿瘤侵犯腹段食管，腹腔镜探查术后，行新辅助化疗中。白蛋白紫杉醇+奥沙利铂+卡培他滨第2周期第5天。患者因剧烈腹痛，经120救护车就诊我院。紧急行CT检查，结合体格检查，胃穿孔诊断明确，需行急诊开腹探查术。胃穿孔的原因：内因:局部肿瘤分期晚，深大溃疡。外因:肿瘤化疗效果明显，肿瘤退缩明显。诱因:近日大量进食，排空差，蔬菜，炸酱面等，胃内压力剧增。 患者面临的困难和抉择:困难：1.目前正在化疗过程中2.合并糖尿病，低蛋白血症3.腹腔内污染物较多且胃腔内大量食物。污染中，愈合难。 抉择:1.清创引流术，肿瘤不切除。大量未经消化的食物残渣无法彻底清除，引流不畅，容易堵塞。无法从根本上解决问题，接下来会面临难以避免的腹腔重症感染，导致死亡。2.彻底清创+全胃根治性切除术。效果明显，可解决问题，但手术难度大，愈合风险高，最有可能挽救生命。 手术步骤设计:1.开腹探查，进腹腔前用刀轻轻划开腹膜并吸出腹腔内气体（不能用电刀，腹腔内气体为可燃性气体）。2.清除胃内容物，并彻底腹腔冲洗。（大量稀碘伏液，生理盐水），冲洗10遍以上。3.大网膜填塞漏口，防止胃内容物流出污染腹腔。4.胃癌根治，全胃切除术。5.放置引流，吻合口旁及腹盆腔放置可冲洗引流管。6.留置经鼻胃管和营养管。胃管接负压鼓持续吸引。7，抗感染，善宁，白蛋白，血浆，肠内及肠外营养支持。 术中出血量20-50ml，目前患者生命体征平稳，引流通畅且清亮。期待患者顺利康复！

定义：健康人的胃壁有四层结构，从里往外分别是：黏膜层、黏膜下层、肌层，以及最外面的桨膜层。胃穿孔是指溃疡逐渐侵蚀胃壁，由黏膜至肌层再到桨膜层，引起胃壁穿孔，大量胃内容物进入腹腔内，引起的一种急腹症。主

相信很多人都经常听说，吃饭要吃七分饱，尤其是晚上不要吃太多。胃不好的人，更是建议少食多餐，不建议一次进食太多。 吃饭七分饱怎么判断？ 吃饭吃七分饱，怎么才算七分饱呢？其实，七分饱就是虽然胃没有被撑满，但已经有很明显的饱腹感了，已经不是很想继续进食，吃饭速度也会慢下来，只是习惯性的还继续吃。 当吃到八分饱的时候，其实胃已经被明显撑满，虽然再继续吃几口也没太大压力。吃饭吃到七分饱，这样当第二餐也不会有太大的饥饿感，但如果感觉到很饿了，那可能是因为没有吃到七分饱，可以适当进食多一些。 吃太饱，容易引发这些疾病 1.加速衰老 吃饭吃太饱，导致能量摄入过多，就会让身体产生过多的自由基，进而加速人的衰老速度。所以一定要注意合理安排饮食，保持健康科学的饮食习惯非常重要。 2.影响睡眠 吃饱了就容易犯困，想睡觉，而这样的习惯对肠胃伤害很大。吃饱后，胃肠道、肝脏等器官处于工作状态，而这样的不良习惯容易造成失眠、多梦，精神状态不佳的情况。尤其是患有慢性疾病的老年人，吃太饱对身体伤害很大。 3.引发多种疾病 随着人们生活水平的提高，人们的饮食结构也发生了很大的改变，基本上每餐都有肉，高油高脂食物更是人们的钟爱。长期吃这类食物，加上吃太饱，不仅会加重胃肠负担，更容易引发胃穿孔、胃溃疡等多种疾病。 而且长期吃太饱，会把胃撑大，还会压迫心脏、肺等器官，长久下去容易增加高血压和身体肥胖等疾病发病风险。而且吃太饱也容易导致记忆力下降，造成大脑早衰、智力迟钝等问题，更有研究表明长期吃太饱的人群，患老年痴呆的几率更高。 吃饭七分饱，身体才会更健康 想要保持身体健康，养成良好的饮食习惯很重要，吃饭七分饱，保持营养均衡，身体更健康，而且还可以有效延长身体寿命。

笔者完成胃十二指肠溃疡穿孔的微创手术30余例，认为：穿孔24小时以内，无感染性休克表现，完全可以考虑此术式，即使穿孔48小时，腹腔感染轻，也可以考虑。腹腔镜下操作难点在腹腔冲洗，需要有足够耐心腔镜操作时间并没有显著高于开腹时间无论开腹还是腔镜微创，术中均需常规放置文氏和盆腔引流管，防止术后残留感染患者恢复快，出院时间平均5-6天，显著小于开腹时间7-9天

胃肠道穿孔主要以胃和十二指肠穿孔最常见，胃和十二指肠溃疡穿孔以胃、十二指肠溃疡为首发原因。胃溃疡多发于老年人，有常年溃疡胃病史、有长期服用止疼药以及非甾体类止疼药、阿司匹林等服药史。十二指肠溃疡的病人比较年轻，一般是三餐不规律的人群，季节性较明显，十二指肠穿孔的发病季节通常是在季节交替时期，如冬春交际、夏秋交际时，胃溃疡穿孔季节性不明显。

胃穿孔好理解，就是胃破了一个洞，最常见的原因就是胃溃疡，腐蚀胃壁导致穿透性溃疡，也就是穿孔了，是溃疡病患者最严重的并发症之一。 胃溃疡患者多有上腹规律痛的病史，在某些诱因下，比如饥饿、暴饮暴食、饮酒、口服非甾体类抗炎药等等会导致溃疡加重并致穿孔，穿孔发生后常呈持续性刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部，并会伴有发热、腹肌紧张等腹膜炎表现。一小部分穿孔至网膜，可以使炎症局限化，不产生全腹腹膜炎表现。 胃穿孔之所以会产生剧烈的疼痛和发热、腹肌强直等炎症表现，主要是两方面原因，一是胃酸经过孔道进入腹腔，引起化学性烧伤，刺激腹膜引起疼痛，有时候甚至会把腹腔血管腐蚀坏，引起大出血导致死亡。二是胃里面食物泄漏到腹腔，这个问题就更大了，因为跟随这些食物进入腹腔的还有大量细菌，引起腹腔感染，腹膜炎，感染中毒性休克等等严重问题。所以胃穿孔实际上分成两种情况，一种是空腹穿孔，主要是胃酸对腹腔的刺激，另一种是饭后穿孔，这个就更麻烦，也更严重，很容易出现感染中毒性休克。 通过分析，我们了解了一下胃穿孔的机理，那么处理起来也就可以有的放矢了，第一是肯定需要抗感染，避免出现炎症向全身扩散，引起感染中毒性休克；第二就是禁食水、胃肠减压引流，不能再吃任何东西，以免都跑到腹腔加重感染，并且刺激胃酸分泌也会加重症状；第三多数穿孔需要手术治疗，修补破口，或者引流等等，当然一些局限性穿孔、空腹穿孔，腹膜炎不重，也可以通过保守治疗恢复。 分析到这里大家也就明白了，胃穿孔什么药都不能吃，因为要完全禁食水，不但不能吃东西，还要胃肠减压把胃里面的食物、胃液都给抽出来才行。口服药物不但不能解决问题，还会导致病情加重。 所以对于既往有胃溃疡病的患者，如果突然出现了剧烈的腹痛，尤其是伴有腹肌紧张或者发热，一定要想到穿孔可能，尽快去医院就诊。而且随着医疗水平的进步，拉唑类药物对溃疡治疗效果很好，再加上根治幽门螺杆菌，溃疡引起的穿孔越来越少见了。这也符合我们对疾病的治疗原则——预防第一，因为一旦出现穿孔，都属于外科急腹症，都会有生命危险。

我在临床工作中，每年都会碰到一些七八十岁的老人诊断为胃穿孔。每当这个时候，家属都特别为难。想做手术又担心手术风险太大，怕老人耐受不了手术，或者手术后要去ICU，医疗费用很大，甚至担心人财两空。不做手术吧，良心上又过意不去，毕竟是自己的亲人。很多时候家属商量来商量去，还是无法拿定主意，而这个时候通常都会求助手术医生，让手术医生帮忙拿主意。 我的个人经验是具体问题具体分析。首先我们会评估老人的一般状况，看有没有绝对不能手术的因素。如果没有，那我们一般都会建议手术治疗。现在可以通过腹腔镜微创手术治疗胃穿孔，手术创伤小，术后恢复也比较快。不过建议如果做手术的话，也尽量选择三甲医院，因为术后一般都需要ICU的支持。医疗费用的话，一般如果顺利的话，也可能五六万就可以了，如果确实病情比较重，那也可能会要一二十万。从我治疗的老年穿孔病人的情况看，手术后恢复都是比较好的，风险并没有想象中的那么大。当然及时治疗也是很重要的，如果已经发展到感染性休克，那可能就很麻烦了。所以如果一旦发现有老人家上腹部剧烈疼痛的，就要及时送医，以免耽误治疗。 碰到这种情况家里人一定要商量好，要尽量选择相信医生。当然如果有救治不成功的，也不要责怪医生。通常来说，你只要相信医生，医生都会全力去救治的。

说到最常见的急诊胃病患者，很可能是胃穿孔。胃穿孔通常是突发的剧烈腹痛，持续发作，疼痛可以很快地扩散到全腹部，如果不及时治疗，可能会诱发细菌性腹膜炎和中毒性休克。有胃溃疡且没有系统的治疗的患者，假如不注意饮食，胡吃海喝，三餐不定，暴饮暴食，就有很大几率演变成为胃穿孔。可以说胃溃疡是胃穿孔最主要的诱因。此外，胃溃疡不得到规范治疗，长期迁延，很容易演变为胃癌，那就悲哀了！要知道，胃癌是恶性度非常高的肿瘤，五年生存率很低！而造成胃溃疡的病因有很多，不但和幽门螺杆菌的感染有关，不规律的饮食习惯、食物制作过程中过度添加的部分调味料都可能导致胃溃疡。其实说到底，即使患有胃溃疡，只要注意细嚼慢咽，还是不那么容易出现胃穿孔的。因此胃穿孔还是和人们的饮食习惯有较大的关系。喜爱吃腌制食品、辛辣食品、抽烟、三餐不准时等等，不单是造成胃溃疡的原因，也是增加胃穿孔几率的原因。急性胃穿孔如果不及时进行手术治疗的话，大量胃肠液可以通过胃部的破口流至腹腔，会在短时间内波及到整个腹部。此时，上腹疼痛很快会进展为整个肚子难以忍受的剧痛。更进一步时，会引起全身炎症反应，导致重要器官的功能障碍，引起细菌性腹膜炎和休克，这时可能会危及生命。那怎么判断自己是出现了胃穿孔呢？出现这几个症状时，要警惕是否发生胃穿孔：1、剧烈的腹痛胃穿孔时通常伴随着突然出现的剧烈腹痛，疼痛的部位多在上腹部或穿孔的部位，会有类似刀割或者灼烧的疼痛，并且会呈现持续性或者阵发性加重的痛感。2、恶心、呕吐和很多肠胃疾病一样，胃穿孔也会出现恶心、呕吐的现象，而且会伴有腹胀、便秘等。3、休克当患者胃肠液大量从胃部缺口溢出，污染腹腔，导致出现细菌性腹膜炎和肠麻痹时，可能会有中毒性休克的症状。4、其他症状胃穿孔发生的短期内，部分患者会出现发热、脉快的症状，有时候体格检查时出现的腹壁压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎的症状也具有代表意义。除了通过基本症状判断，各类实验室检查结果和影像学资料也是诊断胃穿孔必须的。像分析通过腹腔穿刺抽出的脓性液体，如果液体含有大量食物残渣和胆汁，则可以判断为胃穿孔。X线检查也是常用的判断患者是否有胃穿孔的检查。希望大家都能更加注意规律的生活，给我们急诊的医护朋友们减轻负担~