胃穿孔

胃穿孔是指溃疡逐渐侵蚀胃壁，导致胃壁穿孔，大量胃内容物进入腹腔内，引起的一种急腹症。

本病平均患病年龄为 46 岁。多见于男性，近些年，女性患者比例增多。

主要症状有剧烈腹痛、腹壁紧张，严重者甚至出现休克相关症状，如四肢发凉、出冷汗、血压下降等。

基本病因

本病是由于溃疡侵蚀胃壁引起的，其发生主要与下列因素有关：

• 胃溃疡：胃穿孔的主要原因。
• 胃癌：溃疡性胃癌容易并发胃穿孔。
• 缺血：胃局部缺血后发生坏死，形成胃穿孔。
• 外伤：腹部钝器外伤，刀或枪伤损伤胃壁可引发胃穿孔。
• 医源性胃穿孔：胃镜、内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）等消化道的有创检查等，也可造成胃壁损伤以致穿孔。
• 新生儿胃穿孔：临床比较少见，可因先天性发育缺陷导致胃壁肌层薄弱或缺损、营养不良、分娩后窒息或呼吸障碍，以及医源性等因素导致。

危险因素

• 暴饮暴食：当暴饮暴食时，因为过多食物而产生的胃酸和胃蛋白酶，会对胃溃疡黏膜处造成损伤，并且加大溃疡的面积。当胃溃疡程度加重时，肌层和浆膜层（胃壁从里往外有四层结构：黏膜层、黏膜下层、肌层，浆膜层）也会受到溃疡的影响，最后穿透胃壁就形成了胃穿孔。
• 早产儿和低体重儿：对于新生儿来说，早产及低出生体重儿可能胃壁组织发育欠佳，更容易发生穿孔。

本病症状的轻重，取决于患者反应的强弱，也和穿孔的大小，以及腹膜污染的严重程度有关。

典型症状

• 急性胃穿孔：突发剧烈腹痛，疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也可以有阵发性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。
• 慢性胃穿孔：上腹部隐痛，常发生在进食后。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 急性胃穿孔：出现面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉搏快、呼吸浅等休克症状。常伴有恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。多数有发热、心率（脉搏）加快，但一般都在穿孔后数小时出现。
• 慢性胃穿孔：后壁穿孔可出现长期腰背部放射疼痛。前壁慢性穿孔上腹部偶可触及包块。

并发症

本病的常见并发症有：

• 急性弥漫性腹膜炎：当胃内容物流入腹腔、造成感染时，会形成急性弥漫性腹膜炎。表现为腹痛、高热、脉搏加快等症状。当医生对患者进行触诊时，会发现患者腹肌紧张，呈“板状腹”。
• 细菌性腹膜炎：一般而言，穿孔超过 12 小时之后，几乎都已经合并细菌性腹膜炎了。
• 肠麻痹：常表现为腹胀、便秘、胃肠蠕动减弱，或者消失。

本病主要是溃疡逐渐侵蚀胃壁引起的，可以通过下列方法进行预防：

• 戒烟限酒，减少对消化道的刺激。
• 不要暴饮暴食，规律、均衡饮食，少食多餐，避免或减少摄入刺激性食物。
• 饱餐后不要做弯腰、下蹲或过度用力的动作。
• 积极治疗胃溃疡等胃部疾病。

本病主要依靠询问病史、体格检查、腹腔穿刺、影像学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 腹腔穿刺：如果存在胃穿孔，胃酸、胃蛋白酶及食物会从胃进入到腹腔，在穿刺时，会检查到这些成分，从而协助诊断。
• X 线和 CT 检查：胃穿孔时胃肠道内的气体可进入腹腔，通过 X 线或 CT 发现腹腔内出现游离气体，可确诊胃穿孔。
• 腹部 B 超：B 超可以明确腹腔内液体积聚的位置，协助腹腔穿刺抽液，同时还可排除其他腹腔内实质脏器的病变。
• 血常规：可以协助判断是否合并感染。

胃穿孔的治疗，主要包括手术治疗、药物治疗和保守治疗。

手术治疗

胃穿孔一旦经医院确诊以后，大部分的病人立刻要进行手术治疗。常用的手术方法主要有以下几种：

• 胃穿孔（腹腔镜）修补术：适用于穿孔较为严重，有感染现象出现的患者。操作比较简单、手术时间短、疗效确切，应用比较广泛。一般在腹腔镜下进行，术后辅以抗炎、抑酸、胃肠减压等治疗。
• 胃切除手术：适用于病情相对较重、溃疡反复发作或胃穿孔疑为癌性穿孔类型的患者。手术过程中，医生会明确病灶，对切除范围进行合理确定。术后给予抗感染治疗。恢复进食后，持续给予奥美拉唑、克拉霉素等药物治疗。
• 穿孔缝合后胃空肠吻合术：目的在于预防幽门部梗阻，易合并吻合口溃疡，目前已少用。

药物治疗

• 静脉输液：胃穿孔患者往往会因丢失大量胃液等导致机体水、电解质紊乱，此时需要静脉补液以维持水、电解质平衡。
• 抗生素：选择覆盖肠道常见病原菌的广谱抗生素，如头孢他啶、哌拉西林等。
• 抑制胃酸分泌药：胃酸进入腹腔可引起严重腹膜炎，需要给予抑制胃酸分泌的药物，主要是质子泵抑制剂和 H2 受体拮抗剂，包括奥美拉唑、西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁。
• 保护胃黏膜药：可以迅速中和胃酸，保护胃黏膜，阻止胃蛋白酶对胃的损伤。常用药物有铝碳酸镁咀嚼片、氢氧化铝凝胶等。

保守治疗

• 如果穿孔面积小，腹腔内漏胃液少，可通过禁食下胃管减压保守治疗，一般情况下穿孔可以自行缓慢恢复。

• 术后早期，应该以食用流质食物为主，不要吃过于粗糙的食物，同时还要保证食物不要过热、过冷、过浓。
• 恢复期以易消化、温、软和营养丰富的食物为主。
• 日常注意少盐、少油，避免食用生冷、油腻、辛辣、刺激性食物，建议进食奶类、豆制品、蛋类、瘦肉等食物。
• 避免茶叶、咖啡等引起胃酸分泌增加的食物。

• 注意胃部保暖。
• 在治疗期间，最好戒烟戒酒，避免刺激胃部。
• 术后 3 个月内，避免重体力劳动，注意缓解生活和工作压力。
• 当出现术后迟发性并发症的症状、体征，应该及时就诊。
• 施行修补术后 3 个月，及时进行胃镜复查，了解溃疡穿孔的愈合情况。

本病经积极治疗可改善症状，预后较好。
如不及时治疗，穿孔之后大量胃肠液流入腹腔，引起腹膜炎、感染性休克而危及生命。