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冯智英主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 疼痛科 是指临床表现、实验室和(或)放射学检查提示为脊柱关节病，但又不符合已明确分类的脊柱关节病的一组疾病。它可能是某一脊柱关节病的早期或是不典型表现，也可能是一重叠综合征或是一未知的脊柱关节病的亚型。临床表现 (1)．青壮年男性发病居多。 (2)．半数以上患者有腰痛和肌腱端炎，60％～l00％的患者有外周关节炎。 (3)．约1／3患者出现结膜炎或虹膜炎，1／4患者有泌尿系病变。实验室检查: 可有血沉增快，类风湿因子阴性。80％以上的患者HLA-B27阳性。X线检查：骶髂关节炎占16％～30％，脊柱异常改变占20％。 诊断标准 (1)．欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)分类标准炎性脊柱痛或非对称性滑膜炎(以下肢为主)加下述任何一项：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④交替臀部痛；⑤附着点炎。 (2)．Amor标准(1991) ：临床症状、过去史、放射学表现及治疗反应等进行记分诊断。治疗原则1．轻微症状和体征者无需特殊治疗。非甾体类抗炎药可用于缓解关节炎和肌腱端炎的疼痛。2．可用糖皮质激素局部注射或关节腔注射。一般不主张全身用糖皮质激素治疗，少数病情高度活动性的患者可短期加用糖皮质激素。3．免疫抑制剂: 可使用柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、金制剂等。4．其他: 如局部理疗等。2012年11月04日4637
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周定华主任医师 常州市中医医院 风湿科 1．脊柱关节病（SPA）是一组相互关联的侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统炎性疾病，包括* 强直性脊柱炎：强直性脊柱炎是本组疾病的原型* 反应性关节炎与赖特综合征* 银屑病关节病 * 炎性肠病相关的关节病* 幼年发病的脊柱关节病* 分类未定的脊柱关节病2．共同特征* 有家族聚集倾向* 与HLA—B27有不同程度的关联，其中以强直性脊柱炎和赖特综合征尤为密切；* 本病在临床上常伴有眼炎、银屑病样皮疹、口腔、肠道和生殖器溃疡，尿道炎、前列腺炎，结节性红斑、坏死性脓皮病及血栓性静脉炎；* 外周关节炎的炎性表现如红、肿、痛、热常为病程中的突出表现；* 类风湿因子阴性、无类风湿皮下结节；* X线片证实的骶髂关节炎；* 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，而不在滑膜；* 炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤；3．发病机制 遗传背景：SPA比类风湿关节炎具有更强的家族遗传倾向，与遗传基因HLA—B27阳性有关。环境因素：* 细菌感染的作用越来越受重视如：肺炎克雷白菌、志贺菌、沙门菌等已被证实与B27相关与反应性关节炎有关* 60％的AS患者出现肠道的亚临床炎症* AS血清IgA水平增高，且与CRP水平相关* 已在反应性关节炎患者的滑液细胞和滑膜中检测到来源于细菌的脂多糖4．临床表现* 起病大都缓慢而隐匿，男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在16～50岁间，以16～30岁为高峰。* 关节炎（滑膜炎）：大多数关节炎以下肢、大关节受累为主，常为非对称性或单关节炎如：髋、膝、踝等关节肿痛，该病的滑膜炎在光镜下与RA的滑膜炎完全相同，仅在滑膜浸润的细胞数量上有微小差别。*附着点炎：指肌腱、韧带、关节囊等附着于骨的炎症、纤维化以至骨化为本病的基本病变。多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖底筋膜、胸骨连接和骨盆周围肌肉的附着点等部位。早期表现为颈背部沉痛，腰部僵硬、酸痛、沉困，以夜间、清晨疼痛明显，久坐、久站加重，活动后减轻，臀部、腹股沟、足跟疼痛。* 关节外表现* 眼：常有虹膜炎及结膜炎。* 皮肤：可伴有银屑病样皮疹及结节性红斑等皮疹。* 肠道：可发生溃疡性结肠炎或Crohn病样的消化道症状。* 泌尿生殖系：可伴有生殖器溃疡，尿道炎、前列腺炎、宫颈炎。 炎性下腰痛的特点 起病年龄<40岁，隐袭起病，夜间痛（腰髂部），持续3个月以上，晨僵，活动后减轻，NSAIDs有效，HLA-B27阳性，有SpA家族史，ESR／CRP增快。具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100％。 5． 临床体征 骶髂关节炎(骶髂关节压迫、4字试验阳性) 颈椎活动受限(枕壁距＞0cm) 胸椎活动受限(扩胸度＜5cm) 腰椎活动受限(Schober试验＜4cm、指地距减小）。6 ．实验室检查 各SpA在疾病活动期可有血沉、CRP、血小板的升高，类风湿因子阴性，HLA-B27多阳性，关节液呈炎性改变，尿、便培养可能发现感染证据7. 影像学：X线片：外周关节病变(软组织肿胀、骨质破坏) 肌腱端病变(附着点骨糜烂或骨刺形成) 骶髂关节炎性改变(不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变) 脊柱病变(椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体方形变、竹节样脊柱)骶髂关节炎的CT分级0级，正常l级，可疑骶髂关节炎 2级，轻度骶髂关节炎 3级，中度骶髂关节炎 4级，骶髂关节强直8．[诊断强直性脊柱炎的纽约标准(1984年修订)]* 临床标准：1．下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失 2．腰椎活动受限(矢状面与额状面) 3．扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS：至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎9．治疗原则*治疗目标：（1）控制炎症，缓解症状；（2）防止脊柱关节畸形。治疗方法：包括两个方面，即理疗体育锻炼和药物治疗。药物治疗：药物治疗，消除炎症，缓解病情，使病人能更好地进行运动锻炼。* 非甾类抗炎药：具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。可较快地控制病人的症状，用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症。* 慢性作用药物：这类药物起效较慢，需用药3个月左右才发生作用。柳氮磺吡啶2．0／日对各种SpA均有较好的病情控制作用，在改善患者的疼痛、晨僵及皮疹有明显的治疗作用。甲氨蝶呤7．5mg-10mg／周有助于控制PsA的外周关节炎、银屑病皮损* 对单关节炎或腱鞘炎可行局部注射皮质激素* 中医中药10．处理关节外并发症* 结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体炎除局部行阿托品、可的松及抗生素点眼，可予口服皮质激素治疗，必要时加服硫唑嘌呤* 有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素、喹诺酮类药物治疗* 每日定期做体疗操以保持良好姿势、减少畸形、维持扩胸度* 手术矫形或关节置换可能有助于矫正脊柱畸形、改善关节功能11．皮质激素治疗SpA* 眼炎时可行皮质激素球结膜后注射* 肌腱附着点炎症性疼痛对局部注射皮质激素反应良好* 外周关节与骶髂关节腔注射长效激素制剂在技术上可行，疗效可靠12．其它可用于治疗AS的药物* 反应停(沙立度胺，Thalidomide)* 生物制剂 近年来发现SPA患者骶髂关节组织中存在肿瘤坏死因子a（TNF-a），并认为TNF-a和炎症有关，用抗肿瘤坏死因子a单克隆抗体治疗本病大部分有效。13．预后* 预后总体认为是良性的，一般不危及生命，但难以治愈；* 有眼炎、竹节样脊柱及共患其它疾病者预后差；* 患病20年后， 80％左右每天可能仍有疼痛与僵硬，但程度不一， 60％左右需长时间服药治疗；* 约5~10％对目前各种治疗缺乏较好疗效2012年03月02日5513
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孙国民主任医师 常州市第二人民医院 风湿免疫科 未分化脊柱关节病（undifferentiated spondy loarthropathy，uSpA），又称之为未定型脊柱关节病，是由Burns于1982年最先提出。顾名思义，未分化脊柱关节病是指一组具有脊柱关节病的某些临床和（或）放射学特征，而又表现不典型，但尚未达到已确定的任何一种脊柱关节病诊断标准的疾病。它不是一个独立的疾病，也不是一种综合征，它只不过是一组症状谱和临床相的命名，是一个临时诊断，借以区分类风湿关节炎、弥漫性结缔组织病以及其它风湿性疾病。未分化脊柱关节病可以表现为一种或多种症状，可间歇出现，可有不同轻重和不同病程。 有学者认为未分化一词应包括以下几种涵义 (1) 某种肯定脊柱关节病的早期表现，以后会进展、分化为某种肯定的脊柱关节病； (2) 某种明确脊柱关节病的不完全型，或称之为“流产型”或挫顿型，以后不会发展为该脊柱关节病的典型表现；(3) 属于某种重叠综合征，不会发展为某一肯定的脊柱关节病；(4) 某种现在尚不能定义，属一种未知亚型，有待以后加以分类。对未分化脊柱关节病的新认识1、流行病学未分化脊柱关节病在临床上并不少见，绝大多数门诊就诊的血清阴性脊柱关节病可诊断为本病。未分化脊柱关节病患病率是同一人群强直性脊柱炎患者的3～10倍。而对强直性脊柱炎家族的研究中显示，在其一级亲属中，具有脊柱关节病表现的患者中仅有1/4～1/2可以诊断为肯定的强直性脊柱炎，其他人均属未分化型脊柱关节病的范围。所以未分化型脊柱关节病的患者较强直性脊柱炎更为多见，这一点值得引起我们重视。未分化脊柱关节病常见以下几种情况：(1) 有脊柱关节病的一些表现，如炎症性腰痛、HLA-Ｂ27阳性的附着点病（肌腱末端炎、腱鞘炎，跟腱炎，跟骨或跗骨骨膜炎）、下肢寡关节炎、指（趾）炎、眼炎、皮肤粘膜损害、血沉增快等，可单独或部分联合存在。但无明确的放射学骶髂关节炎，也无银屑病或炎症性肠病表现或者肠道、泌尿生殖系感染的病史。(2) 存在放射学骶髂关节炎而无腰痛或其他脊柱关节病表现者，或只有单侧骶髂关节炎。(3) 未能满足强直性脊柱炎（AS）诊断标准的“早期强直性脊柱炎”或“可能强直性脊柱炎”病人。(4) 有学者认为，儿童强直性脊柱炎或其他脊柱关节病在未能明确诊断前，而又除外其他疾病，可称之为儿童未分化脊柱关节病（JuSpA）。晚起病强直性脊柱炎在确诊之前，也可归属于未分化脊柱关节病。2、临床表现起病多隐匿，男女均可受累，但以男性多发，占62%～88%。发病年龄在16～23岁之间。由于女性病变较轻，受累关节少，其平均发病年龄较男性高。另外，迟发的未分化脊柱关节病广泛存在于中年人。主要临床表现有：（1）炎性腰背痛，占52%～80%；（2）下肢为主的周围关节炎（60%～100%），常见于膝、髋、踝关节。可累及一个或多个关节，后者常为不对称多关节炎（40%）；（3）肌腱末端病，如附着点炎（56%），足跟痛（20%～28%）；（4）骶髂关节炎（16%～30%）、脊柱炎（29%）。其他中轴关节炎，如椎间关节炎、头颈关节炎和肋椎关节炎等；（5）特征性系统表现，如结膜炎或虹膜炎（33%）、皮肤粘膜病变（16%）。皮肤黏膜病变常见的有溢脓性皮肤角化病、龟头炎、口腔溃疡，偶见坏疽性脓皮病；（6）其他临床表现：还可有泌尿生殖系统病变（26%）、炎性肠病（4%）、心脏受损（8%）等多种表现。50岁以后发病的HLA-B27阳性的患者少数可有下肢可凹性水肿。口干、眼干症状，可能为非特异性炎症累及唾液腺引起的继发性干燥综合征。3、辅助检查（1）类风湿因子及自身抗体多为阴性。如类风湿因子阳性，其阳性率与同龄正常人群一样；（2）HLA-B27阳性（80%～84%），HLA-B27与关节外症状关系密切，HLA-B27阳性的患者易导致炎症向较严重程度发展；（3）血沉可增快（19%～30%）。（4）IgG水平可显著提高。（5）纤维结肠镜检查少数可发现无症状炎性肠病，病理表现为慢性非特异性炎症，直接免疫荧光显示IgG、IgA、IgM、C3、C4、纤维蛋白原存在。（6）X线、CT和MRI检查可显示骶髂关节炎（16%～30%）和脊柱炎（约20%）。4、诊断与鉴别诊断本病的诊断应该是将病人按总体即脊柱关节病来分类，所以第一步是要明确是否为脊柱关节病，具体可按欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）分类标准或Amor脊柱关节病诊断标准诊断，后者的敏感性和特异性均较高。然后在可能的情况下，再进一步分类为不同的脊柱关节病类型，其中未能诊断为某种明确的脊柱关节病者，当然就是未分化脊柱关节病。就未分化脊柱关节病本身而言，目前尚无统一的标准。笔者认为做得较好、随访时间较长的未分化脊柱关节病的早期诊断标准推荐如下：（1）遗传学HLA-B27阳性 1.5分。（2）临床表现炎性脊柱痛 1分；自发的或压迫骶髂关节引起的腰背痛，放涉至臀部或大腿后部 1分；胸痛，自发性或加压引起，或扩胸受限（≤2.5cm） 1分；周围关节或脚跟痛 1分；前眼色素层炎 1分；颈椎或腰椎各方向活动受限 1分。（3）实验室检查血沉增快 1分。年龄<50岁：男性>15mm/h，女性>25mm/h年龄≥50岁：男性>20mm/h，女性>30mm/h（4）放射学脊柱征象：韧带骨赘，椎体方形变，桶状椎体，Romanus或Andersson病灶，累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节 1分。总计≥3.5分即达到诊断标准。由于未分化脊柱关节病症状多种多样，表现不典型，故误诊率较高，多被误诊为椎间盘突出、风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰肌劳损等，因此应提高对该病的警惕性，重视臀区痛、大腿内侧痛、髋区痛，以及足跟痛、足掌痛和膝关节肿痛，仔细检查是否有附着点炎的体征等。尽管未分化脊柱关节病患者腰痛不显著，甚至缺如，但疑及此病时，骶髂关节炎相关体征的检查仍很重要，还应做骶髂关节影像学检查和HLA-B27检查。此外，未分化脊柱关节病中有许多患者最终可发展为强直性脊柱炎，但早期与强直性脊柱炎患者相比有以下不同特点：(1) 症状轻，不典型；(2) 无脊柱活动受限；(3) 不一定有骶髂关节炎；(4) HLA-B27不一定阳性，阳性率较强直性脊柱炎组低；(5) 女性比例较强直性脊柱炎患者明显高，说明女性患者病情较轻，即使病程较长，仍多为未分化型。2、未分化脊柱关节病治疗新进展一部分未分化脊柱关节病的患者由于仅有轻微的症状和体征，可以无需特殊治疗，或进行理疗改善症状，明显炎症患者可选用非甾体类抗炎药。对一些关节炎症状较重和有附着点病的患者可在受累关节内或炎症部位注射皮质激素。骶髂关节炎明显，常规治疗效果不佳时，可在CT介导下炎性骶髂关节内注射皮质激素，据报告可获得显著疗效。少数急性或炎症高度活动的患者，可全身使用皮质激素，但剂量与疗程宜从严掌握。病程较长的慢性患者，有持久关节炎和附着点病，如单用非甾体类抗炎药不能完全控制症状时，可加用免疫抑制剂。对有炎性肠病的未分化脊柱关节病患者，使用柳氮磺胺吡啶可获得较好疗效。机制可能柳氮磺胺吡啶通过恢复肠壁正常通透性、抑制抗原进入受损肠壁来治疗炎性肠病，但无预防作用。另外，早期使用柳氮磺胺吡啶是否改善病程和预后尚不明确，有待进一步研究。就目前国内临床治疗的普遍情况而言，医师常乐意选用柳氮磺胺吡啶治疗未分化脊柱关节病，这可能与本药价格适中、总体来说用药安全性较高有关。预后：本病约有30%左右患者经过若干年后最终会发展为肯定的强直性脊柱炎，HLA-B27阳性的患者比例相对高一些。5%～10%可发展为其他脊柱关节病，约26%有复发性少关节炎，其余患者不再进展。Ｘ线异常出现在多年之后，如骶髂关节改变需9～14年，脊柱病变需11～16年。10年追随后确诊为强直性脊柱炎的患者，大多数脊柱功能良好，故总的预后佳。本文系孙国民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年11月19日11519
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