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吴丹明主任医师 中国中医科学院西苑医院 消化科（脾胃病科） 中国中医科学院西苑医院消化科吴丹明 胃食管反流病是指胃内容物经过贲门反流到食管而导致胸痛烧心反酸等症状的疾病，反流物大部分是酸性胃液，还有的是胆汁、胰酶和未消化的食物。胃食管反流病症状比较严重导致食管粘膜破损或溃疡称之为反流性食管炎。胃镜检查诊断糜烂性反流性食管炎(GERD)比较容易，通常根据食管粘膜肉眼可见的红斑、糜烂条纹或溃疡而分为4级，最轻的为A级，最重的为D级。大部分胃食管反流的患者是非糜烂性反流性食管炎（NERD），这些患者在胃镜下看不到明显异常，诊断主要是依靠临床症状和实验治疗。食管PH和阻抗测定是诊断不典型胃食管反流病的金标准。胃食管反流病的症状，根据反流物的性质和反流物的多少可以有不同表现。反流较轻者仅有食管贲门的症状，反流较重者可以出现食管外的表现。反流到食管下段和贲门可能仅出现剑突下烧灼感，反流到食管中段会出现胸痛、吞咽时噎塞感，如果反流到食管上段则可以出现咽部的烧灼感、异物感、呛咳等症状。胃食管反流严重者，其胸痛容易与冠心病心绞痛相混淆。长期反流者会频繁出现哮喘发作、肺部感染而导致肺纤维化。另外，反流物的酸碱度也与胃食管反流症状的轻重密切相关，酸性反流不适症状较明显，弱酸或碱性反流症状较轻，容易出现不典型症状，胃酸合并胆汁反流可以出现口苦的情况。另外，症状轻重也与反流物在食管贲门暴露的时间长短密切相关，食管贲门粘膜与反流物接触时间越久症状就越重。胃食管反流病发生的病理机制大致分为2种类型，一是贲门松弛：在应酬、大量高蛋白、高脂肪饮食或大量饮酒后容易反射性导致短暂的贲门压力下降；反复多次饮酒过多后呕吐会造成膈肌上的食管裂孔增大，贲门压力会持续下降；另外年龄的增大也会使贲门越来越松弛。其二是胃肠功能异常：胃排空能力不足，胃肠蠕动缓慢会出现食物不消化，这样的病人在饭后很久了还有闷胀感、嗳气、烧心的症状、有的人大便不通畅或几天才有1次大便。高脂肪、高蛋白等不容易消化食物排空较慢也会助长胃食管反流的发生；肥胖者或饱食或经常便秘的人等腹内压较高；饭后平卧或弯腰的动作，胃内容物比较容易进入食管另外，食管的蠕动功能异常也与胃食管反流高度相关，正常情况下，食管具有自洁功能，表现为自上而下正向顺序蠕动，少许的反流可以通过食管的自发蠕动将反流物送回胃内，这样能保证胃食管反流不会损伤食管粘膜，有些患者胃镜检查时可以见到有比较明显的贲门松弛，但没有看到有反流的迹象，患者也没有相应的症状。有些患有食管硬皮病、皮肌炎、糖尿病或高龄老人的老年性食管功能障碍的病人，食管缺乏正向蠕动功能，食管内反流物不能顺利排空，出现逆蠕动或同步蠕动，这样势必造成反流物在食管内停留时间延长而出现不适症状。 对于胃食管反流的治疗原则是抑制胃酸、粘膜保护和促进胃动力减少反流，合并有焦虑或抑郁者，食管粘膜对酸液敏感性增加，可加用抗焦虑抑郁药以减轻症状。抑制胃酸分泌药，多种拉唑类药物如奥美拉唑、雷贝拉唑等有较好的抑制胃酸分泌的作用;胃黏膜保护药，如硫糖铝、铝镁加、铝碳酸镁等有修复糜烂粘膜、减轻烧心反酸的症状；促动力药，如莫沙比利、伊托比利等可以减少反流程度。这些药都有很好的疗效，但是因为有多种副作用，不宜长期服用。良好的饮食管理是药物治疗的基础，许多病人仅仅靠饮食管理就能达到很好的治疗效果。饮食管理的原则是减少胃酸分泌、中和胃酸、促进消化和排空、缩短食物在胃内的停留时间。1. 少吃粘甜食物：粽子、年糕、汤圆、元宵、月饼等高粘高糖高油腻的食物以及甜度特别高的点心等，既不好消化也容易刺激胃酸的分泌，不宜多吃。2. 清淡食物少油腻：大鱼大肉等高脂肪高蛋白会延长胃的排空，降低贲门的压力，造成胃食管反流，建议尽量饮食清淡，尤其不要晚上吃丰盛的正餐。3. 粗粮不宜过多：白薯、玉米或土豆等含有丰富的纤维素，有预防心脑疾病等诸多益处，但是这些食物纤维素和碳水化合物含量过高，容易刺激胃酸分泌，应注意食用量。4. 戒烟酒：过多饮酒后麻痹大脑、抑制胃肠系统，容易出现胃内物逆流，严重者反流物可越过咽喉部进入气管内出现呛咳。5. 注意餐后到睡前有足够的时间间隔：睡眠时保持胃内空虚状态，可以减少胃内容物的反流，进餐太晚或餐后躺平者出现反流的次数明显多于早吃晚睡者。我们主张“早吃多动迟躺平”，主张睡眠前4个小时尽量不大量进食或饮水，建议“996”的加班族，在单位解决吃饭问题，不要等下班后再与家人共进晚餐。6. 少吃多餐：饱食久坐者消化能力下降，胃排空时间延长，容易出现反流的情况，建议反流严重者保持六七分饱的状态有助于减少反流的发生。7. 降低腹压：肥胖、便秘者腹压高，腹部稍用力就会挤压胃部导致食物反流，减重和治疗便秘是减轻胃食管反流的必选项。8. 注意饮品的影响：巧克力、浓茶、咖啡等饮品含有咖啡因和茶碱、茶多酚等会刺激胃酸的分泌，导致反流，建议少喝浓茶和咖啡，尤其不要空腹喝。9. 关注药物的副作用：某些药物有降低贲门压力导致胃食管反流的作用，如降压药、治疗心律失常和硝酸甘油类药物等，钙通道阻滞剂：硝苯地平（心痛定、拜新同）、非洛地平等多种“地平”的降压药和维拉帕米（异博定）、地尔硫卓和硝酸酯类药物。对一些顽固的胃食管反流患者建议更换降压药物。10. 钙制剂：钙剂可刺激胃酸的分泌，导致烧心反酸胃部不适和大便干燥的症状出现，对于需要补钙的老年人建议在进食中间或饭后即服钙片，有助于减轻反流的症状。11. 对于食管硬皮病、糖尿病性食管、食管裂孔疝或贲门切除者，注意饮食管理对减少胃食管反流症状也有莫大益处。总之，胃食管反流的治疗是一个系统工程，良好的饮食管理是各种治疗方法的基础，没有良好的饮食管理，即使最厉害的药物也不能保证良好的疗效，而饮食管理科学有效者，很多患者可以少用药甚至不用药，总的原则是少吃多动晚躺平。2023年11月22日361
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史孟杰主治医师 陕西省人民医院 血管外科 在日常生活中，大多数人都经历过这两种症状：烧心和反酸，且这种症状在老年人中发作尤为常见。那么“烧心”是不是我们的心脏在烧呢?当然不是，那烧心是哪块出了问题呢?烧心，指的是胃脘部和或胸骨后的烧灼感。虽然名为“烧心”，但这个症状的根源并不在心脏，而是由于胃内酸性物质反流至食管中，刺激食管上皮下感受神经末稍而产生的烧灼症状。那引起烧心的原因有哪些呢?精神因素：过度精神紧张、焦虑抑郁、过度疲劳。饮食因素：进食过于刺激、酸甜、油腻等。不良生活习惯：生活不规律、嗜烟、不良夜宵习惯等。正常情况下来说，偶尔一两次的反酸烧心最常见的原因是因进食过快或过多导致的，是正常现象。若反酸烧心症状反复发作，影响生活，就要警惕胃食管反流病的可能了，需要及时就医。胃食管反流病是一种慢性疾病，对人们的生活质量有显著的影响。在食管和胃的连接处，有一个贲门，如果这个门关不紧，胃酸从贲门“窜上来”到食管里，造成胃食管反流，引起食管及周围组织不适。其最典型的症状就是反酸烧心，此外还会有声音嘶哑、咳嗽、流涕、咽部异物感、甚至出现口腔溃疡、胸闷、心慌等情况。反酸烧心偏爱于哪些人?1、焦虑抑郁，情绪紧张，压力过大者。2、老年人、肥胖、妊娠、便秘、呕吐、负重劳动等人群。3、部分人群如高脂、高糖饮食，吸烟、饮酒、进食辛辣刺激食物者。4、长期服用某些药物如：高血压患者服用钙通道阻滞剂、失眠患者服用安定等。那么该如何治疗呢?一般治疗：改善不良的生活饮食习惯，去除病因。药物治疗：主要以抑酸、抗反流、促胃动力等药物为主(如奥美拉唑、雷贝拉唑、莫沙必利等)。对于吃药无效、或疗效差的，可以考虑内镜治疗或外科抗反流手术治疗。生活中该如何缓解、预防呢?1、避免压力过大，适当调整工作节奏，放松紧张的情绪。2、戒烟、戒酒及含酒精的饮料。3、避免过度饥饿，但也不要吃得过饱。日常饮食宜清淡，宜增加膳食纤维摄入。4、忌油炸、辛辣、高脂食物;忌柑橘类水果;忌咖啡、浓茶、可乐类饮料;忌餐后立即躺下和睡前进食。有夜间症状的患者，建议睡前2～3小时内不进食。左侧卧位睡觉将头部垫高10-15CM，此时由于食管倾斜，胃酸不容易反流。2023年09月01日278
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孙常波副主任医师 宁波市中医院 脾胃病科 胃内容物进入食管(胃食管反流)是正常的生理过程。大多数反流很短暂，不会引起症状、食管损伤或其他并发症。当胃食管反流引起肉眼可见的食管损伤或引起症状时，就成为了疾病，我们称之为反流性食管炎。反流性食管炎可能有以下危害：1.持续的烧心反流会导致患者生活质量下降，部分患者甚至夜间不能平卧，也难以安睡。2.食管炎症不断加重可导致局部形成纤维增生，食管狭窄后患者可出现吞咽困难甚至无法吞咽的情况。3.持续的食管反流会损害食管黏膜，造成巴雷特食管，即正常食管的鳞状上皮被柱状上皮所替代。当巴雷特食管伴有不典型增生时，它可能会进一步向食管腺癌转化。一旦出现不典型增生则需严密随访乃至进行内镜下的消除治疗胃食管反流病危害2023年07月16日276
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黄铭涵主任医师 福建中医药大学附属第二人民医院 消化内科(脾胃科) 黄铭涵简介：脾胃病专家，主任医师，研究生导师，全国名老中医学术经验继承人，中华中医药学会脾胃病分会、内科分会等多个国家级学会委员，国家自然科学基金委等多部门课题评审专家。入选中共福建省委组织部“福建省高层次人才”，国家中医药管理局“全国中医药创新骨干人才”。门诊时间（需提前在医院公众号预约，提前一周7:30放号）：周一下午（东二环分院脾胃科）；周二全天、周三下午、周五上午（医院本部门诊五楼脾胃科）。概念胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管、咽喉、气道所致烧心、反酸、胸痛等不适症状或伴有食管炎、Barrett食管等胃镜下表现的一种疾病，40～60岁为胃食管反流病高峰发病年龄。有相当部分胃食管反流病患者，电子胃镜诊断结果中食管描述正常，并无食管炎诊断结论，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（NERD）。分类病因和发病机制主要包含两点：①食管抗反流防御机制减弱，②反流物对食管黏膜的攻击作用。需要指出的是，食管下括约肌压力降低是导致胃食管反流病的重要因素。食管下括约肌是指食管末端约3~4cm长的环形肌束，正常情况下，当吞咽食物经过食管下端时，食管下括约肌即松弛，食物得以进人胃内。某些食物饮料（如高脂肪、巧克力或咖啡、浓茶等）、引起腹内压增高因素（如过于肥胖、妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可引起食管下括约肌压力降低而导致胃食管反流病发生。临床表现典型症状烧心和反流是本病最常见的症状，而且具有特征性，因此被称为典型症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。不典型症状指除烧心和反流之外的食管症状，包括胸痛、嗳气、吞咽困难等。胸痛由反流物刺激食管引起，疼痛发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。由胃食管反流病引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因。食管外症状对一些病因不明、久治不愈的咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘疾病患者，要注意是否存在胃食管反流病。一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，近年研究发现部分患者也与胃食管反流病相关。辅助检查包括食管反流监测、电子胃镜检查等。电子胃镜检查有助于确定患者是否有反流性食管炎、Barrett食管及有无食管裂孔疝、食管溃疡、食管炎性狭窄等。需要强调的是，电子胃镜下无反流性食管炎镜下图像表现，并不能排除胃食管反流病。相当比例的胃食管反流病是电子胃镜下食管正常图像的。一般治疗改变生活方式为了减少卧位及夜间反流，可将床头抬高15～20cm。避免睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。避免焦虑、抑郁不良情绪加重病情。饮食习惯忌过饱饮食及暴饮暴食，并避免进食使食管下括约肌压力降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、碳酸饮料等。应戒烟、禁酒。（具体可参考文章慢性脾胃病康复中需注意的细节）避免应用降低食管下括约肌压力的药物及引起胃排空延迟的药物。如一些老年患者合并心血管疾患、哮喘疾患时，需向医生咨询硝酸甘油制剂、钙拮抗剂及茶碱类药物对胃食管反流的影响，必要时调整方案或加用抗反流治疗。药物治疗药物包括促胃肠动力药、抑酸药、粘膜保护剂等。胃食管反流病具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎反复复发引起的并发症，初始治疗疗程至少需8周以上。停药后很快复发且症状持续者，往往需要长程维持治疗；有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者，肯定需要长程维持治疗。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。中药对胃食管反流病有着明确和肯定的疗效，中西医结合是治疗胃食管反流病的最佳方式！并发症“Barrett食管”的治疗Barrett食管发生食管腺癌的危险性大大增高，因此必须使用PPI治疗及长程维持治疗。尽管有各种清除Barrett食管方法的报道，但均未获肯定，因此加强随访是目前预防Barrett食管癌变的唯一方法。重点是早期识别异型增生，发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。附：中华医学会胃食管反流病临床指南2022年12月17日897
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肖卫东主任医师 陆军军医大学新桥医院 普通外科 陆军军医大学新桥医院门诊平均每周接诊100余例胃食管反流病患者多表现为反酸、烧心、腹胀、嗳气等症状最近2例胃食管反流病合并严重食管裂孔疝患者在普通外科成功接受腹腔镜下胃底折叠术+食管裂孔疝修补术手术效果立竿见影术后第一天反酸、烧心等症状就消失了睡觉也踏实了术后第五天即办理了出院手续案例来自重庆大渡口64岁的赵大爷，7年前，就出现咽喉部异物感，胸部经常有烧灼感，平卧时反酸，站立可稍微缓解，特别是在饱食、饮酒和进食油腻、辛辣食物后症状加重，最开始每周发作一两次。在当地就医后，服用一些抑制胃酸和增加胃动力的药后又缓解。但只要停药后，症状反复发作，频率日趋增多，多家医院就诊，治疗效果也不好。半个月前，赵大爷来到新桥医院，经过胃镜、食管测压、病理活检等检查，提示胃食管反流3级并食管裂孔疝。 来自重庆彭水的47岁项先生，1年前开始出现反酸，咽部哽噎感、烧灼感，在当地被当成咽喉炎治疗，长期不愈，痛苦不堪，到处求医问药，反而愈治愈重。经过内科的抑酸药物治疗3月后，反酸症状仍不断发生。在我院普通外科就诊，在经过胃镜、24小时测酸和食管压力测定检查后，被确诊为胃食管反流病合并食道裂孔疝。两例患者为什么看了很多医生吃了很多药都没效果症状都反反复复呢？今天让我们来了解一下：▶什么是胃食管反流病？▶什么是食管裂孔疝？▶胃食管反流病及食管裂孔疝该如何治疗？ 胃食管反流病，简称GERD，是指由胃里的食物返流到食道所导致症状和并发症。在正常情况下胃食管之间有“单向阀门”的存在，能抵抗胃内容物的反向流动。但当这一正常机制遭到破坏时，或存在胃食管蠕动异常时，就会出现反流症状。这个发病的过程可能是一个长期过程，所以起病往往不明显，它的症状包括上腹或胸部有灼热感，口臭、胸口痛，还有恶心、呕吐，严重者可以有咽喉部不适和呼吸道的问题，它的并发症包括食管炎，食管狭窄和巴雷特食管（Barrett's食管）。临床上造成胃食管反流最常见的病因是胃食管交界区的下食管括约肌松弛。所以，在内科保守治疗无效的情况下，可以选择手术治疗重建胃食管结合部抗反流瓣，物理性阻断胃酸向食管内反流。 食管裂孔疝是指原本在腹腔里的器官(主要是与食管相连的胃)及组织，通过膈肌食管裂孔进入胸腔所导致的疾病。人体胸腔和腹腔之间由一层扁平肌肉分隔（即膈肌）。膈肌上有一个裂孔叫食管裂孔，食管穿过膈肌上的食管裂孔进入腹腔与胃相连。正常情况下食管裂孔刚好可容纳食管通过。当腹腔内压力大于胸腔，都可使胃、网膜乃至其他的腹腔脏器进入胸腔内，称为食管裂孔疝。食管裂孔疝的扩大引起了正常解剖关系的破坏，也可能导致胃食管反流，引起反流性食管炎，少数情况下疝入的脏器还会发生嵌顿，出现类似心绞痛的状况，甚至引起胃出血及坏死穿孔。一、内科治疗大多数胃食管反流病及食管裂孔疝的患者症状轻微，可通过内科治疗来控制和缓解症状，不需要手术。但停药后复发率较高，部分患者需要终身治疗。主要的内科治疗方式：1•改变生活习惯：减少脂肪摄入、避免大块食物、减少刺激胃酸分泌和反流的食物；戒烟；戒酒；减肥；进食后三小时内避免睡眠，进食后多活动；睡眠时抬高床头；减轻工作压力。2•服用制酸药物：大多数患者可通过制酸药物来减轻或控制反流症状。常用的药物为H2受体阻滞剂如：雷尼替丁、法莫替丁等，及质子泵抑制剂，如：奥美拉唑、埃索美拉唑等。3•食管和胃动力药：部分患者食管功能检查发现食管胃排空能力下降，此时可加用吗丁啉等以增强食管和胃动力以缓解症状。二、外科手术治疗1•手术适应症：（1）内科治疗无效的胃食管反流病以及相关并发症如食管炎、食管狭窄、巴雷特食管；（2）最大药物治疗剂量症状仍然不能改善；（3）有症状的食管裂孔疝；（4）患者拒绝质子泵抑制剂治疗；（5）不能耐受药物副反应；（6）影响生活质量的胃食管反流病引起的食管外症状，如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性胸痛、反流性睡眠障碍等。2•手术方式：目前常用的手术方式是腹腔镜下胃底折叠术+食管裂孔疝修补术。2022年07月01日372
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