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02月04日
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吴丹明主任医师 中国中医科学院西苑医院 消化科（脾胃病科） 中国中医科学院西苑医院消化科吴丹明 胃食管反流病是指胃内容物经过贲门反流到食管而导致胸痛烧心反酸等症状的疾病，反流物大部分是酸性胃液，还有的是胆汁、胰酶和未消化的食物。胃食管反流病症状比较严重导致食管粘膜破损或溃疡称之为反流性食管炎。胃镜检查诊断糜烂性反流性食管炎(GERD)比较容易，通常根据食管粘膜肉眼可见的红斑、糜烂条纹或溃疡而分为4级，最轻的为A级，最重的为D级。大部分胃食管反流的患者是非糜烂性反流性食管炎（NERD），这些患者在胃镜下看不到明显异常，诊断主要是依靠临床症状和实验治疗。食管PH和阻抗测定是诊断不典型胃食管反流病的金标准。胃食管反流病的症状，根据反流物的性质和反流物的多少可以有不同表现。反流较轻者仅有食管贲门的症状，反流较重者可以出现食管外的表现。反流到食管下段和贲门可能仅出现剑突下烧灼感，反流到食管中段会出现胸痛、吞咽时噎塞感，如果反流到食管上段则可以出现咽部的烧灼感、异物感、呛咳等症状。胃食管反流严重者，其胸痛容易与冠心病心绞痛相混淆。长期反流者会频繁出现哮喘发作、肺部感染而导致肺纤维化。另外，反流物的酸碱度也与胃食管反流症状的轻重密切相关，酸性反流不适症状较明显，弱酸或碱性反流症状较轻，容易出现不典型症状，胃酸合并胆汁反流可以出现口苦的情况。另外，症状轻重也与反流物在食管贲门暴露的时间长短密切相关，食管贲门粘膜与反流物接触时间越久症状就越重。胃食管反流病发生的病理机制大致分为2种类型，一是贲门松弛：在应酬、大量高蛋白、高脂肪饮食或大量饮酒后容易反射性导致短暂的贲门压力下降；反复多次饮酒过多后呕吐会造成膈肌上的食管裂孔增大，贲门压力会持续下降；另外年龄的增大也会使贲门越来越松弛。其二是胃肠功能异常：胃排空能力不足，胃肠蠕动缓慢会出现食物不消化，这样的病人在饭后很久了还有闷胀感、嗳气、烧心的症状、有的人大便不通畅或几天才有1次大便。高脂肪、高蛋白等不容易消化食物排空较慢也会助长胃食管反流的发生；肥胖者或饱食或经常便秘的人等腹内压较高；饭后平卧或弯腰的动作，胃内容物比较容易进入食管另外，食管的蠕动功能异常也与胃食管反流高度相关，正常情况下，食管具有自洁功能，表现为自上而下正向顺序蠕动，少许的反流可以通过食管的自发蠕动将反流物送回胃内，这样能保证胃食管反流不会损伤食管粘膜，有些患者胃镜检查时可以见到有比较明显的贲门松弛，但没有看到有反流的迹象，患者也没有相应的症状。有些患有食管硬皮病、皮肌炎、糖尿病或高龄老人的老年性食管功能障碍的病人，食管缺乏正向蠕动功能，食管内反流物不能顺利排空，出现逆蠕动或同步蠕动，这样势必造成反流物在食管内停留时间延长而出现不适症状。 对于胃食管反流的治疗原则是抑制胃酸、粘膜保护和促进胃动力减少反流，合并有焦虑或抑郁者，食管粘膜对酸液敏感性增加，可加用抗焦虑抑郁药以减轻症状。抑制胃酸分泌药，多种拉唑类药物如奥美拉唑、雷贝拉唑等有较好的抑制胃酸分泌的作用;胃黏膜保护药，如硫糖铝、铝镁加、铝碳酸镁等有修复糜烂粘膜、减轻烧心反酸的症状；促动力药，如莫沙比利、伊托比利等可以减少反流程度。这些药都有很好的疗效，但是因为有多种副作用，不宜长期服用。良好的饮食管理是药物治疗的基础，许多病人仅仅靠饮食管理就能达到很好的治疗效果。饮食管理的原则是减少胃酸分泌、中和胃酸、促进消化和排空、缩短食物在胃内的停留时间。1. 少吃粘甜食物：粽子、年糕、汤圆、元宵、月饼等高粘高糖高油腻的食物以及甜度特别高的点心等，既不好消化也容易刺激胃酸的分泌，不宜多吃。2. 清淡食物少油腻：大鱼大肉等高脂肪高蛋白会延长胃的排空，降低贲门的压力，造成胃食管反流，建议尽量饮食清淡，尤其不要晚上吃丰盛的正餐。3. 粗粮不宜过多：白薯、玉米或土豆等含有丰富的纤维素，有预防心脑疾病等诸多益处，但是这些食物纤维素和碳水化合物含量过高，容易刺激胃酸分泌，应注意食用量。4. 戒烟酒：过多饮酒后麻痹大脑、抑制胃肠系统，容易出现胃内物逆流，严重者反流物可越过咽喉部进入气管内出现呛咳。5. 注意餐后到睡前有足够的时间间隔：睡眠时保持胃内空虚状态，可以减少胃内容物的反流，进餐太晚或餐后躺平者出现反流的次数明显多于早吃晚睡者。我们主张“早吃多动迟躺平”，主张睡眠前4个小时尽量不大量进食或饮水，建议“996”的加班族，在单位解决吃饭问题，不要等下班后再与家人共进晚餐。6. 少吃多餐：饱食久坐者消化能力下降，胃排空时间延长，容易出现反流的情况，建议反流严重者保持六七分饱的状态有助于减少反流的发生。7. 降低腹压：肥胖、便秘者腹压高，腹部稍用力就会挤压胃部导致食物反流，减重和治疗便秘是减轻胃食管反流的必选项。8. 注意饮品的影响：巧克力、浓茶、咖啡等饮品含有咖啡因和茶碱、茶多酚等会刺激胃酸的分泌，导致反流，建议少喝浓茶和咖啡，尤其不要空腹喝。9. 关注药物的副作用：某些药物有降低贲门压力导致胃食管反流的作用，如降压药、治疗心律失常和硝酸甘油类药物等，钙通道阻滞剂：硝苯地平（心痛定、拜新同）、非洛地平等多种“地平”的降压药和维拉帕米（异博定）、地尔硫卓和硝酸酯类药物。对一些顽固的胃食管反流患者建议更换降压药物。10. 钙制剂：钙剂可刺激胃酸的分泌，导致烧心反酸胃部不适和大便干燥的症状出现，对于需要补钙的老年人建议在进食中间或饭后即服钙片，有助于减轻反流的症状。11. 对于食管硬皮病、糖尿病性食管、食管裂孔疝或贲门切除者，注意饮食管理对减少胃食管反流症状也有莫大益处。总之，胃食管反流的治疗是一个系统工程，良好的饮食管理是各种治疗方法的基础，没有良好的饮食管理，即使最厉害的药物也不能保证良好的疗效，而饮食管理科学有效者，很多患者可以少用药甚至不用药，总的原则是少吃多动晚躺平。2023年11月22日361
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2023年09月01日278
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孙常波副主任医师 宁波市中医院 脾胃病科 胃内容物进入食管(胃食管反流)是正常的生理过程。大多数反流很短暂，不会引起症状、食管损伤或其他并发症。当胃食管反流引起肉眼可见的食管损伤或引起症状时，就成为了疾病，我们称之为反流性食管炎。反流性食管炎可能有以下危害：1.持续的烧心反流会导致患者生活质量下降，部分患者甚至夜间不能平卧，也难以安睡。2.食管炎症不断加重可导致局部形成纤维增生，食管狭窄后患者可出现吞咽困难甚至无法吞咽的情况。3.持续的食管反流会损害食管黏膜，造成巴雷特食管，即正常食管的鳞状上皮被柱状上皮所替代。当巴雷特食管伴有不典型增生时，它可能会进一步向食管腺癌转化。一旦出现不典型增生则需严密随访乃至进行内镜下的消除治疗胃食管反流病危害2023年07月16日276
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黄铭涵主任医师 福建中医药大学附属第二人民医院 消化内科(脾胃科) 黄铭涵简介：脾胃病专家，主任医师，研究生导师，全国名老中医学术经验继承人，中华中医药学会脾胃病分会、内科分会等多个国家级学会委员，国家自然科学基金委等多部门课题评审专家。入选中共福建省委组织部“福建省高层次人才”，国家中医药管理局“全国中医药创新骨干人才”。门诊时间（需提前在医院公众号预约，提前一周7:30放号）：周一下午（东二环分院脾胃科）；周二全天、周三下午、周五上午（医院本部门诊五楼脾胃科）。概念胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管、咽喉、气道所致烧心、反酸、胸痛等不适症状或伴有食管炎、Barrett食管等胃镜下表现的一种疾病，40～60岁为胃食管反流病高峰发病年龄。有相当部分胃食管反流病患者，电子胃镜诊断结果中食管描述正常，并无食管炎诊断结论，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（NERD）。分类病因和发病机制主要包含两点：①食管抗反流防御机制减弱，②反流物对食管黏膜的攻击作用。需要指出的是，食管下括约肌压力降低是导致胃食管反流病的重要因素。食管下括约肌是指食管末端约3~4cm长的环形肌束，正常情况下，当吞咽食物经过食管下端时，食管下括约肌即松弛，食物得以进人胃内。某些食物饮料（如高脂肪、巧克力或咖啡、浓茶等）、引起腹内压增高因素（如过于肥胖、妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可引起食管下括约肌压力降低而导致胃食管反流病发生。临床表现典型症状烧心和反流是本病最常见的症状，而且具有特征性，因此被称为典型症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。不典型症状指除烧心和反流之外的食管症状，包括胸痛、嗳气、吞咽困难等。胸痛由反流物刺激食管引起，疼痛发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。由胃食管反流病引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因。食管外症状对一些病因不明、久治不愈的咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘疾病患者，要注意是否存在胃食管反流病。一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，近年研究发现部分患者也与胃食管反流病相关。辅助检查包括食管反流监测、电子胃镜检查等。电子胃镜检查有助于确定患者是否有反流性食管炎、Barrett食管及有无食管裂孔疝、食管溃疡、食管炎性狭窄等。需要强调的是，电子胃镜下无反流性食管炎镜下图像表现，并不能排除胃食管反流病。相当比例的胃食管反流病是电子胃镜下食管正常图像的。一般治疗改变生活方式为了减少卧位及夜间反流，可将床头抬高15～20cm。避免睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。避免焦虑、抑郁不良情绪加重病情。饮食习惯忌过饱饮食及暴饮暴食，并避免进食使食管下括约肌压力降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、碳酸饮料等。应戒烟、禁酒。（具体可参考文章慢性脾胃病康复中需注意的细节）避免应用降低食管下括约肌压力的药物及引起胃排空延迟的药物。如一些老年患者合并心血管疾患、哮喘疾患时，需向医生咨询硝酸甘油制剂、钙拮抗剂及茶碱类药物对胃食管反流的影响，必要时调整方案或加用抗反流治疗。药物治疗药物包括促胃肠动力药、抑酸药、粘膜保护剂等。胃食管反流病具有慢性复发倾向，为减少症状复发，防止食管炎反复复发引起的并发症，初始治疗疗程至少需8周以上。停药后很快复发且症状持续者，往往需要长程维持治疗；有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者，肯定需要长程维持治疗。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。中药对胃食管反流病有着明确和肯定的疗效，中西医结合是治疗胃食管反流病的最佳方式！并发症“Barrett食管”的治疗Barrett食管发生食管腺癌的危险性大大增高，因此必须使用PPI治疗及长程维持治疗。尽管有各种清除Barrett食管方法的报道，但均未获肯定，因此加强随访是目前预防Barrett食管癌变的唯一方法。重点是早期识别异型增生，发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。附：中华医学会胃食管反流病临床指南2022年12月17日897
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2022年10月26日57
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王敏主任医师 江苏省人民医院 消化内镜科 胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是临床常见疾病，是一类很容易与其他疾病混淆的病症，很多患者虽然已经出现症状，但是常常没意识到自己已经患了该病，也有些患者可能知道自己是得了GERD，但因对该疾病缺乏了解而没有引起足够的重视。GERD的危害比较多，包括降低患者生活质量，造成各种并发症，在某些病例中，若不及时控制食管炎症，则食管、咽喉、牙齿、肺等器官都可能受到牵连，还可能会引发一些严重的并发症，如食管狭窄、溃疡、出血、Barrett食管(严重的食管损伤，可能与食管癌有关)、还有喉炎、哮喘等。这里我就结合《2020年中国胃食管反流病专家共识》与大家聊聊GERD。(一)、定义GERD即胃食管反流病，它是指由于胃内容物反流而引起的不适症状或并发症，是一种常见的消化系统疾病，简单来说就是胃里的酸性液体反流到食管，引起食管黏膜的病变。在健康状态下，胃和食管之间有一道负责看守的肌肉“单向闸门”，它允许食管内的食物和水流入胃内，却不会让胃内容物倒流回食管。但是如果这道阻止食管和胃交换的肌肉无力，或食管和胃交界处正常的抗反流机制不能完全发挥其功能时，就会导致胃食管反流。(二)、诊断目前国际上对GERD尚无统一诊断标准，临床主要通过症状、内镜检查、24h食管PH检测和PPI诊断性实验这四种方法来鉴别诊断，所以症状的识别对GERD的诊断非常重要，《2020年中国胃食管反流病专家共识》指出:专家共识意见：烧心和反流是GERD的典型症状(推荐级别:A+，92.3%;A，7.7%。证据等级:高质量)。专家共识意见：胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等为GERD的不典型症状(推荐级别:A+，48.3%;A，37.9%。证据等级:中等质量)。专家共识意见：胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行GERD评估(推荐级别:A+，79.3%;A，17.2%。证据等级:中等质量)。(三)、内镜检查的意义基于我国是上消化道肿瘤高发的国家，胃镜检查广泛开展且检查成本低，早期进行胃镜检查有利于肿瘤的筛查和疾病状态的评估。专家共识意见：建议具有反流症状的初诊患者行内镜检查。内镜检查可排除上消化道恶性肿瘤，诊断RE、反流性狭窄和巴雷特食管(推荐级别:A+，70.0%;A，30.0%。证据等级:高质量)。(四)、调整生活方式胃食管反流病(GERD)是由频繁的胃酸反流引起的，有很多因素会增加患者胃食管反流病(GERD)风险，比如肥胖症、胃顶部隆起到横膈膜(食管裂孔疝)、妊娠、结缔组织病(如硬皮病)、胃排空延迟等，而吸烟、暴饮暴食或深夜进食、食用某些食物(诱因，如高脂或油炸食物)、饮用某些饮料(如酒或咖啡)、服用某些药物(如阿司匹林)等均可能加重胃酸反流。专家共识意见：调整生活方式是GERD患者的基础治疗手段，包括减肥、戒烟、抬高床头等(推荐级别:A+，76.7%;A，23.3%。证据等级:高质量)。对于症状较轻的GRED的治疗，主要是改变日常生活方式，比如睡前3小时不再进食、睡眠时枕头抬高、低盐低脂饮食，减肥、戒烟戒酒等，大多可以缓解相关症状，如果烧心反流症状较重则需要采取药物治或者其他手段治疗。所以，如果出现症状请您到正规医院就诊，听取专业医师建议，早诊断、正确治疗，以便早日康复!2022年08月20日445
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