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吕学锋主治医师 山西省人民医院 生殖医学科 门诊经常有要不上孩子来查精液的男性，结果显示未见精子。由于我国传统常认为生育与男性能力挂钩，所以大家都不愿意和朋友亲戚谈及这些事，导致男性朋友多数并没有听说或了解过这个疾病。其实，无精症在不育男性中发病率大约15%，在所有男性人群中发病率约1%。也就是说，100个男性中就有一个因无精症而不育。无精症会导致绝对不育。近些年，随着显微外科在男科的应用，无精症的治疗方式也有了很大的进步，许多以前需要供精的患者可以生育自己的宝宝了。一、无精症如何定义呢？ 2次以上精液常规检查，精子总数和浓度都是0，精液离心后镜检也没有发现精子，就是无精子症。根据无精子症患者精道的通畅情况和睾丸的生精功能情况，可以分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症。顾名思义，梗阻性无精子症就是精子输出的通道堵了，导致精子无法射出体外。梗阻部位可发生于睾丸输出小管、附睾、输精管、射精管的任何一段。而非梗阻性无精子症则是精子运输的道路畅通，但睾丸产生精子障碍，所以精液中没有精子出现。二、医生怎么分辨无精子症的患者是梗阻还是非梗阻呢？主要依靠病史查体辅助检查。首先，病史的采集至关重要。比如曾经有使女性受孕，则初步考虑偏向于梗阻，而隐睾、腮腺炎性睾丸炎病史则考虑非梗阻。然后，查体可进一步明确。睾丸体积大、质地不软、附睾饱满都预示着梗阻性的诊断，而小睾丸、质地软则预示诊断非梗阻。如果双侧输精管未触及，则可确诊先天性的双侧输精管缺如。辅助检查主要包括性激素、染色体、Y染色体微缺失检查，必要时行睾丸彩超、精囊彩超或核磁检查，主要为明确病因及梗阻部位。其中性激素检查可很大程度帮助医生判断梗阻或是非梗阻。由于性腺轴的负反馈调节，生精功能正常人群的血清FSH≤7.6，当无精子症患者血清FSH＞7.6时提示可能存在睾丸生精功能的损害，FSH越高非梗阻性无精子症可能性越大。以上病史查体辅助检查综合起来，基本可判断多数患者无精子症的性质。少数仍无法判断的患者，需要进一步行睾丸穿刺活检。即穿刺睾丸取出少许曲细精管，显微镜检管内有无精子。如果结果提示睾丸生精正常，可确诊梗阻，反之则诊断非梗阻。三、无精子症怎么治疗呢？1、首先介绍梗阻性无精子症。目前治疗手段主要有手术和辅助生殖技术。手术包括输精管输精管吻合、输精管附睾吻合以及精囊镜手术，主要针对不同的梗阻部位而采取不同术式。比如输精管结扎术后想重建精道，就需要行输精管输精管吻合；附睾炎导致附睾梗阻可行输精管附睾吻合。由于输精管和附睾管管径非常细，显微镜下手术可大大增加成功率。辅助生殖技术主要针对重建手术失败者（比如重建手术后半年精液中仍未出现精子）、女方年龄大自然怀孕困难、睾丸内梗阻、先天性输精管缺如或不愿行重建手术的患者。我们通过睾丸或附睾穿刺，取出精子到体外和卵子结合做试管婴儿让女方怀孕。2、非梗阻性无精子症患者分两种。一种是先天性或后天疾病导致的促性腺激素缺乏，造成睾丸停止发育。这种情况治疗方法比较简单，补充外源性促性腺激素即可使得睾丸重新恢复功能，多数人可自然生育后代。 另一种属于原发或继发性睾丸功能衰竭，曾经只能多点穿刺睾丸尝试寻找精子，多数找不到而只能供精。但显微取精的出现改变了这种局面。显微取精，全名叫做显微镜下睾丸切开取精术。该手术的理论基础是睾丸生精的不均一性，大家可以理解为沙漠中寻找绿洲。术中切开睾丸，借助手术显微镜的放大作用，提取发育较好，较饱满的生精小管到体外，显微镜下寻找精子。显微取精手术的出现，帮助大约50%的非梗阻性无精子症患者找到了精子。那么，特定患者的显微取精手术获取到精子的成功率如何呢？根据国内外10余年的研究，不同病因行显微取精手术的精子获取率（也就是我们最关心的手术中找到精子的概率）是不同的。比如克氏综合征（染色体47，XXY）患者，显微取精成功提取到精子的概率大概50%-60%，Y染色体c区缺失患者，概率大约60%-70%，隐睾术后患者约70%，青春期腮腺炎性睾丸炎导致无精的患者大概90%都可以提取到精子。总体来说，原因明确的或睾丸体积偏小的患者精子获取率高，而睾丸大（大于6ml），且原因不明确的患者精子获取率低。理论上，除AZFa区、b区完全缺失的患者（显微取精精子获取率接近0）外所有非梗阻性无精子症患者都可以尝试显微取精手术。但还是要根据精子获取率以及患者实际情况选择手术或是直接供精，建议门诊找我现场咨询，讨论最佳方案。2023年04月11日470
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潘周辉副主任医师 郑州大学第三附属医院 男科 有的患者咨询睾丸发育小，精液检测未见精子，如何选择合适的生育方案呢？1、什么是小睾丸？小睾丸是指每侧睾丸的体积小于6ml,大小如单个带壳的花生或者更小一些。2、小睾丸通常伴有哪些异常？（1）性激素表现为：高促性腺激素即卵泡刺激素（FSH)、黄体生成素（LH)高于正常参考范围如图所示：（2）染色体异常：如47,XXY,(3)Y染色体微缺失异常：如AZFa、AZFb、AZFc缺失3、小睾丸的睾丸病理结果属于哪些类型？（1）唯支持细胞综合征：只见到支持细胞，未见生精细胞（2）睾丸精子成熟阻滞：可见生精细胞，如精原细胞、精母细胞、精子细胞，但未见成熟精子4、小睾丸的无精症如何选择生育方案?（1）染色体正常、Y染色体微缺失未见异常的患者生育自己后代的方法：a:药物治疗，产生精子的概率约10%。b:睾丸显微取精：取到精子的概率约30%。如果对上述方案不能接受可以暂时考虑供精治疗、领养后代（2）染色体47XXY睾丸显微取精：取到精子的概率约30-50%。如果对上述方案不能接受,可以暂时考虑供精治疗、领养后代。（3）Y染色体微缺失如AZFb、AZFa缺失：供精治疗、领养后代如AZFc缺失:药物治疗，产生精子的概率约10%。睾丸显微取精：取到精子的概率约30-50%。如果对上述方案不能接受,可以暂时考虑供精治疗、领养后代。2022年09月05日1608
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潘周辉副主任医师 郑州大学第三附属医院 男科 有的患者多次精液检测未见精子，性激素检查提示FSH、LH激素高于正常参考值，睾丸发育小，诊断为高促性腺激素性无精症，这类患者如何考虑生育问题的解决呢？1、什么是高促性腺激素的无精症？对于无精症患者通常会做和生育有关的性激素5项检查，性激素5项包括卵泡刺激素（FSH)、黄体生成素（LH)、泌乳素（PRL)、雌激素（E2)、睾酮（T),其中卵泡刺激素（FSH)、黄体生成素（LH)高于正常参考范围的无精症，称为高促性腺激素无精症。如图所示：2、高促性腺激素的无精症如何生育?高促性腺激素的无精症从病理结果看通常表现为唯支持细胞综合征、睾丸精子成熟阻滞。生育选择如下：生育自己后代的方法：（1）药物治疗，产生精子的概率约10%。(2)睾丸显微取精：取到精子的概率约30%。如果对上述方案不能接受可以暂时考虑供精治疗、领养后代2022年08月24日795
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