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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 现今，人们的生活水平极大提高，但生育能力却大不如前。不生育，成为困扰众多家庭的一道魔障。很多育龄夫妻，在正常性生活且未采取避孕措施，婚后女方仍未怀孕。以往人们多认为是女方的“土地”出了问题，有口皆碑的两部经典剧《橘子红了》和“打拐题材”《亲爱的》，在道尽世间悲欢离合，发人深省的故事之外，也揭露出同一个问题——“不孕不育”很可能原因在男方。到医院就诊，男方检查精液时却未找到“种子”。这时先不急于宣判男方“死刑”，让我们一起来了解一下消失的“种子”--无精子症。一．什么是无精症无精子症的诊断必须有2次以上精液标本，精液离心前后均未发现精子。正常男性一次射精，精液中所含的精子数量大约在数千万到数亿之间，数量是十分巨大的。但是患有无精症的男性，也可以正常射出精液，但在精液中一条精子都找不到，由此看来，精子的“贫富差距”还是很大的。无精子症并非指睾丸内没有精子产生，而是强调精液中没有精子。无精症在正常男性人群中发病率1-2%，在男性不育人群中发病率15-20%。无精子症分为梗阻性无精症（OA）与非梗阻性无精子症（NOA）。通俗易懂讲非梗阻性无精就是睾丸造精子的工厂罢工了，梗阻性无精症就是精子在运输途中堵在了路上。二．导致无精症的原因是什么呢？根据精子发生的调控机制与输精管道的解剖生理特征，可将无精子症分为梗阻性无精症（OA）与非梗阻性无精子症（NOA）。通俗的讲就是精子在工厂生产过程中出现问题还未出厂和精子在运输途中堵在了路上。（一）非梗阻性无精子症（NOA）：（nonobstructiveazoospermia，NOA）是指不明原因的睾丸生精功能障碍引起的射出精液中无精子存在的一类疾病。正常情况下，睾丸产生精子，必须具备两个前提条件：一是睾丸组织结构完好无损，二是调节睾丸生精功能的性激素水平正常。两者同样重要，缺一不可。据此，人们将NOA的病因，分为睾丸前性因素和睾丸性因素。前者是指通过引起性激素水平（例如促性腺激素缺乏）或者性激素功能异常，间接引起睾丸组织结构异常的因素，后者一般是指各种直接损伤睾丸组织结构的因素（例如外伤、化学药物、高温、精索静脉曲张、睾丸炎、隐睾、基因异常或不明原因等）。前者则往往可以纠正，后者则通常不可逆转。（二）梗阻性无精子症（OA）：睾丸后因素导致的梗阻性无精症，根据梗阻部位分为睾丸内输出小管梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻。常见病因有：医源性（如输精管结扎术、疝修补术）、先天性输精管缺如、后天性炎症引起的附睾处梗阻、射精管梗阻等。三．诊断哪种类型无精症都做检查哪些呢？01精液常规检查：无精子症的诊断需要至少两次精液常规检查，且精液需以转速3000转/分离心15分钟，然后在镜下检查没有发现精子才可以诊断。接诊医生可以从精液量以及pH值，可以初步的判断是梗阻性无精症和非梗阻性无精子症。02精浆生化检查：主要包括精浆果糖、精浆中性α-葡萄苷酶、精浆弹性蛋白酶，这些将为患者是否有梗阻性因素或炎症性因素存在提供证据支持。如精浆生化检测：精浆a-糖苷酶3.12mU/一次射精（正常范围：＞20mU/一次射精），果糖正常，说明输精管近端梗阻。03精液脱落细胞学检查：精液中虽然未找到精子，但本次精液标本离心，沉渣涂片染色后在油镜下去观察精液中脱落的细胞。如生精细胞（精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞和精子细胞）以及局灶性存在的精子，炎性细胞（中性粒细胞、吞噬细胞、淋巴细胞、线索细胞）等，可作为评估睾丸生精功能，对临床提供判断梗阻性和非梗阻性无精子症鉴别诊断的有效指标。04血液检查：主要包括性激素六项（FSH、LH、E、T、PRL、P）、抑制素-B，甲状腺功能，核型染色体、Y染色体微缺失或CFTR检查，用以评估睾丸受损程度、明确是否先天性因素导致以及指导制定治疗方案和疗效评估。05影像检查：主要通过B超来评估患者睾丸、附睾、输精管以及精囊腺、精索静脉曲张情况，考虑垂体瘤（泌乳素明显异常升高）的患者需加做鞍区平扫+增强核磁共振(MRI)，排除垂体瘤。四．得了无精症，就不能当爸爸了？无精症患者最关心的问题就是：得了无精症，我还能当爸爸吗？有的人认为，没有精子就无法与卵子结合，当然生不出孩子，也就不能当爸爸了！实际上，这是一种错误的看法。因为，无精症≠完全没有精子。前面提到，无精症是指射出体外的精液中没有精子，并非睾丸和输精管中没有精子。临床上，为了诊断的精确性，一般要连续3次，每次相隔2周以上取精才能最终得到结果。因此，无精症也分真假。“真无精症”是指睾丸没有生精能力；“假无精症”是指睾丸可以正常生精，但由于输精管阻塞，精子无法排出，通过适当的治疗，再辅助试管婴儿技术，大多数患者可以实现当父亲的愿望。临床上，针对不同类型的无精症有相应的治疗方法。患了无精症并不可怕，首先要弄清楚哪种无精症，不同的无精症用不同的方法治疗。梗阻性无精症根据梗阻的部位进行显微镜下输精管与附睾的吻合术、输精管与输精管的吻合术、射精管梗阻进行精囊镜手术，显微镜下疏通术后70-80%的产生精子，可以自然怀孕；输精管缺如进行试管婴儿；下丘脑-垂体功能减退导致的非梗阻性无精，通过治疗非梗阻性无精子症的「两架马车」来实现，一架是内分泌治疗，另一架是睾丸显微取精手术。内分泌治疗70-80%会产生精子，可以自然受孕；克氏综合征和AZFc缺失的患者相对来说具有较高的生育成功率，部分患者通过辅助生殖技术助孕及产前诊断可以生育健康的下一代。对于一些不明原因的睾丸性无精子症患者处理起来则较为刺手，医生往往面临多条治疗选择，且缺乏足够的循证医学证据，对于这类患者，我们总体的治疗方案是前期系统的内分泌治疗，治疗无效采取显微取精，获得精子后根据患者情况选择辅助生殖技术助孕。内分泌治疗方面，我们会根据患者的睾丸体积大小以及质地、内分泌、精液脱落细胞学分析、染色体和基因检查结果等选择性的使用抗雌激素类药物、抗氧化剂、芳香化酶抑制剂、促性腺激素、α肾上腺素受体阻断剂、PDE5抑制剂以及改善睾丸血管微循环的药物等。①Gn类，如GnRH、hCG、hMG、重组FSH、尿FSH等。Hu等报道对25例iNOA患者采用戈舍瑞林皮下注射（每次3.6mg，每4周1次），其中2例患者在治疗6个月后可在射出精液中获得精子。Peng等在一项大型单中心队列研究纳入了接受睾丸显微取精的569例iNOA患者，其中395例术前接受3个月的hCG/hCG联合高纯度尿FSH治疗，结果显示27例患者射出精液分析中发现精子（6.8%，27/395），术前Gn治疗可使iNOA的手术获精率（spermretrievalrate，SRR）提高。针对首次睾丸显微取精失败的28例iNOA患者接受为期3个月的hCG治疗（每次5000U，每周3次）后有6例通过二次手术成功获取精子。②SERMs，如他莫昔芬、克罗米芬。研究报道，372例患者接受克罗米芬治疗（每次50mg，隔日1次），结果显示41例（11%）患者可在射出精液中找到精子，191例患者通过睾丸显微取精术后可获得精子（57.7%，191/331）。③AIs如来曲唑、阿那曲唑等。少数的队列研究及系列病例报道了AIs在iNOA患者中的疗效。Saylam等对17例NOA患者采用相同治疗方案，4例患者获得精子。④低促性腺激素性性腺功能减退症引起的NOA，可采用促性腺激素或脉冲式促性腺激素释放激素（GnRH）进行促生精治疗，两者疗效相似。⑤合并临床型精索静脉曲张的NOA患者对精索静脉进行手术治疗，有助于改善睾丸生精功能。如果是睾丸前性因素引起，例如促性腺激素缺乏引起的NOA，通过补充促性腺激素治疗，75%-80%患者的睾丸生精功能将会显著改善，精液中可以找见精子，部分患者的配偶可自然受孕。即使精液中没有精子，通过补充促性腺激素治疗，序贯接受显微取精，找到精子的概率也会大大增加。睾丸是精子的“诞生地”，精子在下丘脑—垂体—睾丸性腺轴的作用下，由精原细胞→初级精母细胞→次级精母细胞→精子细胞→成熟精子，从产生到与命中注定的那个卵子相遇，这个过程五关斩六将，其中任何一个环节出问题，都会与“爸业”失之交臂。“无精症”是男性不育的难关之一。如果是睾丸性因素引起的NOA，睾丸组织结构本身已经受到破坏，而调节睾丸生精功能的性激素并不缺乏，此时，通过调节性激素水平来进行治疗，一般是无效的，此时常需通过手术取精来寻找精子；但是，一部分雄激素低下的患者，通过内分泌药物治疗，可能会促进精子产生，在射出精液中发现少量精子。但总体来讲，睾丸性因素引起的NOA，除性激素低下或较低的患者可以先接受内分泌治疗外，一般直接行显微取精术；在高清显微镜的直视下，在睾丸里“搜”出这些局灶性的造精组织，并分离出来，宛如沙漠里找到一片绿洲，不仅包括可能发育成精子的精元细胞，还能滋养精元细胞的营养组织。这一造精组织被切出来以后，在体外进行培育，获得精子，然后通过单精子注射卵子，从而获得胚胎。如果能够获得精子，通过卵泡浆内单精子注射术（ICSI）治疗可能生育自己的小孩。最后，我们想对所有无精症男性说，无精症不是令人羞耻的疾病，也不意味着失去了当父亲的资格，相应的治疗方法有很多，只要理性看待，相信科学，积极治疗，依然有生育后代的希望。2023年10月08日
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吕学锋主治医师 山西省人民医院 生殖医学科 门诊经常有要不上孩子来查精液的男性，结果显示未见精子。由于我国传统常认为生育与男性能力挂钩，所以大家都不愿意和朋友亲戚谈及这些事，导致男性朋友多数并没有听说或了解过这个疾病。其实，无精症在不育男性中发病率大约15%，在所有男性人群中发病率约1%。也就是说，100个男性中就有一个因无精症而不育。无精症会导致绝对不育。近些年，随着显微外科在男科的应用，无精症的治疗方式也有了很大的进步，许多以前需要供精的患者可以生育自己的宝宝了。一、无精症如何定义呢？ 2次以上精液常规检查，精子总数和浓度都是0，精液离心后镜检也没有发现精子，就是无精子症。根据无精子症患者精道的通畅情况和睾丸的生精功能情况，可以分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症。顾名思义，梗阻性无精子症就是精子输出的通道堵了，导致精子无法射出体外。梗阻部位可发生于睾丸输出小管、附睾、输精管、射精管的任何一段。而非梗阻性无精子症则是精子运输的道路畅通，但睾丸产生精子障碍，所以精液中没有精子出现。二、医生怎么分辨无精子症的患者是梗阻还是非梗阻呢？主要依靠病史查体辅助检查。首先，病史的采集至关重要。比如曾经有使女性受孕，则初步考虑偏向于梗阻，而隐睾、腮腺炎性睾丸炎病史则考虑非梗阻。然后，查体可进一步明确。睾丸体积大、质地不软、附睾饱满都预示着梗阻性的诊断，而小睾丸、质地软则预示诊断非梗阻。如果双侧输精管未触及，则可确诊先天性的双侧输精管缺如。辅助检查主要包括性激素、染色体、Y染色体微缺失检查，必要时行睾丸彩超、精囊彩超或核磁检查，主要为明确病因及梗阻部位。其中性激素检查可很大程度帮助医生判断梗阻或是非梗阻。由于性腺轴的负反馈调节，生精功能正常人群的血清FSH≤7.6，当无精子症患者血清FSH＞7.6时提示可能存在睾丸生精功能的损害，FSH越高非梗阻性无精子症可能性越大。以上病史查体辅助检查综合起来，基本可判断多数患者无精子症的性质。少数仍无法判断的患者，需要进一步行睾丸穿刺活检。即穿刺睾丸取出少许曲细精管，显微镜检管内有无精子。如果结果提示睾丸生精正常，可确诊梗阻，反之则诊断非梗阻。三、无精子症怎么治疗呢？1、首先介绍梗阻性无精子症。目前治疗手段主要有手术和辅助生殖技术。手术包括输精管输精管吻合、输精管附睾吻合以及精囊镜手术，主要针对不同的梗阻部位而采取不同术式。比如输精管结扎术后想重建精道，就需要行输精管输精管吻合；附睾炎导致附睾梗阻可行输精管附睾吻合。由于输精管和附睾管管径非常细，显微镜下手术可大大增加成功率。辅助生殖技术主要针对重建手术失败者（比如重建手术后半年精液中仍未出现精子）、女方年龄大自然怀孕困难、睾丸内梗阻、先天性输精管缺如或不愿行重建手术的患者。我们通过睾丸或附睾穿刺，取出精子到体外和卵子结合做试管婴儿让女方怀孕。2、非梗阻性无精子症患者分两种。一种是先天性或后天疾病导致的促性腺激素缺乏，造成睾丸停止发育。这种情况治疗方法比较简单，补充外源性促性腺激素即可使得睾丸重新恢复功能，多数人可自然生育后代。 另一种属于原发或继发性睾丸功能衰竭，曾经只能多点穿刺睾丸尝试寻找精子，多数找不到而只能供精。但显微取精的出现改变了这种局面。显微取精，全名叫做显微镜下睾丸切开取精术。该手术的理论基础是睾丸生精的不均一性，大家可以理解为沙漠中寻找绿洲。术中切开睾丸，借助手术显微镜的放大作用，提取发育较好，较饱满的生精小管到体外，显微镜下寻找精子。显微取精手术的出现，帮助大约50%的非梗阻性无精子症患者找到了精子。那么，特定患者的显微取精手术获取到精子的成功率如何呢？根据国内外10余年的研究，不同病因行显微取精手术的精子获取率（也就是我们最关心的手术中找到精子的概率）是不同的。比如克氏综合征（染色体47，XXY）患者，显微取精成功提取到精子的概率大概50%-60%，Y染色体c区缺失患者，概率大约60%-70%，隐睾术后患者约70%，青春期腮腺炎性睾丸炎导致无精的患者大概90%都可以提取到精子。总体来说，原因明确的或睾丸体积偏小的患者精子获取率高，而睾丸大（大于6ml），且原因不明确的患者精子获取率低。理论上，除AZFa区、b区完全缺失的患者（显微取精精子获取率接近0）外所有非梗阻性无精子症患者都可以尝试显微取精手术。但还是要根据精子获取率以及患者实际情况选择手术或是直接供精，建议门诊找我现场咨询，讨论最佳方案。2023年04月11日472
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蒋平副主任医师 安徽省中医院 生殖医学中心 生殖医学中心蒋平最近门诊来了一个无精的患者。一般来说，无精症就诊的时候，经常会带很多化验单，很多患者可能已经就医很长时间，甚至全国各地已经跑了不少地方了。这个患者发现无精已经一年半，在安徽各地、上海、北京都检查过了，确诊是特发性无精症，也就是不明原因的无精症。患者的性激素、常规染色体、Y染色体、精浆生化、生殖系统彩超都是正常的，不存在梗阻，也没有明显的基因缺陷。全国各地的医院给患者的统一结论就是做显微镜下睾丸切开取精，然后做试管。患者已经做好了做试管的准备，但是不确定试管的成功率多少，所以一直没有下决心。患者的所有检查指标都是正常的，常规的体检发现睾丸、附睾、输精管都没有大的问题，双侧睾丸偏小一些，15毫升左右。右侧的睾丸位置偏高一些。做“病因筛查分析”也没有发现造成无精的病因。在分析病情的过程中，患者无意间说了一句——他右侧的睾丸在紧张或者冷的时候会向上缩到腹股沟处，但是绝大部分时间是在正常睾丸内的。再次做体检，发现患者双侧腹股沟的外环口都比较松弛。进一步深入问询患者才想起，在其小学结束之前，经常是摸不到睾丸的。上了初中以后，睾丸时而在阴囊的顶端甚至缩到腹股沟里面，时而又下降到阴囊里。当患者把这一句话说完的时候，我才恍然大悟，这是一个滑动性睾丸，患者幼年时期，睾丸绝大部分时间在腹股沟内，随着年龄增长，才逐渐下降到睾丸，但是睾丸下降的年龄太晚了，已经失去绝大部分的生精功能，造成了现在无精的状况。幸运的是，隐睾造成的无精症，患者睾丸内残存正常精子的几率是很高的，也就是说患者做睾丸穿刺或者睾丸显微取精手术，找到精子的几率是所有无精症里面最高的，生育的预期也是最好的，避免了最终供精助育的方式。大家要注意，供精和用自己的精子进行辅助生育，虽然都能够正常怀孕，但是患者的心理接受能力也是完全不一样的。从这一件事情，我们可以发现：很多疾病，如果细心！再细心一些！仔细的去探寻病因，是可能找到病因的蛛丝马迹的，关键是，我们作为一个医生，在接诊的时候一定要心细、思维开阔。诊病的时候，不能只关注“诊疗的数量”，一定要注意“诊病的质量”。也就是说，我们临床工作者不能只把看病作为一个工作，而应该把“看好病作为我们工作的目标”。本文系 安徽省中医院生殖中心蒋平副主任中医师 发布，未经授权，请勿转载。（蒋平，生殖中心副主任医师，硕士生导师，安徽省名中医经验传承人）。安徽省中医院生殖医学中心（生殖与男性病专区）特色诊疗：少弱精特色诊疗：科室设有“少弱精专病门诊”，采用“精子激活技术”，有效提高自然受孕和辅助生殖成功率；早泄一体化特色诊疗、勃起功能障碍综合诊疗：注重体质调理，调养结合，中药为主，标本同治；前列腺特色诊疗：注重盆腔整体调理，突出中药特色；胎停育中西医特色诊疗：开展胎停育的全方位病因筛查，对各种原因的胎停育施行中药特色干预治疗。咨询预约官方微信号——“安徽省中医院”—生殖中心。2023年04月08日279
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潘周辉副主任医师 郑州大学第三附属医院 男科 有的患者咨询睾丸发育小，精液检测未见精子，如何选择合适的生育方案呢？1、什么是小睾丸？小睾丸是指每侧睾丸的体积小于6ml,大小如单个带壳的花生或者更小一些。2、小睾丸通常伴有哪些异常？（1）性激素表现为：高促性腺激素即卵泡刺激素（FSH)、黄体生成素（LH)高于正常参考范围如图所示：（2）染色体异常：如47,XXY,(3)Y染色体微缺失异常：如AZFa、AZFb、AZFc缺失3、小睾丸的睾丸病理结果属于哪些类型？（1）唯支持细胞综合征：只见到支持细胞，未见生精细胞（2）睾丸精子成熟阻滞：可见生精细胞，如精原细胞、精母细胞、精子细胞，但未见成熟精子4、小睾丸的无精症如何选择生育方案?（1）染色体正常、Y染色体微缺失未见异常的患者生育自己后代的方法：a:药物治疗，产生精子的概率约10%。b:睾丸显微取精：取到精子的概率约30%。如果对上述方案不能接受可以暂时考虑供精治疗、领养后代（2）染色体47XXY睾丸显微取精：取到精子的概率约30-50%。如果对上述方案不能接受,可以暂时考虑供精治疗、领养后代。（3）Y染色体微缺失如AZFb、AZFa缺失：供精治疗、领养后代如AZFc缺失:药物治疗，产生精子的概率约10%。睾丸显微取精：取到精子的概率约30-50%。如果对上述方案不能接受,可以暂时考虑供精治疗、领养后代。2022年09月05日1610
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潘周辉副主任医师 郑州大学第三附属医院 男科 有的患者多次精液检测未见精子，性激素检查提示FSH、LH激素高于正常参考值，睾丸发育小，诊断为高促性腺激素性无精症，这类患者如何考虑生育问题的解决呢？1、什么是高促性腺激素的无精症？对于无精症患者通常会做和生育有关的性激素5项检查，性激素5项包括卵泡刺激素（FSH)、黄体生成素（LH)、泌乳素（PRL)、雌激素（E2)、睾酮（T),其中卵泡刺激素（FSH)、黄体生成素（LH)高于正常参考范围的无精症，称为高促性腺激素无精症。如图所示：2、高促性腺激素的无精症如何生育?高促性腺激素的无精症从病理结果看通常表现为唯支持细胞综合征、睾丸精子成熟阻滞。生育选择如下：生育自己后代的方法：（1）药物治疗，产生精子的概率约10%。(2)睾丸显微取精：取到精子的概率约30%。如果对上述方案不能接受可以暂时考虑供精治疗、领养后代2022年08月24日796
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姚文亮副主任医师 南昌市生殖医院 男科 无精子症是一种比较严重的生育障碍，却不是一种罕见的疾病，据国内外报道统计，生育困难的男性当中约10%无法从精液里发现精子。几乎所有无精子症的朋友一开始都会感到非常疑惑——患者我的性生活一切正常，完全不觉得自己的生殖器发育有任何问题，也从未听说过家族里有亲属出现过这种病，明明白白地有精液射出来，为什么说我没有精子呢？需要解释的是，精子虽然是精液当中重要的成分，但并不是必然存在的，输精管道阻塞、隐睾、腮腺炎等疾病诱发的睾丸炎症破坏、染色体或基因异常（如克氏征、AZFc缺失）、肿瘤化疗等原因都可能损害睾丸生精功能，导致精液当中难以发现精子，甚至相当比例的无精子症目前病因未明，可能与潜在的基因缺陷有关。反复精液检查未能发现精子的朋友中，可能最终有超过60%是能够找到精子用于生育的，而常用的方法包括穿刺、显微在内的各种睾丸取精手术。精液没有精子，为什么睾丸能找到精子呢？梗阻性无精子症精液无精子的情况大约40-50%由输精管道的阻塞导致，即睾丸可能有正常的生精能力，但是精子排出的通道受阻，导致产生的精子存留在附睾、输精管内，无法随着精液被射出。阻塞的常见原因有附睾或精囊的感染、输精管结扎、先天性输精管道发育不良。梗阻性无精子症是一种比较容易被理解的情况，通过细针穿刺把停留在睾丸、附睾的精子提取出来，结合“二代试管”实现生育；也可尝试输精管复通手术使射出的精液中重新出现精子，并且在实施手术的同时收集足够的精子，以备将来万一需要做“试管”时使用。非梗阻性无精子症超过一半的无精子症并非由阻塞因素引起，而是睾丸本身的生精功能障碍导致的，这些患者往往会检查发现FSH升高、抑制素B降低、睾丸体积偏小、染色体异常（47XXY或Y染色体微缺失）、或经历过严重的睾丸肿痛和隐睾手术，这些患者当中的40-60%依然可以通过睾丸手术获取到精子。如果因为睾丸功能差导致精液没有精子，那么做取精手术还有必要吗？首先，精液当中的精子并非必然能被检测到；精子如此微小，以至于几毫升的精液当中如果精子少于200条将很难被发现，如果仅有一条精子，找出来的概率也犹如大海捞针。所以，在睾丸生精功能严重低下的时候，即使能产生微量的精子，也未必能在精液检查中被发现，但实施活检取精手术时，如果能获取到那些有微弱生精功能的睾丸组织，便有可能提取到精子。其次，很多无精子症患者睾丸内不同区域生精功能下降的程度是有差异的，生精功能轻度下降的组织周围可能包绕着许多完全没有生精活性的组织，不管是通过显微、穿刺、抑或睾丸小切口活检取精，需要获取的都是那些有功能的组织，然后把精子从组织当中分离出来。不管睾丸穿刺、小切口活检、还是显微取精，都属于创伤较小的手术，却有可能找到精子满足大家生育儿女的愿望，如果您有这方便诊疗需求，可带齐您既往检查报告单前来就诊，我们会努力给您提供满意的诊疗方案，或点击文末“阅读原文”进行在线咨询了解。2022年08月13日282
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