线粒体肌病

什么是肌电图？ 就像心电图记录心脏的电活动，脑电图记录大脑的电活动，肌电图即是记录神经肌肉的电活动的一项检查。 肌电图检查使用特殊的电极（包括贴于皮肤表面的电极和扎入肌肉的针电极），记录肌肉和神经主动或诱发产生的电信号。 通过对这些电信号的分析，专业的肌电图检查医师可以判断周围神经系统(包括神经元、神经根、神经丛、外周神经、神经肌肉接头和肌肉）有无病变以及病变的具体节段和位置 为什么需要做肌电图检查？ 如果将我们人体的神经系统比作一棵大树，那么大脑、脊髓可比作树根和树干，那么我们人体身上的周围神经就好比树枝，我们的肌肉就好比树叶，“树枝”延伸遍布全身，控制我们的肌肉、内脏等器官的功能活动。我们可以通过探查“树枝”和“树叶”来看看“树枝”是否折损了，还是“树叶”受损了，还是“树干”存在问题。肌电图检查就是一项通过我们的周围神经和肌肉，来探查我们神经系统功能状况，并对损伤平面进行定位诊断的检查。 为何同时有三项检查项目？ 临床医生一般会同时开具三项肌电图检查项目，分别为“神经传导速度测定”“神经电图”和“肌电图”，我们分别为大家作介绍和解释。 狭义的肌电图指的是同心圆针极肌电图，即针极肌电图。 除常规肌电图外，广义的肌电图检查还包括神经传导速度测定、神经电图（F反应 、H反射等）、重复神经电刺激、皮肤交感反应、体感诱发电位等内容。 神经传导速度：神经传导速度是用于评定周围神经传导功能的一项电诊断技术，通常包括运动神经传导速度和感觉神经传导速度的测定。神经传导速度测定用于各种原因的周围神经病的诊断和鉴别诊断，能够发现周围神经病的亚临床病灶，能区分是神经的轴索损害还是髓鞘脱失。并且，结合针极肌电图检查可以鉴别损害的性质和部位。 神经电图：主要包括F反应、H反射、瞬目反射等，是评价不同周围神经功能的各种不同技术，其与神经传导速度测定和肌电图共同反映神经功能。 肌电图：肌电图是指用同心圆针电极插入肌肉以后，记录的肌肉在安静状态下、不同程度随意收缩状态下以及周围神经受刺激时各种电活动的一种电生理检查技术。可鉴别神经源性或肌源性损害。 对于大多数患者而言，三项检查需要同时进行，通常三者相辅相成，对检查结果而言缺一不可。 做肌电图检查的过程是怎样的？ 肌电图检查较为费时，检查时间因人、因病、因检查目的而异，一般需要20分钟至40分钟不等的检查时长，也可能会更长时间。通常会先进行用表面电极记录的无创的神经传导速度和神经电图检查，而后进行有创的针电极记录的肌电图检查。进行神经传导速度和神经电图检查，需要给予一个电刺激来“刺激”神经使其产生一个可以被表面电极记录到的电反应。患者有“触电”样的不适感觉，一般会从低刺激量开始逐步调高直到刺激强度达到检查需要。 而后进行针极肌电图检查，针极肌电图需要将一种特殊的电极针插入肌肉中并记录肌肉的电活动。针插入后，检查人员会先让患者完全放松肌肉从而观察有没有异常的自发电活动；然后让患者根据运动指令不同用力程度下收缩被检肌来看肌肉自主收缩时产生的电信号有无异常。在此过程中患者会略感酸痛，但一般都在忍受范围内。 听说做肌电图很疼，会不会造成损伤？ 肌电图检查通常不会对神经和肌肉造成损害。 肌电图检查过程中患者会感到一些不适，比如检查肌肉时针电极插入肌肉中会产生酸痛感，做神经速度传导和神经电图测定时患者会有“触电”样的感觉。不过这些不适感觉一般都比较轻微，通常可以适应和忍受。 有少数患者会有扎针部位肌肉酸痛、少量淤血和肌酶暂时轻度升高，都属正常现象，一般几天后就会恢复正常，不需特别担忧。 做肌电图检查需要注意什么？ 检查前： 1.请保持皮肤清洁。建议在检查前一天晚上洗头、洗澡，不要涂抹含油脂的护肤品 2.如有其他辅助资料如影像学、血液检查报告等请携带，可有助于医生优化肌电图检查流程 检查当天： 1.请穿着保暖和宽松的衣裤 2.肌电图检查不宜空腹，以免检查过程中出现心悸、冷汗等低血糖反应。 3.尽量不要戴首饰 4.检查时不要使用手机通讯或其他电子设备以免对肌电图检查造成信号干扰 5.对于肢体易冰冷的患者，最好在检查前温暖好四肢，避免肤温过低 6.肌电图检查对经期女性患者没有影响，无需担心 检查过程中： 1.积极配合检查医师的病史询问和体格检查 2.出现任何顾虑或不适请及时与检查人员沟通 肌电图的禁忌症？ 1.存在出血倾向的患者，不能做针电极检查，应仔细评估肌电图检查的必要性和风险 2.安装外部起搏器导线的患者不应进行神经传导检查 3.体内有植入心律转复设备或除颤器或留置心导管时，应首先向心脏专科医生咨询 4.患有严重器质性病变（如严重肝炎、高血压、心脏病、装有心脏起搏器、血液病等）及晕针的患者应事先向临床医生或检查医师说明 5.孕妇禁止行此项检查 6.易患反复性及系统性感染者，或检查部位有感染者，不宜行肌电图检查 7.神志不清或者不能协作进行主动用力者不宜行肌电图检查 8.开放性骨折或创伤伤口未愈合者，有外支架固定者不宜行肌电图检查 肌电图检查报告拿到后该干什么？ 报告结果包括各项检查数据、结果描述以及诊断意见等。诊断意见并不直接提示疾病诊断或病因，而是对神经肌肉功能给予电生理诊断意见，提示损害性质和部位。肌电报告正常或未见明显异常也并不一定代表患者没有病。因此拿到报告后，患者仍然需要再去看门诊，临床医生会将所有的临床资料和其他检查结果如影像学检查等汇总分析，从而进一步诊疗。 转载自：公众号上海中医药大学附属岳阳医院马嘉吟、吴佳佳

丙酮酸脱氢酶复合物缺陷(pyruvate dehydro— genase complex，PDHc)是一种罕见的遗传病，是最常见的线粒体呼吸链能量代谢障碍性疾病之一，导致原发性乳酸酸中毒和Leigh综

上个月，一个慢性眼外肌麻痹的老病人因为胆囊炎需要做胆囊切除术。当地医院一听是线粒体病的患者，纷纷摇头，表示没法做。病人忍着疼痛，非常苦恼。要知道，胆囊切除术对普外科医生来说难度并不大。为什么他们纷纷摇头呢？实在没有办法，病人联系到了我。我说，那就来我们医院做吧，我们医院的普外科还是不错的。这可好，算是给我们的普外科医生出了一道难题。普外科医生接纳了，没想到，麻醉科医生不干了，线粒体病怎么麻醉？麻醉药物这也不行，那也不行。对于胆囊手术，常用的麻醉药物是丙泊酚，但是在我们的小册子上明确说明丙泊酚禁用，还专门用红色字体强调。麻醉医生指着几个扎眼的红字说，你叫我们怎么办？而手册上建议使用的吸入麻醉药物，在麻醉师眼里更危险，容易引起恶性高热，这在中国几乎没有解药。于是，普外科医生，麻醉科医生和我神经科医生分头找文献，找证据。终于，在取得病人理解的前提下，经普外科医生的同意，我全力保驾护航，麻醉师最终选择了丙泊酚给药方式。手术顺利完成，我们都松了一口气。问：线粒体病患者能做手术吗？当然可以。对于急症，重症，限期手术的疾病，比如阑尾炎，胆囊炎，肾结石，恶性肿瘤等等疾病，应该选择手术。问：手术风险在哪里？线粒体病是一种能量缺乏或易失衡导致的疾病，任何的应激状态，如手术，急症，都会引起线粒体能量供应失衡，出现需要大量能量的组织或器官发生问题。我们知道，感冒，腹泻，饥饿都可能引起线粒体病的爆发，更何况一次手术。其次，麻醉苏醒是一大难题。这也是我们这个病人最让我们麻醉医生头痛的地方。本来，线粒体能量不足会引起脑病，意识或认知障碍。这时候，麻醉医生会很难判断患者术后不醒是因为麻醉药物过量或不当原因，还是疾病本身爆发。这个时候，非常需要专业的神经科大夫协助判断和紧急处理。最后，术后恢复在线粒体病人也可能比一般患者来得困难。或者，因为手术原有的线粒体病加重。问：如何选择麻醉药物?首先，需要评估患者疾病严重程度，目前的线粒体病控制状态。麻醉药物分类包括吸入麻醉药，静脉麻醉药，肌肉松弛类，局部麻醉药，阿片类镇静药。确实，指南文献都有指出丙泊酚禁用，吸入麻醉药物慎用，其原理大多与呼吸链功能抑制相关。但是，以目前的医疗手段，我们常用的依然是这两类麻醉药物。正如这位患者所遇到的情况，我们依然选择了丙泊酚治疗。因为，根据此前日本文献，丙泊酚在慢性眼外肌麻痹的患者风险并不高。而恶性高热却是我们的大忌。但是，像MELAS，Leigh这样的发作性线粒体病，在麻醉药物的选择上是需要个体化判别的。问：术后风险如何管控？首先，密切观察与线粒体病相关的症状，尤其是意识认知，肌力等。其次，补充必要的能量药物，在这一阶段尤为重要。另外，住院期间可以勤查血气，乳酸指标，起到提前预警的作用。术后检测是一项重要而又需要非常细心的工作，任何的发作前的蛛丝马迹都要留心。

以前写这篇短文是给患者看，由于国家实施DRG收费，患者花钱让医院掏钱，国家给医院按病种付费，这篇文章更应该让年轻大夫看看，节省医院的支出，否则一个月的奖金就没了。神经系统罕见病数量庞大，国家公布的121种罕见病有1/3属于神经系统疾病，要明确其诊断一般只需要1-2个关键的检查，个别出现多系统损害的罕见病需要3个关键检查。少花钱、多办事才符合医疗经济学价值。在进行检查中要算一算成本／效益比值。越多的检查说明诊断思路越混乱。要不混乱就需要大夫有很好的临床基本功，能够把病看出来，知道做哪些关键检查，这可能就是大夫之间诊断水平高低的差异。

线粒体肌病表现多样，可由运动诱发，或者持续存在，运动不耐受很常见，表现为对日常活动也容易疲乏，如爬一层楼梯，休息后可继续活动，但可再次出现疲劳现象。过度易疲劳现象，与肌无力不成比例，肌肉萎缩不明显。用力后患者主诉下肢沉重感，肌肉不适感，但不出现类似糖元累积病的肌肉痉挛，僵硬或者二阵风现象。容易误诊为慢性疲劳综合症或者纤维肌痛。线粒体肌病多数是复合物3的cytochrome b基因突变或者复合物1的ND基因突变，肌活检可见RRF，COX阳性。mtDNA重排或者tRNA点突变的患者多数表现为线粒体肌病，而编码复合物亚单位蛋白的基因突变仅一部分表现为线粒体肌病。核基因突变的部分患者可表现线粒体肌病和RRF，如常染色体显性遗传的CPEO或mtDNA耗竭综合症等。编码复合物1，2亚单位的核基因突变，临床上多表现leigh, 一般不会表现线粒体肌病和RRF。而导致复合物4缺陷的SURF1 基因突变的患者肌纤维表现广泛COX缺乏，而不见RRF。mtDNA的部分患者可伴发运动诱发的头痛，呕吐，运动诱发的耳聋，甚至脑病。运动不耐受的症状在某些更加依赖线粒体能量代谢功能的情况下，如饥饿，感染。血ck可正常，或者轻度升高，不超过5倍。严重时可累及呼吸肌，多数程度较轻。血乳酸敏感性低，特异性较高，但有假阳性。尿有机酸分析可见乙基丙二酸，3-甲基戊烯二酸和延胡索酸升高。

一、应避免使用的药物：抗逆转录病毒药（叠氮胸苷），全麻药，丙戊酸钠，四环素，巴比妥类，氯霉素。对有多系统受累的患者应避免氨基糖甙类抗生素。避免用二甲双胍，容易酸中毒。二、饮食：丙酮酸脱氢酶缺乏患者应该生酮饮食，即高脂肪低碳水化合物饮食。线粒体脂肪代谢异常的患者建议高碳水化合物和中链甘油三脂饮食，少用长链脂肪酸。评价患者的基础代谢率。增加就餐次数，避免饥饿，当患有感冒或其他影响进食的疾病时应及时静脉营养，可静脉输注葡萄糖。睡前加餐，不应为单一的含糖食物，而应是复合碳水化合物。如面包，燕麦片，玉米淀粉，米饭等。复合物1缺乏的患者可适当添加脂肪，可改善能量代谢。因为蛋白和碳水化合物代谢产生的电子需要经过复合物1传递，而脂肪代谢所产生的电子可经复合物1或者复合物2传递。但某些线粒体病患者可减少脂肪摄入量，因为脂肪代谢异常所产生的游离脂肪酸对于腺苷转位酶或者其他酶有毒性作用。因为铁在某些情况下可产生自由基，减少铁摄入。避免在进食含铁丰富的食物的同时加用维生素C，因可增加铁的吸收。饮酒有时可加重症状。戒烟，因为一氧化碳可损伤复合物4。避免谷氨酸钠（味精的成分），因为可诱发偏头痛，三、运动：主要对于肌病型，耐力锻炼可改善运动不耐受的症状，而对抗性锻炼可以激活卫星细胞。耐力训练不能降低肌肉的突变负荷，但可改善氧化能力，对氧的利用，对亚极量运动的耐受程度等。建议中等程度需氧运动，如跑步，游泳，走路，骑车。四、及时去除诱发因素如发热，感染，脱水，饥饿，外伤，麻醉等。水化，充足的合成代谢的底物，避免继发的代谢紊乱，避免对线粒体有毒的药物，即使补充维生素和辅因子。如不能进食，及早胃肠外营养，补充5%10%的葡萄糖或右旋糖，是基本需要量的1.5倍。避免食用含乳酸的林格液。若PH<7.22可用碳酸氢钠。急性期可静脉用肉碱，如有卒中样发作静脉用精氨酸。其他口服药物继续服用。避免寒冷刺激，散热多，能量需求大，需要保暖。避免过热，尤其当出汗障碍时。

患者：3年前发病骨骼肌极度不能耐受疲劳，轻微活动后即感疲乏休息后好转，常有肌肉酸痛及压痛，左腿肌萎缩易见。给予ATP辅酶Q10和大量明显B族维生素，经过治疗之后有明显恢复。最近半年，开始出现左小腿以上至屁股的肌肉萎缩现象，疲惫感加重，其他部位还比较正常。现在有什么方法可以根除吗？北京天坛医院神经内科张巍：您好！ 此病目前无特效治疗方法，主要是对症治疗，包括：1、饮食：高蛋白、高碳水化合物（您没有糖尿病的前提下）及低脂肪饮食。2、代谢治疗：（1）ATP80-120毫克，辅酶A100-200单位，静脉滴注，每日1次，持续10-20天，以后改为ATP口服，症状多可改善。（2）若您的血清肌酶谱明显升高或病理检查有脂肪堆积，可用皮质类固醇（前提：没有使用激素的禁忌症,这点很重要！）（3）维生素K3及维生素C。（4）辅酶Q10和大量B族维生素。（5）补充肉毒碱有助于改善不耐受疲劳状态。（6）部分病例用中药（健脾、补气、活血化淤，如黄芪、党参、枸杞子等）治疗效果显著，成年女性可试用乌鸡白凤丸。（7）左卡尼汀可以促进脂类代谢，改善能量代谢，成人1-3g/天，分2-3次口服。用上述治疗后，约70%以上的患者症状可以改善。3、对症治疗 物理治疗对肌无力和偏瘫患者很重要，维持肌肉的协调性和关节运动，重视功能锻炼，但要适度，可到中国康复中心进行系统治疗。4、其他：成肌细胞移植及基因治疗只有成功个案报道，尚处于试验阶段。以上治疗方法供您参考。在您开始进行上述每一项治疗时，一定要到当地的神经内科就诊，在医生的具体指导下开始。

四、线粒体性神经胃肠脑肌病（MNGIE）常染色体隐性遗传病。发病年龄小于20岁、在5月到43岁。病程平均38岁死亡（18-53岁）。【诊断精要】临床特征：1.进行性眼外肌瘫(眼睑下垂、眼外肌麻痹)、.肢体无力等肌病症状2.周围神经病（周围神经障碍症状，可导致感觉丧失及肌肉无力）。3胃肠病伴慢性难治性腹泻与假性肠梗阻、4.脑病损害(脑白质营养不良)。6.血乳酸中毒、心电图异常及脑脊液出现高蛋白7.肌活检显示在所有三例有RRF，生化分析显示有部分COX缺陷。肌肉mtDNA的Southern分析不能显示大的缺失，其分子的缺陷仍不知。8.头颅MRI检查证实脑白质营养不良改变。9.肌电图出现神经原性或神经原性加肌原性损害。10.肌纤维出现RRF和COX阴性肌纤维，部分病人出现SDH深染的肌纤维以及神经原性肌肉损害。周围神经存在轴索脱失和脱髓鞘。肠道平滑肌细胞和神经节细胞内也存在大量异常线粒体。五、Kearns-Sayre氏综合征Kearns-Sayre氏综合征(简写为KSS)是一种极少见的疾病，属线粒体性脑肌病的范畴，是三种主要线粒体性脑肌病中的一种。几乎所有KSS的病例为散发的。在20岁前发病,有特征性的三联征。【诊断精要】1进行性眼外肌麻痹(PEO)，一般是该疾病的初期症状2.视网膜色素变性及下列之一：3.心脏传导阻滞、小脑性共济失调或脑脊淮高蛋白(>100mg/dl)。4.其它包括精神发育迟缓，听力丧失及内分泌疾患（包括短小身高）。我们的病例尚有夜间视力差及轻度智力减退，发育差，骨龄及心理年龄均小于实际年龄。5.肌活检显示RRF和COX缺乏的纤维。6.一些病人有甲状旁腺功能低下，同时伴有内分泌的异常。7.尸检发现所有病例均有脑海绵状变性，头CT显示基底节钙化，MRI检查表现为脑萎缩和双侧皮层下白质广泛的长T2信号，脑干、苍白球、丘脑和小脑高信号损害。8.mtDNA的大段缺失。也有人介绍有2名患KSS的病人在mtDNA的区域重复。本病预后不佳，治疗可选用辅酶Q，其可使某些心电图异常扭转，但不能使心脏传导阻滞等症扭转至正常。有人用辅酶Q10 对17例病人治疗，每天给辅酶Q10 60-150mg，结果使病人的血及脑脊液中的乳酸和脑脊液的蛋白均有所降低。六、不完全型Kearns-Sayre 综合征(KSS- ，也称PEO) 不完全型Kearns-Sayre 综合征(KSS- ，某些学者也称PEO)，发病年龄：通常为青春期或成年早期【诊断精要】临床特征为正规的KSS诊断所必备的条件缺少一种。不过患KSS- 的病人在稍后可发展为完全型的KSS，这使KSS和KSS- 的鉴别出现困难。与典型的KSS同样，大多数KSS- 病人也有异常的mtDNA缺失，这进一步增强的两个综合征的同一性。故PEO往往是线粒体病的一种症状，但有时则也是一种独立的病症七、慢性进行眼外肌瘫(CPEO)【诊断精要】临床特征：1.病人表现在童年或青春期有双侧对称性眼睑下垂和PEO，通常没有复视。2.近端肢体无力是常见的特征，但不是残弱状态，大多数病人的生活相对正常。实验室检查：1.大约有眼肌(OM)的50%病人的肌肉存在异常的mtDNA缺失，2.有伴mtDNA缺失的病人的肌活检均显示有RRF。而没有缺失的眼肌病的病人只有2/3有这种形态学异常。而有mtDNA缺失的大多数病人的家族史阴性，这是与其它类型OM明显的鉴别特征，如常染色体显性的PEO伴有多重缺失。八、单纯性线粒体肌病线粒体肌病儿童与成人均可发病,可以是一组症状，也可是一个独立的疾病。主要选择性累及骨骼肌,包括肢带肌和躯干肌。【诊断精要】临床特征：1.均表现为四肢肌无力,无眼外肌和其他组织器官受累的证据。2.血清CK水平多不超过正常对照组上限的3倍。可为轻～中度增高。3.EMG检查,大多数正常,少数表现为肌源性损害,神经源性损害。4.肌活检查出RRF、COX缺失纤维和琥珀酸脱氢酶高反应性血管( SSV)。临床诊断和鉴别诊断主要依靠肌活检病理学观察。