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张雷主任医师 北大口腔医院 颌面外科 涎瘘是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面，面部裂伤及手术是主要原因，腮腺是最常见的部位。腮腺瘘根据瘘口所在位置分为腺体瘘及导管瘘。临床表现为面颊部瘘口流出清亮唾液，进食时明显增加。腮腺瘘可采用导管口插入塑料管、注射亚甲蓝、腮腺造影等方法检查。腮腺瘘可酌情选用直接加压包扎、瘘口封闭术、导管端-端吻合术、导管改道术治疗，必要时采取腮腺切除术。腮腺及其导管位于面颊部皮下，表浅而易受到创伤。下颌下腺和舌下腺由于有下颌骨的保护，受到创伤的机会较少。腮腺损伤的主要原因是面部裂伤。涎瘘 (salivary fistula) 是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺是最常见的部位，创伤是主要的原因。手术损伤腮腺或其导管，也可导致涎瘘的发生。化脓性感染或其它疾病也可能破坏腺体或导管而产生涎瘘，但少见。唾液由创口外流影响其愈合，上皮细胞沿瘘道生长，复盖整个创面形成永久性瘘管。[临床表现]腮腺涎瘘根据瘘口所在的位置，可分为腺体瘘(glandular fistula)及导管瘘(ductal fistula)。1.腺体瘘 腺体区皮肤有小的点状瘘孔，其周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小叶的分泌管。从瘘口经常有少量的清亮唾液流出，很少是混浊的。进食、咀嚼、嗅到或想到美味食品时，唾液的流出量显著增加。口腔内由导管口流出的唾液尚正常。2.导管瘘 发生于腮腺导管段的涎瘘。根据导管断裂的情况，可分为完全瘘(complete fistula)及不完全瘘(incomplete fistula)。前者指唾液经瘘口全部流向面部，口腔内导管口无唾液分泌；后者指导管虽破裂，但未完全断离，仍有部分唾液流入口腔内。由瘘口流出的唾液清亮,并发感染者为混浊液体。完全性瘘流出的唾液量可多达2 000ml以上，瘘口周围皮肤被唾液激惹而表现为潮红、糜烂或伴发湿疹。[诊断]根据病史和临床表现,涎瘘的诊断不困难,特别是饮食、咀嚼时流出量增多是其典型表现。流出的液体作生化定性分析,其中含有淀粉酶(amylase)。面颊部损伤，特别是纵裂伤患者，要注意检查有无腮腺腺体，特别是腮腺导管的损伤。检查的方法是:①从口腔内腮腺导管口插入细塑料管，如导管完全断裂，可见塑料管从损伤部位穿出。挤压腺体使唾液外排，则可发现腺体侧的断端。②对不完全导管断裂，用上述方法可能漏诊，可从腮腺导管口缓慢注入1%亚甲蓝(methylene blue)，仔细观察损伤部位，如有导管损伤，则立即停止注射，以免蓝染区域过大，影响瘘口的确定。腮腺造影有助于涎瘘的诊断，如腮腺导管口未萎缩，可从导管口注入造影剂。涎瘘形成较久者，腮腺导管口常萎缩，则可从瘘口注入造影剂。腮腺腺瘘者可见腺体某处有造影剂外溢(extravasation)，而导管系统显示良好。导管瘘则可见主导管上瘘口处有造影剂外溢，在其后方可见导管扩张，系瘘口处狭窄或继发感染所致。[治疗]腺体瘘唾液分泌量少者，新鲜创口直接加压包扎(pressure dressing)。陈旧者用电凝固器烧灼瘘道及瘘口，破坏上皮，加压包扎，同时用副交感神经抑制剂阿托品，限制唾液分泌，避免进食酸性或刺激性食物，大多可以愈合。如果失败，则需行瘘道封闭术(seal of fistula)（1）瘘道切除、结扎（2）荷包缝合，潜行分离及缝合皮肤。新鲜的腮腺导管断裂伤可作导管端-端吻合术(end-end anastomosis)（图9-16）。如断裂处接近口腔,则可行导管改道术，即游离导管后将其开口移置于口腔内，变外瘘(external fistula)为内瘘(internal fistula)。陈旧性导管损伤已形成导管瘘者，由于纤维性瘢痕粘连，很难作导管吻合。如瘘口接近口腔，可行导管改道术。如瘘口靠近腺门且为不完全瘘者，可作瘘道封闭术。腮腺导管完全瘘且缺损较多，残留导管较短，既不能作导管吻合,又不能作导管改道者，可利用口腔粘膜或静脉移植作导管再造术(reconstruction of duct)。如同时伴有局部广泛而深的瘢痕组织，可在控制炎症后作腮腺导管结扎(ligation of duct)，令腺体自行萎缩。若腺体有慢性炎症，其它手术方法失败，则可考虑作腮腺切除术(parotidectomy)(图9-17)。2010年06月24日
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