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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 肘内翻畸形俗称“胳膊肘往里拐”,是儿童胳膊肘部骨折后常见的远期后遗症之一,肘内翻最常见原因为肱骨髁上骨折,约占80%。另肱骨远端全骨骺分离和内髁骨骺损伤、肱骨内髁骨折复位不良、陈旧性肘关节脱位等也可造成肘内翻畸形,尽管它往往不存在或仅存在轻微胳膊肘活动不方便,而且儿童在生长发育过程中也有很强的塑形能力,但这种病不能随年龄增长而减轻或消失而被矫正,严重影响患儿肢体美观和心理健康,随着生活水平的提高,人们对美观的要求越来越高,近年来要求手术矫正胳膊肘往里拐的儿童越来越多。 由于先天或后天因素造成尺骨轴线向内侧偏移,携物角<0°称为肘内翻。 1、肘部畸形 即在肘关节损伤经治疗后(或未经治疗),出现肘关节伸直位内翻角明显增大,严重者可达15°~35°,此时肘后三角关系改变,外髁与鹰嘴之间的距离加宽。 2、功能障碍 肘关节一般活动可基本正常,但均有不同程度肌力减弱。 3、X线照片上可测量 可从测量中显示肘内翻角度,即肱骨纵轴与尺骨纵轴两线的夹角,正常时肘关节有10°~15°的提携角(即呈外翻状);肘内翻时该角度反而变为内翻状。 发病机制 1、肱骨髁上骨折 为最常见的原因,约占整个肘内翻的80%。有人报道肱骨髁上骨折并发肘内翻发生率可达30%~57%。多数学者认为发生原因是由于骨折远端向内侧倾斜所致。研究表明骨折后复位不良、内侧骨质压缩嵌插、骨折外侧端分开及骨折远端内旋扭转是引起骨折远端内侧倾斜的主要原因。 2、肱骨远端全骨骺分离和内髁骨骺损伤 该损伤易产生骨骺早期闭合而引起肘部畸形,亦可因肱骨内髁缺血坏死,使肱骨内髁生长缓慢或停止,并最终导致肘内翻。 3、肱骨内髁骨折复位不良 亦较为多见,尤其是肿胀明显情况下易引起复位失败,或是因复位后未能及时更换石膏所致。 4、陈旧性肘关节脱位 较为少见,大多发生于伤情较为复杂的情况下。 肘内翻畸形发病机制和治疗方式 消除疼痛,改善功能和矫正畸形是治疗肘内翻的三个目标,其中前2项是主要的。由于职业要求或矫形愿望强烈而临床症状轻微的肘内翻者,则另当别论。一般认为,对肘内翻角小、肘部疼痛轻微、肘关节功能良好的病人,只给予工作、生活指导即可。对畸形严重、内翻角为30°左右且疼痛较重、肘关节功能障碍影响日常工作和生活者,方考虑手术治疗。应用肱骨髁上截骨术矫正肘内翻畸形,恢复外翻角常可获得消除疼痛和改善功能的目的。楔形截骨术是常用的方法,三角形骨瓣截骨术和“V”形截骨术技术较复杂,需准确设计和仔细操作。无论何种截骨术截骨部位均需固定,固定方法可选用外固定或内固定。对于继发肘关节骨关节炎或尺神经炎的肘内翻病人,除行截骨术矫正畸形外,对继发病变也应进行相应的治疗。 当患儿家属认为不能接受的外观畸形时就是手术矫正的适应证,那么手术矫形的时机是什么呢?目前专家统一的认识儿童肘受伤后6个月并没有明显畸形持续发展迹象的情况下,可考虑实施矫形手术。肱骨远端截骨矫形手术是治疗肘内翻的常见方法,其内固定方法报道也较多,效果良好的方法是克氏针张力带固定或钢板固定,家长朋友们一定要知道手术仅仅能达到改善外观,减少对儿童心理健康的影响。(以上图片均来源于网络,侵权请联系删除)2019年09月06日 5250 0 0
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2019年08月21日 5477 0 1
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2019年08月20日 1854 0 3
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邢林卿副主任医师 郑州人民医院 骨科三病区(关节外科) 一、什么是膝关节骨关节炎?老年人膝关节疼痛非常的普遍,70岁以上的老年人中80%的有膝关节疼痛,膝关节骨关节炎被称为“不死的癌症”,病史比较长,有的是几年,十几年,甚至是几十年膝关节疼痛,迁延不愈,需要长期治疗非常的痛苦,严重影响老年人的生活;膝关节骨关节炎是一个漫长的病理过程,逐渐加重,最后出现膝关节僵硬、强直、畸形,无法走路,有的老年人晚上疼痛严重,严重影响生活;二、膝关节骨关节炎有哪些症状?1、 疼痛:活动后加重,休息后减轻 2、 肿胀:活动后加重,休息后减轻 3、 功能:上下楼,下蹲,不能走远;4、 响声:膝关节会有沙沙响声,骨擦音,弹响三、膝关节骨关节炎分为三期,为三期,早期,中期,晚期或者分为轻、中、重度骨性关节炎;早期关节炎以为年轻患者,间断的膝关节出现疼痛不适,可以耐受,不影响活动,如果这是治疗,病情会得到控制,膝关节使用的时间会增加,损坏的程度会延缓,如果治疗不及时会逐渐加重,中度骨关节炎,最终演变成重度骨关节炎,进而出现膝内外翻畸形,也就是我们平时所说的“O”腿或者“X”型腿;(1)正常膝关节;关节软骨无剥脱,无退变,无损伤,表面光滑,无骨刺,无增生,平时无疼痛不适,也没有沙沙的响声;没有获得受限; 上图为正常膝关节,关节软骨非常光滑 (2)膝关节骨关节炎的分期:分为三期,早期,中期,晚期;或者分为轻、中、重度骨性关节炎;(一)轻度骨性关节炎 上图为轻度骨性关节炎;软骨退变,轻度骨质增生; 轻度骨性关节炎的特点:膝关节间断疼痛,疼痛程度比较轻,不影响生活,膝关节活动度没有影响;在跑步等剧烈运动是会出现疼痛不适,有些人感到酸困、乏力、发凉等不适,因为症状比较轻,往往不能引起患者的重视; 轻度骨性关节炎的治疗: 轻度骨性关节炎,及时治疗效果非常好,可以口服硫酸氨基葡萄糖胶囊、局部理疗,外用盐袋热敷,必要时加用消炎止痛类药物,比如安康信等;注意不要爬上,少爬楼梯;同时进行股四头肌功能锻炼,比如静蹲,直腿抬高,加强膝关节周围韧带的功能,提高膝关节稳定性,增强膝关节对运动的耐受能力,减少膝关节退变; 上图为膝关节直腿太高功能锻炼方法;(2)中度膝关节炎中度膝关节骨关节炎,疼痛会逐渐加重,间断性疼痛,活动时疼痛,但是并不是太别的重,不能走太长路,否则就会出现疼痛不适,中度膝关节骨关节炎必须及时,持续的治疗,它是一种慢性疾病,这个时候治疗只能延缓关节退变,并不能完全治愈;中度膝关节骨关节炎该如何治疗:保守治疗方法:治疗上和轻度膝关节骨关节炎有相似的地方,比如服硫酸氨基葡萄糖胶囊或者硫酸软骨素、局部理疗,外用盐袋热敷,必要时加用消炎止痛类药物,比如安康信等;每年都要注射玻璃酸钠针,一周注射一次,五周为一个疗程,注射玻璃酸钠并没有并发症,一般比较安全;还可以外用吲哚美辛巴布膏或佛比洛芬贴膏,是一种外用膏药,效果也比较好;注意不要爬上,少爬楼梯;同时进行股四头肌功能锻炼,比如静蹲,直腿抬高,加强膝关节周围韧带的功能,提高膝关节稳定性,增强膝关节对运动的耐受能力,减少膝关节退变;手术治疗:对于保守治疗无效,早期关节的清理术和胫骨截骨是标准的治疗方法。随着人工关节的兴起,关节置换在国内逐渐作为首选手术方式。在国外仍然有许多病例采用传统胫骨截骨的治疗方法。对于无症状严重膝关节内翻畸形是否需要手术存在争;类风湿关节炎引起的内翻畸形不适合截骨。(1)关节镜微创手术: (2)截骨术:临床上治疗膝内翻畸形有多种截骨方式,截骨术逐渐成为治疗膝内翻的经典方法,在矫正力线、缓解疼痛、延缓关节退变进程方面疗效确切,可保持术后10年60%以上的满意率;主要适用于,疼痛发生在内侧单间隔,且膝关节的韧带应有较好的稳定性,膝关节结构、肌力基本正常,年龄在60岁以下的患者;但对于合并有较严重内翻畸形者应慎重选择该术式。(3)、重度骨性关节炎 重度骨性关节炎,软骨剥脱,骨头外露,骨头对着骨头摩擦,非常疼痛重度骨关节炎有哪些症状? 重度骨性关节炎,最大的特点是疼痛非常严重,夜间疼痛,不能走路,膝关节内翻畸形,也就是罗圈腿,或者外翻畸形,膝关节变形,大量骨刺形成,膝关节表面增大非常明显,严重的可能出现膝关节不能伸直,或者不能屈曲,不能弯腿,非常痛苦;重度骨性关节炎的治疗?一般来说,对于年龄>60岁,严重膝内翻畸形的患者,上述各种治疗效果仍不理想的,人工关节置换有确切实效,它能够矫正畸形,根除疼痛,恢复膝关节功能,极大地提高病人的生活质量。手术风险并不大,已经是非常成熟技术,已经有几十年的历史,手术时间也也不长,一个小时左右,三天可以下床活动,三个月完全恢复正常;目前置换都有阵痛泵止痛,术后不会出现非常严重的疼痛;换膝盖,并不是把整个膝盖都换掉,而是只是换掉关节里边坏掉的软骨;重新加一个保护套;能有使用20到30年;术后不会再疼痛,可以正常走路,爬山,逛街,上下楼梯,可以旅游,能够享受快乐的老年生活;下边是一个75岁的老年女性患者,双膝关节疼痛10年,各种治疗方法效果不好,逐渐加重,后就诊于郑州人民关节外科,那天是邢林卿大夫每周二的门诊,经过邢大夫的详细介绍后,老人家决定进行关节置换,老人家对邢大夫说:我是一名退休职工,退休以后本来可以过上幸福的老年生活,但是两个膝关节越来越痛,不能旅游,不能爬山,也不能走路,晚上还疼,非常痛苦,各种吃药,打针,理疗,贴膏药都不管用,经多发打听后,听邻居说这边手术做得比较好,所以专门周二门诊来看;住院以后,各种检查没有明显异常,两个腿顺利的做了手术,现在完全不疼痛了,也能旅游了,也能上街买菜啦,老年家非常的高兴;预防:膝关节炎是一种常见的关节疾病。在中国,患者往往只注重治疗以缓解疼痛,而忽视对该病的预防。要加强宣传防病知识、保护关节,让患者尽早对该病有所认识,尽量避免上、下楼梯,长时间下蹲、站立、跪坐、爬山及远途跋涉等较剧烈的对关节有损伤的运动,可以选择游泳、骑车、做体操等关节负重较轻的运动。另外对于关节外伤、感染、代谢异常、骨质疏松等可能加重关节退变的原发病要及时治疗。2018年08月22日 11330 2 5
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宁波主任医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 先天性胫骨发育不良(Tibial Hemimelia, TH)和先天性腓骨发育不良及股骨发育不良一样,属于下肢发育不良范畴,可单独发病,也可畸形共同发病,主要表现为肢体短缩,足部畸形,胫骨短或缺如,合并踝关节及膝关节畸形等。治疗困难,现简要对临床上病人家属比较关心的问题进行问答科普。问:先天性胫骨发育不良是一种什么样的疾病?答:先天性胫骨发育不良是一种先天性小腿骨骼发育异常的一种疾病,可以和股骨发育不良一起发病,合并足部畸形,膝关节畸形。问:有什么临床症状呢?答:小腿短缩畸形是主要的,足部畸形较明显,踝关节不稳,症状轻重不一。问:X线表现有哪些呢?答:根据分型不同,表现不同,从单纯胫骨短缩到完全胫骨缺如,腓骨过长,踝关节畸形,部分髌骨发育不良甚至缺如等。问:一定是单侧吗?答:不一定,部分患儿双侧,双侧多合并基因异常。问:怎么治疗呢?答:根据分型,目前多采用Paley分型指导治疗,每一种分型治疗方法不一样,治疗过程复杂,反复调整,多次手术。问:需要延长多少次?答:和腓骨发育不良一样,一般需要3次延长手术。问:治疗效果如何?答:也是根据分型效果不一,除非特别严重需要截肢者,大部分患儿经多次手术调整和延长后可以能够正常生活。问:一般多大开始治疗?答:18个月可以开始。问:怎样知道在哪里治疗呢?答:建议到专业的医师处治疗,因为这一系列的疾病不是单纯的做延长手术,延长前需要稳定各个关节,这是一系列的治疗,需要非常专业的且学习这方面的医师进行诊治,许多医师甚至行医几十年都没有见到过此类病例。总之,先天性胫骨发育不良同先天性股骨发育不良和先天性股骨发育不良一样,是一种严重的先天性下肢畸形,需要严格序贯的进行畸形矫正、稳定关节,重建下肢力线,延长肢体等治疗,需要医生和家属的耐心及配合,大部分患者最终可以正常的生活。本文系宁波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年07月19日 5324 3 5
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宁波主任医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 先天性腓骨发育不良(Fibular Hemimelia,FH)是三种下肢发育不良最常见的一种,较轻的类型有时仅仅表现为肢体短缩,严重类型可表现腓骨完全缺如,合并足部畸形。踝关节外翻非常常见,部分患儿合并足部固定畸形,给治疗带来困难,以下简要对腓骨发育不良进行问答科普。问:先天性腓骨发育不良是怎样的一种疾病?答:FH是一种先天性腓骨发育异常所致的下肢畸形,主要表现肢体短缩,踝关节外翻畸形,足部畸形,膝关节畸形等,也有少数表现踝关节内翻畸形。有时为股骨发育不良所合并。问:生下来一定有症状吗?答:不一定,对非常轻的患儿出生时没有症状,随着年龄增长出现肢体短缩、踝关节外翻等。问:X线表现是怎样的呢?答:轻重不一,完整的腓骨到完全缺如都有可能。问:得了腓骨发育不良怎么办呢?答:专业的医师处就诊。问:FH怎么治疗呢?答:不同的分型治疗方法不一样,从单纯延长到shorttibia和superankle等。手术复杂程度不一,但一定要到对此病有着深刻理解的医生处正规治疗。问:多大年龄可以开始治疗?答:一般18个月开始治疗。问:是否需要多次手术?答:除了分型很轻的患儿,多数患儿是需要多次延长治疗以平衡双下肢的。问:治疗效果怎么样?答:绝大多数患儿正常生活工作,影响预后的主要因素是足部畸形。总之FH患儿相对于股骨发育不良和胫骨发育不良来说,治疗起来相对简单,预后也相对好的多,但手术过程及治疗时间也是非常复杂和漫长,需要医生对此病有着非常的理解,制定详细的手术方案和延长计划,才能取得良好的效果。本文系宁波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年07月12日 5112 1 3
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宁波主任医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 这里所说的先天性下肢发育不良包括先天性股骨发育不良、先天性胫骨发育不良和先天性腓骨发育不良,有些患者有两种甚至三种混合。发病率低,致残率高,我们治疗在以往一般以截肢为主,特别是股骨发育不良和胫骨发育不良,肢体畸形短缩明显,治疗困难。导致多数家长甚至医师放弃治疗,最后截肢。本文我先简要介绍一下先天性下肢发育不良的特点,随后几天我会逐步详细介绍这三种疾病,希望对患者治疗选择有所帮助。问:先天性下肢发育不良的病因是什么?答:原因不明,有部分患儿可以查出基因突变,部分患儿有家族病史,所以遗传因素无法排除,同时大部分患儿无遗传基因改变,可能与怀孕前三个月接触药物,射线、污染物等有关。问:先天性下肢发育不良怎么发现呢?答:比较轻的生后不能发现,随着生长会出现下肢不等长,并逐渐加重,到专业的小儿骨科医生处就诊,较重的患儿生后即可发现下肢明显短缩,股骨发育不良表现大腿短,髋关节屈曲外展,膝关节屈曲畸形,而小腿发育不良(胫骨或/腓骨)表现为肢体短缩,足部畸形较容易为家长发现。问:先天性下肢发育不良一定是单侧吗?答:不是,部分患儿双侧发病。问:孩子先天性下肢发育不良怎么办?答:首先不要悲观,到专业的医师处就诊,没有行走前无需治疗,行走后需要支具协助,1岁半以后可以开始进行手术治疗。问:先天性下肢发育不良是否一定需要截肢?答:不是!!根据具体分型进行治疗,截肢患儿仅占很少一部分。问:先天性肢体发育不良仅仅需要治疗短缩吗?答:当然不是,肢体延长前需要进行各个关节的手术,保证各个关节的稳定,这也是以后可以走路的前提。问:先天性下肢发育不良治疗的目的是什么?答:畸形是如此的严重,所以多数家属由此一问。我们说先天性下肢发育不良治疗的目的是为了像正常人或接近正常人一样行走,生活能够自理,研究也表明通过一系列的手术,多数患儿可以接近正常人一样行走和运动。总之,先天性下肢发育不良畸形严重,治疗困难,但不是不可知,也不是一定需要截肢,通过一系列的重建手术,多数患者可以获得相对正常的下肢,可以参加一系列的体育活动,但这期间需要家属及孩子的积极配合,需要增强信心,一起为了孩子的正常生活而努力。本文系宁波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年07月10日 3907 1 2
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黄永波主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 误解一: 小儿就是幼儿,小儿骨科只治疗幼儿的疾病 答:小儿其真正的含义是指未成年人,准确的说小儿在这里泛指未发育成熟的人群。小儿一般分为婴儿期,幼儿期,学龄前期,学龄期,青春期。具体儿童医院的小儿骨科一般治疗18岁以下的人群,综合医院小儿骨科主要治疗男孩16岁以下,女孩14岁及14岁以下的人群。 误解二: 小儿骨科只有儿童医院才有 答: 并非如此!在我国,除了大的儿童医院,多数综合实力强的骨科都有小儿骨科,在山西,山大二院骨科就有小儿骨科,每年手术量接近1000台,包括复杂发育性髋脱位,先天性马蹄足,脊柱畸形的治疗,以及各种创伤,炎症,肿瘤的正规治疗。在全国,有积水潭医院小儿骨科,天津医院小儿骨科,盛京医院小儿骨科,上海六院小儿骨科,西安红会医院小儿骨科等等。 误解三: 儿童是缩小版的成人,找成人骨科大夫看也一样 答: 儿童并非缩小版的成人!儿童与成人的最大区别是存在生长发育。我国因为儿科医生的短缺,从事小儿骨科的医生更是少之又少,长期以来,都是成人骨科医生来附带看儿童骨科疾病,而成人骨科医生往往缺少小儿骨科知识的系统培训,由此带来了好多问题!小儿骨科医生看病往往要先明确三个问题,一是辨别,成人眼中的异常可能只是儿童发育过程中的正常现象;二是判断,畸形是否会随着发育减轻或加重,而决定是动态观察还是提前干预;三是治疗,与成人往往不一样,治疗的方法也多不相同。因此,找儿童骨科医生就诊对儿童来说是最好的选择。但在家门口看好病目前可能还难以达到,网络发达但鱼龙混杂,真正的好大夫往往没有大把时间上网回答问题。 误解四: 儿童骨折治疗与成人骨折治疗一样 答: 儿童骨折治疗与成人有较大区别。主要有四大特点:一是开放损伤少,多为低能量损伤,软组织严重肿胀也轻,因此多可以通过手法整复,石膏固定来治疗;二是儿童有生长塑形功能,因此对骨折复位对线对位要求较低;三是愈合速度快,儿童有较厚的骨膜,有很强的愈合能力,短期固定即可不再移位;四是多不需要切开复位,即使有些不稳定或复位不满意的需要手术治疗的骨折,也多不需要切开复位。闭合复位微创经皮克氏针固定是小儿骨科医生的法宝,具有不留疤痕,并发症极少,功能恢复快等优点。 误解五: 髋脱位很可怕,不可能治好 答: 发育性髋脱位(以前称为先天性髋脱位,英文简写DDH)是影响儿童正常发育的一大顽疾。发病率约为千分之一。早期发现,早期治疗是可以得到一个近乎正常的髋关节。难在早期发现!年轻父母要多了解这方面知识,简单的查体鉴别见图示,2018年山大二院骨科将开展髋关节筛查培训讲座等,促进基层医院大夫对髋脱位的认识及筛查水平。 误解六: 先天性马蹄足要长大再矫正 答: 先天性马蹄足患儿很少漏诊,助产士和妇科医生往往能早期发现并能提醒家长,但治疗往往鱼龙混杂,难以选择!Ponseti系列石膏矫治法是目前世界上公认的疗效最好的方法,具有费用少,复发少,家长省心,疗效好等优点。山大二院小儿骨科三年来已经治疗80例左右,效果良好。早期治疗效果更好,一般建议出生十天后即可开始治疗。 误解七: 肘内翻要长大到十来岁才能矫形 答: 因为肘部骨折没有得到正确的治疗,导致畸形愈合形成的肘内翻,以前认为是发育紊乱造成的,故建议发育停止后再矫形,事实证实先前的观点是错误的,而且这种畸形不随发育而改善,因此早期矫形效果良好,具有创伤小,费用少,愈合快,不影响儿童自信心等优点。 误解八: 扁平足需要用支具来治疗 答: 扁平足是由于足部骨与骨之间韧带松弛造成的足部畸形,人群中有百分之十几的发病率,多与遗传有关。临床发现除负重时外观后足外翻外,一般活动没有影响,也不会有疼痛不适。但如果伴有步态异常,容易疲乏,上坡或走长路不适等,要及时就诊,多数是伴有小腿三头肌挛缩,延长术后会有显著疗效。 误解九: 新生儿手指足趾畸形,需要早期手术 答: 新生儿发现手足畸形,家长总是很着急,想早期做了手术,但考虑到发育的问题,麻醉的风险,大夫一般会建议在一岁到两岁半之间做比较合适。上幼儿园前手术是必要的,为的是不对孩子的心理造成影响。家长的心态要调整好,毕竟只是个小毛病而已。 误解十: 脊柱侧弯是姿势导致 答: 脊柱侧弯有先天性与特发性之分,先天性脊柱侧弯是由于发育异常或分化异常导致,常需要在儿童期早期治疗。而特发性脊柱侧弯常发生于青少年,为不明原因的脊柱畸形,需要说明的是轻度的侧弯(cobb角<10°)临床上认为是正常的,是不需要治疗的。一般根据严重程度与年龄,分别采用不同的治疗方法。姿势一般不会引起脊柱侧弯。 误解十一:骨髓炎一定是创伤感染后才可能发生的 答:骨髓炎多由于创伤后骨质感染后发生,但对于儿童,由于扁桃体炎,疖肿等感染6通过血液传播到达血管迂曲的长骨干骺端时,容易沉积下来进而发病,我们称之为血源性骨髓炎。这种疾病特点是没有明确外伤(常表达不明确的扭伤史),检查有肿胀、疼痛、功能障碍。因为发病两周内X线片常显示骨质无异常,所以经常被认为是外伤而错过了抗生素使用的最佳时间,造成感染扩散,窦道形成,成为慢性骨髓炎,大大延长了治疗时间。2018年03月20日 5805 0 1
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2018年03月11日 15971 20 56
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燕华副主任医师 医生集团-广东 小儿骨科 俗话说,人的胳膊肘不能往外拐,但事实上,在标准体位下,人的胳膊肘就是往外拐的。如果发生往内拐,即肘关节内翻,可能就需要治疗了。从解剖上命名,从肩到肘的位置叫上臂,从肘到腕的位置叫前臂。标准体位是上肢垂于体侧、肘伸直、掌心向前。正常人前臂相对于上臂是向外成角的,这个角叫提携角,正常10到15度。如果向内成角,就会很别扭,常发生于肱骨髁上骨折之后。图1:正常人的上肢不是直的,前臂相对于上臂是向外偏的,正常10到15度,称为提携角。儿童的髁上骨折,是最常见的需要急诊手术处理的肘部骨折。对髁上骨折的正确处理,是儿童骨科医生的基本功。不幸的是,在国内由于儿童骨科专科医生的缺乏,教材知识的陈旧,以及对儿童骨折保守治疗总是预后良好的盲目乐观,导致这一最常见的儿童损伤,常常得不到规范的治疗。不规范治疗的最常见的后遗症,就是骨折畸形愈合,导致肘内翻。图2:人的上臂有一块骨(肱骨),而前臂有两块骨(桡骨和尺骨)。肱骨远端和桡骨、尺骨相关节的部位,分别称为外髁和内髁。在外髁和内髁的上方,是骨质最薄弱的部位,易遭受暴力后发生断裂,即髁上骨折。图3:肱骨髁上骨折,常见于儿童跌倒时,伸手撑地受伤所致。最常见的移位情况是,前臂相对于上臂的过伸和内翻。严重的肘内翻,除了外观不可接受之外,由于力学轴的改变,还可造成再次摔倒时,发生外髁骨折的几率增加,远期可出现尺神经麻痹,肘关节后外侧旋转不稳定。肘内翻常同时合并肘的过伸和屈肘受限,影响功能。部分学龄期的孩子,由于肘内翻可能受到同学的嘲笑,甚至校园霸凌,引发心理问题。图4:髁上骨折后出现右侧肘内翻畸形。肘内翻畸形常伴肘关节活动异常:肘关节过伸,屈肘受限。那么肘内翻该怎么治疗呢?由于部分儿童的畸形,譬如前臂畸形,会随着生长发育而逐步改善,所以部分非儿童骨科专业的骨科医生认为,我们应该观察,不要急于处理,甚至告诉家属,“树大自直”!但这是由于不理解儿童的骨的发育特点,而导致的相对普遍的错误观念。儿童的上肢骨骼的生长,主要发生在两端(肱骨近端和桡尺骨远端),而不发生在中间(肘关节),肱骨远端的重塑形潜能为0,肘内翻不会随着生长发育而改善。图5:图A,正常的肱骨形态如曲棍球柄,远端向前弯曲,和肱骨干之间的成角(前倾角)约为40度。图B,发生髁上骨折后,出现前方凸起的骨折块,同时前倾角丢失,甚至变为后倾,导致肘的过伸和屈肘受限。随着创伤的修复和儿童的生长,骨折逐渐愈合,凸出的骨折块被吸收(adaptation),但前倾角并不能恢复,即无法重塑形(remodeling)。髁上骨折后的肘内翻(冠状面畸形)和屈伸活动异常(矢状面畸形)都不会随着儿童的生长发育而自行改善。肘内翻的手术时机该怎么把握呢?儿童的肘内翻,一般是肱骨髁上骨折未得到规范治疗的后遗症。如果在伤后3周内,发生肘内翻,可以尝试重新复位骨折,来避免畸形愈合。如果受伤的时间超过1个月,骨折已经畸形愈合了,那么应该等儿童的创伤完全愈合、肘关节活动范围基本恢复正常后,再行肘内翻的矫形手术,这个时间一般需要4个月到半年。肘内翻的畸形矫正,应尽早进行,而不应该如某些非儿骨专业的骨科医生所建议的那样,等待孩子成年之后。肱骨远端没有重塑形的潜能,只有再适应,即肘关节会在一个错误的对应关系上,发生新的磨合。既然无法保守治疗,那么肘内翻治疗,只能通过手术的方法来解决。手术该怎么做呢?手术有多种方式,最基本的,都是要通过髁上截骨。具体截骨的方法有多种,固定的方法也有多种。常见的固定方式有3种,克氏针+石膏固定,钢板固定,外固定架固定。那么这3种常见的方法,其优缺点如何呢?克氏针最简易,但相对来说,对截骨位置的精确度的要求比较高,调整角度的自由度小,固定强度差,需要辅助石膏制动。钢板的固定强度好,只适用于大龄的儿童,但同克氏针固定一样,对截骨位置的精确度的要求比较高,调整角度的自由度小,而且需要二次手术拆除钢板。外固定架具有同钢板固定一样的优点,强度比较好,不需要二次手术拆除,同克氏针一样可以门诊拆除,而且调整角度的自由度比较大,对截骨位置的精确度要求比较低,适合严重的畸形的矫正,缺点是花费相对比较高。图6:以右侧肘内翻为例,展示髁上截骨矫形后,常见的不同固定方式。各种方式,在技术难度、手术切口大小、对复杂严重的畸形的矫正能力、以及适用年龄方面有差别。常见固定方式优点缺点克氏针最传统的方法,手术切口小,简单便宜安全稳定性差,技术难度大,需要石膏制动,针道感染风险高钢板稳定性好需要的切口大,技术难度大,固定和再调整困难,需要严格的术前测量,需要二次手术拆除钢板,多数情况下仍需要石膏制动。外固定架技术简单,手术切口小,稳定性好,不需要石膏,功能性矫正,三维矫形,调节灵活花费相对较高一定的针道感染风险表1,髁上截骨矫形,常见的内固定方式的优缺点比较。肘内翻手术有什么风险呢?除了一般手术均可能存在的风险,如伤口感染等,肘内翻矫形本身的风险是很低的。以外架矫正为例。手术的切口和截骨的位置均在外侧。肱骨远端外侧,软组织覆盖少,触诊即可及骨面,在此处手术,对软组织的干扰小。桡神经在手术区域的上方由后往前跨过肱骨的外侧,正中神经和肱动脉位于肘前方,尺神经位于内侧,均不易被损伤。故这是风险相对于小的手术。图7:典型病例术前术后对照。术前:髁上骨折后右侧肘内翻畸形,屈肘受限,肘可过伸。外架功能性矫正后,肘内翻畸形完全恢复正常,屈肘恢复至和对侧相同,肘过伸被纠正。创伤小,带着外架可无痛活动,无须石膏固定,无并发症。外架固定6周,骨愈合后,可拆除外固定架。总之,肘内翻的预防重于治疗,髁上骨折的规范治疗可避免肘内翻的发生。一旦发生肘内翻,在该部位人体没有自塑形的能力,畸形不会随着孩子的生长而改善。如果存在外观畸形和屈伸功能的问题而需要治疗,则应及早治疗,一般在伤后4个月到半年可以做矫形手术。矫形手术通过髁上截骨来完成,固定有多种方式,总体而言是有效而且风险很低的手术。本文系燕华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年02月23日 9499 5 8
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