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陈哲副主任医师 北京大学人民医院 产科 好不容易怀上，小心翼翼地搭配营养，满怀期待地准备宝宝用品，突然发现出血了！准妈妈内心的恐慌和焦虑可想而知。首先我们来看看，先兆流产是什么情况？要不要紧？什么情况要怀疑先兆流产？准妈妈下身出血就有可能是先兆流产，俗称“见红”，但见红的颜色未必是鲜红色，可能只是白带带血，出现粉红色、红褐色、褐色分泌物，也可能是点滴出血、少量出血。同时可能会伴有感到腹胀、腹痛、腰酸甚至下坠等感觉。在妊娠12周以后发生先兆流产，容易出现阵发性腹痛以及腹部发紧感。此时应该及时就诊，如果医生检查发现宫口未开，胎膜完整，无妊娠组织排出，可确诊为先兆流产。其实，先兆流产顾名思义只是出现了流产的先兆，还不是真正的流产，其次，经过及时的诊治，大部分的先兆流产可以成功保胎1。采取卧床休息、服用维生素支持及地屈孕酮保胎的患者仅有13%的流产概率1，所以大可不必紧张。发现见红，腹痛，应该怎么办？发现这种情况，首先要镇定下来，因为准妈妈的心理健康可能会影响妊娠结局，而增加控制感有助于改善妊娠结局2。虽然心情紧张害怕可以理解，但是要理性看待，顺其自然。出现阴道出血、下腹痛等情况常见三种结局，保胎成功、流产和非正常妊娠。第一种情况当然比较理想，但如果最终流产，往往是胎儿本身存在问题，比如染色体异常，无法正常发育成健康胎儿。第三种情况可能是宫外孕或葡萄胎等情况，需要及时治疗，否则有生命危险。镇定下来之后要做的就是立即去医院进行确诊和治疗。千万不可盲目自行保胎，很可能会造成感染、败血症、大出血等严重后果。医生如何治疗先兆流产？医生需要通过询问病史、进行产科检查和B超等医学检查后，排除了不正常妊娠的情况和难免流产的情况，才能进行保胎治疗。确诊为先兆流产后，一般会在检查先兆流产原因的同时，给予孕激素进行经验性治疗，《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》指出3，“推荐先兆流产患者使用孕激素，以降低流产率；首选口服用药，即地屈孕酮，即刻40mg，后10mg/8h至症状消失，或其他口服黄体酮制剂”。之后如果症状消失，B超检查胎儿安全无恙，继续服用1-2周或在医生指导下停药。同时，医生可能会建议准妈妈卧床休息，服用叶酸等维生素进行支持治疗。医生为什么用孕激素来保胎呢？孕激素是维持妊娠不可或缺的激素，卵巢排完卵以后会形成卵巢黄体，可以分泌大量孕激素用以维持妊娠，一般不需要额外人为添加，但先兆流产可能和孕激素不足有关，故补充孕激素有助于减少流产。先兆流产的原因很多，可能是胚胎异常、优胜劣汰导致的流产，也可能是母亲存在生殖系统问题或全身性疾病导致的，也可能是环境因素比如接触到有毒有害的物质、外伤导致的。还有相当一部分是无法查出原因的。对于能找到原因的先兆流产，医生会根据具体情况采取针对性治疗措施或建议流产。选择孕激素有什么讲究？孕激素有三种给药形式，口服给药，肌注给药，和阴道给药。肌注是早期的孕激素给药方式，不但不方便自行使用，而且会产生注射部位硬结，阴道内微粒化的黄体酮可能不会被完全吸收，可能会因阴道出血而被冲洗掉，并可能引起局部刺激4，所以现在大多数医患都会选择使用方便、疗效更有保障的口服孕激素。当然了，药物好不好最终还是要看疗效，《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》指出，口服孕激素对比安慰剂/无治疗明显降低先兆流产患者流产率（13.7%比23.9%），差异具有统计学意义，但阴道孕激素对比安慰剂/无治疗，结果则没有统计学意义上的差异。这可能提示，口服孕激素对于先兆流产的作用较阴道用孕激素更为明显3。其中，地屈孕酮作为一种口服孕激素，得到《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》的优先推荐，这是因为，地屈孕酮对孕酮受体有很高的选择性和亲和力，这个特点使其具有很高的生物利用度，即药物的吸收利用率很高，简单来说就是用量小，作用好，地屈孕酮的使用剂量是口服微粒化黄体酮的十分之一到二十分之一；小剂量避免了大剂量服用带来的嗜睡、恶心和头痛等不良反应4，且地屈孕酮的代谢产物也具有很高的选择性，不与雄激素受体结合可以最大限度地减少不良反应2。但需要提醒的是，指南做出这样的推荐是基于原研产品的临床数据，不能以为只要化学名称叫做“地屈孕酮”，就和原研的地屈孕酮具有一样的效果和安全性，因为生产工艺的不同，不同厂家生产的地屈孕酮可能有差异。地屈孕酮于60年代在国外上市，根据1960年4月至2021年4月的数据，估计上市后患者暴露量为1.375亿患者治疗年2，在中国也已经使用了近20年了，其疗效和安全性相当可靠。怎么样选择原研的地屈孕酮呢？其实也很简单，认准荷兰原装进口，药盒上有进口商品注册证号的才是原研。 1.CarpH.Asystematicreviewofdydrogesteroneforthetreatmentofthreatenedmiscarriage.GynecolEndocrinol.2012;28(12):983-990.2.TetruashviliN,DomarA,BashiriA.PreventionofPregnancyLoss:CombiningProgestogenTreatmentandPsychologicalSupport.JClinMed.2023;12(5):1827. 3.中国医师协会生殖医学专业委员会.孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南[J].中华生殖与避孕杂志，2021，41（2）：95-105. 4.MirzaFG,PatkiA,Pexman-FiethC.Dydrogesteroneuseinearlypregnancy.GynecolEndocrinol.2016;32(2):97-106.2023年07月18日
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 个。 嗯。 吃了十天的黄体酮固肾，还是天天见红是什么？这个其实先兆流产的原因真的是很多很多，嗯，有的人呢，是因为比如说黄体功能不足的，那么这时候如果你服用了，嗯，孕酮，包括黄体酮胶囊，包括打针，包括中药的保胎，那么其实是有效的，那么也有部分人就是他这个胚胎质量是不好的，当然这种很少了，也会引起来。 那么还有一个，我们先兆流产，如果你确诊了是可以，那么要看一下出血的来源在哪里，因为我们碰到过，就门诊碰到她一直出血嘛，然后一查宫颈长那个息肉，息肉在出血，所以大家要嗯，看一下到底是哪里在出血。 第二个空腹胰岛素是5.221小时73，两小时四十一三。2022年11月09日291
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刘剑煌主治医师 福建省泉州市第一医院 妇产科 先兆流产的病因十分复杂，尚不完全明确。为什么会得先兆流产？虽然先兆流产的病因不明确，但医学界研究认为，下述因素可能和疾病的发生相关。哪些人容易得先兆流产？●遗传因素：主要是指染色体异常，在早期流产中最为常见，约50%~60%；在中期流产中约占1/3；在晚期流产中仅占5%。●内分泌因素：多种内分泌异常均可以导致胎停育，如卵巢早衰、黄体功能不全、胎盘功能异常、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺疾病以及糖尿病等，均不利于胚胎发育，与先兆流产密切相关。●免疫因素：母体免疫排斥：母亲的免疫系统将胎儿当成异物，而进行免疫攻击。免疫系统疾病：多种免疫系统疾病都会导致胎停育，如抗磷脂抗体综合征。●感染因素：妊娠早期严重的TORCH感染可引起胎停育,TORCH包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒和其他微生物。●子宫结构异常：如先天性子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫息肉、子宫腺病等，会导致胚胎着床及发育障碍，导致本病发生。●环境因素：孕期接触放射性物质、有毒的化学制剂、高温、微波、噪声、过度受刺激等，都可以导致胚胎的损伤，甚至停止发育。●药物因素：服用孕期禁止服用的胚胎毒性药物，如地西泮、氢氯噻嗪、四环素、甲氨蝶呤等，可以导致胚胎损伤。●孕期吸烟、饮酒：孕前及孕早期不良生活习惯，如吸烟、饮酒均会损害胚胎发育，导致胎停育。●精神因素：孕妇或育龄妇女焦虑、抑郁、悲观、失眠等不良情绪，会导致其机体功能低下，引起免疫及内分泌功能紊乱，也与本病的发生密切相关。先兆流产的治疗先兆流产患者应该首先进行期待治疗，一般治疗卧床休息，避免性生活，加强营养，保持情绪稳定；结合药物治疗。如果阴道出血不止，腹痛症状加重，流产难以避免时应终止妊娠。危急情况如何处理？患者可能会出现阴道持续大量出血，并导致失血性休克等紧急情况。为避免危及生命，医生需要立即施行救治：补液或输血治疗●目的：补充循环血容量。●常用药物：生理盐水、乳酸钠林格注射液、血浆、全血等。先兆流产有哪些治疗方法？药物治疗孕激素●目的：通过补充孕激素降低先兆流产患者的流产风险。●常用药物：地屈孕酮、黄体酮胶囊（口服、肌注）。抗生素●目的：控制可能存在感染。●常用药物：头孢西丁、阿莫西林等。甲状腺激素●目的：维持甲状腺功能减退者的正常甲状腺素水平。●常用药物：左甲状腺素。药物流产●目的：当流产难以避免时，通过模拟自然流产过程，使用药物促进妊娠物排出，终止妊娠。●常用药物：米非司酮、米索前列醇等。手术治疗●负压吸引术：当流产难以避免时，通过负压直接将妊娠物吸出体外，目的是终止妊娠。●钳刮术：当流产难以避免时，直接将妊娠物破坏并钳出，目的是终止妊娠。其他治疗●期待治疗：o目的是通过卧床休息、严格禁止性生活、足够的营养支持、心理疏导并适当配合药物治疗，逆转疾病的进展，维持妊娠的稳定。如果期待治疗下，阴道流血停止、腹痛消失、超声证实胚胎存活，可继续妊娠。o若临床症状加重，超声发现胚胎发育不良，B-hcG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。先兆流产疾病发展的结果怎样？●如果没有及时接受治疗：可能导致难以避免的流产，导致妊娠失败，部分患者可能因为妊娠物残存在子宫内，造成宫腔感染等继发性损伤，可能出现持续性下腹部不适、发热、阴道出血等症状，严重影响患者的生活质量，并可能影响患者生育。●如果及时接受正规治疗：多数患者可以避免流产的发生，维持妊娠状态，一般不遗留后遗症。患者应遵医嘱用药，积极保胎；对于少部分最终流产的妇女，家人应安抚其情绪，以利于尽快恢复健康。日常有哪些注意事项？●如何观察病情与复查？o观察病情：治疗期间应该注意观察阴道流血是否停止、腹痛是否加重消失，及时报告医生。o复查：流产是一个动态发展过程，在诊断先兆流产并进行相应处理后，除了观察症状和体征的变化，还要特别注意随访HCG水平和超声图像的变化。●如何安排饮食？宜吃高蛋白、维生素和矿物质含量丰富食物。少食高盐高脂肪食物，如油炸、熏制、烧烤，和生冷等刺激性食物。●需要做心理疏导吗？需要，家属关爱与安抚患者，消除不良情绪（如紧张、焦虑和抑郁情绪），增加安全感和自信心，积极配合医生治疗。●是否影响性生活，是否影响生育？。性生活：影响。。生育：一般不影响。●如何运动？治疗期间鼓励患者卧床休息，治愈后可以适当进行有氧运动，如慢跑、游泳等，促进身体恢复。●还有哪些注意事项？保胎期间，应适当休息，避免劳累，避免任何外界刺激。根据医生的指导用药，补充适量的维生素，不要随意服用营养品和保健品。o在身体康复过程中，若发现产妇有任何身体或心理的异常状况，都要及时就诊、咨询。o如果流产难以避免，患者应该积极对妊娠物及夫妻双方进行染色体检测，确定是否是存在导致胎停育的遗传因素，以便于指导下次妊娠。治疗期间，患者应该注意个人卫生，严格避免性生活。2022年08月02日408
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刘玉莲主治医师 柘城县人民医院 妇产科 先兆流产是我们临床上经常碰到的问题 但是否需要保胎？ 什么时候保胎？ 又该如何保胎？ 今天就来分享北京协和医院的孙晓光教授 对先兆流产保胎方面的建议 什么是先兆流产？ 停经后出现少量阴道出血， 或伴有轻微下腹部或腰骶部疼痛。无妊娠物排出，宫颈口未开，子宫大小与停经时间相符合。经过休息或治疗后症状消失、妊娠继续者称为先兆流产。 出现先兆流产不能盲目保胎 这个常识人们已经有所认知。我们知道近一半的流产，是胚胎自身存在基因问题，导致了自然的优胜劣汰，所以如果盲目保胎危害良多。 无症状但早孕期孕酮低是否需要补黄体酮保胎？ 从末次月经第一天算起，如果孕期小于6周，即使孕酮低也并不预示可能发生流产。孕酮主要是由卵巢内黄体分泌，孕6周内黄体分泌孕酮并不稳定，还没有达到顶峰。因此，该阶段孕酮略低也不能说明什么问题（黄体期孕酮正常值：6.5-32.2ng/ml）。但如果孕期≥6周，孕酮就应该在25ng/ml以上。 如何知道是否需要保胎？ 首先我们要明确，如果是第一次怀孕发生先兆流产症状，我们不建议保胎。 因为研究表明，头胎流产的胎儿中染色体异常的比例占50%以上，所以发生流产常常是一个自然淘汰的过程。 但如果第二胎以上（含）再次出现先兆流产的症状，就要做一些基本的检查。 ● B超：孕期在6周以上，Beta- HCG大于1500-2000U/L，首先检查B超，确定胎儿是否生长在宫内，以及是否存活 ● 甲状腺功能：其次，要查甲状腺功能（TSH、FT4、FT3、TPO-Ab、 TG-Ab）、Beta-HCG、 泌乳素、孕酮等激素指标。 甲状腺功能过低或过高，均可导致流产、早产、胎儿宫内发育迟缓甚至胎死腹中。甲减影响胎儿智力发育，甚至造成严重智力障碍时。 同时，孕妇妊娠高血压的发病几率也会升高； 孕酮的过低， 会使得子宫肌细胞紧张产生宫缩，子宫内膜的分泌期改变不充分缺乏糖原者，都不利于胚胎的发育；有时候泌乳素会大幅度增高，可能导致流产；有时候餐后两小时血糖超标，可能预示糖代谢异常， 或胰岛素抵抗，均能影响胎儿的发育以及流产；如果B超显示为宫内孕、胎儿存活，且前述的各项检查正常，那么可以考虑适当保胎。 有三次以上流产史，可以诊断为习惯性流产。 但是目前2次流产史者就往往会引起高度重视，需要在怀孕之前做全面的检查。 具体包括： ● 全面仔细地了解个人病史，家族糖尿病高血压史和遗传病史，以往妊娠生育史，个人的身高体重血型等。 ● 夫妻外周血染色体检查，排除遗传因素； ● B超、子宫输卵管造影或宫腔镜，排除女方生殖器官解剖异常； ● 感染因素，如TORCH检查（TORCH是指一组病原体：T即刚地弓形虫，O即others，比如乙型肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋体等；R即风疹病毒，C即巨细胞病毒，H即单纯疱疹病毒）。 ● 空腹胰岛素、空腹及餐后2小时血糖测定，排除潜在的糖尿病倾向； ● 甲状腺功能测定、甲状腺自身抗体（抗TPO、抗TG），排除甲状腺功能异常； ● 生殖内分泌激素测定，排除生殖内分泌疾病（性激素包括：雌激素E2、孕激素P、雄激素T；卵泡刺激素FSH、黄体生成素LH，以及垂体泌乳素PRL）； ● 各种自身抗体的存在与否, 比如 心磷脂抗体、 抗精子抗体、抗核抗体等。 ● 血凝状况检测； ● 丈夫精液检查，排除男方因素。 ● 特别需要指出的是：多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、代谢紊乱综合征是影响胚胎发育的重要因素，应该在怀孕前给予充分的调整和治疗。 反复流产者经过上述的检查和调整治疗，才能考虑继续怀孕。并且根据个人具体情况的不同，在孕早期，即使没有出现先兆流产的征兆，也要采取主动的方式予以保胎。可以说，针对前述各种异常情况的治疗， 都属于保胎治疗。绝不是通常认为的，只有用黄体酮才算是保胎治疗。 孕早期是否能做羊水穿刺检测胎儿基因？ 羊水穿刺有时间限制，只能在孕16-22周进行。时间早些的有绒毛膜取样筛查，但也需要在孕13-14周进行，且有一定的风险。 现在有一种新的检测手段叫无创DNA检测，在孕12-20周可以进行。无创DNA检测是一种比较精确的产前筛查手段，但不是诊断，确诊仍然需要进一步做羊水检查。 作者 | 孙晓光教授 来源 | 北京协和医院2021年03月29日1941
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王清主任医师 北京妇产医院 产科 很多孕妈特别是有过流产失败经历的孕妈一旦发现自己怀孕了就会处于高度紧张战备状况，各种担心，各种小心。倘若再有一点点的淡红色阴道出血那就更不淡定了，立刻大补黄体酮，自此卧床不起，直至分娩结束。结果生完宝宝自己肌肉都萎缩，路都不会走了，损失惨重。 其实，自然流产的病因是很复杂的，一半以上的流产的发生是偶然事件，是染色体新发突变所导致的染色体非整倍体异常。其它还有母体免疫学因素（包括自身免疫和同种免疫）、易栓因素（包括遗传性和获得性易栓症）、女性生殖道解剖结构异常以及内分泌异常都可以造成胎停育。胎停育、流产发生的时间越早，胚胎本身就有问题的可能性就越大，这种情况用多少剂量的黄体酮都是无济于事的。大概只有5%左右的胎停育是因为糖尿病、胰岛素抵抗、甲状腺功能减退、排卵障碍等内分泌因素影响孕酮的分泌，造成孕激素不足，需要适量补充黄体酮“保胎”观察。 早孕期评估胚胎发育的方法主要有两个：超声和血β-hCG的监测。早孕期血β-hCG水平反映绒毛活性，β-hCG在5000以下的时候大概隔天翻一倍；5000-一万隔两天翻一倍；血β-hCG在一万以上的时候，每天大概增长4000；血HCG在10万以上的时候HCG基本处于一个平台期，这时候主要靠超声来监测胚胎发育。超声检查是判断早期妊娠结局的“金标准”。建议于孕6～7周时行首次超声检查，如见异常应每隔1～2周定期复查，根据孕囊大小、胚芽发育、心管搏动以及卵黄囊等情况综合判断胚胎发育是否正常，避免盲目保胎。一般认为孕囊平均直径达25mm，仍未见胚芽，胚芽7mm以上仍未见心管搏动者，均预示流产不可避免。 而一些孕妈妈心心念念的孕酮其实是妊娠黄体分泌的一种孕激素，能够促使子宫内膜蜕膜化，以供胚胎良好着床条件，还能降低子宫平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。但孕期孕酮的水平无法判断胚胎的发育情况和预后。孕早期孕酮呈脉冲性分泌，时高时低，水平波动很大，有时甚至可低至5ng/ml。孕酮在孕6-10周的范围中基本处于一个平台期，在孕7-9周时还会出现生理性下降，然后再回升。所以即使测到孕酮值低，也并不说明胚胎发育异常。 对于仅有1次流产史的患者，再次妊娠时如无特殊异常及临床表现，无需采取特殊治疗措施，仅一般对症处理即可，不用全程卧床，一般日常活动都是可以的。如果连续发生两次以上，就称作复发性流产了。应该寻找病因，针对病因给予相应的处理。 在刚怀孕时有些孕妈会有少量阴道出血，表现为内裤上有点儿淡红色血迹或者少量红色、褐色分泌物，一般都没有腹痛，这种情况大多数是正常的，不用太紧张，这是因为胚胎植入子宫内膜时会碰到微小血管而出现少量出血，一般2-3天就干净了。而怀孕后盆腔处于一个充血状态，小腹有点儿坠坠涨涨的感觉也是正常的。当然，出血越来越多甚至跟月经量一样，同时伴明显腹痛就需要尽快就诊看医生了。 总之，说别人挺容易，轮到自己也要淡定啊！希望孕妈们都能顺顺利利、平平安安生下健康漂亮的宝宝。2020年11月26日6838
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张心耸副主任医师 济宁市兖州区人民医院 生殖医学科 先兆流产的定义？先兆流产是指妊娠28周前，妊娠物尚留在子宫腔内，但有少量阴道出血或仅有暗褐色血迹，有轻微的阵发性下腹痛，或如月经痛，有时伴有腰痛、腰酸或仅有腰部症状。检查时可见阴道、宫颈 着色，柔软，宫颈口未开，羊膜囊未破裂，子宫柔软，大小与停经时间相符。B超监测如胎儿存活，胎盘剥离面尚小，经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行。若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。 先兆流产的分型①普通型。最为多见，主要症状有阴道流血，腹痛及腰酸。先兆流产的流血一般较月经量少，呈鲜红色，若积于阴道较久，则呈褐色。阴道流血早期，先兆流产为绒毛与蜕膜有部分分离，致血窦开放。晚期提示有胎盘剥离可能，要常规B超监测胎盘有否剥离及剥离面大小。腹痛系子宫收缩所致。 ②胎盘低置型。妊娠早期胎盘低置是先兆流产的特殊类型，也是流产过程的一种表现。因为随着胚胎发育及孕囊增长，胎盘可能升移而转向正常位置。但有部分不能转归正常位置，特别是中央性或部分性前置胎盘。因此，胎盘低置具有双向转归的可能性。 ③炎症型。本型除具有普通型症状外，常伴有阴道脓血性分泌物，或检测到子宫颈管分泌物，提示有衣原体或支原体感染，而局部有蜕膜炎，甚至因炎症水肿而引起蜕膜脱垂。 发现有先兆流产怎么办？孕妇发现自己有先兆流产的迹象，应尽快到医院检查，以明确病因和胎儿的状况，但要尽量减少不必要的阴道检查，以减少对子宫的刺激。如妊娠反应阳性，结合基础体温和B超检查认为适合 保胎时，应在医师的指导下进行保胎治疗。如阴道出血量多于月经量，或其他诊断査明胎儿已死亡或难免流产，应尽早终止妊娠，防止出血及感染。孕妇宜卧床休息，严禁性生活。减少下蹲动作，避免颠簸和振动。尽可能防止便秘和腹泻。不可受惊吓和过度精神刺激，戒怒戒悲，不要有思想顾虑。2020年09月27日2549
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