小儿便秘

前天直播，讲了严重便秘，保守治疗无效，需要手术，其中讲到“横结肠下坠，垂到骨盆里”，大家都很疑惑，这是什么样的表现！这是目前在病房的一个孩子，造影片子极其典型！这样的孩子，保守治疗是没有效果的，必须手

有病友告知前期有个严重便秘的大孩子咨询我，我建议结肠全切，回肠和直肠吻合，大约这个建议出乎家长意外，于是惶恐之下，四处咨询！某人信誓旦旦的说：不能这样，这样会腹泻，会。。。。。。你得这样。。。。。。体

目前针对儿童便秘的治疗，全世界业内均没有公认的指南！但大家可以搜索：“美国结直肠外科医师学会便秘临床诊治指南”一文，2016年12月发表在中华胃肠外科杂志上，由邵万金教授翻译。文章介绍了目前成人外科对

巨结肠和便秘这种功能性疾病，其实处理起来的变数极大，许多手术效果欠佳，甚至出了并发症的家属说“我们的医生说这是一个小手术”！实际上这个手术还是有难度的！都表现为便秘，实际上原因不同，处理方式也必须不同，否则效果欠佳！1要判断切除的部位到哪里！切少了复发，切多了心痛，也怕执行肠道吸收的肠管长度不够。2肛门附近需要做吻合，吻合的技术要求高，按照成人的研究数据，距离肛缘6cm以内的吻合口发生吻合口漏的概率是近端肠管吻合的6倍。经过我的研究，术后发生漏与吻合口技术有关，但是也与其他因素有关。3巨结肠手术后的效果，决定了一辈子的生活质量，尤其是肛门吻合，实际上破坏了肛门原有的控制结构，如何处理肛门这里的手术，涉及到极其丰富的经验：1）如何让肛门感知的到大便，2）如何维持肛门高压带，防止漏大便，3）如何让新的直肠在容纳一定量的大便后产生排便反射，是一个极其复杂的事情。4便秘手术，与巨结肠是完全不一样的，因为导致的机理不一样。不建议使用巨结肠的手术方式来处理。5肠神经元发育不良的手术方式有极多的变种。患儿家属往往会从各个自媒体平台，既往做过手术的家属那里获得信息，但是需要仔细鉴别获得的信息。其实大家需要考虑：获得的信息是事实？观点？还是立场！1事实，因为往往从一个家属那里获得的信息有限，建议从多个家属那里获取，因为这样就不容易有偏误！还有如果一个人给你说他做这个很有经验，这是观点，那么你需要问他：你每年做多少台？你觉得这是巨结肠，还是同源病？还是肠神经元发育不良，还是难治性便秘？你需要获取事实才能判断。其次如果一个人说自己找某个医生做了巨结肠，效果好，这是观点，你需要问他：1）每天拉几次大便，2）是否能够感知到大便，3）夜间有无大便，4）污粪的情况，及是否慢慢好转。5）是否频繁发作肠炎，如果一个孩子术后3字6个月，每天大便只有一次，这个便秘就已经复发了！有时候有的家属也抱怨我的效果不好，但是他不会告诉你事实：她前面已经做过手术，切除了很多东西！2观点，其实是主观看法，这个需要根据事实，提炼观点，需要对这个疾病有一定的基础知识和实践，还要有逻辑思辨能力！而逻辑思辨是中国人最缺乏的能力！人往往容易从众！3立场这个是天然存在，每个人都愿意分享好的东西，帮助别人，这是这个世界美好的一面！但是实际上：个人的认知往往是感性的，有限的！就像相声里面说的“老农民认为皇帝每天吃馍”！所以当某个人说自己的感受的时候，需要进行判断，可以按照5w2h来了解事实。有段时间，某个病人家属到处抱怨我做的效果不好，实际是她已经在其他人手上做过手术，术中出了问题，所以效果不好来找我，后面我接手了，那个结果已经是最好的结果了！但是我不会抱怨她！因为她可以有她的立场！但是不能让这样的信息干扰你们的判断！附上2张外院手术后吻合口漏的图片，开刀有风险，下刀需谨慎！我的手术，也存在并发症，我会使用MECE原则分析原因，5why分析法分析核心影响因素，广泛阅读文献和专著来获取灵感！去年集中处理了一批吻合口漏，应用以上分析方法，提出了巨结肠吻合口漏的诊断和分类方法。诊断准确率极高！所以：如果巨结肠术后排便痛，大便次数多，便秘复发，污粪，便血，可以找我来看看，我去年发现一个术后12年的吻合口漏，，3个术后5年的吻合口漏

开塞露那些娃拉不出来粑粑的日子，小小的开塞露，一剪、一挤，不一会就能在厕所里听到噗噗噗的声音！见效之快让很多家长都把开塞露作为常备药，一旦孩子拉不出来，就挤一支解决。但用的次数多了，有些家长就会担心，孩子会不会对开塞露产生依赖，甚至产生耐药性呢？孩子便秘总用开塞露会有依赖吗？对于排便正常的孩子来说，当直肠受到大便的刺激之后，就会自动引发排便反射，流畅地完成这一生理过程。对于偶尔便秘的孩子，可能是因为饮食单一，或者是直肠对大便的刺激不敏感，或者是喝水比较少等，都可以先通过调整饮食或者改变排便习惯来改善便秘。只有一些便秘严重的孩子，才可以使用开塞露，来排出积累在体内的粪便。目前市面上的开塞露主要含有两种成分，一种是甘油，一种是山梨醇。虽然成分不一样，但是作用都相同。作为高渗性的泻药，开塞露挤入孩子肛门之后，能够刺激直肠壁，引发排便反射，然后顺利排便。但是，开塞露在这个时候，只是作为临时应急的方式，来帮助孩子排便，缓解便秘的不适。而不是变成唯一的“神药”，孩子一便秘就使用。因为开塞露并不能治好孩子的便秘，只有找到孩子产生便秘的原因，针对原因，对症下药，才能从根本上解决孩子频繁便秘的问题，让孩子以后再也用不上开塞露！所以，很多家长给孩子一用开塞露，孩子就能排便，不用就排不了，以为是孩子对开塞露产生了依赖。其实不是的！用开塞露让孩子再也不便秘，这是不现实的。只有找到孩子便秘的原因，对症治疗，才能治标又治本！除了开塞露，吃乳果糖安全吗？目前对于儿童便秘，临床指南推荐的一线药中，就有乳果糖。乳果糖是一种合成糖，属于渗透性泻药，服用之后不会被胃肠道吸收。在肠道里面，乳果糖会被菌群分解代谢成有机酸，导致肠道内的pH值下降，让水和电解质保留在肠腔里面，产生高渗透压，从而让大便吸收更多水分变得松软。乳果糖的不良反应主要是胀气、腹泻、腹痛，但并不多见，而且通常是在用量超过推荐剂量时出现。所以，乳果糖整体是很安全的，治疗效果也比较好，作用缓和，长期服用孩子也很耐受。应对孩子便秘，这些事情更重要！一般来说，导致孩子便秘的原因主要是不合理的饮食、排便不规律和不运动。那应对孩子便秘的重点也就在饮食、如厕训练和科学运动这三个方面。特别是容易便秘的孩子，更要在日常生活中做到这3点！调整饮食结构一日三餐，爸爸妈妈们都要给孩子搭配富含膳食纤维的食物，比如谷类、水果和蔬菜。纤维素能增加大便容量，保留水分，让大便变得柔软，利于排便。富含膳食纤维的食物在谷类食物里面，富含纤维素的有：大麦、小麦、玉米、燕麦、大米、小米等。蔬菜中富含纤维素的主要是：韭菜、芹菜、蒜苔、豆角、萝卜、白菜等。水果要穿插在每天饭后1~2个小时吃，首选带籽的，比如猕猴桃、火龙果等。但是，水果中的糖分含量要高于蔬菜，吃太多会增加超重风险，所以不能只吃水果不吃蔬菜！ 另外，还要多喝水，促进肠道蠕动。《中国居民膳食指南（2022版）》建议学龄前儿童每天应该饮水600~800毫升，少量多次，以白开水为主，少喝含糖饮料。养成良好的排便习惯2~6岁的孩子，腹部和骨盆的肌肉正处于发育阶段，排便反射功能还不成熟。因此，需要家长帮助孩子养成良好的排便习惯。比如18个月以上的宝宝，家长就可以开始有意识地训练孩子进行自主排便。买个色彩鲜艳、造型可爱的小马桶，每天早晨鼓励宝宝蹲马桶，养成定时排便的好习惯。上幼儿园的孩子，通常会有固定去厕所的时间。在家里的话，可以把每天晚饭后的1小时，作为孩子的固定排便时间。长此以往，孩子就会慢慢形成条件反射，每天到固定时间，就会有想要排便的感觉。科学运动学龄期的孩子，肠道功能还比较弱，除了自身的肠道蠕动外，科学锻炼也可以帮助肠道做运动。家长可以带孩子踢球、跳绳，或是简单的跑跑跳跳都可以。尽量选择早上出来锻炼，这时的空气更新鲜，有利于孩子身心健康。说在最后对付宝宝便秘，开塞露只能起到一时的作用，千万不要忽略孩子产生便秘的原因，只认准开塞露。乳果糖的安全性有保障，可以加在水、果汁或者孩子喜欢的饮料中服用，缓解孩子便秘的不适。最后，无论是哪个年龄段的孩子，只要调整饮食、养成排便习惯，科学运动，都能对便秘说拜拜！

便秘这两个字真的不可以随便用，戴上了，对心理会造成一定影响，就像文革时期戴上了反动权威，臭老九，走资派什么的，平反了还是有阴影。再说医生和百姓的理解也不一样，家长认为小孩子拉屎不痛快，大便很硬，就是小儿便秘，医生眼中的小儿便秘是这样的：小儿便秘分两大类，功能性便秘和器质性便秘，90%以上的小儿便秘都是功能性便秘。所谓功能性，是指没有找到明显的结构方面的改变。现在生个病也不容易，更不要说其他赚钱什么的。国际上有个大家认可的诊断功能性小儿便秘的标准一一罗马IV标准。当小儿＜4岁时，如符合以下其中至少两项条件，并且持续一个月时，即可诊断。1.每周排便≤两次。2.有大量的粪便潴留。3.有排便疼痛或排便困难。4.排粗大的粪块史。5.直肠内有巨大的粪块。对能控制排便能力的儿童，还包括以下两项条件。1.每周至少有一次大便失禁。2.粗大的粪块堵塞抽水马桶。当小儿≥四岁时，如附合以下其中至少两项条件。症状每周至少一次，但肠易激综合症的诊断依据不足，即可诊断。1.每周排便≤两次。2.每周至少有一次大便失禁。3.有大量粪便潴留史。4.有排便疼痛或排便困难。5.直肠内有巨大的粪块。6.粗大的粪块堵塞抽水马桶。1.饮食调整。多吃一些粗纤维的蔬菜，像芹菜，菠菜，韭菜，胡萝卜，茄子，南瓜，土豆，红薯等，；水果可以吃苹果，梨，香蕉（熟透些），猕猴桃，火龙果等。最好换着花样吃，这些都有润肠通便的作用。2.排便习惯。所谓好的排便习惯是指将来上学和走上社会，不被便秘困扰而影响工作。小儿排便的核心是鼓励和奖励，这样才会建立好的排便习惯。幼儿园的老师尤其要懂得这个道理，不要制定上课不准小朋友上厕所大小便，这样没人性的园规。3.多运动。运动会促进胃肠道的动力，所以多带小朋友去公园跑步或者做一些简单的运动。4.按摩或轻拍。让小朋友仰卧，家长用手掌按摩或轻拍小朋友脐周，至于顺时针，还是逆时针并不重要，按摩或轻拍都会促进肠道主动。5.心理指导。有些小朋友对排便有种恐惧感，是很小的时候因排便，弄得一塌糊涂，被父母批评或者打屁股，还有幼儿园老师不允许小朋友上课时上厕所等留下的阴影。家长和老师都要做深刻的检讨，因为排便是天生的，不能过多的限制。总之，治疗小儿便秘，最重要的有二点：一，多吃新鲜蔬菜和水果，多喝水；二，建立所谓的好的排便习惯，这个好习惯就是将来长大了能适应这个社会。

首要的防止为主，对于小儿便秘。重视合理饮食，可多吃含有粗纤维的蔬菜如芹菜、韭菜、洋葱、小白菜等，得当履行举动以增加肠蠕动。如果便秘重大，宝宝便秘很是罕见。不妨试试服用生地黄蜂蜜水。加水500毫升，作法：用生地黄10克。煎煮30分钟，药液放置稍凉时加蜂蜜两勺搅拌均匀，分为两份，早晚各服用一次，时辰以凌晨起床后和凌晨睡觉前为最好。其次，因为胃强脾弱的特性，孩子前期一直在“狂吃狂吃狂吃”在阻断了不停补充的进程后，首要做的就是清理掉遗留的“垃圾”。积食的推拿方也是需要用起来的，除此之外还可以给孩子备上消积化滞，和胃健脾的焦三仙。清淡饮食，少吃多餐。很多家长其实是受不了孩子素食一段时间的，觉得孩子长期这样没有营养。即便不能完全素食，也一定要给孩子少吃鱼、肉、蛋。实际上家长要做到：孩子的饮食不要太复杂，要杜绝太寒凉、难消化的食物给孩子吃一些饱腹感强的食物。脾虚的孩子是特别要吃软的，东西要煮烂一些，好消化。如果孩子胃口好容易饿，就给孩子加个馒头，或者加一点番薯、南瓜，增加孩子的饱腹感。不过度医疗。孩子一生病就赶紧打针吃药，会让免疫力一直无法得到锻炼。就拿发烧来说，体内正邪两股力量刚打起来，一针退烧下去，浇熄的不仅有病邪还有正气。病邪可以换个方式换个种类卷土重来，正气可就只有这么一股，被伤害后需要长时间的修复，这期间孩子就非常容易被病邪“趁虚而入”了。

便秘是儿童期的常见问题，通常认为便秘是随着儿童年龄增长而消退的正常变化。人们经常错失早期干预的机会，这可能导致一些并发症，例如顽固性便秘、肛裂、忍便不排和大便失禁(又称功能神经性大便失禁)。预防便秘的重点是及时进行有关膳食、如厕训练和如厕行为的事前指导。便秘的治疗取决于儿童年龄和症状持续时间。治疗方式可能包括教育、膳食改变、行为改变和药物治疗，这些方法可单用或联用一、定义：便秘—便秘是指儿童排便频率降低(每周不超过2次)、排便疼痛或大便粗硬(可能需要特别用力)。我们本文中所讨论的便秘主要指功能性便秘。功能性便秘—功能性便秘是指持续性排便困难、排便频率降低或似乎未能完全排空大便，并且缺乏原发性解剖原因或神经系统病因的证据。功能性便秘分两类：近期发生的便秘–便秘症状存在未超过8周视为近期发生的便秘。此类儿童常可获益于短期干预，例如数日或数周轻泻药治疗，或者简短的行为干预。慢性便秘–便秘症状持续至少3个月(可能包括多次发作)视为慢性便秘。此类儿童常需更长疗程的轻泻药治疗，以及强度更高、更持久的行为支持。二、便秘好发时机及预防策略好发时机开始摄入固体食物或牛奶时如厕训练时入学时预防策略1.过渡为固体膳食或加入牛奶—此期间，照料者应警惕便秘的征象。由于过渡期膳食中的纤维和液体含量通常不足，这种情况下容易发生便秘。纤维——对于婴儿和2岁以下儿童，纤维摄入量的合理目标约为5g/d。这可通过每日提供若干份蔬菜泥、水果泥和含纤维的婴儿谷粉来实现。大多数蔬菜和水果的纤维含量约为1g/份，但西梅和豌豆的纤维含量可达2g/份。婴儿米粉的纤维含量很低，而全麦、大麦和杂粮麦片的纤维含量为1-2g/份。液体摄入——除了维持所需，没有必要增加液体摄入量，除非该儿童存在脱水证据。不过，应确保满足维持性液体需求。每日最低液体摄入量取决于儿童体重。例如：体重5kg的婴儿每日500mL，体重10kg的儿童每日1000mL，体重15kg的儿童每日1250mL，体重20kg的儿童每日1500mL。可以概括为：液体总需求=体重前十公斤所需液体（100mL/每公斤体重）+后10公斤所需液体（50mL/每公斤体重）+剩下的体重所需液体（20mL/每公斤体重）。牛奶——一些婴幼儿从母乳或配方奶过渡到牛奶也会诱发便秘，但尚未充分证实这种关联。若发生便秘与过渡到牛奶之间存在时间关联，则可尝试将牛奶摄入量限制在每日475-700mL。肛裂–粗便可引起肛裂，导致排便疼痛以及粪便潴留/忍便不排行为，这又可导致持续性或慢性症状。更换尿布时猛力擦拭肛门偶尔也会引起肛裂。2.如厕训练—对于如厕训练年龄前后的儿童，照料者和医生应警惕便秘的征象。该年龄段便秘的预防及初始治疗应注意以下几点：采取放松的如厕训练方法，向坐在马桶上的儿童提供脚部支持。3.入学—在入学过渡期，如果儿童不愿使用学校的厕所而忍便不排，或作息时间的改变干扰了如厕，就可能会触发便秘。而且，随着儿童达到学龄期，自己通常会使用卫生间，而父母可能没有注意到他们的排便频率或类型。三、治疗1.婴儿—新生儿期之后婴儿的便秘通常由膳食改变引起，例如过渡至固体食物或牛奶。膳食干预很可能对这种便秘有效，但膳食改变的持续时间通常较短。近期发生的便秘—对于婴儿近期发生的便秘，干预措施包括：对于尚未开始进食固体食物的婴儿，可向配方奶中加入不易消化、有渗透活性的碳水化合物来治疗近期发生的便秘，调整剂量以诱导每日排便。可加入含山梨醇的果汁作为短期干预措施，例如苹果汁、西梅汁或梨汁。对于4月龄及以上婴儿，起始剂量可为每日60-120mL纯果汁。对于4月龄以下婴儿，起始剂量可为30-60mL稀释的西梅汁，例如将约30mL西梅汁与30mL水混合。也可将乳果糖(每日约1mL/kg)加入配方奶中。便秘症状消退后还应开展随访及咨询，以避免摄入过多果汁，否则可能不利于膳食质量及后续体重增加(体重增加不足或过多)。对于已进食固体食物的婴儿，可用含山梨醇的水果泥。为增加婴儿固体食物中的纤维含量，可用杂粮麦片或大麦麦片替代米粉，还可用豌豆泥或西梅泥替代其他果蔬泥。如果直肠内的大便很硬，偶尔可使用甘油栓或用润滑过的直肠温度计刺激直肠。不应频繁采用这些干预措施，否则可能产生耐受性；此外，甘油可能会刺激肛门或直肠黏膜。治疗无效或便秘复发—对于采取膳食干预后仍有持续性或复发性便秘的6月龄以上婴儿，建议使用渗透性轻泻药治疗，例如不含电解质的聚乙二醇(polyethyleneglycol,PEG)3350(PEG3350，如MiraLax)、乳果糖或山梨醇。应每日给药，并调整剂量以实现每日至少排出一次软便。采取以上措施后，便秘症状仍持续存在的婴儿，应进行再次评估，排除器质性或者神经系统原因所致的便秘。2.幼儿和儿童近期发生的便秘—对于近期发生便秘的1岁及以上儿童，治疗首先需要开展父母宣教，包括适龄的如厕建议，有时还需联合轻泻药治疗，具体取决于症状的严重程度。若儿童大便较硬且排便费力，但疼痛轻微且无忍便不排行为、无出血、无肛裂，改变膳食可能就已足够。应推荐天然含较高纤维的食物(即，每份膳食的纤维≥3g)，并摄入充足的液体（每日1000-2000mL)。若儿童有忍便不排行为、排便疼痛、直肠出血或肛裂，建议初始治疗采用加或不加电解质的PEG(PEG3350，如MiraLAX)。PEG的推荐剂量为0.4g/(kg·d)；如果儿童有粪便嵌塞，可使用较高剂量的PEG[1-1.5g/(kg·d)]，最长连续使用6日。若不能使用PEG，使用镁乳或乳果糖也是安全方案。可局部应用凡士林胶浆来治疗肛裂；同时，应采取上述膳食措施以帮助避免便秘复发。治疗无效或便秘复发—对于初始治疗无效或便秘复发的幼儿和儿童，必须识别并适当处理持续存在的膳食问题和/或诱发事件。诱发事件可能包括排便疼痛反复发作(如，因肛裂、大便干硬所致)、害怕使用学校的厕所、轻泻药治疗不充分和过早停用，以及在餐后或在学校没有足够时间使用厕所。在处理诱发因素期间这些儿童可能需要采取以下一种或多种干预措施。优化膳食纤维摄入–应该对复发性便秘儿童进行膳食评估，以确保摄入推荐的膳食纤维量(年龄加上5-10g/d)。如果摄入的膳食纤维量不足，可使用纤维补充剂。现有儿童可安全使用的非处方膳食纤维补充剂，例如洋车前草、小麦糊精或甲基纤维素。然而，使用这些补充剂的儿童还应每日摄入1000-2000mL的水或其他非奶类液体才能见效。同时，如上所述，有忍便不排行为或有粪便嵌塞史的儿童应避免过量摄入纤维。轻泻药–复发性便秘儿童在发作时也可能需要1剂或2剂轻泻药，以清除硬便并促进规律排便。如果大便仍然较硬、较粗或继续造成疼痛，应考虑使用轻泻药维持治疗方案，正如用于慢性便秘的方案。过早停用轻泻药可能加重忍便不排行为，并促进复发性或慢性便秘。解除嵌塞–数日未排便且不能排便的儿童可能存在粪便嵌塞。这类儿童可以口服较大剂量的轻泻药(最多1周)，或者使用磷酸钠灌肠剂(使用适龄剂量的灌肠剂)随后口服一种轻泻药。不推荐重复使用磷酸钠灌肠剂。采取以上措施后，便秘症状仍持续存在的幼儿和儿童，仍然需要进行再次评估，排除器质性或者神经系统原因所致的便秘。婴幼儿及儿童便秘的常见诱因及治疗注意事项：忍便不排–由于幼儿可能对排便需求没有反应，且/或儿童使用成人型马桶时可能没有脚部支持，以致无法充分依靠杠杆作用成功排便，所以如厕训练可能会诱发便秘。排便疼痛的幼儿可能会开始忍便不排，这会使问题加重并导致忍便不排的恶性循环，即忍便不排导致粪便更大更硬，排便时会更疼痛。忍便不排的恶性循环一旦开始，就只能通过软化大便以促进无痛排便来逆转。若儿童有忍便不排的征象，常需采取短期膳食干预或使用轻泻药，有时还需推迟如厕训练。应识别并治疗肛裂。纤维摄入不足–为预防便秘，我们建议纤维的目标摄入量等于儿童年龄加5-10g/d，如，2-5岁儿童的纤维摄入量为7-15g/d。美国国家医学院推荐的目标纤维摄入量略高：膳食中为14g/1000kcal，这意味着幼儿摄入量为15-20g/d。过量摄入牛奶–过量摄入全脂牛奶（每日＞1000mL）会降低肠动力并使儿童饱足，从而减少其他可促进大便软化的饮食摄入量，例如水、水果和蔬菜。每日摄入750mL的牛奶足以满足1-5岁儿童的日常钙需求。