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陈珽副主任医师 上海新华医院 小儿骨科 有关儿童骨折的这些事儿都在这儿了！ 骨折是骨骼的断裂，当施加于骨骼的力比骨骼能承受的力更大时，就容易发生骨折。如果骨折处伴有皮肤破裂，就是开放性骨折，虽然比较少，但是治疗不当，会有感染风险。 而儿童骨折与成人骨折有所不同，主要体现以下这些方面： 1、愈合时间短：小儿骨膜有较强的成骨能力，新骨生成快且多，愈合时间较成人明显变短，极少出现不愈合的情况。 2、矫形能力强：小儿骨骼在生长发育的过程中对骨折造成的畸形有较强的矫形能力。 3、会出现于与成人不同的骨折模式：如竹节样骨折、青枝骨折、生长板骨折。 发生骨折的儿童，此时往往伴有受伤部位疼痛、肿胀，或者明显畸形并难以以正常方式活动受伤的肢体，同时受伤部位会出现发热，瘀伤或发红等症状。 因此，如果您的孩子出现任何骨折症状，请立即寻求医疗护理。并在等待医疗帮助时按照以下步骤操作： 1、受伤时尽快制动受伤的肢体。 2、冷敷或用布包裹冰袋外敷在伤处，但是不要直接敷在皮肤上。不要以任何形式热敷或者揉搓伤处，因为热量会增加肿胀和疼痛。 3、在不移动受伤肢体的情况下，去除骨折周围的衣服。有些情况下，你可能需要用剪刀剪掉衣服。2021年09月12日744
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付东主治医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 儿童骨折的治疗与成人不同，因为儿童的骨骼仍在不断生长。人们必须认识到，治疗骨骼生长阶段的儿科患者是不同的。儿童并非体格更小的成人，对儿科患者必须始终考虑存在生长板。生长板损伤可导致生长停滞和随后的畸形。因此，治疗的注意事项和指征不同于成人患者。由此可见，外科治疗也是截然不同的。 生长板损伤的Salter-Harris分类儿童骨折的发生率高达1/3。在儿童，骨骼和生长板往往比韧带和邻近的支持组织更薄弱。因此，与韧带扭伤相比，更容易发生骨折。值得庆幸的是，儿童骨折的治疗通常较简单，转归也很好。儿童存在生长板和覆盖骨骼的厚厚骨膜。两者共同限制移位，协助复位和提供稳定。因此愈合迅速，且能够重塑。即使最初的骨折复位并未达到最佳，重塑也能使患儿的骨骼愈合，最终恢复正常骨骼。然而，重塑潜能取决于儿童的年龄和剩余的生长潜能力以及骨折与骨骺的距离。患儿的年龄越小，骨折越接近骨骺，则重塑潜能更好。应该指出的是，重塑是有限度的。例如，旋转畸形不能通过重塑来矫正。当出现这种情况时，谨慎的做法是选择更能达到解剖学复位的方法，可能需要手术。2021年07月05日750
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苗武胜主任医师 西安医学院第三附属医院 小儿骨科 肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，根据受伤机制分为伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根据骨折移位程度，Gartland将伸直型的肱骨髁上骨折分为4型。I型损伤通常是无移位的横行骨折，不会出现神经、血管损伤的表现。II型为轻度移位，通常需要进行复位。III型通常为斜行骨折合并严重的移位和旋转。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜广泛撕裂，失去支撑，在屈曲和伸直状态下均不稳定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托将肘关节固定于屈曲60到90度的位置即可。不应将肘关节屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超声检查肱骨髁上骨折患儿的肱动脉，发现随着前臂旋后和屈曲增大，肱动脉的血流逐渐减少。在进行肘托固定前，需要检查桡动脉波动情况，确保毛细血管充盈良好。固定3到7天后，拍摄X线片，观察骨折情况，并与骨折复位前的X线片进行对比。主要观察:1.AHL线与肱骨小头的相对位置；2.BAUMANN角度大于10度或者与对侧相等；3.鹰嘴窝完整。如果出现移位加重，骨折远端伸直增加，AHL线位于肱骨小头前方，此时可能需要进行闭合复位+经皮克氏针固定。肱骨髁上骨折的支具固定时间为3到4周。去掉支具后无需进行理疗，患儿逐步进行功能锻炼，一般去掉支具后4到6周，肘关节活动范围和力量逐渐恢复。(2)II型骨折II型骨折的主要特点为后方皮质连续性尚可，骨折远端以后方皮质连接为铰链进行活动。因此，此类骨折的稳定性好，可以考虑闭合复位。但在此类骨折中，需要重点注意软组织的损伤，软组织的损伤对于治疗方案的选择十分重要。进行克氏针固定的指征包括：严重肿胀，屈曲后脉搏减弱，无神经血管损伤，成角过大，同侧肢体合并损伤。对于II型肱骨髁上骨折的治疗，其治疗方法是与儿童年龄相关的，而不是一成不变的。肱骨远端生长占肱骨总长的20%。在1岁时，肱骨增长10CM;2岁长6CM;3岁长5CM;4岁长3.5CM;5岁长5CM。对于学龄前儿童(小于3岁)，如果非手术治疗后，AHL线没有通过肱骨小头，该结果也是可以接受的。但是对于一个8岁的儿童，则需要较为严格的复位和固定，以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中，骨折后方皮质断裂，完全移位。如果患儿上肢处于极度屈曲或者伸直位，可以轻柔地将患肢置于屈曲30度位置，以减轻血管损伤和筋膜间室压力。此类骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折块之间无皮质骨连接，软组织损伤严重，因此术前需要仔细评估血管神经状态。如果远端血供不好或者筋膜间室压力增大，则需要急诊进行复位和固定处理。目前，对于III型骨折的共识是采用开放复位+克氏针固定。不建议采用石膏固定，因为III型骨折，软组织肿胀严重，容易诱发骨筋膜室综合征。在III型骨折中，存在一种特殊的骨折类型，即内侧柱塌陷。在内侧柱塌陷时，骨折块远端无明显移位，但是需要进行开放复位内固定。因为内侧柱塌陷会导致远期出现肘内翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中，骨膜广泛撕裂，远端极其不稳定，需要进行开放复位+克氏针固定。LEITCH推荐的手术方法为：1.在骨折远端打入两枚克氏针;2.手法复位，透视正位确定复位;3.保持复位，旋转透视机至侧位;4.在冠状面上复位骨折;5.固定骨折近端。术后管理1、监测生命体征：术后予心电监护监测脉搏、呼吸、血压、血氧、必要时给予氧气低流量吸入，注意观察术后体温变化情况。2、伤口护理：术后严密观察伤口敷料有无渗出，保持敷料清洁干燥，适当应用抗生素补液抗炎治疗。3、病情观察：严密观察患肢末梢血运循环情况及手的感觉运动功能、桡动脉搏动情况，如出现异常应立即做相应处理。4、疼痛护理：疼痛常由骨骼损伤、软组织肿胀、外固定物过紧、感染等引起，严重的疼痛还应考虑骨筋膜室综合征所致。在临床护理中应注意观察患肢肿胀、皮肤温度、肢端血液循环、患肢远端活动情况，注意外固定效果及肢体摆放位置等，如有异常及时纠正。要注意石膏松紧度是否合适。对于一切引起疼痛的治疗，动作应轻柔，尽量避免给患儿造成痛苦。必要时可以使用水杨酸类和NSAID类的镇痛药物进行治疗，使疼痛减低。5、患肢护理：抬高患肢以利于静脉血液回流，减轻肿胀，注意石膏托的松紧度是否合适。过紧就有压迫性疼痛、麻木、远端手指发生肿胀、青紫；过松则达不到固定目的。夏天注意通风及室温调节，防止出汗过多引起皮肤发炎。并注意防止蚊虫钻入，天冷时注意患肢保暖。保持石膏清洁，不要碰坏和污染石膏。观察和检查石膏边缘及未包石膏的骨突部位有无红肿、摩擦伤等早期压疮症状。6、功能锻炼：首先要向患儿及家长讲明功能锻炼的重要性，使患儿和家长对功能锻炼有正确的认识，从而能够更好地配合。（1）术后当日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活动的练习，每天坚持练习握拳活动；第二天增加腕关节屈伸活动，患肢给予三角巾悬吊于胸前，做肩前后、左右摆动练习；1周后逐渐增加肩部的主动练习，包括肩部的屈伸、内收、外展和耸肩活动，并逐步增加运动幅度；3周后去除外固定后，练习肘关节屈伸活动和旋前、旋后练习，均以患儿不感到疼痛为宜。（2）伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度，禁忌反复粗暴做屈伸肘关节。（3）适当的功能锻炼可以改善血液循环、促进肿胀消退、刺激骨痂生长、防止肌肉萎缩和关节僵直。所以在整个治疗过程中，要正确指导患儿进行适当的锻炼。功能锻炼应该遵循循序渐进的原则。当然也要监督并限制患儿不利于骨折愈合的活动，注意护理，以免发生意外事故。7、饮食护理：对于骨折患儿的饮食安排应保证高蛋白质、少脂肪、维生素充足、钙质丰富、清淡易消化的饮食。每天蛋白质的摄入量应较健康儿童有所增加，尤其是伤情较重、出血量比较多、身体较为虚弱的患儿，更要充足些。骨折需要卧床休息，故要适当吃些富含纤维素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活动不便怕增加尿量而有意限制饮水。8、出院指导：定期门诊复查，坚持功能锻炼。不要剧烈运动，避免碰触再次受伤。平时要保持正确体位，才能保证骨折顺利愈合；解除外固定后，鼓励患儿自主活动肘关节，但切忌家长用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。出院后的注意事项：1. 出院后如果手臂肿胀，则需继续抬高患肢，一般让“手超过肘、肘超过心脏”，这样的体位有利于受伤胳膊的消肿。同时，指导孩子做握拳-松开的动作，目的也是促进消肿。握拳活动可以每天4次，每次10分钟。饮食清淡点好，孩子骨折愈合比较快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或药物。2. 根据手指活动情况判断是否发生了神经损伤以及什么神经损伤。但是，儿童骨骼有一个优点就是骨膜厚，多数骨折伴发的神经损伤是由于机械牵拉导致，真正被骨折端刺伤的可能性小。如果一旦发生了神经损伤，多数不需要特意手术切开探查，可以给予神经营养药物促进恢复。可以观察3~4月，神经损伤如果还是没有恢复，可行肌电图检查，若证实为神经损伤，则需做手术探查松解神经。3. 在手术后大约3周，如果拍片显示骨折愈合理想就可以拆除石膏托。可以让孩子带着钢针简单做肘关节屈伸活动。术后4周拔除钢针后可以开始在门诊康复师指导下让孩子进行肘关节的主动活动锻炼。让孩子利用重量适当的哑铃进行活动是个很好的办法。一般来说，对小年龄孩子，像这样的主动锻炼就可以。但是对大孩子可能需要在康复师的专业指导下进行锻炼恢复。需要注意的是，应该避免用粗暴的被动手法锻炼，否则可能出现“骨化性肌炎”等并发症。4. 术后畸形的发生，儿童肱骨髁上骨折闭合复位穿针固定手术之后发生肘内翻的几率大约是3%。如果和健侧相比，两侧不对称角度超过15°可能需要手术矫正。在骨折完全愈合、肘关节锻炼结束后，一般在伤后半年左右就可以考虑矫形。2021年06月03日1099
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苗武胜主任医师 西安医学院第三附属医院 小儿骨科 孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折伴上尺桡关节脱位，临床少见。其本质为尺骨骨折成角后上尺桡关系破坏，导致桡骨头脱位，主要是由于直接或间接暴力导致。儿童由于缺乏自我保护意识，打闹、嬉戏时容易跌倒，加上儿童环状韧带发育不完全，比较薄弱，当发生直接或者间接暴力时，更容易发生桡骨小头脱位以及尺骨骨折。主要对患者进行手术治疗，手术后需要进行一系列的功能恢复，使患者尽快恢复。该疾病经过积极治疗，一般可以治愈，少数会留有后遗症。孟氏骨折临床常见症状一般也是骨折脱位的典型症状，主要为前臂、肘部疼痛、肿胀，以及前臂旋转受限、畸形或伴有骨擦音。因为骨折一般会有成角移位，所以会出现骨折的典型症状骨擦音。分型：伸直型(Ⅰ型)：较常见，多见于儿童，多为间接暴力所致，直接暴力作用于尺骨也可引起此类骨折。跌倒时，肘关节呈伸展或过度伸展，前臂旋前位，外力自肱骨向下传导，手掌着地的反作用力向上传导，致使尺骨上段发生骨折和桡骨小头脱出环状韧带而向前外侧脱位，骨折端同时向掌侧及桡侧成角移位。屈曲型(Ⅱ型)：多见于成年人，常见于间接暴力所致，跌倒时肘关节呈屈曲状，前臂旋前位，外力通过肱骨干向下后方向所传导，手掌着地的反作用力向上传导致尺骨近端发生骨折，由于肘关节屈曲及向后的外力作用使肱骨小头向肘后外侧脱位，骨折随之向背侧桡侧成角移位。内收型(Ⅲ型)：多见于幼儿及年龄较小儿童，此类损伤常见于伸肘位的上肢处于内收状态跌倒或肘内侧受直接暴力所致。尺骨骨折多呈纵行劈裂或横形劈裂，并向桡侧成角畸形，桡骨小头向桡侧脱位。特殊型(Ⅳ型)：成人及儿童均可发生，但多见于成人，该损伤多数人认为系肘关节伸展位，损伤致尺桡骨双骨折，骨折部位常出现在尺桡骨的中1/3或中上1/3处，同时造成桡骨小头向前脱位。治疗：需根据患者年龄及骨折情况等不同特点酌情加以处理，选择不同的术式。儿童及幼儿骨折，绝大多数可用闭合复位治疗。Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型骨折闭合复位不能达到要求时尺骨切开复位，坚强内固定，对于Ⅳ型骨折，应早期切开复位，尺桡骨均行坚强的内固定。术后应长臂石膏托固定制动4~6周。其治疗原则是根据患者不同的年龄和骨折的类型做针对性的治疗。预后：由于孟氏骨折兼有骨折与脱位，治疗较为复杂。如果在具体措施上不能两者兼顾，则预后多不佳，已成为骨科临床上一大难题。即便手术复位及内固定，其疗效亦往往难以十分满意。对于部分患儿骨折愈合以后桡骨头脱位导致的肘关节功能障碍，需要再次截骨手术治疗。（完）2021年05月13日2347
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孙永建主任医师 南医三院 儿童骨科 最近天气晴朗温度适宜，孩子们的户外活动增加了很多。我出门诊遇到的因为活动时受伤骨折的孩子也开始多了起来。前几天出门诊时，就遇到了一位青枝型骨折的孩子，孩子爸妈十分担心，一直坐落不安。所幸经过检查孩子受伤不算太严重，两位家长的心头大石总算落地。青枝型骨折青枝型骨折是儿童最常见的骨折类型，也是儿童特有的一种骨折类型，多见于10岁以下儿童。青枝型骨折是指孩子发生骨折时，骨膜和骨皮质发生断裂而骨质没有折断，骨折端移位不明显。“青枝”其实是将孩子的骨骼比喻成植物的青嫩枝条，因为孩子的骨骼还处于发育时期，骨质内蛋白质和骨胶原纤维含量丰富、钙质较少，骨头外面包裹的骨外膜较厚。因此，孩子的骨骼比成人柔韧、脆性低，就像植物的青嫩枝条一样柔韧而不易折断。2021年04月19日2161
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潘源城主治医师 福州市第二医院 小儿骨科 摘要：患者苏小华，性别男，年龄9岁，诊断：左肱骨髁上骨折。治疗医院：福州市第二医院（三甲）。治疗方案：手术治疗（闭合复位经皮穿针固定）。治疗效果：术后X线显示骨折对位对线良好，予石膏固定治疗；术后4周随访，X线显示骨折愈合良好，门诊给予拆除克氏针、石膏，逐步开始功能锻炼；术后1年随访，X线显示骨折愈合良好，未见明显并发症，双上肢等长，正常体育活动锻炼。厦门大学附属福州第二医院小儿骨科潘源城一、初识病人患儿因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活动受限3小时”急诊就诊我院，急诊检查发现，患儿神清，心率120次/分，两肺未闻及干湿罗音，腹软，无压痛反跳痛。左肘关节肿胀畸形，局部无明显瘀斑，左上肢较对侧短缩约1cm，肘关节压痛，左上肢纵向扣击痛阳性，肢端血运可，皮肤感觉正常，肘关节活动受限。余肢体活动、感觉、血运正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛、叩击痛，运动自如。急诊行拍片检查，如下图。考虑诊断：左肱骨髁上骨折。二、治疗过程肱骨髁上骨折在儿童骨折中发病率较高，容易畸形愈合，常合并血管神经损伤。各种治疗方法包括保守治疗的选择上，不仅要考虑患儿身体和精神上的负担，还要考虑到父母的负担。治疗上必须尽可能获得解剖复位以预防肘内翻、肘外翻或屈伸活动丧失。依据骨折类型，有4种基本的治疗方法：上臂侧方皮肤牵引；过头位骨牵引；闭合复位和经皮穿针固定；切开复位和内固定。Gartland分类法对决定肱骨髁上骨折采用何种治疗方法非常实用：I型无移位；Ⅱ型有移位但后侧皮质完整；Ⅲ型有移位且无骨皮质接触。此分类法还描述了骨折移位是向后内侧移位或向后外侧移位。无移位的Ⅰ型骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果。Ⅱ型有移位的骨折，通过复位和外固定维持复位后的位置很困难。Ⅲ型有移位的骨折，向后内侧或者后外侧移位，均无骨皮质接触，骨膜也可能剥离，复位相当困难。目前对于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治疗选择，闭合复位经皮穿针固定是首选治疗方法，我们也是选择该方法治疗苏小华患儿。三、治疗的注意事项常见并发症及应对措施1、血管损伤血管损伤为紧急问题。如果初诊时即发现血管损伤应将患肢置于屈肘30自然位。计划早期麻醉下复位，并行切开复位的准备。桡动脉搏动消失而毛细血管充盈良好时，无探查动脉的手术指征。如果在手术室中复位后血运仍不能恢复，应行肱动脉探查。切忌延误，并告知血管外科医生以应对意外情况。直接手术探査，不必行动脉造影。常见骨折端压迫动脉，一旦解除，循环即恢复。偶尔需要动脉修补或移植。2、神经损伤几乎所有的神经损伤可在伤后2周到4个月内自然恢复。伤后6个月以内不必探查神经，但要经常复查患儿，因为在等待恢复期间家属需要不断地得到安慰。肌电图和神经传导等检查并非必需。3、过伸畸形此畸形可随时间逐渐改善。注意比较对侧，此畸形多见于关节松弛儿童。单纯过伸畸形无需手术矫正。但此畸形合并肘内翻，可在截骨矫正时一并矫正。4、肘内翻畸形 在保守治疗中的常见，而行穿针固定的则少见。正常携物角为外翻5～10，肘内翻影响外观并造成一些功能障碍，多为畸形愈合所致但精心治疗可以避免。伤后肘关节一旦可以完全伸直，畸形便明显。极少可经骨塑形矫正，往往需行截骨手术矫正。四、治疗效果1、术后X线显示骨折对位对线良好，予石膏固定治疗，X线如下图。2、术后4周随访，X线显示骨折愈合良好，门诊给予拆除克氏针、石膏，逐步开始肘关节功能锻炼，X线如下图。3、术后1年随访，X线显示骨折愈合良好，未见明显并发症，双上肢等长，正常体育活动锻炼，X线如下图。五、生活的注意事项术后管理：术后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔细检查尺神经、桡神经和正中神经功能。术后3～4周门诊拆除克氏针、石膏，进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。由医生教会患儿和家长，如何在家中进行主动功能活动。但应避免被动活动和强力手法活动肘关节。否则，会使儿童产生恐惧，并减少肘关节活动范围。六、感悟肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，血管神经损伤和残留的肘内翻畸形是常见的并发症，该损伤的治疗在儿童骨折治疗中具有挑战性。对于无移位的Ⅰ型骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治疗首选方法是闭合复位经皮穿针固定。术后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予门诊拆除克氏针、石膏，进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。2021年04月18日1264
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