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徐灵敏主任医师 中山医院青浦分院 儿科 最近，很流行的《时间都去哪儿了》歌曲中有这么几句：“生儿养女一辈子，满脑子都是孩子哭了笑了，柴米油盐半辈子，转眼就只剩下满脸的皱纹了！”歌曲情真意切，表达了父母养育孩子的艰辛，感动了很多人！过去，常听到很多父母唠叨不休的一句俗语：我们一把屎一把尿把你养大，容易吗？每及于此，做孩子的，总是心怀歉疚，不再和家长生气了。细究起来，这一说法不严谨不科学，因为养育孩子，不仅仅是屎尿之事，还有更多内容。但在现实中，许多家长就是这样重视孩子的屎尿情况，有时甚至到了偏执的程度。相对而言，大家更容易关注的是孩子的大便情况，而形状、颜色、气味变化不大的小便，即便是有了严重的病理问题，也往往较少予以关注。在儿科临床中，经常会有些哭闹不止、寝食不安、又吐又拉的小宝宝，辗转多处就医，查遍了全身各个部位，最后想到查个简单的尿常规，可见大量红白细胞，拟诊尿路感染，正规诊治治愈。笔者在8月23号曾发一微博：“医疗必须在科学理论指导下应用技术解决病痛，这才不会偏离保健康的良好轨道！举一个儿科医疗实例说明：一六岁女孩内裤上总有血性分泌物，局部无外伤、但潮红，此时可以查内分泌功能；但知识深厚的医生若看不到其他性发育征，就先查尿常规，有红白细胞，就吃抗生素，三天复查好转，就按尿感治愈！”实际情况是，很多类似情况的孩子，查了一大堆内分泌功能也想不到查个简单的尿常规（10元钱，加沉渣镜检是20元）！三天前，笔者见到一个四个月的宝宝，间断低热两周、时而哭闹不安，查了很多东西也未明病因，尿检未做过。下边是笔者（医者）和孩子父母及奶奶三位家长（患者）的对话。医者：查个尿常规看看吧。患者：孩子这么小，用尿布呢，尿怎么查呀？咋接呀？咋知道他啥时尿？再说，孩子尿好好的，没发现异常呀？医者:血已查过没问题，血也难抽呀，尿总比血好取吧，只是你家人需要技巧和耐心。检验科有尿袋，用尿袋取。……患者：化验好了，医生你看这有问题吗？怎么会有这些细胞呢？医者：尿常规结果是红白细胞均大于50个/HP，显示孩子有明显的尿路感染，再加上孩子有低热、哭闹不安，经常被捂着纸尿裤，你们对孩子臀部护理及纸尿裤的使用安全性没在意，这可能是原因。但要做个泌尿系统超声看看孩子有无发育问题，有些是因为发育问题导致孩子尿路感染。还要做尿培养进一步明确。……患者：医生，超声好像有问题呀，孩子看着好好的，怎么尿道发育有问题？！医者：超声结果没显示孩子有发育问题。膀胱壁增厚是尿路感染的结果，不是原因，说明孩子的尿路感染有一周以上了；还好，孩子的肾盂肾实质没见异常，提示感染可能还局限在下尿路，但不能说绝对，孩子不像大人，上下尿路是分不清的，所以，笼统叫尿路感染。患者：如何治呢？孩子这么小，我们不想用抗生素！医者：孩子的泌尿系感染是细菌性，必须用抗生素，而且必须尽快用上，再耽误出现后遗症的几率更大。孩子全身状况还好，送完尿培养后，先口服抗生素，三天后复诊，需要一段时间随诊。患者：能不能输液呀，我们不想用抗生素！医者：输液只是用药途径，大多也是输抗生素的，而且，总体上静脉输注抗生素的副作用大于口服，你们以为输纯水能治病呀？患者：（笑了）明白了，那我们就吃吧。医者：三天后复诊，取尿培养结果，若口服无效，依据尿培养结果再换药，若无好转还要查血，也可能必须输液治疗；但目前情况允许，先给孩子一个口服治疗的机会。最好复诊时找肾脏科。患者：孩子如何得了这个病？怎样预防？医者：孩子的会阴部要清洁、透气、舒适，你们习惯给孩子穿个纸尿裤，孩子也习惯了，不反抗了，如果没穿惯的孩子会反抗的，因为这样很不舒服，不信你们自己带一天或者四个小时试试。有可能是你们尿布使用护理不当造成的，先改掉这个，治好病，不复发就不找其他原因了。患者：不用纸尿裤，孩子乱拉乱尿咋办？我们该如何使用呢？医者：纸尿裤是养护孩子很好的帮手，但要正确合理使用，注意安全卫生，要给孩子的小屁股通风透气的机会。不要总用尿裤捂太紧、太长时间，长时间捂着就会长细菌。纸尿裤要及时更换，不要捂太紧，即便是孩子没有大小便，最长4个小时必须换掉。每天要给孩子屁股通风透气的时间，有尿路感染时更要注意臀部护理。患者：谢谢，我们按你说的做！……一家人眼泪快要掉出来了，紧紧搂着孩子离开了诊室。回想起来，由于时间有限，医者对患者的说教可能太直接生硬了，但很显然患者明白了其中的道理，理解了笔者为了孩子的良善用心。其实，只要有信任尊重的基础，医患之间没那么复杂；诊疗的目的，就是找到最有利于健康的解决问题的办法！如果没有信任尊重为基础就悲惨了，投诉、告状、打官司，争吵、纠纷、打杀、人身攻击，甚至有专业的医闹公司帮忙……由此看来，孩子的尿路感染，确实是家长和医生都必须关注的问题；有时，家人关注不到、重视不够，也与医生的提示不到位有关。实际上，这里的诊断方法很简单，就怕想不到，想到了很快就能明确诊断。医生是个需要不断学习适应、改进提高的职业，任何地方、任何医院医疗水平的提高都需要一个螺旋式的渐进过程，有时固有的思维模式和习惯需要和新的思想进行一番激烈搏斗才能改变和提升，甚至会因为不太理解尿液化验培养的意义而纠结纠缠说道，但经过一段时间的学术摩擦最终会提高的，这种不断汲取科学知识、努力提高临床技能的职业态度，正是儿科医生保障儿童健康的基础。[小儿尿路感染的预后]1.急性尿路感染经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失、治愈，但有近50％患者可复发或再感染。2.再发病例多伴有尿路畸形，其中以膀胱输尿管反流最常见。膀胱输尿管反流与肾疤痕关系密切，肾疤痕的形成是影响儿童尿路感染预后的最重要因素。3.肾疤痕在学龄期儿童最易形成，10岁后进展不明显。4.一旦肾疤痕引起高血压，如不能被有效控制，最终发展至慢性肾衰竭。[小儿尿路感染的预防]1.注意个人卫生，不穿紧身内裤，勤洗外阴以防止细菌入侵；2.及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫感染等；3.及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成;4.注意纸尿布的安全卫生和合理使用，保持皮肤黏膜通风透气干燥滋润；5.注意培养孩子适时排便的习惯，以及告知排便的能力。【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】本文系徐灵敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年10月23日
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2014年04月09日3440
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甘卫华主任医师 南京医科大学第二附属医院 儿内科 科学认识尿路感染简称尿感，是指细菌直接侵犯尿路粘膜或组织而引起的炎性损伤。尿感是孩童时期的常见疾病，据有关调查，其发病率接近小儿泌尿系疾病的十分之一。各个年龄阶段均可发病，尤以2岁以下的婴幼儿发病率为高。女孩发病率高于男孩。宝宝为何易“尿感”，这主要是由于宝宝的生理解剖因素和环境因素所决定的。由于小宝宝经常使用尿布或穿开裆裤，尿道口易受粪便和其它不洁物的污染，大肠杆菌、变形杆菌及金葡菌等多种病菌就堆积在尿道口周围，寻找可乘之机；婴儿，特别是女婴尿道短，细菌易沿尿道上行至膀胱，造成膀胱感染或肾盂感染；再加上婴幼儿自身免疫功能不健全，防御能力差，不仅易引起上行感染，还可能由于上呼吸道感染、肺炎、菌血症等导致血行感染。如宝宝合并有尿路畸形，则更易反复发作，造成慢性尿路感染。如何判断1）宝宝尿感很少局限于尿路某一部位，有时难以分辨，所以常统称为尿路感染。2）小儿以急性尿感为多见，其表现不像成人尿感有典型的尿频、尿急、尿痛，其症状变化多端，不同年龄有不同表现：（1）新生宝宝患病时，轻重不一，轻者可以毫无症状，仅在尿培养时有细菌生长；重者发热或体温不升，面色灰白，易激惹或嗜睡，有的还可以表现为黄疸、惊厥或消化道症状。（2）幼儿患病时，全身症状明显，如发热、面色苍白、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、亦可出现神经系统症状如烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷。泌尿道症状较轻时，仅表现为排尿时哭闹。（3）年长儿患病时与成人差不多，患肾盂肾炎时，有发热、寒颤、两侧肾区（腰部）有叩击痛；膀胱炎时，有尿频、尿痛、血尿；尿道炎时，有烧灼感，尿道口红肿。（4）慢性尿路感染病程在6个月以上，多次复发，肾实质损害显著，肾功能持久不恢复而转为慢性。大多是因为急性尿感迁延不愈，也可由于泌尿道畸形引起。宝宝会出现精神萎靡、乏力、消瘦、发育迟缓、进行性贫血等。重在预防1) 注意宝宝会阴部的卫生, 大小便后要及时清洗干净。2）宝宝的洗刷用品应与大人分开, 还应经常清洗消毒。3）让宝宝多饮水多排尿：利于排泄毒物和细菌。4）尽早去除尿路畸形或尿路梗阻因素，如包茎及包皮过长求助医生⑴什么时候应该看医生？当宝宝出现排尿时哭闹、尿频、尿痛、血尿、发热等症状时，应该及时带宝宝去医院看医生。⑵应告诉医生那些情况？①宝宝过去有无反复、尿频、尿痛、血尿、排尿异常等症状。②父母及家族成员的健康情况：父母及家族成员有无类似病症，有无遗传病史等。⑶如何配合医生检查治疗？①体格检查：最重要是观察宝宝外阴、尿道口有无红肿，男宝宝有无包茎及包皮过长。②需要给宝宝做的化验检查：a．中段尿常规检查（即排尿开始的一部分弃去，取中间一段的尿）：在显微镜下每个高倍视野中如果白细胞超过5个则认为异常，如果见到成堆的白细胞则更有价值。b．中段尿培养和细菌计数、药物敏感试验：即清洁及消毒外阴和尿道口后，取中段尿细菌培养，这样可以明确尿内有无细菌。如有，属于哪一种细菌，然后根据菌落计数，细菌多于10万／ml为感染，1000～10万／ml为可疑，少于1000为污染。双肾B超检查可大致了解肾脏损伤的情况。③需要的治疗措施：抗生素疗法治疗小儿尿路感染，最主要的是选择有效的抗生素，其最终目的不外乎是为了提高治愈率，减少复发率，并能以最小的副作用取得最满意的效果。a. 首先是选用对致病菌敏感的抗生素。根据体外药敏试验结果指导临床治疗，仍不失为行之有效的办法，据报道其与临床疗效的符合率为70-80%。b.合理选择抗生素及其疗程，临床应根据尿路感染的定位，症状的轻重以及有无合并尿路畸形等综合分析。c. 尽可能选择肾毒性小或副作用少的抗生素以避免造成肾实质的损伤。居家治护1）局部卫生：会阴部用消毒水清洗或坐浴，每天两次，多用高锰酸钾。2）多饮水多排尿：利于排泄毒物和细菌。3）休息重要提示1、如果婴儿常有不明原因的发烧伴生长迟滞或体重减轻，或有找不到原因的哭闹、呕吐等，要想到泌尿道感染。通常说的“不明热”可能正是该症的标志。2、中段尿培养最好在用药治疗之前进行，因为用药之后药物能将尿中的细菌杀死或抑制，得出阴性的培养结果而误认为不是尿感。3、尿感时要注意一般治疗：卧床休息，多饮水，勤排尿，缩短细菌在膀胱内的停留时间。女孩应注意外阴部清洁。4、对于儿童的尿路感染，临床应根据初发或复发的不同，上下尿路感染定位的不同以及是否合并复杂性尿感的不同，合理用药，区别对待。5、患了尿路感染，应在医生的指导下治疗，切忌自行用药！抗菌治疗疗程要足，至少两周，待尿常规三次正常、尿培养两次无细菌生长方可停药。传统误区误区一：自行停用抗生素。尿路感染宝宝通常在用1~2天抗生素后，发热、尿痛尿频尿急症状就消失，爸爸妈妈会认为宝宝病已好，在加上担心用药的副作用，就自行停药。尿路感染用抗生素疗程必须在10天以上，过早停药会导致尿路感染反复或复发，再次用药还会因为耐药细菌的产生出现治疗困难。误区二：自行给年长的宝宝服用成人服用的抗生素。有些妈妈患过尿路感染，自认为尿路感染是小毛病，就根据自己的经验给宝宝服用自己服用过的药物，导致治疗效果不好甚至产生药物副作用。儿童尿路感染与成人治疗方案是不同的（儿童尿路感染常需要静脉给药，成人多口服用药），儿童尿路感染与成人用药的种类也很不一样，例如成人首选用于治疗尿路感染的氨基甙类抗生素（如丁胺卡那霉素）、奎喏酮类抗生素（如诺氟沙星）就不能用于儿童。因此，宝宝尿路感染一定要在医生的指导下正规用药。2011年09月06日17043
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