小儿弱视

先天性内斜不在今天讨论范围内。今天说的内斜主要指的是调节性内斜视。即便发现弱视初期时孩子戴镜仍然明显内斜（没确定是不是调节性内斜），也在今天讨论范围。调节性内斜在双眼远视孩子中很常见（也偶尔有单眼远视/屈光参差的孩子出现）。我用大白话讲一下这种内斜的逻辑：远视度高、调节刺激量大→带来眼球内转力量大（调节性集合；调节和集合有联动关系；有些人的调节刺激量不大，也会如此）、超出正位控制力→内斜出现。什么情况的调节刺激量会大？最主要是两类：①近距离精细目标或者低对比度目标；②远视度代偿。内斜孩子家长多数都知道，远视+内斜的时候，配镜基本原则是足矫远视。按照上面①②的说法，是不是佩戴了足矫远视的眼镜后，问题就解决了？是不是无论怎么用眼，都没有远视度代偿产生调节刺激的问题了？并不是。这里有一个眼视光常识——人眼在看近时需要调用调节。例如，正常眼看30cm距离目标时，需要300度的调节；看10cm距离目标时，就需要1000度的调节。调节性内斜孩子佩戴的远视足矫眼镜叫作“远用镜”，只解决了看远时候的远视度代偿；戴这副远用眼镜看近的时候，仍然需要调用调节。调用调节，就有产生调节性内斜的力量根源。有这种内斜的孩子，绝大多数都有弱视。很多调节性内斜孩子戴镜后正位了，做了一段时间穿珠子、穿孔训练后，家长猛然间的发现孩子戴镜又斜了！除了这种内斜本身有波动的问题，产生这种结果的原因一般就是近距离精细训练。因为孩子在做近距离精细训练的时候一般是低头状态，又遮盖了健眼，家长多数情况都注意不到孩子做视觉训练时的眼位变化。经常是严重到脱下眼罩的时候才发现戴眼镜时斗鸡眼了！这篇，给家长们两个提醒：1、有调节性内斜，远距离增视训练是更好的选择。2、要每一两天关注一下孩子戴镜眼位。如果平时看不出斗鸡眼，记得时不时让孩子站在你对面、距离30~40厘米、盯着你鼻尖上的毛孔或者鼻梁上的痣，观察一下孩子这时有没有斗鸡眼。

这是个9岁4个月大的女孩，孩子爸爸12月5号带着疑问到以明咨询。因为情况特殊，我在抽时间亲自跟家长聊了一下。她真的很特殊。小瞳验光，右眼没有明显度数，左眼是个100度远视、100度近视散光。视力是右眼1.0、左眼0.9。（普通家长可能不了解两眼这样的度数有什么含义；对眼科医生来说，这种度数意味着“常见、没事、有问题也是小问题”）环喷托酯滴眼液散瞳后，单算远视度数（等效远视度），右眼200多度、左眼接近600度。两眼矫正视力都是1.0。这种散瞳方式俗称“中散”，如果换成阿托品慢散，两眼的远视度都还会更高一些。这证明孩子左眼是高度远视，两眼有明显的屈光参差。这种情况在眼科医生看来，左眼毫无疑问曾经有过弱视（屈光参差性弱视），经过治疗、现在左眼弱视眼视力已经达标了。还没到最关键时刻！家长说：孩子两年前体检时眼睛没有问题，一年前的体检结果里左眼视力是0.9，没当回事。之后是家长说出的“王炸”——从未治疗过！他最近就诊过的医生也都说不清楚是怎么回事，只说孩子调节力强。家长的诉求比较直接——怎么才能把左眼高度远视治好……就是说：这个孩子右眼是正常眼，左眼是个高度远视，妥妥的单高远屈光参差，但左眼没有发生弱视！更为罕见的是——2023年11月5日的双眼视功能检查结果提示：除了很小角度的内斜，这个孩子的双眼视功能发育得非常好！那个很小角度的内斜，对这个孩子的影响微乎其微。在我近二十年的执业生涯中，这是绝无仅有的一个！随后我问了师兄弟和几个常联系的眼科同道，都啧啧称奇。所以，把这个孩子放在“罕见”这个归类，并不虚夸。紧接着，我脑海中反应出来的是这些：强大的调节代偿能力、强大而巧合的远近距离主眼交替、强大的双眼融合能力……请原谅我的词穷和孤陋寡闻。家长的诉求很简单叹为观止之余，但我也给了家长几条建议：1、别劳民伤财的“治疗远视”。2、孩子两眼有幸被加持的东西，随着年龄增长会逐渐减弱，疲劳会逐渐显现。3、隐形眼镜、框架等像镜，以及成年后的屈光手术是目前和未来面临的三个视光干预选择。

这是个五岁半的男孩，2023年10月14日阿托品慢散后，两眼都是高度远视——右眼650度、左眼750度。他右眼矫正视力接近正常，但左眼矫正视力只有0.15，是个重度弱视。为什么两眼都是高度远视，两眼仅仅相差100度，视力发育水平却差别这么大？从他的小瞳验光结果里，就能找到根源了。2023年10月1日小瞳验光，右眼仅仅表现为25度近视。看清楚，是近视，不是远视。左眼是525度远视。这里面，25度和525度叫作“显性远视度”。这种单眼弱视的病因里，最最核心的因素是“调节”——右眼的调节发育的很好、可以把650度的高度远视完全“消化”掉；左眼的调节发育的不好，仅仅能把750度里的225度消化掉。尽管右眼远视度也高，但因为儿童强大的调节能力、“显性远视度”低，右眼视力得到了正常的发育；而左眼的“显性远视度”太高，眼底成像长期处于模糊状态，视力发育就停滞了。当然，发育停滞的还不止左眼视力，双眼视功能发育也被阻碍了。几个知识点分享给大家：1、远视引起的弱视，深层病因是调节不足。2、如果不做慢散，我们没办法知道右眼原来也是高度远视。3、右眼“消化”高度远视的能力，并不能持久，随着年龄增长，问题也会暴露出来。4、如果遇到一个不求甚解的医生，再加上家长以为只是左眼有问题、在家散瞳时只给左眼点散瞳药；阴差阳错，接诊医生给这个孩子右眼配了平光片，后期右眼的视力波动、调节疲劳、双眼视觉难以建立等等问题就无法避免。5、调节唤醒是这类弱视早期最重要的训练内容之一。而很多人以为反转拍只是近视眼训练用的。

我想说的是这类情况——家长只顾视觉训练，却不重视戴镜和遮盖。这个孩子是2022年2月发现弱视的。散瞳后，右眼是50度远视散光，视力正常；左眼是525度的高度远视、100度中度远视散光，矫正视力0.2。调节功能检查提示NRA和PRA值都低（这是这类患者的共性，不是特殊点，这里不讨论）。孩子其他眼科和全身检查结果没有明显异常。经常看我作品的家长知道，这是个典型的屈光参差性弱视。因为弱视筛出的比较晚（6岁），家长很着急。过去的一年零9个月时间里，家长给孩子做了很多种视觉训练（包括调节、集合、眼球运动、普通视知觉软件、直接增视软件），因为左眼视力提升不明显，后来又加上了针灸治疗。怎奈，2023年11月15日复查时，左眼矫正视力仍然是0.2……重点向家长求证了孩子的戴镜和遮盖依从情况。家长给出了以下反馈：①孩子在家时间里能严格戴镜和遮盖。②全天遮盖，眼罩+眼贴。③在校期间是否能保持戴镜和遮盖，家长不确定。家长说：“在学校我没办法看着，在家里我能肯定他不能偷看”、“刚刚问过他好多次，他也哭了，说没有偷看”。家长又说：“就算他都偷看，我们在训练的时候我都在看着，他也不可能偷看，也会有效果”。注意这几个细节——①“问过他，他哭了”；②8岁孩子做全天遮盖。想一下孩子在众目睽睽之下被挡住一只眼时的心理感受。③遮盖优势眼后，差眼0.2的视力看黑板和多媒体屏是很吃力的。由此引出了几个专业思考，希望家长们细细品味：①家庭康复重压之下，亲子关系还是容易紧张的，孩子的言不由衷在所难免。②这类弱视，戴镜和遮盖是治疗的基础。这两点做不好，其他方面再努力也难以奏效。③单眼弱视孩子，眼镜是个负担——因为优势眼视力正常，不戴镜他也看得清。④即便真的“白天也没摘镜”，从镜框上方看东西，也等于没戴眼镜。⑤远视孩子，眼镜摘摘戴戴或从镜框上方看东西，会导致眼睛始终难以充分适应镜片。⑥上学期间可以用压抑膜或镜片压抑，减少外观焦虑。⑦这种情况，在家遮盖、上学期间不遮盖（部分遮盖）也是可以的。⑧大龄单眼弱视孩子，RGP是个重要选项——因为孩子很难偷偷摘掉隐形眼镜。⑨在家的戴镜+遮盖+视觉训练产生的效果，会被偷摘镜和摘眼罩产生的抑制抵消。

我说的这种情况，指的不是那些疑难杂症类型。像新生儿期视路出血导致的“先天性弱视”、微小内斜导致的单眼注视综合征、黄斑劈裂等。经常会遇到一些大龄患者，散瞳后一只眼是正视眼（没有度数）或轻度近视、另一只眼是一两百度远视，远视的这只眼的矫正视力很低（例如0.1~0.2）。家长往往被引导向这两个方向：方向一：直接确定为弱视，不做解释。建议抓紧戴镜、遮盖、做弱视训练。方向二：地毯式排查。查眼底、查调节功能、查电生理项目、查神经科项目、查遗传病，甚至怀疑是癔症、伪盲。其实，这种情况大概率就是屈光参差性弱视。幼年时，远视的这只眼的度数较高（例如400~600度远视），但小时候没有筛查出眼睛问题。随着时间推移，这只眼的眼球发育速度较快，变成了现在这样的100~200度远视。原本可以很容易确定为屈光参差性弱视的时间窗，阴差阳错、失之交臂，直到变成一个“疑难杂症”。今天分享这个知识点，并不是为那些“一刀切确定为弱视”的做法开脱。弱视这个病，整体上是严重依赖病因查找的。一个孩子经过一番检查，在没有找到任何一个可以归类到四大弱视分类的病因的情况下，就做了弱视结论，多少是缺乏专业性的；不恰当的结论，轻则让家属患者劳民伤财，重则会因为忽视真正病因而耽误正确干预时机。

在治疗弱视治疗这条路上深度耕耘了8年之久，眼见弱视的孩子逐渐长大成人有恢复很好的也有中途辍学的甚至有治疗好了，放弃后视力回退的面对弱视，我很想说几句一个弱视孩子的治愈，是一个家庭的托举！一个孩子的弱视治疗过程，就是孩子人生的缩影！每每家长问我，高医生，这里治疗效果好吗，我说效果取悦于你，不是我每每家长问我，高医生，我这个时候治疗来得及吗？对于学龄期的孩子，我会说很晚了，的确很晚学龄前的孩子，我会说，他的黄金窗口期只有幼儿园这几年有些家长会跟我说，希望您能推荐一个最好的医生我很倔，我会说，找到我是您的幸运！我从事弱视儿童治疗的这几年也是我们国家处于水深火热的这几年，口罩、贸易战、叠加我外出学习进修，有些孩子因为路途原因，就再也没有复诊了我想用几个例子来说明问题：第一个孩子，我们叫他诺诺吧，幼儿园发现弱视，爸爸妈妈每次来就诊，都是一起来，爸爸小时候也是弱视，这当然是很多年以后我才知道，爸爸妈妈从知道孩子弱视，就要求加我微信，然后爸爸妈妈，把我拉进了一个诺诺的患儿群，从此以后，诺诺的遮盖、压抑膜压抑，视觉训练，孩子一天不落的坚持训练。我也一直在强调，我们不能把弱视治疗好了，把另外一个好眼治疗成了近视，所以我们的治疗不能着急，一着急眼轴涨上去，超过实际年龄，会引发弱视。妈妈爸爸深刻领悟了我的思想，一直保持3个月复查，有一点，我是后来才明白，诺诺有一个非常智慧的妈妈，妈妈很乐观，发现弱视以后一直鼓励孩子戴镜，鼓励孩子贴压抑膜，告诉他怎么避免偷看，跟他讲戴眼镜也可以很自信。因为身在农村，周围的人难免是不理解，妈妈的勇敢和智慧，帮助他化解了很多尴尬。后来妈妈想怎样才能利用好这个弱视眼呢，2021年口罩期间，滕王阁就开放了背诵《滕王阁序》免门票的活动，爸爸妈妈孩子一起背诵滕王阁序，真的获得了免费的门票，一次次的鼓励，让孩子走过了这八个年头，孩子的眼轴慢慢长到了它应该有的长度，双眼也很协调，好的那只眼，就像一个大哥哥，一直在那里等着弟弟的到来…..孩子在治愈弱视的同时、收获了全家人的爱、孩子的内驱力也被逐渐培养了。第二个孩子，我们叫他小智吧，小智的病情和诺诺一模一样，妈妈也是非常非常认真有爱心的妈妈，弱视治疗的这么多年，过程的艰辛，一模一样。然后在这么多年我看到妈妈的状态和心态有了一些变化，直到她到了我的诊室，要求我跟她餐巾纸，我才意识到妈妈崩溃了。妈妈很感激孩子的眼睛终于双眼平衡，看东西不费力了。但是妈妈说孩子因为当年我劝孩子休学，犹豫了，所以因为看不见，跟不上，这么多年孩子的学习也荒废了。小智发现弱视时已经上了小学，残酷的学习竞争，让小智看不到升学的希望。孩子学习的内驱力也被破坏了。听到这里我其实也很难过，而且这么多年，始终是妈妈一个人面对孩子的病情。妈妈还在创业，口罩叠加创业阶段，可以想象多艰辛，加上兼顾不了孩子，所以无比的内疚和难过。同样是两个很负责任的弱视妈妈，同样是两个治愈的宝宝，所以我想借用医学泰斗施一公老人家的话：那些起跑严重落后、后程全力拼搏的人，很有可能会有大出息！培养一个人的信心很不容易，但是越是触底的时候，越要相信自己，接受世界的不确定性，毫无条件的相信自己！ 写给小智的一段话：360行，行行出状元！人的一生，只有今天是最年轻的一天！理解父母的唠叨！或许我们作为母亲，不够优秀，不够完美，但是她一直在努力，风里雨里带你坚持陪伴你成长！或许我们给到孩子的托举，总是欠缺完美，但它一定是母亲能给到的绝对分量曾经的母亲也是一个小女孩，只不过因为是母亲，她需要撑起整个世界母亲也需要孩子的抱抱你也会逐渐成长为大人，拥有保护母亲的能力，需要一天天练习和思考的。 可喜的是，在弱视治疗的第八个年头，随着科学的发展，我们有一些特殊的镜片，可以弥补过去双眼屈光参差带来的物象大小的差异 加上我们对视觉与大脑关系的认知，人类开始努力开发弱视治疗软件，以色列最近开发的一款弱视治疗软件听说非常优秀，未来我们国产的弱视治疗软件，希望也能像我们华为发布会一样现场充满了“瑶瑶领先”的呼声！

如果从症状上讲，近视——远不清，看近清楚；弱视——远近都不清楚，有时无症状。但实际上，发生近视的孩子大多数因为原来视力是正常的，孩子自己能够觉察到看远看不清楚了，有一个比较明确的视力下降的过程，而弱视的孩子，很多因为出生后本身就存在影响视觉发育的因素，所以往往不会有明显的视力下降的过程。另外如果到医院检查，就会知道，近视戴了近视镜矫正之后，矫正视力就可以达到正常，而弱视戴镜之后也是矫正不到正常的。所以如果孩子最近说看黑板或者看公交车牌看不清了，或者以前看东西正常，最近忽然喜欢眯眼睛看东西了，而看近处能看清，就提示我们家长可能孩子出现了近视，需要到医院进行检查。

儿童时期发现孩子视力不良都是近视造成的吗？这里要提醒广大家长，儿童期还有一种不可忽视的眼病可能会引起孩子视力不良，那就是——弱视。弱视是指在视觉发育期，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、未矫正的高度屈光不正、形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。这个定义首先强调了一个概念，叫做“视觉发育期”，什么叫“视觉发育期”呢？宝宝出生后，眼睛和视觉功能是逐步发育成熟的，新生儿出生时的视力只有光感，5岁及以上视力就可达0.8以上了。所以说0-6岁是眼球结构和视觉功能发育的关键时期。因此在这个过程中，一旦出现我们刚才提到的那些高危因素，比如斜视、屈光不正、屈光参差、形觉剥夺等等，都有可能严重影响的视觉发育，造成弱视。而我们临床上一般认为，年龄3-5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7，所以如果低于这个标准就可以诊断弱视了。弱视患病率为1%-5%，是常见的儿童眼病之一，特别是幼儿时期我们需要高度关注的一种疾病。

其实弱视和近视是有很大区别的，但以视力上来讲近视的患儿看远不清楚，看近没有问题，但对于弱视的患儿来讲看远看近都不清楚，那么近视患者佩戴眼镜后，他的视力就能够矫正到正常，但是弱视患者，无论佩戴什么样的度数的眼镜，视力都不能够提高到正常的水平，绝大多数的弱视都是先天形成的。弱视如果及时发现，尽早治疗是完全可以治愈的。家长要重视幼儿园孩子的体检结果，如果诊断弱视就要尽早的进行治疗，那么要早在儿童视觉发育的关键时期3岁以内，那么要在视觉发育的敏感期6岁以内就要把这些问题解决掉。首先一定要去除引起弱视的一些危险因素，斜视需要做斜视手术，有先天性白内障等需要做白内障手术。有高度远视、散光等就需要及时的给他佩戴一副合适的眼镜其次根据孩子双眼矫正视力是否有差别，我们选择进行一个遮盖治疗，一般视力差别两行或两行以上的，那么我们就要暂时的去遮盖视力好的眼睛，给视力差的眼睛更多的利用的机会，需要做系统规范的弱视训练，可以用弱视治疗仪、同时做视知觉训练，这样就可以达到全方位地帮助孩子提高视力，改善视功能这样一个治疗的目标。