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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 肾母细胞瘤（nephroblastoma，Wilms’ tumor）是小儿时期最常见的肾脏肿瘤。发病率占小儿恶性肿瘤的6 %，多见于3岁以下幼儿。临床常表现为无症状性腹部肿块，腹痛和血尿。常侵犯单侧肾脏，通过血道转移，肺是最常见的转移部位。上世纪80年代以来，肾母细胞瘤的手术、化疗和放疗等治疗均有较大进展，使肾母细胞瘤得治愈率提高到90%以上，是实体肿瘤综合治疗取得最成功的范例。肾母细胞瘤的预后除了与患者年龄、肿瘤大小、病理类型、分期等有关以外，跟患者接受的多学科治疗模式密切相关。 （一）流行病学和病因学 肾母细胞瘤发病率占儿童恶性肿瘤的6 %。发病年龄主要集中在5岁以下，多见于2~4岁。10岁以上发病的儿童、青少年预后较10岁以下儿童差，5年生存率仅约63%。男女发病率相等。肿瘤多侵犯单侧肾脏，约4%~5%的病人有双侧肾母细胞瘤。双侧或多发病灶患儿发病年龄较早。2018年03月31日
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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 流行病学肾母细胞瘤是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，属胚胎恶性混合瘤，其发生率仅次于神经母细胞瘤，又称肾胚胎瘤、肾胚细胞瘤、肾脏混合瘤。98%的病例发生于10岁以下，最多见于3岁以下的儿童，3岁以后发病率显著降低，5岁以后少见，成人中罕见。男女发病率无明显差异，多数为一侧发病，3%～10%为双侧，患者双侧同时或相继发生。病因肾母细胞瘤的确切病因尚不清楚，可能基因突变或丢失有关，如11号染色体上的（位于11p13的）WT-1基因的丢失或突变、乳糖凝集素-3、ＤＮＡ异倍体、16ｑ1ｐ区的杂合性丢失(ＬＯＨ)等。肾母细胞瘤也有一定的家族性发生倾向，因此，有人认为该病也具有遗传性。临床表现肾母细胞瘤的临床表现不典型，主要有1、腹部肿块：如在给孩子洗澡、换衣或触摸患儿腹部时触到肿块。通常肿块表面光滑平整、质地硬、无压痛，肿块通常比较固定。有的患儿腹部膨隆或两侧不对称。少数患儿有腹痛或恶心、呕吐、食欲减退的消化系统疾病症状。2、血尿：主要为肉眼血尿。肿瘤侵犯突破集合系统，导致肉眼血尿。3、腹痛： 肿瘤巨大压迫肠管或肿瘤进行性生长，甚至肿瘤破裂，均可造成腹痛。4、全身症状 ：由于肿瘤发展迅速，患儿营养差，出现面色苍白、消瘦、精神萎靡等表现。5、先天畸形症状：如先天性虹膜脉络膜缺损、重复肾、马蹄肾、多囊肾、异位肾、内脏肥大、脐膨出、巨舌、偏身肥大。国内首都医科大学174例肾母细胞瘤中首发症状为腹部肿物者113例，血尿45例，腹痛16例。诊断肾母细胞瘤的诊断主要依靠影像学检查，其中B超和CT/MRI最为重要。1、B型超声波检查 可区别肿块为实质型或囊性，肾母细胞瘤超声回声图显示在腰壁前方一个以实质为主间隔小液平(坏死出血、肾盂积水)的混合图像。由于此法为无损伤性和无痛性，故应列为首先采用的检查方法。2、CT、磁共振图(MRI)及核素扫描图 CT、MRI、核素扫描图，对肿瘤及其转移灶，皆有影像诊断的价值，可借以了解肿瘤的部位、范围、对其周围组织的破坏以及有无明显的转移。影像学检查诊断肾母细胞瘤的准确性高达95%以上，完全确诊肾母细胞瘤需要手术切除或病理活检。3、病理分期：病理分期的明确对于确定治疗方案有重要作用，也可以提示预后。(1)Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。肾包膜表面无浸润，肾肿瘤在术前或术中无破裂。切除后无明显的肿瘤残留。(2)Ⅱ期：肿瘤已扩散至肾周组织，但能完整切除。肾外血管有浸润或肾静脉内有瘤栓存在，曾做肿瘤穿刺活检，切除范围外无明显肿瘤残留。(3)Ⅲ期：腹部残留有非血源性肿瘤，并有下列一种或多种情况：①肾门和腹主动脉旁淋巴结浸润。②弥漫性腹腔播散，术前或术中肿瘤散落。③切除面镜检或肉眼示有肿瘤残留。④腹膜有肿瘤种植。⑤由于局部浸润粘连，肿瘤无法被完整切除。(4)Ⅳ期：有血源性转移至肺、肝、骨和脑。(5)Ⅴ期：诊断时双侧均有肿瘤，按各侧情况分别进行分期。治疗一、手术治疗：1、完整切除肾脏及肿瘤，早期肾母细胞瘤多数边界清楚，较少侵犯周围组织和器官，因此可以完整切除。术中避免肿瘤破裂是最重要的手术原则，除非肿瘤已经破裂。2、淋巴结清扫：术中进行淋巴结活检化验，可以明确肿瘤分期，对于术后的辅助放化疗的疗程和时间有指导作用。3、周围组织器官的切除：肾母细胞瘤较少直接侵犯周围组织和器官，如右肾母细胞瘤侵犯肝脏，可以部分切除肝脏，但如果肺部转移，同时肺部转移瘤切除术，患者受益不大，反而增加围手术期并发症。4、如合并肾经脉或腔静脉癌栓，可予以同期取出。5、肾部分切除术：对于双肾肾母细胞瘤的患者可考虑行保留肾单位的肾部分切除术，或先行新辅助化疗待肿瘤缩小后再先行保留肾单位的肾部分切。外科手术是治愈肾母细胞瘤的最重要手段，但单纯手术对于肾母细胞瘤的治疗远远不够。二、放化疗1、儿童肾母细胞瘤对放化疗敏感，化疗和放疗可以提高肾母细胞瘤生存率。 20世纪50年代以前，肾母细胞瘤的治疗方法只有手术，患儿5年生存率约为20%。至20世纪50～60年代开始采用手术联合放疗，患儿5年生存率达到了45%～50%。此后，采用手术联合放、化疗的模式，患儿的5年生存率达到85%以上。2、肾母细胞瘤放化疗近远期毒副作用大，如骨骼肌肉发育缺陷、心血管和肝脏毒性损害、不孕不育，特别是放射可能诱发继发性恶性肿瘤等。因此如何做到高效率和低毒性是肾母细胞瘤治疗的难题。3、所有分期的肾母细胞瘤术后均需辅助化疗，但不是所有的患儿均需要放疗。Ⅰ期预后良好型和间变细胞型、Ⅱ期预后良好型行术后更生霉素和长春新碱化疗，不行放疗。Ⅲ期和Ⅳ期预后良好型或Ⅱ ～Ⅳ期弥散性间变型接受长春新碱、多柔比星、卡铂和依托泊苷化疗，同时行术后放疗。常用的化疗药物有放线菌素D(A)、环磷酰胺（C）、阿霉素（D）、长春新碱（V）、依托铂甙（E）、2巯基乙基磺酸纳（M）。常用的方案有A+V方案、A+V+D方案、V+D+E+C+M方案。预后肾母细胞瘤在手术结合放化疗后其治愈率已经接近85%，但也有很多因素影响其疗效。1.患儿的年龄 ： 2岁以下的小儿，尤其1岁以下的婴儿治疗后不复发者远远超过较大年龄的儿童。2.肿瘤的大小： 肿瘤越大预后越差。3.肿瘤的组织学类型：分化良好预后好于分化不良的病理类型。4.肿瘤的侵犯和扩散 对预后影响最大的是临床和病理分期。美国国际肾母细胞瘤分期系统(ＮＷＴＳ)研究中，预后良好型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期肾母细胞瘤8年无复发生存率分别为93.0%、89.0%、80.4%和76.5%，8年总生存率分别为98.0%、94.6%、88.6%和79.5%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期间变型的8年生存率分别为69.5%、82.6%、64.7%和33.3%。2016年08月28日9216
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王景福主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 儿童肿瘤科 门诊时，家属手中的病理报告经常是这样：考虑肾母细胞瘤，或者Wilms Tumor，后者显得更学问一点?。看完后，我经常跟家属说：回去把病理切片给我接过来，我们需要会诊。家属一脸不解，还要争论一下，我这是经过大医院会诊过的。我会跟他们解释，仅仅知道肾母是不够的，我们需要病理亚型，因为它是治疗选择的一个重要参考因素。我们临床医生是需要这样一个病理报告：图1。 在亚型的分类上，局灶间变与弥漫间变区分是难点，它的定义具体如下（图2）： （1）局灶间变：原发灶中，间变区域局限，背景细胞核分裂不明显；边缘侵犯区域和转移灶中无间变细胞。 （2）弥漫间变：原发灶中，间变区域广泛，或间变区域局限，但背景细胞核分裂明显，杂乱无序；间变细胞侵出包膜或出现在转移灶中；随机活检组织中存在间变细胞。2016年03月12日3270
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王景福主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 儿童肿瘤科 肾母细胞瘤发生局部淋巴结广泛转移比例相对较低，所以手术切除难度不大，一般医院都可完成。但是门诊我们经常会遇到这样术后的病人：区域性淋巴结没有活检，肿瘤是否侵出包膜或腹腔有无种植转移没有记录，这些直接影响肿瘤分期，进而影响方案选择；术中肿瘤破裂，保护不当，发生肿瘤细胞播散，人为提升肿瘤分期。是能切了，但是没切对，存在诸多不妥。那我们该如何做，下面是我们应当遵循的一些原则： 1、手术的目的：完整切除肿瘤，术中避免出现肿瘤细胞外溢；评估肿瘤累及范围，精确分期。 2、手术切口：经腹部或胸腹联合切口，经腰背部切口应避免，因其：暴露有限，操作困难；无法完成肿瘤累及范围评估。 3、能够切除的肿瘤：术前穿刺活检或术中切开活检应避免，因为存在提升肿瘤分期的风险。 4、术中探查：对侧肾脏常规探查是没有必要的，除非术前影像学检查提示对侧可能受累。 5、输尿管受累：术前尿液中存在血凝块、出现梗阻性肾盂积水或无功能肾，应行膀胱镜检查，术中应采取肿物连同受累输尿管整块切除（En bloc resection）。 6、不建议行部分肾切除，除非下列情况：存在发展成双侧肾母细胞瘤潜在风险（ Wilms Tumor 相关综合征），肿瘤体积较小；孤立肾；马蹄肾； 新生儿伴有Denys-Drash或Frasier综合征，目的是延期透析。 7、双侧肾母细胞瘤：尽可能保留正常肾组织；肾移植推迟到肿瘤切除术后1-2年，确定无肿瘤复发和转移。 8、淋巴结活检：应行肾门或腹主动脉旁的淋巴结活检，即使外观提示可能正常。 9、术中标记：瘤床范围及转移的淋巴结应用钛夹或银夹进行标记，指导术后放疗计划制定。 本文系王景福医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年03月11日4089
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李凯主任医师 复旦大学附属儿科医院 普外、新生儿外科 肾母细胞瘤细胞瘤是小儿腹部实体肿瘤中预后较好的一种肿瘤，远高于神经母细胞瘤，救治的希望非常大。 肾母细胞瘤是小儿最常见的恶性肾脏肿瘤，由Wilms首先报道，故又称“Wilms瘤”。近20年，由于手术，化疗和放疗等综合治疗措施的开展，以及美国肾母细胞瘤研究组（National Wilms’Tumor Study Group，NWTSG）和欧洲国际儿童肿瘤协会（International Society of Pediatric Oncology， SIOP）等多中心研究成果的推广应用，疗效显著提高，低危患者并发症逐步减少，高危患者的长期生存率进一步得到提高。 肾母细胞瘤在婴幼儿的发病率约1-2/百万人口，好发于1-3岁的婴幼儿。肿瘤起源于后肾胚基，为发生于残留的未成熟肾脏的胚胎性肿瘤，可合并有泌尿生殖系统畸形，肢体畸形或智力障碍。可能与WT1， WT2，P53等基因有关，也可能与遗传因素有关，如Denys-Drash、Beckwith-Wiedemann和WAGR等综合征。 腹部肿块是最常见的表现，可以在换衣服或洗澡时偶然发现，95%患者在首次就诊时触及肿块。肿块位于上腹季肋部一侧，表面光滑，中等硬度，无压痛，早期可有一定的活动度。肿瘤迅速增大/巨大时可产生压迫症状，可有气促、食欲缺乏、消瘦、烦躁不安等表现。约1/3患儿出现腹痛，程度从局部不适、轻微疼痛到剧烈疼痛、绞痛，如果伴有发热、贫血、高血压常提示肿瘤包膜下出血。也有肿瘤破裂导致的急腹症。约25%患儿有镜下血尿，10-15%有肉眼血尿。血尿多半由于轻微外伤波及肿大的肾诱发，或与肿瘤侵入肾盂有关，不代表肿瘤晚期。约30%病例出现血压增高，可能由于肿瘤细胞产生肾素，或由于肾血管栓塞或肾动脉受压造成高肾素-血管紧张素。往往在肿瘤切除后，血压恢复正常。可合并急性肾衰、精索静脉曲张、低血糖等。红细胞增多症罕见，原因可能与肿瘤产生红细胞生成素有关。合并肾病综合征，称为Wilms肾炎。下腔静脉梗阻可导致肝大及腹水，如侵入右心房可致充血性心力衰竭，血行转移可播散至全身各部位，以肺转移最为常见，可出现咳嗽，胸腔积液，胸痛，低热，贫血及恶液质等。 治疗前要了解对侧肾脏是否正常？肿瘤是否有远处转移？肿瘤能否切除？通过术前阅读CT，MRI，一般不难对这个问题作答。必要时进行肾动脉数字减影血管造影（DSA），了解肿块和肾血管分布情况，帮助评估手术切除的可能性。 根治性肾切除术是肾母细胞瘤治疗普遍采用的手术方式。除了切除原发肿瘤和肾脏，还需要进行后腹膜淋巴结清扫。在条件允许的情况下和双侧肾母细胞瘤的情况下，肾部分切除术或肿瘤剜除术是可行的。 除了手术切除以外，化疗和放疗是目前被认为提高其生存率的其他重要手段。在没有化、放疗的阶段，肾母细胞瘤的总体生存率仅为20-40%，而随着综合治疗的开展，总体生存率可达85-90%。更有甚者，FH病理类型（预后良好型）的患儿总体生存率可达94-100%，而UH病理类型（预后不良型）的患儿总体生存率也可达到70%左右。预后主要与疾病的分期和病理类型有关。2014年03月10日13788
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乐盛麟主任医师 佛山市妇幼保健院 小儿外科 肾母细胞瘤(nephroblastoma)或称肾胚胎瘤，是儿童最常见的恶性肾脏肿瘤。由 Wilms首先报告，故又称Wilms瘤。近20年，由于手术、化疗和放疗等综合治疗措施的开展，以及美国肾母细胞瘤研究组(National Wilms’Tumor Study Group，NWTSG)和欧洲国际儿童肿瘤协会(International Society of Pediatric Oncology，ISPO)等多中心研究成果的推广应用，疗效显著提高，低危患者并发症逐步减少，高危患者的长期生存率也进一步得到提高。【流行病学和病因学】 肾母细胞瘤在婴幼儿的发病率约为1～2／1 000 000。诊断时年龄最多见于l～3岁，80％病例见于5岁以前，平均年龄为3岁。肿瘤可能起源于后肾胚基，为发生于残留未成熟肾脏的胚胎性肿瘤，可合并有泌尿生殖器畸形。肿瘤发生可能涉及WT1(Wilms，Tumor l，又称Wilms肿瘤抑制基因)、WT2、P53等多个基因。肿瘤发生也可能与先天遗传因素有关，可见于Denys-Drash、Beckwith-Wiedemann和WAGR等综合征。【病理及组织学分型】 肾母细胞瘤可发生于肾的任何部位，常呈圆形、卵圆形或大结节状的实性包块，具有由纤维组织及被压迫的肾组织所构成的被膜。肿瘤常破坏并压迫肾组织致肾盂肾盏变形。肿瘤剖面呈灰白色鱼肉样膨出，可因局灶性出血及梗死而呈棕色或黄色，间有囊腔形成。肿瘤由胚芽、间质和上皮三种成分组成。胚芽成分为成巢状分布的中等大小的幼稚细胞。间质组织占肿瘤大部分，间质组织肿瘤细胞成梭形，细胞成分较胚芽型略少，其内可见横纹肌、平滑肌、脂肪及软骨等较成熟的结缔组织。上皮细胞与胚芽幼稚细胞相似，排列成原始肾小管形态。晚期肿瘤可突破肾被膜而广泛侵入附近的器官或组织，可经淋巴道转移至肾门或主动脉旁淋巴结，也可形成瘤栓沿肾静脉延伸至下腔静脉甚至右心房，或经血流转移到全身其他部位，肺转移最常见。肾母细胞瘤的预后与构成肿瘤的组织结构有关，按其组织结构，肿瘤分类为：1.预后好的组织结构(favorable histologic types) (1)典型肾母细胞瘤：具有致密未分化胚基，在胚胎样小管中出现不同程度的上皮变异，被典型的基质分隔成菊团样、血管球样结构。由胚芽、上皮、基质细胞三种成分组成。 (2)多囊性肾母细胞瘤：由弥散的多房性囊肿构成，只在囊间隔存在分化不良的细胞，可发展成为典型肾母细胞瘤。 上述丽种类型占89％，预后良好。 2．预后差的组织结构(unfavorable histologm types)未分化型：多见于年龄较大的患儿，肿瘤细胞核大，染色质多，异型性明显，可见多极分裂象，弥散性生长，预后较差。未分化型肿瘤进一步分为间变型、杆状细胞型及透明细胞型。杆状细胞型及透明细胞型的表现与肉瘤相似，其侵袭度大，恶性程度高，预后最差，死亡率可达50％以上。【临床表现】 1．腹部肿块 腹部肿块或腹大为最常见表现，肿块较小时无明显症状而易被忽视，常在换衣服或洗澡时偶然发现，约95％患者在首次就诊时触及肿块。肿块位于上腹季肋部一侧，表面光滑，中等硬度，无压痛，早期可有一定活动性，迅速增大后可越过中线。肿瘤巨大时产生压迫症状，可有气促、食欲缺乏、消瘦、烦躁不安等表现。 2．腹痛 约l／3患儿出现腹痛，程度从局部不适、轻微疼痛到剧烈疼痛、绞痛，如果伴有发热、贫血、高血压常提示肿瘤包膜下出血。很少发生瘤体腹腔内破裂所致的急腹症。 3．血尿 约25％患儿有镜下血尿，10％～l5％患儿有肉眼血尿。血尿出现多半由于轻微外伤波及肿大的肾诱发，或与肿瘤侵入肾盂有关，不为肿瘤的晚期表现。 4．高血压 约30％病例出现血压增高，可能是由于肿瘤细胞产生肾素，或由于肾血管栓塞或肾动脉受压缺血造成高肾素一血管紧张素所致。肿瘤切除后，血压常恢复正常。 5．并发症可合并急性肾衰、精索静脉曲张、低血糖等。红细胞增多症罕见，原因可能与肿瘤产生红细胞生成素有关。合并肾病综合征，则称为Wilms肾炎。 6．转移症状 下腔静脉梗阻可导致肝大及腹水，如侵入右心房可致充血性心力衰竭。血行转移可播散至全身各部位，以肺转移为最常见，可出现咳嗽、胸腔积液、胸痛、低热、贫血及恶病质等。7．全身症状 发热、疲力、烦躁、食欲缺乏及体重下降等。【诊断】 1．临床表现 熟知该病的临床特点，“虚弱婴幼儿腹部有大肿块”、“罗汉肚”应考虑肾母细胞瘤。 2．实验室检查 血、尿常规，尿儿茶酚胺代谢物、肾功能检测。不易与神经母细胞瘤区别者可行骨髓穿刺检查。 3．影像学检查 IVP、B超、CT、MRI在诊断Wilms瘤方面具有重要作用。 (1)B超：B超可分辨囊性或实质性肿块，易与肾积水、多囊肾等鉴别，同时也可明确对侧肾脏及肝脏是否受累。Wilms瘤呈杂合性回声，反映多种组织来源或合并坏死、出血。此外，B超也可对肾静脉、下腔静脉或右心房进行评估，如疑有下腔静脉瘤栓，下腔静脉造影可进一步确诊。如下腔静脉内发现瘤栓，提示可能已累及右心房，上腔静脉及右心导管检查可帮助确诊。先进的B超检查可取代腔静脉造影和心导管检查。(2)静脉尿路造影(IVP)：仍是一种重要诊断手段，能了解对侧肾脏的形态及功能。患儿患肾IVP常表现为肾盂肾盏被挤压、移位、拉长或破坏。若患肾被压缩、肾盂被肿瘤充满或肾血管栓塞可致显影延迟或不显影。约10％病例IVP不显影，提示泌尿道完全梗阻、肾静脉严重侵犯或残留肾实质太少。钙化少见，出现“蛋壳”样钙化多提示陈旧性出血。（3）CT：可判断肿块性质及原发瘤的侵犯范围，判断肿瘤与周围组织、器官的关系，有无双侧肾病变，有无肝转移等，根据肿块包含成分不同，可帮助与错构瘤相区别(4)MRI可更明确评估肿瘤的大小、范围。 (5)血管造影：有助于确定瘤体太小的肾内性肿瘤和决定双侧肾母细胞瘤行肾部分切除的范围。 (6)其他检查：肺是肾母细胞瘤最常见的转移部位，应常规行胸部X线检查；对疑有骨转移(局部疼痛、压痛及肿块)的患者应行骨X线和(或)骨扫描检查。患者血尿中透明质酸、透明质酸酶、血浆肾素、尿基质成纤维细胞生长因子较正常人不同程度升高。术后l～6个月，如果有肿瘤残存或复发，血浆肾素水平可再度升高。【鉴别诊断】腹膜后常见肿物除肾母细胞瘤外，还有肾积水、畸胎瘤和神经母细胞瘤。其鉴别要点参考表12-2。通过B超检查、IVP，肾肿瘤易与非肾脏肿瘤鉴别。尿VMA(3-甲氧-4-羟苦杏仁酸)检查及骨髓穿刺可协助区别神经母细胞瘤；B超、CT可协助鉴别畸胎瘤及错构瘤。【肿瘤分期】肾母细胞瘤的分期是对肿瘤扩散状态的评估，可作为选择治疗方式、判断预后的依据。目前被广泛采用的是NWTSG制订的标准，主要根据肿瘤浸润肾包膜程度、淋巴结受累情况、镜下切缘肿瘤残留多少、术前术中肿瘤是否破裂，以及是否双侧肿瘤来决定。Ⅰ期单侧肿瘤。肿瘤局限于肾包膜内，肾包膜未受侵犯，手术完整切除，切除边缘无肿瘤残留。无活体检查史。术前或术中无包膜破裂。 Ⅱ期单侧肿瘤。肿瘤扩散于肾包膜外，肾包膜受侵犯，手术完整切除，切除边缘无肿瘤残存。有活体检查史，或曾有肿瘤溢出，但仅局限于腰部。无淋巴结转移。Ⅲ期单侧肿瘤。局限于腹部的非血行转移性肿瘤，手术未完整切除，有肿瘤残留。术前或术中包膜破裂，肿瘤明显溢出。腹部或盆腔的淋巴结有肿瘤转移。Ⅳ期血行转移(肺、肝、骨骼、脑等)，腹部或盆腔以外的远处淋巴结转移。V期双侧肾脏肿瘤。【治疗】 肾母细胞瘤是最早应用手术、化疗、放疗综合治疗措施，而且疗效最好的实体瘤之一，2年无瘤生存率可达80％～90％o，工期病例的生存率可达90％以上。 1．手术 患侧抬高30°，一般采用经腹部横切口，少用胸腹联合切口。首先评估肿瘤 大小、累及范围，检查对侧肾、肝脏。肾门、主动脉旁如有重大淋巴结，需取活体组织检查。如肾静脉或腔静脉内有瘤栓，应取出瘤栓再结扎肾静脉。手术过程中注意避免肿瘤破溃污染手术野而增加肿瘤复发机会。 2．术后化疗 手术切除后，进一步的治疗需要根据肿瘤分期和病理分类施行。术后化疗对肾母细胞瘤预后有重要影响。首选一线药物是长春新碱(vincristine，VCR)、放线菌素D(actinomycin D，ACTD)及阿霉素(adriamycin，ADR)。 VCR：1.5mg／m2体表面积/周或0.05mg/kg (粗略计算体表面积一公斤体重×0.035+0.1)，静脉注射，每周一次，连用10周后改为2周一次，作为维持量。单次极量2mg。18个月以后剂量减半。ACTD：每疗程为15μg／(kg·d) × 5天或l2μg /(kg·d) ×7天，静脉注射，第l与第2疗程间隔6周，以后每间隔3个月一疗程。单次极量400μg。18个月以后剂量减半。ADR：每疗程为40～60mg／m2，分2～3天静脉注射，每疗程间隔1个月以上。累积量5岁以下不超过300mg／m2，5岁以上不超过400mg／m2。化疗方案联合应用2种或2种以上药物，肿瘤分期为Ⅰ、Ⅱ期，选择2种化疗药物，首选长春新碱、放线菌素D；Ⅲ、Ⅳ期则需在应用以上2种药物的同时加用阿霉素；对于高危或对以上药物反应差的患儿可选用依托泊苷、顺铂、卡铂、环磷酰胺及异环磷酰胺等。 3．术前化疗 目的在于以药物的手段使肿瘤缩小、包膜增厚，使肿瘤切除更简便，显著减少术中肿瘤破裂播散的机会，提高完整切除率。术前化疗可能干扰病理组织分型，影响对肿瘤分期的判断。常应用于手术切除困难的巨大肿瘤。肾母细胞瘤术前化疗以联合应用长春新碱、放线菌素D为最理想方案，疗程以4～6周较合理。 4．放射治疗 肾母细胞瘤对放射线敏感，可分为术前及术后照射两种。随着化疗水平的进步，术前照射现较少应用。凡工期预后良好组织型者可不行术后照射，未分化组织型术后1～3天即开始照射，Il、Ⅲ期肿瘤术后照射20Gy。Ⅲ期有腹内扩散者行全腹照射，应保护好对侧肾。如有残留肿瘤，则局部追加5～lOGy。1岁以内患儿照射l0Gy，以免影响发育。 5．介入治疗 介入肿瘤血管化疗或栓塞，能使化疗药物直接进入肿瘤进行局部化疗。6．复发及转移肿瘤的治疗治疗包括手术、化疗及放疗。化疗方案应加用依托泊苷、顺铂等。肺转移者行肺野照射12Gy。肝转移者必须由细胞学证实，行3～4周内照射30Gy。7．双侧肾母细胞瘤的治疗 双侧肾母细胞瘤占患者总数的5％～7％，其中45%患者伴其他发育异常。双侧同时发病患者的预后较先后发病者好，同时发病者生存率达80％，前后发病者则为40%。双侧肾母细胞瘤治疗原则：完整切除肿瘤、尽量保留肾实质，肾衰竭，对特殊病例选择肾移植也是一种方法。【影晌预后因素】 决定预后的主要因素有：①合理治疗，应采取手术、化疗、放疗等一系列综合治疗措施；②病理类型最为重要，组织分化程度良好者生存率较高；③肿瘤分期，有淋巴结转移、血性转移者预后不良；④患者年龄及肿瘤体积，年龄小于2岁及肿瘤体积小者预后好。【特殊类型的肾母细胞瘤】 先天性肾母细胞瘤：新生儿肾母细胞瘤极为罕见且预后较差。部分新生儿肾母细胞瘤在诊断时已有转移。 肾外型肾母细胞瘤：发生于肾外的肾母细胞瘤极为罕见，可能来源于畸胎瘤，亦可能来源于弥留的胚胎性肾组织。可发生于腹膜后、后纵隔、腹股沟区、盆腔及骶尾区。2013年09月17日11085
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顾松主任医师 上海儿童医学中心 肿瘤外科 儿童肾脏肿瘤以肾母细胞瘤(nephroblastoma)为主，肾母细胞瘤又称威尔姆斯瘤(Wilms’ tumor, 简称WT)，是婴幼儿最常见的恶性实体瘤之一，发病高峰为3岁。它是应用现代综合治疗技术（化疗，手术，放疗等）最早且疗效最好的恶性实体瘤之一，因此，生存率已从三十年代的30%飞跃到如今超过85%。其它尚有肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤、肾原性停滞（Nephrogenic Rests）、中胚层肾瘤和肾癌等。本章节主要介绍肾母细胞瘤。一、流行病学特点、发病机制15岁以下肾母细胞瘤年发病率约为7.6/百万,占儿童肿瘤的6%。在部分儿童中肾母细胞瘤是先天性畸形的一部分，如由于胚系染色体11P缺失而导致的WAGR综合征（虹膜缺损、泌尿生殖系统畸形、精神发育迟缓综合征）、位于染色体11P片段的WT1基因突变而导致的Denys-Drash 综合征（假性半身肥大、退行性肾病、肾母细胞瘤）和合并有半身肥大的Beckwith-Wiedemann 综合征。儿童肾母细胞瘤的发病机理可能与二次打击相关，WT1突变是重要的第一次打击靶点，它编码的蛋白能够抑制某些细胞增殖因子的表达，已确认WT1基因为肾母细胞瘤的抑癌基因。有研究表明把含有WT1基因的片段导入WT缺失的肾母细胞瘤细胞中，能使致瘤性消失。除此之外，在肾母细胞瘤中发现16q、1q区等的杂合性丢失。根据美国儿童肾母细胞瘤协作组( National Wilms' Tumor Study Group，成立于1969年，简称NWTSG)第5期研究,FH的I、II期存在16q杂合性丢失或1q杂合性丢失或两者均丢失或16q、1q均正常时,4年的RFS分别为82.5%,80.4%, 74.9%,91.2%,P<0.05,说明这两种丢失能够增加复发的风险（1,2,3）。二、病理分型病理诊断及分型、分期对指导治疗的选择极为重要，包括病理标本的完整性、采用的正确性均可影响精确的病理诊断，因此需特别加以重视。病理诊断原则如下：(一) 病理标本要求：（1）外科手术标本需完整，固定于有足够容量的中性福尔马林中，送往病理科。切除缘、活检组织及淋巴结需分别标记清楚。（2）用手术刀将标本剖为两瓣，剖面应能良好显示肿瘤与肾的关系。包膜不应从皮质表面剥下来。沿所切平面将标本剖成2cm左右的厚片，以观察包膜及周围浸润状况。（3）取材部位：肿瘤及病变周边组织，以显示肿瘤与肾包膜、标本表面、肾实质和肾窦的关系。仔细观察肾实质有无显著改变。仔细寻找肾门淋巴结。（4）除了取肾实质及周缘组织作切片外，推荐每1cm肿瘤直径至少取1组织块。多灶性肿瘤，每一病灶均需取材。(二) 分型（1）：WT是起源于原始后肾胚基的恶性混合瘤，主要含有胚基、间质和上皮三种主要成分，按照以上三种组织成分所占比例不同可以分为4种类型，包括胚基型、间质型、上皮型和混合型。1． 国际儿童肿瘤协会（SIOP）根据组织学特征分为三组：低危组(良好型)：包括（1）囊性、部分分化型；纤维样结构型；（2）高分化上皮型；（3）术前化疗后完全坏死者；（4）中胚层WT。中低危(标准型)：包括（1）无间变特征；（2）WT坏死但有<10%特征残留。高危(不良型):包括间变的wt、肾透明细胞肉瘤和肾横纹肌样瘤。< p="">2． 美国肾母细胞瘤协作组（NWTSG）根据组织学特点按照细胞分化程度分为（1）分化不良型(预后不良型，UFH)和(2)分化良好型(预后良好型,FH)。FH包括无间变的和其他具有高级分化的肾脏肿瘤。UFH主要为间变型WT。间变型WT有以下表现：细胞核的直径大于同类肿瘤细胞核的3倍；染色质增多增粗；有多级核分裂像或多倍体的异常有丝分裂。其它病理类型主要有肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤，近来多数学者认为这二类亚型不是来自后肾胚基，不属于WT范畴。本建议按NWTSG分型确定治疗方案。(三) 病理报告基本内容：应包括肿瘤大小和重量、肿瘤胞膜是否完整及有否浸润、肿瘤周缘组织浸润、淋巴结浸润及部位、血管内浸润（瘤栓）、切缘浸润，病理分型诊断及病理分期。三．临床表现（一）局部表现：肾母细胞瘤最常见的表现是腹部膨大并扪及肿块，有些病人以血尿、腹痛或发热就诊。（二）全身表现及转移特点：约25%因肾素分泌异常而合并高血压。腹部膨大也可造成横隔上升而出现气促。部分患儿合并有先天畸形，如虹膜缺损、泌尿生殖系统畸形、精神发育迟缓综合征、半身肥大等。肺、淋巴结和肝是肾恶性肿瘤最常见的转移部位。除此之外，肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤还可发生骨、骨髓和颅内转移。四．诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断主要根据临床表现、实验室检查和最重要的病理诊断。（一）临床表现：符合上述肾母细胞瘤临床表现。（二）实验室检查：肾脏肿瘤无特殊的肿瘤标志物检测可辅助诊断。常规的肾脏、肝脏、心脏、肺功能检查有助于手术前、化疗前患者总体状态的判断。如伴有脏器功能损害，一般提示为晚期病变，早期肿瘤通常不影响脏器功能。肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤可发生骨髓转移，因此应在治疗前进行骨髓涂片检查。（三）影像学检查治疗前应进行完整的影像学检查，以明确治疗前肿瘤大小、周围组织和脏器的浸润情况、是否存在肾静脉和下腔静脉直至右心房瘤栓和远程转移灶。1. B型超声波：肿瘤常原发于肾脏，肿块的部位、大小、质地可有B型超声波检查得到证实，通常肿块密度不匀，可伴有液化灶。B超也可探测到肾静脉和下腔静脉瘤栓。2. CT或MRI常表现为肿瘤常原发于肾脏，肿块常很大，可伴有坏死灶或囊性变，通常无钙化，大部分肿瘤有胞膜。当肿瘤沿肾静脉和下腔静脉生长时，CT和MRI相应部位可见瘤栓，少数病人瘤栓直至右心房。肺部是较为常见的远程转移部位，因此应常规在治疗前进行胸部CT扫描（可以平扫）。3. 肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤可发生骨转移、颅内转移，因此应进行锝99骨扫描和头颅CT或MRI。（四）诊断标准：1．明确诊断、与其它肿瘤的鉴别诊断和病理亚型分类必须根据病理组织形态学特征。完整的诊断应应包括病理亚型诊断。2．完整的诊断应分期诊断（1）。分期是在诊断时评估疾病扩散状态、指导选择相应治疗方案、判断预后的基本依据。目前应用较广泛的为NWTSG与SIOP制定的按照解剖学来分的临床分期，二者分期大体一致，但因手术时期的不同而存在部分差异，SIOP常采用手术前化疗。二者的分期标准和差别详见表1。本文以NWTSG分期为标准。表1 NWTSG与SIOP的分期标准：NWTSG-5 （术后化疗前）SIOP (术前化疗后)Ⅰ期均限于肾肿瘤局限于肾包膜内，肾包膜未受侵犯，完整手术切除，切除边缘无肿瘤残留依据。肾窦血管未受累或未做活检（细针穿刺除外），切除前或切除中无包膜破裂。肿瘤局限于肾，肾包膜、假包膜可能有肿瘤浸润，但未浸润包膜外层，切除边缘无肿瘤残留依据。肿瘤可能突入肾盂系统，甚至进入输尿管，但无壁浸润。肾窦血管未受累，肾内血管可能受累。Ⅱ期超出肾能完整切除肿瘤超出肾脏范围，但能完整切除，切除边缘无肿瘤残存依据。肿瘤有局部扩散，如穿透包膜,或侵犯肾窦，或超出肾门的肾血管内。活检（细针穿刺除外）局限于侧后腹膜的术前、术中破溃（现COG将它并入第III期）。肿瘤超出肾脏范围，穿透肾包膜和（或）纤维假包膜达到肾周脂肪，但能完整切除，切除边缘无肿瘤残存依据。侵犯肾窦和（或）肾实质外的血管和淋巴管，或临近器官、静脉腔，但能完整切除。Ⅲ期侵犯腹腔,切缘有浸润局限于腹部的非血行转移性肿瘤，有术后肿瘤残留依据，可以是以下任何一种情况：1、 腹部或盆腔的淋巴结侵犯（肾门、主动脉旁）。2、 肿瘤穿透腹膜表面。3、 腹膜种植。4、 术后镜下发现切除边缘肿瘤存在。5、 因肿瘤浸润重要组织未能完全切除。6、 超出侧后腹膜的术前、术中破溃。未全切除，术后镜下发现切除边缘肿瘤存在。包含任何腹腔淋巴结。肿瘤穿透腹膜表面。血管或输尿管切缘有瘤栓，横切或逐个切除。术前或化疗前有手术楔形活检。术前或术中肿瘤破裂（不管其他分期）。Ⅳ期血行转移（肺、肝、骨骼、脑等），腹部或盆腔以外的淋巴结转移。基本同左Ⅴ期双侧肾脏肿瘤。在活检之前应该对每侧根据以上标准分期。双侧肾脏肿瘤。五、治疗（一）．整体治疗概念：儿童WT治疗手段及计划与病理型别、分期相关。原则上需要手术、化疗和放疗联合作为基本治疗手段。完全切除的早期FH型WT（如I和II期）可仅采用手术和简单的化疗。但III、IV和UFH常需要联合放疗。对于就诊时手术不能完全切除的肿瘤，在病理活检明确诊断后先化疗约5周，使肿瘤缩小、转移灶消失、估计肿瘤可完全切除时再手术切除肿瘤，术后再放疗和化疗。（1，4）（二）．外科手术原则（5，6）1.先化疗、后手术适应症根据NWTSG以往的经验和国际儿科肿瘤学会研究显示，术前化疗可以缩小肿瘤体积，使肿瘤切除的同时更有可能保留临近组织，但术前化疗未能提高生存率，而且会使重要的原始信息丢失。因此建议仅在评估为手术不可完全切除肿瘤时考虑先行活检以明确诊断，先术前化疗5周后再作根治性手术,III期病例术前化疗方案同相应病例类型的III期方案前6周，IV病例用WT－（5），5周后评估手术。以下情况考虑先化疗：(1) 存在肝静脉水平以上的瘤栓。(2) 肿瘤侵犯临近组织，切除肿瘤的同时需要切除相应器官(如脾、胰、结肠等)，不提倡过度切除临近脏器的手术方式。(3) 外科医生评估结论为肿瘤切除可能导致严重并发症或死亡率、肿瘤可能广泛播散或肿瘤残留。(4) 广泛远处转移，如肺部转移等。2．单侧肾母细胞瘤手术切除的原则：(1) 手术切口的选择 为了得到良好的手术野，推荐经腹部横切口，切口必须足够大以避免术中过多的挤压肿瘤，必要时可以作胸腹联合切口。(2) 在安全的前提下首先处理肾蒂动静脉，减少手术操作挤压肿瘤造成肿瘤细胞血源性播散转移的机会。如果操作困难可以放弃先作其它操作步骤。(3) 仔细探查肾静脉以及下腔静脉内有无肿瘤瘤栓的存在，如果瘤栓局限于肾静脉下腔静脉肝静脉以下水平，可以手术切除。手术过程中阻断下腔静脉的近远端，对侧的肾静脉可以暂时阻断，切开血管壁切除瘤栓。(4) 为了临床正确分期，必须仔细探查淋巴结的情况，部位包括肾门周围、髂部腹主动脉旁以及对侧肾门周围。肿大的淋巴结以及可疑淋巴结均切除病理检查。不提倡正规淋巴结清扫术。(5) 同侧肾上腺与肿瘤不相连可以保留，如果与来源于肾上极肿瘤相连则进行切除。肿瘤与临近器官（包括脾脏结肠胰腺）相连，手术医生评估能够通过临近器官少许切除而达到肿瘤的完整切除则可以进行，反之仅作活检明确诊断后先化疗后再作根治手术。输尿管分离至尽可能低的部位予以切除。(6) 肿瘤床边缘以及可能残留的肿瘤需要钛夹标记。(7) 手术过程中强调无瘤观念，探查由远而近，动作要轻柔，避免将肿瘤细胞带至其它部位以及肿瘤播散。对术中发生肿瘤溃破应用纱布覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落种植。(8) 肿瘤切除后要求更换手套。创面用大量蒸馏水冲洗浸泡，消灭可能脱落的肿瘤细胞。(9) 手术记录中要求详细描述肿瘤的大小，与周围组织侵润的情况，术中肿瘤有无破溃，术后肿瘤有无残留，淋巴结清扫情况。3.肾母细胞瘤活检的原则：(1) 肿瘤活检只有在术前评估肿瘤无法切除的病例进行。(2) 鼓励开腹活检方式，以获得足够活检组织满足病理诊断要求。(3) 对全身情况极差难以承受手术风险的病人建议采用影像学引导下切割针活检方式(即粗针穿刺活检)。4．转移病灶的手术处理：有广泛远程转移者需先接受化疗，化疗至少6周，当仅残留<=2个可切除病灶后可考虑择期手术切除。< p="">5．双侧肾母细胞瘤：(1) 双侧肾母细胞术前评估一侧肿瘤侵润整个肾脏已无可以保留的肾实质，对侧肾脏有足够的肾实质，侵犯部分小于整个肾脏的1/3，未侵润肾脏血管和肾盂，肿瘤边界清楚，则一侧肿瘤切除，一侧行部分肾切除。(2) 术前评估一侧肿瘤基本侵润整个肾脏已无可保留的肾实质，对侧不符合肾部分切除指征，则一侧肿瘤切除，一侧行肿瘤活检术，肿瘤边缘钛夹标记。(3) 双侧肾脏均大部分肿瘤侵犯，则双侧肿瘤活检，化疗后评估肿瘤体积缩小的情况行双侧肾部分切除术或一侧肾切除一侧部分切除术。(4)经过上述治疗后仍然没有保留部分肾实质的可能，但无其他部位转移灶，可以慎重考虑进行肾移植（国际上仍存在争议）。（三）放疗原则（7,8）1．放疗技术参数与质量控制：治疗方法和照射野必须使治疗容积内剂量均匀（±5%）；通常使用4—6MeV能量加速器，治疗距离（源瘤距）100cm；肿瘤剂量是中心平面剂量，剂量单位：cGy；术后9天内放疗，一般给予180cGy/天，5天/周，当放疗容积较大时（如全腹），肿瘤剂量可减少至150cGy/天；2.放疗适应症： 预后良好型（FH）Ⅲ、Ⅳ期；UFH型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；透明细胞肉瘤和横纹肌样瘤I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。详见表2,3,4，5供参考。3． 放疗剂量 ：Ⅲ期剂量：全腹式大野，总量1080cGy，180cGy/天×6次，局部加量1080cGy。对残留肾或双侧Wilms’瘤的肾脏，放疗剂量＜1440cGy，放疗容积超过1/2肝脏，剂量＜1980cGy。Ⅳ期剂量：原发肿瘤剂量、放疗容积同Ⅲ期。远处转移灶化疗无效时可考虑放疗。肝转移：全肝1980cGy/12次/2.5周，缩野后加量540—1080cGy。75%肝放疗剂量＜3060cGy。肺转移：双肺1200cGy/8次，局部加量750cGy/5次。放疗1080cGy需在10天内完成，全腹+缩野在20天内完成。见表2,3,4，5供参考。4．设野：肿瘤床放疗用于肾门淋巴结侵犯或局部残留。肿瘤床根据术前CT扫描来确定肾脏和肿瘤轮廓，加1cm范围，即上界肾脏上极外1cm，内界肿瘤外1cm。设野一般不包括膈顶（除膈顶有侵犯）。设野过中线应包括层面内完整脊柱，但不包括对侧肾脏。腹主动脉链受侵犯，设野包括双侧腹主动脉旁淋巴结。全腹放疗应用于腹腔内种植、术后巨大肿块残留或术前放疗。设野上界为膈顶，下界为闭孔，避开股骨头。缩野放疗主要考虑瘤床放疗，若术前肿瘤范围大，推移正常器官正常器官（如肝脏）复位，可适当考虑正常器官复位后解剖情况设野。放疗设野上下界主要考虑肿瘤术前上下极范围，左右界，需保护对侧正常肾脏。六、特殊类型肾脏肿瘤（一）双侧肾母细胞瘤双侧肾脏受累占4.4%～7.0%，其中约83% 的病例在就诊时由CT证实双侧同时存在。目前推荐先行双侧肿瘤活检后先化疗，同样在化疗5周时进行影像学再评估，明确是否有保留足够肾功能组织的手术可行性，6周内进行手术。一般认为化疗4-6周是疗效最佳时间，在无法确保足够正常肾组织的时候可考虑适当修正和延长化疗，但延长化疗同时存在肿瘤重新增长的风险。当影像学提示肿瘤不再缩小时必须进行探查，根据情况进行活检或肿瘤全切除。残留的肿瘤组织并不一定含有活的肿瘤细胞，有时仅为坏死、纤维化或其它良性成份，需病理明确。（二）肾母细胞瘤复发合理治疗下肾母细胞瘤FH型复发率约为15%，而间变型复发率高达50%。复发大部分发生于诊断后2年内，以肺、胸膜、原发瘤床、肝复发多见，较为少见部位有脑、骨、远处淋巴结。对侧肾“复发”常实际是第二次原发肿瘤，而不是真真的复发。复发后的预后与是否已用过阿霉素、是否已有放疗史、复发时间（12月后复发较好）、复发部位（无放疗史的横隔下局部复发较好）有关。异环磷酰胺+卡铂+VP-16（ICE方案）或环磷酰胺+卡铂+VP-16为常用的复发后化疗方案。FH型在复发后再治可获得25%-60%的成功率。有关自身造血干细胞支持下大剂量化疗的有效性尚未得到公认。（三）肾原性停滞（Nephrogenic Rests）约在1%因其它原因死亡的婴儿，35%单侧肾母细胞瘤和100%的双侧肾母细胞瘤肾脏标本中存在有胚胎性肾母细胞组织，被称为肾原性停滞，可能是胚胎发育过程中尚未完全发育为肾组织的一个状态。如在单侧肾母细胞瘤标本中发现“肾原性停滞”，应特别注意对侧肾脏的复发。（四）先天性中胚层肾瘤常见于婴儿，中位诊断年龄为2月，20%病人会复发或转移，但本类型对化疗和放疗均不敏感，因此需要根治性手术，并确保手术切缘无病灶尤其重要。（五）肾透明细胞肉瘤在肾脏肿瘤中发生率仅次于肾母细胞瘤，其复发率明显高于FH型肾母细胞瘤，除肺部外，骨、脑、软组织转移也多见。对阿霉素、异环磷酰胺、VP-16敏感。NWTS-5用环磷酰胺+VP-16+长春新碱+阿霉素方案（I方案），疗效优于NWTS-4延长的更生霉素+长春新碱+阿霉素方案。因此目前对肾透明细胞肉瘤推荐WT（3）即I方案和WT（4）方案。（六）肾横纹肌样肉瘤肾横纹肌样肉瘤可检测到22q11-12缺失，这一部位涉及到hSNF5/INI1基因。本病也可发生于颅内中线部位，常被诊断为髓母细胞瘤或原始神经外胚层瘤（PNET）。目前已发现婴儿颅内横纹肌样肉瘤，也称为不典型畸胎瘤样瘤，和未分化髓母细胞瘤或原始神经外胚层瘤（PNET）有同样的组织学特征，并同样有22q11-12缺失。对肾横纹肌样肉瘤采用肾母细胞瘤方案，无论是否加用环磷酰胺预后均较差。因此在NWTS-5采用卡铂+VP-16与环磷酰胺交替的方案（RTK方案），但疗效仍未得到明显改善。有报告提示异环磷酰胺+卡铂+VP-16（ICE方案）和异环磷酰胺+ VP-16（IE方案）与环磷酰胺+长春新碱+阿霉素方案交替对转移性肾横纹肌样肉瘤有效。本文建议WT（4）方案。（七）肾癌肾细胞癌在儿童中少见，和成人不同，青少年型特征是常存在与位于Xp11.2的TFE基因相关的易位，男孩多发。本病以手术为主，对化疗和放疗不敏感。八、预后与远期生命质量问题肾母细胞瘤FH型预后良好，5年EFS可达70%~80%以上，但UFH型、肾透明细胞肉瘤和肾横纹肌样肉瘤预后明显较FH型差。分期误差也是导致预后不良的原因之一，尤其是III期肿瘤接受II期治疗方案时，复发机会因治疗强度的相对不足而明显增高。肾肿瘤在治疗过程中和停药后，均需要密切的随访观察，由于胸腔和腹腔是复发的最常见部位，因此应该定期进行相应随访检查，一般认为第一年应每6-8周进行一次胸部X线平片（或胸部CT平扫）和腹部超声（或腹部增强CT）检查，第二年每8-10周一次，第三年每3月一次，第四、五年每6月一次。合理采用手术、放疗、化疗等综合治疗手段，使包括UFH型以及双侧WT的远期生存率明显提高。因此，远期生存质量问题越来越突出而不容忽视，治疗的副反应可能使肾脏、心脏、性腺、肺部等脏器发生损害。最常见的是急、慢性肾功能衰竭，主要发生于双侧Wilms’瘤患者术后或者由放射性损伤引起；其次，使用蒽环类药物容易引发心肌病，需要肺部放疗的患儿更是增加了心衰的危险，并会影响肺功能。对于女孩，腹部放疗还会引起性腺损害影响生育，部分患儿甚至在若干年后产生第二肿瘤。所以，我们必须重视化疗和放疗的合理配置，在预后好的患儿中尽量减少放疗的用量，而对预后差的患儿加强治疗以及早期发现并发症，并予以早期的综合治疗[5]。结语肾母细胞瘤FH型预后良好，5年EFS可达70%~80%以上，但UFH型、肾透明细胞肉瘤和肾横纹肌样肉瘤预后明显较FH型差。分期误差也是导致预后不良的原因之一，尤其是III期肿瘤接受II期治疗方案时，复发机会因治疗强度的相对不足而明显增高。因此正确分型分期前提下合理采用手术、放疗、化疗等综合治疗手段是改善疗效的关键，我们必须重视化疗和放疗的合理安排，尽量使预后良好患儿避免过度治疗，而对预后差的患儿合理加强治疗以避免治疗不足，达到获得高生存率低或无远期合并症的最终目标。执笔 汤静燕、徐敏、吴国华参考文献1. 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