小儿心肌炎

小儿心肌炎是由于各种感染、某些疾病或药物引起的心脏炎症、损伤、坏死及水肿，常表现为乏力、多汗、烦躁、胸闷、胸痛。

基本病因

我国小儿心肌炎主要由病毒感染引起。但在全球范围，可引起小儿心肌炎的病因有很多，包括多种病原体感染，同时也可伴随自身免疫性疾病、超敏反应和毒素损伤等因素。

• 感染：病原体包括病毒、细菌、非典型病原体、真菌或者寄生虫，以病毒感染最常见。常见病毒包括腺病毒、肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒）、疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等。
• 中毒性因素
• 自身免疫性病因

危险因素

• 疾病：某些自身免疫性疾病、内分泌及代谢性疾病、基因缺陷性疾病、肿瘤等都可引起心肌损伤，导致心肌炎。
• 药物：阿霉素、蒽环类化疗药物、环磷酰胺、儿茶酚胺、吐根素、锑剂等可以引起心肌炎。

高危人群

患有先天性心脏病、心肌病的患儿，或者有原发性免疫缺陷病的患儿，更容易患小儿心肌炎。

小儿心肌炎症状轻重不一，取决于患儿年龄、体质、免疫功能及感染的病毒类型等多种因素。

典型症状

小儿心肌炎的临床症状轻重程度差异较大，并没有特别典型的症状，但可根据病情可分为轻、中、重三型，三型常见的表现如下：

• 轻型：可无症状，或仅有一过性心电图改变，也有可能出现精神欠佳、乏力、无食欲等非特异性症状。病情普遍较轻。
• 中型：中型心肌炎患儿除了上述症状，多有充血性心力衰竭，起病多相对较急。小婴儿会出现拒食、面色苍白、呕吐、阵阵烦闹、软弱无力、手足凉、呼吸困难、干咳等；儿童可诉心前区疼痛、头晕头痛、心悸，可有急性腹痛、肌痛、烦躁不安、面色发绀等。
• 重型：重型患儿也可能以急性或慢性充血性心力衰竭起病，症状与中型患儿类似。少数病例由急性转为慢性，因感染或劳累可致心衰反复发生，迁延数年，心脏肝脏变大，水肿明显，最终心衰难控而死亡。慢性病程的患儿常并发栓塞或心律失常相关症状。

并发症

患儿可能并发室上性和室性心律失常、完全性心脏传导阻滞等严重心律失常。

• 接种疫苗：对各种病毒感染进行预防注射。
• 新生儿期的预防：需防止孕妇病毒感染，并做好产院婴儿室和母婴室的消毒隔离工作。
• 平日应加强锻炼，增强体质。
• 减少受冷、发热等不良因素。
• 预防感冒：居室应经常开窗通风，保持空气流通；养成勤用肥皂洗手的好习惯；流感季节少去人多拥挤的场所，防止各种病毒感染。
• 一旦发生病毒感染需注意充分休息，多饮水，避免过度疲劳。

本病主要根据临床表现，结合心脏扩大、心电图改变可诊断，确诊有赖于病原学检查，具体检查方法如下：

• 心电图或动态心电图检查：明确有无心律失常或心肌缺血。
• 心肌标志物检测：明确有无活动性心肌细胞损伤或坏死。
• 心脏磁共振成像：心脏 MRI 可以显示心脏的大小、形状和结构。该检查可显示心肌炎症的迹象。
• 病原学检查：心内膜、心肌、心包组织病原学检查或心包穿刺液检查分离到病毒或用病毒核酸探针查到病毒核酸可确诊。
• 心肌活检：心内膜心肌活检标本取样位置至少三处，结果阳性结果可以诊断，但阴性结果不能否定诊断。

小儿心肌炎目前尚无有效特异性治疗，但针对病因和症状进行综合治疗通常有效。

一般治疗

卧床休息

• 急性期至少完全卧床 8 周，待心影恢复正常、心电图明显好转后，开始轻微活动。
• 恢复期至少半天卧床 6 个月。
• 心脏增大者卧床 6 个月以上，至心脏明显缩小。
• 有心力衰竭者严格卧床，至心力衰竭控制稳定、心脏检查明显好转，再开始轻微活动。

药物治疗

• 改善心肌细胞代谢药物：高浓度大剂量补充维生素 C，口服辅酶 Q10、1，6-二磷酸果糖口服液等药物，静脉滴注磷酸肌酸钠、能量合剂（复合辅酶、心肌肽等）等药物可以有效保护心肌，促进心肌病变恢复。
• 肾上腺皮质激素及免疫球蛋白：建议用于抢救心源性休克、二度二型以上房室传导阻滞、ST 段呈单向曲线及恶性室性心律失常等的危重患儿的积极治疗。

对症治疗

心源性休克：抢救心源性休克包括镇静、吸氧、积极使用血管活性药物（多巴胺多巴酚丁胺等）扩容、纠正酸中毒等。

心力衰竭：患儿出现心力衰竭，医生可能会开具药物，用于减轻心脏负荷、缓解液体潴留。

• 血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利可以扩张血管，抑制心肌重塑。
• β 受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛等，可以治疗心力衰竭并帮助控制心律失常。
• 利尿剂：呋塞米等利尿剂可以缓解钠和液体的潴留。

快速心律失常：应根据心律失常类型选择有效的抗心律失常药物，急性期恶性心律失常应尽早进行电除颤。

慢性心律失常：完全性房室传导阻滞及窦性停搏。临床上多为暴发性心肌炎，容易合并晕厥、心力衰竭及心源性休克等危重症，需紧急安装临时起搏器。

• 应进高蛋白、高维生素、富于营养、低脂肪易消化食物。
• 宜少量多餐，并适当多进食新鲜蔬菜和水果，避免油炸、辛辣等刺激性食物。
• 心力衰竭者给予低盐饮食。

• 急性期、心功能不全及心脏扩大患儿应绝对卧床休息，避免加重心脏负担。
• 症状好转后方能逐步起床活动，病室内应保持空气新鲜，注意保暖。
• 严格遵医嘱用药，患儿病情，若出现异常情况，应立即汇报医生。

多数患儿预后良好，经数周、数月甚至迁延数年逐渐痊愈。少数呈暴发起病，患儿可因心源性休克、急性心力衰竭或严重心律失常于数小时或数天内死亡。结合症状轻重的分型，预后有所不同。

• 轻型：经治疗通常可于数天或数周内痊愈。
• 中型：如及时治疗，多数病例经数月或数年后可治愈，部分患儿于急性期死于急性心衰，或迁延未愈，遗留下心肌损害。
• 重型：可因暴发性起病、病情进展快速、抢救不及时等导致猝死或数小时、数天内死亡，也可因急性病程转为慢性，心衰反复发生，最终难治而亡。