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苏国云主治医师 深圳市儿童医院 重症监护室 暴发性心肌炎是一种很凶险的疾病，病情发展极其迅速，发病后患儿很快出现血流动力学异常（心肌收缩障碍、循环衰竭）及严重的心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝衰竭，早期病死率极高，是导致儿童和青壮年心源性猝死的主要原因。更令人惋惜的是，心肌炎的早期症状和普通感冒、胃肠炎等很类似，仅仅是“有点不舒服”，很难引起家长和周围人的重视，有时候还去进行体育课等活动，当出现心脏不适或者突然晕倒时，往往就来不及了。暴发性心肌炎的病因暴发性心肌炎的病因，一方面是病原体对心肌的直接损伤，另外一方面是机体对病毒产生的细胞免疫反应和体液免疫反应，浸润的炎症细胞和组织细胞瀑布式释放出的大量细胞因子和炎症介质，对心肌造成损伤。在暴发性心肌炎中，异常免疫系统激活是导致患者病情急剧恶化的重要原因。在儿科中，可以导致暴发性心肌炎病原体主要是病毒，比如：肠道病毒（特别是柯萨奇病毒B组）、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。诊断因儿童暴发性心肌炎缺乏特异性的诊断方法，主要依靠临床资料及实验室检查综合判断，容易出现误诊。暴发性心肌炎的症状病毒感染导致的前驱症状发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等为首发症状，但这些症状往往没有特异性，很容易被当成普通的感冒、急性胃肠炎来处理。心肌受损表现一般出现在病毒感染前驱症状后数日，患者可能出现出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、面色苍白、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状，进行体育活动或者体力劳动时，症状可加重甚至出现晕倒等情况。部分患者可以迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现。由于机体异常免疫不仅仅针对心肌细胞，暴发性心肌炎的患者可同时出现多器官功能损伤或衰竭，包括肝功能异常、肾功能异常、凝血功能异常及呼吸系统受累等。体征生命体征：血压、呼吸、心率等生命体征指标异常，是暴发性心肌炎最显著的表现。T：部分患者可出现体温升高。P：窦性心动过速、室性或室上性心动过速、心室颤动等，也可由于传导系统损伤而出现心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，甚至发生阿斯综合征，危及患者生命。R：呼吸急促，频率常＞30次/分。Bp：患者因严重的心功能不全及全身毒性反应引起血管活性异常导致低血压，严重时血压甚至无法测出。心脏相关体征：听诊心音明显低顿，常可闻及第3心音奔马律，可出现肺部啰音。其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等，可出现烦躁、意识障碍，甚至昏迷。辅助检查（1）实验室检查：肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸基转移酶以及肌红蛋白等升高，其中以肌钙蛋白最为敏感和特异，心肌酶谱改变与心肌梗死差别在于其无明显酶峰。（2）心电图：窦性心动过速最常见；ST-T改变常见，部分患者心电图甚至可表现类似急性心肌梗死图形，呈ST段弓背向上抬高，单纯从心电图表现来看，二者难以鉴别。（3）超声心动图：可见以下变化：①弥漫性室壁运动减低；②心脏收缩功能异常，可见左心室射血分数显著降低；③心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，少数患者心腔稍扩大，极少数明显扩大。注意：少数病例，在病初阶段，心电图已出现改变，而检测的CK-MB和cTnI却在正常范围，分析认为心脏传导系统可能不含或仅含少量心肌酶，当心脏传导系统受累早于肌性损害时，其心电图可以异常，而酶学的改变可以不明显。暴发性心肌炎的治疗暴发性心肌炎起病急骤，进展迅速，早期死亡率高，必须及早诊治。一般措施：（1）卧床休息；（2）严密床旁检测心电、血流动力学；（3）超声心动图：包括肺部超声，评估心腔大小、收缩功能和室壁活动以及肺水肿情况；（4）中心静脉压插管或Swan-Ganz导管有助于监测血流动力学状态；（5）血压、血气分析、电解质监测药物治疗：1、抗病毒治疗：2、免疫调节治疗：阻断暴发性心肌炎发病中的免疫介导机制，有助于减轻炎症。（1）目前国内外主张应用大剂量糖皮质激素，甲强龙10～30mg/kg/d，认为可抑制免疫反应，减轻免疫损伤，消除心肌和传导系统炎症和水肿；（2）丙种球蛋白：1-2g/kg调节免疫治疗，持续使用5～7d。3、心衰处理和辅助循环支持：暴发性心肌炎常合并心力衰竭，早期治疗常包括机械通气（正压呼吸）、正性肌力药物和血管扩张剂等。4、后续治疗（1）心肌炎合并左心收缩功能不全者，常需接受心力衰竭药物治疗，血管紧张素转换酶抑制剂。（2）ECMOECMO可支持患者渡过急性期，为恢复或进行心脏移植争取时间，但长期应用具有凝血功能异常、感染等风险，可考虑更换为VAD（心室辅助装置）。对于暴发性心肌炎早期使用ECMO的指征：合并多脏器衰竭；有严重的心律失常；需较长时间维持的心肺复苏。注意事项：实际生活中，暴发性心肌炎很容易被误诊，原因主要有以下方面：1.临床表现缺乏特异性：暴发性心肌炎早期症状不典型，多以心外表现首发，常表现为乏力、咽喉不适、发热等上呼吸道症状或恶心、呕吐等消化道症状。如果有这些症状的患者，都需要想到暴发性心肌炎的可能，积极检查心肌酶、心电图。因此，工作繁忙的家长在医生开了心肌酶谱和心电图等单时，千万不要因为等待时间长，收费多而觉得医生过度诊疗。要聆听医生的嘱托，取得共识。2.暴发性心肌炎病情变化、发展快，少数早期及晚期患者表现出心脏病变时已经达到严重心力衰竭或心源性休克，起病急骤，宝宝出现除发热、呕吐、腹痛，还面色苍白、精神差、抽搐、四肢冰凉等，一定及时就医，争取好的预后。2022年04月03日
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 1、什么是爆发性心肌炎？爆发性心肌炎是指心脏因炎症出现心功能不全，起病急骤，病情进展极其迅速，很快出现血液动力学异常(泵衰竭和循环衰竭)以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，可在短时间内，甚至睡梦中猝死。 2、心肌炎和感冒有什么关系？感冒可能诱发爆发性心肌炎，因此很多时候，心肌炎的早期表现就仅仅出现普通感冒的症状，如仅仅表现：发热、咳嗽、流鼻涕、恶心、呕吐等表现，后期随着病情的进展，可能会出现心功能不全，甚至多发脏器功能衰竭等表现。3、如何确诊心肌炎呢？目前最准确的确诊方法是心肌活检，但这种检查是有创操作，一般不采用，主要靠医生的临床诊断，以及一些心肌酶、心电图、心脏彩超等相关辅助检查。如果宝宝感冒7～10天后，常常有深呼吸、易出汗等症状，孩子常常喊累、说没劲儿，或者总感觉心前区不舒服，要带他及时去医院就诊，以排除心肌炎。4、如何预防心肌炎的发生？1）减少病毒感染机会：勤洗手、接种疫苗、预防病原体感染；2）感冒后充分休息：如果是在有心肌炎的情况下剧烈运动，会增加心脏的负担，也会增加猝死的风险；3）保证营养均衡：要注意合理饮食，多食新鲜蔬菜、水果，保证营养平衡，这可以提高人体免疫力2022年02月03日1107
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江河主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 心血管内科 我是清华医疗博士江河，专业治疗小儿心律失常10余年，精通小儿心律失常消融治疗和起搏治疗，在这个小众领域，江博士牛年将创作更多更好的科普内容，解惑答疑，非常希望能够帮到您。感谢您的阅读和时间。 临床工作有时会接诊心肌炎的患儿，也经常会接到室性早搏和心肌炎相关性的咨询。那么真正的儿童心肌炎有什么特点？如何治疗呢？这期想给大家科普一下儿童心肌炎的知识。 儿童心肌炎比较常见，临床表现轻重不一、病情严重程度不等，轻者可无自觉症状，严重者可晕厥、猝死。 其中最为凶险的是暴发性心肌炎，表现为心源性休克，并且常合并心律失常，如三度房室传导阻滞，室速等。导致儿童晕厥抽搐，意识丧失，也就是所说的阿斯综合症。 病因：由多种病原体（病毒、细菌等）、过敏或自身免疫疾病等引起，以病毒性心肌炎最为常见。 发病机制：病毒性心肌病的心肌病变，早期由病毒直接侵犯心肌引起，后期主要是由心肌受损后产生的抗心肌抗体所致。余病因的多与自身免疫反应相关。 临床表现及依据：1.前驱感染病史；2.心功能不全、心源性休克、心脑综合症；3.心脏扩大；4.心肌酶CKMB或肌钙蛋白升高，伴动态变化；5.显著的心电图改变；6.心脏磁共振检查呈典型的心肌炎症表现；7.胸闷、胸疼、心悸、乏力等。 治疗：（1）休息；（2）丙种球蛋白冲击、激素、营养心肌治疗；（3）缓慢性心律失常需考虑临时起搏治疗；（4）血管活性药物；（5）机械循环支持：如ECMO、心室辅助装置等。2021年11月08日1184
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魏翔主任医师 武汉同济医院 心脏大血管外科 （通讯员 邓国欢）两个半小时内心跳4次骤停，同济医院多学科医护团队使出浑身解数，各种抢救手段轮番上阵。在刚刚过去的三十多天里，12岁男孩帅帅（化名）经历了一场与病魔的生死搏斗。7月6日下午，帅帅终于从同济医院儿童重症医学科（PICU）转入普通病房。呕吐发烧乏力 男孩患上暴发性心肌炎 6月1日，家住武汉市蔡甸区的帅帅带着妹妹开心的度过了儿童节。当晚，帅帅突然开始发烧，上吐下泻，去附近的医院就诊后，考虑是急性胃肠炎，但用药后却不见好转。“孩子上吐下泻好几天，烧一直不退，今天又说右边肩膀和后背疼。”6月4日晚，着急的家长带着帅帅匆忙赶到同济医院儿科急诊。“我一听孩子的心音低，就觉得不对劲。”接诊的何嘉怡医生说，“赶紧给孩子做了心电图，结果显示心脏传导异常。帅帅得的绝不是胃肠炎，很可能是暴发性心肌炎。”这种病来势凶猛，危及生命。何医生一边安排帅帅吸氧、上心电监护，做肺部CT，一边与PICU病房联系，PICU刘铜林主任立即按照危重患儿抢救流程，全程绿色快速通道将帅帅收治到PICU进行抢救。心跳骤停4次 7位医护接力心肺复苏帅帅的爸爸、妈妈至今不敢回想，那一晚是怎么熬过来的。帅帅被送到PICU时，已经出现面色苍白，四肢厥冷，医护人员先给予无创呼吸机维持呼吸，但帅帅血氧饱和度无法恢复正常，又立即行气管插管进行有创呼吸支持。就在此时，帅帅突然开始四肢抽搐、两眼上翻、牙关紧闭，心跳停止。“快，心肺复苏、气道吸引、肾上腺素给药。”终于，经过6个轮回的抢救，帅帅惨白的脸色逐渐变得红润，大汗淋漓的医护人员才舒了一口气。“后来，帅帅又出现了3次心脏停跳，7位医生护士轮流进行心肺复苏。”PICU副主任陈瑜说：“正常人心脏射血分数为60%，帅帅仅为15%，肌钙蛋白正常值低于每毫升34皮克，帅帅的超过每毫升50000皮克，已经超过了仪器的最高检测值，这些异常指标，都支持了我们的判断，帅帅得了暴发性心肌炎。”6月5日凌晨2时20分，由PICU、心内科、心脏大血管外科医生组成的MDT团队紧急会诊。“患儿反复心跳骤停，这对孩子而言是致命的，我们必须给他安装临时起搏器，同时进行主动脉内球囊反搏手术。”心内科蒋建刚、肖志超两位教授建议。经过讨论，治疗方案很快确定下来，三个科室医护人员通力协作，再次拉开了一场与死神的赛跑。携带着转运呼吸机，PICU医护人员一路精心守护着帅帅到心导管室顺利完成了手术，帅帅生命体征暂时稳定了下来。多科医生合力抢救 终于把孩子从鬼门关救回早上8点24分，帅帅的血压突然再次下降到64/40毫米汞柱，血氧饱和度89%，好不容易稍微松了一口气，医护人员的心又悬了起来。“最后一搏，就只有上ECMO了。”心脏大血管外科主任魏翔教授建议，“ECMO可以对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，为危重症的抢救赢得宝贵的时间。”“我相信你们，你们认为怎么做对孩子最有利，就怎么做！”守在病房门口一晚上没合眼的帅帅父母，看到这么多的医护人员通宵达旦全力救治帅帅，他们忍着巨大的悲伤，无条件地信任和支持医生们的决定。因帅帅多器官功能衰竭，各种器官功能需密切保护和支持，ECMO治疗下需要维持凝血平衡，每一个环节都是如履薄冰，这对医生来说是巨大考验，PICU刘铜林主任和陈瑜副主任每日守在帅帅床边，细心察看呼吸机、无创心功能监测仪、心电监护仪、体外起搏器、球囊反搏仪、ECMO等仪器的每一项参数设置和变化，反复斟酌商讨最适合的治疗方案。经过一番艰难的“搏斗”，帅帅身上留置的管路一个一个被拔除，6月10日下午成功撤离ECMO，6月11日下午撤离经皮主动脉球囊反搏器，6月14日撤离有创呼吸机，6月17日下午撤离心脏起搏器。32天生死时速的救治，在PICU、心内科、心脏大血管外科医护共同努力下，帅帅又“闯”过了感染、出血、心功能反复等一个又一个难关。昨日，帅帅终于转到普通病房回到父母身边了。“我们非常幸运来到了同济医院，遇到了这么好的医护团队，让我们家帅帅跑赢了死神！”整个救治过程中，帅帅的父母给予医护全心的信任、尊重和配合。暴发性心肌炎凶险 少年儿童和青壮年要当心暴发性心肌炎是由各种感染、中毒、免疫性损伤导致的心肌细胞炎症过程。可发生于婴幼儿至中老年各年龄段，以儿童和40岁以下成年人居多，其中10至30岁患者约占35%。暴发性心肌炎使心肌受到弥漫性严重损伤，出现各种心律失常、心功能障碍，大面积心肌坏死。由于起病症状常表现为发热、乏力、鼻塞、咳嗽、腹痛、呕吐等，很容易被当成普通感冒、急性胃肠炎来处理，往往来不及诊断，患儿就会因病情迅速恶化导致死亡。医生提醒，少年儿童和青壮年若近期感冒了，在免疫力下降的情况下，就有可能中招。特别是出现了发烧、乏力、脸色苍白、心悸等症状，可要高度警惕了。2020年07月17日2523
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刘春江主治医师 广西壮族自治区人民医院 儿科 我们常常见到有的家长为孩子心肌损伤而焦急，其实完全没有必要。 所谓心肌损伤是指心肌酶有不同程度的升高而心电图正常，临床上够不到诊断心肌炎的标准而做出的临时性诊断，并非一单独的疾病，往往伴随着其他疾病，如各种上、下呼吸道感染（感冒、肺炎、支气管炎）、中毒等都可致心肌损伤，多属于暂时的现象，随着原来疾病的痊愈，多数会在10天左右痊愈，不像心肌炎需要两三个月甚至半年以上的治疗。所以家长也不必为此过分担心。 我们临床上经常见到有家长把心肌损伤当成心肌炎紧张得要命，部分基层医生也往往分不清心肌损伤和心肌炎的差别。其实把两者分开并不难，心肌损伤往往仅有心肌酶增高而心电图正常，有些医生不做心电图检查就轻易的下心肌炎的诊断是不严谨的，心肌损伤往往没有临床症状，仅是因为其他疾病查心肌酶被发现，可经短期的营养心肌治疗而治好；心肌炎则除心肌酶增高外往往有心电图的异常如早搏等，还会有心脏扩大甚至心功能不全，往往有乏力、胸闷、胸痛等不适，心肌酶很难在短期内恢复正常，常常反反复复，需要较长时间的营养心肌等治疗才能治愈。 弄清了心肌损伤和心肌炎的差别，就不必为心肌损伤而过分担忧了，应该注意的是复查心肌酶最好在感冒、肺炎等治好1周左右后进行，否则可能影响结果。2020年06月03日3586
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袁勇华副主任医师 湖南省人民医院 儿童心血管科 在儿科门诊中，常常会发现孩子有早搏，到底是不是心肌炎呢？ 这个问题不仅困扰了很多家长，而且很多儿科医生也为此困惑。作为儿童心血管科医师，儿童心律失常是我的专长，深知集中的难处，今天为大家科普一下，避免一些误区。 先看看下面的场景：家长们因为孩子发热、呕吐或者腹泻，有些孩子有咳嗽等原因，找医师检查，发现有早搏，而且早博还是频发性室性早搏，这个时候医生往往会提高警惕，抽个血查查心肌酶。最终心肌酶谱有增高，心电图有频繁性室性早搏，因而常常被告知“赶紧住院，心肌炎非常危险，可危及生命等等”。 诚然，心肌炎确实有潜在风险性很高，重者几小时内危及生命。但是室性早搏往往不是心肌炎，特别是对于流出道早博，心肌炎可能非常小。因为心肌炎是心肌的炎症，不只是局限于心脏局部某点。而且心肌酶增高有多种原因，比如呼吸道感染，腹泻呕吐等。 鉴别这两种情况对于孩子治疗完全不一样。而且室性早搏可以通过抗感染护心治疗，不能缓解，而心肌炎需要积极治疗，否则可能导致严重后遗症或急性爆发性心肌炎危及生命。室性早搏特别是流出道早博，预后往往较好，如果频发，可以药物控制或者微创射频消融手术根治。 【袁勇华医师简介】男，副主任医师。从事小儿心血管专业10余年，擅长：小儿心律失常的射频消融和药物控制、起搏器安装，先天性心脏病的微创介入手术，川崎病冠状动脉病变处理，心肌炎，心肌病等。 手术预约：hdfbst（微信号）2019年09月11日1940
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宁铂涛主任医师 上海儿童医学中心 儿内科 心肌炎是指感染、物理和化学等因素引起的心肌的炎症性病变，所造成的心肌损害的轻重程度差别很大，临床表现各异，轻症患者无任何症状，而重症患者可发生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。其中最常见的是病毒性心肌炎，占了60%～70%以上，而病毒性感冒、腹泻与病毒性心肌炎的关系可以说是密不可分。引起感冒腹泻的许多病毒，如流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、Echo病毒等同样会引起心肌炎。这些病毒本身会攻击人体的上呼吸道和消化道，也同样会攻击心脏。而且人体免疫细胞分泌的细胞因子对我们的心肌细胞也有损害。其临床表现轻重悬殊，轻者可没有症状，而危重患者往往因心功能衰竭或者恶性心律失常于数小时或数天内死亡，这种临床上称为急性爆发性心肌炎。典型急性爆发性心肌炎临床上表现为疲乏无力、食欲减退、腹痛、恶心、呕吐、面色苍白等，大孩子常诉胸闷、心慌、头晕、腹痛等症状。普通感冒及腹泻后是否发生心肌炎，一方面跟病毒感染的类型和程度及患儿免疫功能的个体差异有关，另一方面病毒感染后再继发细菌感染，及疲劳、剧烈运动、缺氧、营养不良、手术等不利条件下，患儿也相对容易出现心肌损害。因此对于普通感冒及腹泻的小朋友，我们虽然不用在毫无征兆的情况下去担心是否会得心肌炎，但是同时也需要做好让小朋友充分休息、避免体力运动、避免交叉感染。上海儿童医学中心宁铂涛本文系宁铂涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月25日8755
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胡思源主任医师 天津中医药大学第一附属医院 儿科 小儿病毒性心肌炎患者比较特殊，尤其是新生儿、幼童、不会诉说症状或诉说不确切，这给及早发现和诊断带来了一定的麻烦。家长虽非医生可借助检查手段确诊疾病，但却能从小儿的各种身体变化，尽早发现小儿病毒性心肌炎的信号。 急性病毒性心肌炎根据病情轻重，大致可分轻、中、重三型。多数患儿属轻型，少数属中、重型。一般来说，患儿开始时先出现感冒症状，如发热、咳嗽、咽痛、流涕、恶心呕吐、腹痛、腹泻、全身不适，有的患儿还可见皮疹，甚至跛行，打针、吃药也不济事。慢慢地这些症状逐渐消失，大约过了1～3周后，患儿才出现心脏功能异常的症状。轻型心肌炎患儿大多无明显症状，少数有疲劳乏力、食欲不振、精神萎靡、不愿走路，或有轻微的心悸、胸闷、气短、面色苍白、咽部充血等。中型心肌炎除有上述轻型症状外，多数患儿有接不上气的感觉而长叹气，个别患儿呼吸困难，又明显乏力、头晕、心悸、多汗、脸色苍白等。新生儿可有体温不升、乏力、气急、烦躁、多汗、拒奶、呕吐，其母亲或家庭成员中有上呼吸道感染患者应引起高度警惕。年长儿可诉心前区痛，有的有明显肌痛，也可表现为烦躁不安、手足凉。父母摸孩子的脉搏比平时要快：1岁以下的患儿脉搏可超过每分钟120次，3～4岁的患儿脉搏每分钟超过100次。有的患儿的脉搏跳得不整齐，时快时慢，跳着跳着就少一次。重型心肌炎起病急，数小时至1～2天即出现严重症状，患儿极度疲乏、头晕、呕吐、气喘、烦躁不安、四肢皮肤湿冷、大汗淋漓、脉搏摸不到、血压下降，出现心力衰竭、休克而死亡。 总之，家长一旦发现孩子乏力、心前区不适、长叹气、心慌等表现，一定要尽快带孩子到医院，让医生给孩子做心电图、心肌酶、X线、心脏超生等检查，以确定孩子是否患了病毒性心肌炎。2012年10月19日23380
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