斜视

在上一篇科普中，我们演示了甲状腺眼病斜视的治疗方法及特点，本例患者不仅眼睛向下斜视，上转受限，同时伴有眼球突出！这种情况下通常有两种手术方案。一、分次手术当眼球突出比较严重。肌肉增粗累及多条，需要做复杂的眼眶减压手术和斜视矫正时可以先完成减压，让眼球回退，待病情稳定后再行斜视矫正，需要两次手术，其中间隔3-6个月。甲状腺眼病手术的原则。1、第1步总是先完成减压，让眼球的突出度明显改善，此时眼位会有变动；2、第2步完成斜视矫正术，纠正眼位；3、第3步根据上、下睑退缩的情况，再进行矫正术。当患者病变涉及到双眼，同时累及眼眶、眼外肌、眼睑时且病变严重时，最多可能需要3-4次手术。二、联合手术现阶段有些手术在病情允许情况下，尝试联合完成以缩短治疗周期，减少手术次数，减少经济负担和患者疾苦，比如1、全麻下眶减压联合斜视矫正2、局麻下斜视矫正联合眼睑退缩矫正本例患者的特点是1、突出度尚可，2，斜视累及单条肌肉；因此首先完成眼眶外侧壁和深部减压，让眼球回退的同时完成下直肌后退。全麻下斜视手术的预测性相对局麻而言略差，但在术前充分沟通后。最终一次手术解决所有问题。患者还有轻度的眼睑退缩，如果对外观有更高要求，也可进一步治疗。

甲状腺眼病可以影响眼眶、眼睑以及眼外肌，其中发病机制和临床表现有诸多情况还没有被充分解答，需要深入研究：为什么1、有的患者是单眼发病，有的是双眼，有的是先后发病？2、有的影响眼眶脂肪，表现为眼球突出，视力不受影响；有的多条肌肉增粗，眶尖拥挤可致视力丧失？3、有的仅仅表现为眼睑退缩，影响外观？4、有的只累及单条或者多条肌肉造成视物重影？2，3，4的表现可以单个，也可以有任何2种组合或者3项都有！本例患者，老年女性患者双眼视物重影，眼球向下斜视，上转受限当地很长一段时间并没有明确病因，如果能早期干预可以减缓疾病程度。提供的眼眶CT可以看到下直肌增粗明显。而病理机制是肌肉纤维化导致的眼球下移及上转受限。临床上需要和肌肉炎型炎性假瘤相鉴别。最终手术在局麻下完成下直肌后退术，根据斜视度数以及术中调整，局麻下完成有助于调整。1、做到第一眼位，双眼平视时2、下方注视眼位，近距离用眼时这两个生活中最重要的眼位，双眼单视，生活质量明显改善。然而由于甲状腺眼病的肌肉通常伴有严重的纤维化，因此手术的预测量与常规斜视并不相同。术后复诊，眼位良好，外观明显改善，经过适应、融合训练复视可进一步改善，近期复查上述两眼位已经无重影。甲状腺眼病影响的肌肉以1、下直肌最为多见，2、其次是内直肌3、上直肌分别表现为下斜、内斜和上斜视。累及多条肌肉者可形成更为复杂的局面，对手术医生提出更高的要求。

斜视一般不能自愈，但是通过积极治疗，大多数患者可以取得良好的治疗效果。儿童斜视患者，由于可能会影响视力、双眼视功能发育，而视觉发育在3岁以前是关键期，6岁以前是敏感期，斜视发病越早、年龄越大，恢复双眼视功能越困难。因此一旦发现孩子斜视，应该尽早就医，干预越早，预后越好。同时，斜视儿童即使在初期治疗获得良好效果，但由于仍处于发生弱视、丧失双眼视功能、斜视复发的高危时期，因此必须定期随诊，及时发现孩子病情的变化，根据情况及时调整治疗方案。

斜视的治疗方法要根据病因，不同的病因采取不同的治疗方法：1，戴镜矫正：如果孩子斜视是远视造成的调节性内斜视，首先应该配戴眼镜进行治疗。而间歇性外斜视的患者，如果伴有近视、高度远视、散光或者明显的屈光参差，也首先应该戴镜进行屈光矫正，这会有利于提高患者对眼位的控制力，减少斜视的暴露。有的斜视还需要使用双光镜或者三棱镜进行治疗。2，治疗弱视：如果两只眼睛视力发育不平衡，存在弱视，还需要进行弱视的治疗，促进双眼视力发育的平衡。3，药物治疗：有的斜视也可以采取药物治疗：比如阿托品散瞳，可以矫正一部分因为屈光调节异常导致的内斜视，有些还可以辅助治疗斜视导致的弱视。还有，可以眼外肌注射肉毒杆菌毒素帮助消除或者减少斜视。4，手术治疗：有一部分孩子，如果斜视超过一定角度，或者控制力很差，斜视频繁暴露，影响到孩子的双眼视功能，就需要通过手术治疗。斜视手术是通过减弱或者加强眼外肌作用或者把眼外肌进行移位以改变肌肉的着力点来改变眼外肌对眼球的作用力或者方向，达到矫正斜视的目的。5，视觉训练：有的孩子如果检查发现集合不足等双眼视觉功能异常，可以进行相应的训练改善症状。斜视术后进行双眼视觉训练可以补充和巩固手术效果。

1，病史询问：包括主诉（斜视的类型、发病时间、发生频率、主斜眼、控制情况、诱发因素、合并症状等）、眼病史及治疗史、围产期情况、全身疾病及用药史、家族史等；2，视力和屈光检查、眼外观、眼前节及眼底等眼科一般检查；3，斜视专科检查：（1）眼位检查，包括角膜映光检查、遮盖-去遮盖检查、交替遮盖、遮盖加三棱镜检查等。（2）眼球运动检查，通过对不同诊断眼球眼位的斜视定量检查，可以了解眼球运动是否存在异常，分析判断眼外肌功能是否存在异常。（3）双眼视功能检查，包括同视机、立体视检查、Worth四点灯等，了解孩子双眼视功能情况，对于选择治疗方案、判断预后、评估疗效等具有重要意义。

儿童斜视的病因比较复杂，包括先天发育不良、屈光异常、神经肌肉病变、外伤等，有的还可以继发于全身其他疾病。常见的病因包括以下几方面：1，在孩子发育过程中如果有眼外肌附着点异常、眼外肌发育过度或者不良、支配肌肉的神经发育异常、眼眶发育异常，以及大脑融合功能异常等，都可能产生斜视。有时候我们会发现同一家族中有许多人同时患有斜视，所以有的斜视也可能和遗传因素有关。2，眼睛的调节和集合运动是互相联系的。如果调节引起的集合过强，可能造成内斜视，如果调节力低，集合力也减弱，则可能造成外斜视。3，人的两只眼睛视力要基本均衡，大脑才能把两只眼睛看到的物体融合成一个完整的立体形象。如果两只眼睛视力差异过大，比如单眼的弱视、先天性白内障、眼底病变、上睑下垂等，都会影响双眼单视功能，造成眼位分离，也就是斜视。所以实际上很多单眼视力有问题的孩子，首要表现往往是斜视。4，明显的屈光异常，如屈光参差和（或）远视眼是儿童发生内斜视的高危因素，近视、散光、屈光参差等可能是外斜视的高危因素。5，如果有头部或者眼眶的外伤、头面部及颅脑发育异常或者病变等也可能造成斜视。6，早产、出生体重低、围产期疾病、染色体异常等遗传性疾病、产前不良环境（如母亲滥用药品、吸烟、饮酒）等也是斜视的危险因素。因此如果发现孩子存在斜视一定要进行全面的检查，了解导致斜视出现的原因。

首先，有的孩子存在明显的眼位偏斜，家长可以观察到孩子的两只眼注视目标的时候视线不平行，比如内斜视可以表现出我们俗称的斗鸡眼，也就是眼睛向内偏斜；外斜视可以看到眼睛看东西的时候往外飘，视线会“发散”、“发愣”，特别是在看远处或者注意力不集中的时候比较明显；而有时可以发现孩子某只眼睛往上翻，这可能是垂直斜视。而有些间歇性外斜视的孩子平时斜视不容易表现出来，但可能会出现强光下喜欢眯住一只眼，双眼看东西有重影，或者近距离用眼睛时间长容易疲劳等。另外，如果有的孩子喜欢歪头或者侧脸看东西，或者眼球往某个方向运动的时候不到位，以及两只眼睛运动不协调，都提示我们孩子可能存在斜视，这时候建议家长带着孩子到医院请专业医生进行检查。同时，我们教大家一个可以在家为孩子检查眼位的小方法——与孩子正对面，拿手电从正前方对着孩子的眼睛进行照射，观察孩子黑眼球（角膜）反射出来的映光点的位置。正常情况下角膜映光点应该在两个眼球正中央。如果某只眼的映光点偏外，说明孩子可能存在内斜视，如果映光点偏内，说明孩子可能存在外斜视，如果映光点偏上或者偏下，说明孩子可能存在垂直的斜视。斜视的表现

斜视是一种常见的儿童眼病，患病率大约为0.8%~6.8%，与屈光不正、弱视同是儿童期最常见的三大类眼病之一。儿童期的斜视，不仅会影响孩子的外观，还可能导致弱视、影响双眼视功能发育及心理发育，需要及早发现，及时治疗。经常有家长带着孩子来检查说：医生，我们孩子总是斜着眼睛看东西，他是斜视吗？实际上，斜视是指两只眼视轴方向不一致，也就是一只眼注视目标时，另外一只眼的视线偏离了目标，就表现为眼位的偏斜。而不是指两只眼睛同时朝某个方向看。斜视包括隐斜视、内斜视、外斜视、A-V型斜视、垂直旋转斜视，还有分离性斜视、眼球后退综合征、眼球震颤等一些特殊类型的斜视，可以先天或后天发生。