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2019年07月15日 6006 0 11
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孙丽主治医师 中山三院 生殖医学中心 有时我们在门诊会碰到这样的情况:”医生,我不就自然流产了2次,你怎么一次性给我开这么多检查?”。今天就复发性流产的小知识,给大家普及一下。 复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)的定义:①美国生殖医学学会的标准:2次或2 次以上妊娠失败。②英国皇家妇产科医师协会的标准:与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失。③我国的标准:将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产。 随着生育年龄的后移、生活环境的改变和人们对优生意识的提高,门诊遇到复发性流产或者有一次不良妊娠史的病人越来越多,专家们在这方面的研究也越来越深入和进步,与之相关需要的检查项目也越来越全面。 大多数专家认为:连续发生2次流产,其再次出现流产的风险与3次者相近。RSA病因复杂且缺乏特异性临床表现,在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查。 常规从以下八个因素进行检查: 1、流行病学因素 夫妇双方病史:夫妇双方的年龄、体重、月经史、婚育流产史、宫腔操作史、家族史、内科疾病史(比如糖尿病、甲状腺疾病)、免疫性疾病等。同时依照流产时间顺序描述既往流产情况:发生流产时的孕周、有无诱因、特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形、流产胚胎是否进行过染色体核型分析等。 检查原因:充分了解病情。临床上自然流产的发生率为15%——25%,而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升,研究表明,既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素,曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。 2、解剖结构因素 进行B超检查:明确子宫发育有无异常、有无粘膜下息肉、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者会通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。 检查原因:子宫肌瘤、粘膜下息肉、子宫先天性畸形、宫腔粘连、宫颈机能不全都可造成RSA。 3、患者的血栓前状态 目前,常用于检测血栓前状态的指标包括凝血功能检查[凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原及D-二聚体],相关自身抗体[抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗体及狼疮抗凝物(LA)],同型半胱氨酸(Hcy)。此外,有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)等血栓前状态标志物的检测。可以了解凝血功能,明确有无血栓前状态。 检查原因:血栓前状态引起自然流产机制不明,普遍认为,妊娠期高凝状态是子宫胎盘部位血流改变,形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死,造成RSA。 4、遗传因素 对有RSA史的夫妇会进行外周血的染色体核型分析,观察染色体有无数目和结构的畸变,以及畸变类型,以便推断其RSA概率;同时进行遗传咨询。如条件允许,建议对其流产物行染色体核型分析。 检查原因:染色体异常是RSA最常见原因。 5、内分泌因素 常用的检查项目有生殖激素水平,即月经第2-4天行性激素五项检查,排卵后第7——12天检测孕激素水平了解黄体功能。B超了解卵巢储备功能,必要行AMH及抑制素B的检查。同时常规检查甲状腺功能及空腹血糖,必要时行糖耐量试验及胰岛素释放试验。 检查原因:研究认为,PCOS可增加自然流产的发生率,此类患者出现的高泌乳素血症、黄体功能不全、高雄激素血症、高胰岛素血症、胰岛素抵抗均可能导致RSA。未控制的糖尿病及甲状腺疾病也与RSA有关。 6、感染因素 详细询问既往孕期是否有感染史。现一般不对RSA患者进行TORCH筛查,但既往有晚期RSA病史的孕妇,则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。 检查原因:任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产。但生殖道各种病原体感染以及TORCH感染与RSA的发生虽有一定的相关性,但不一定存在因果关系。细菌性阴道炎及霉菌性阴道炎可造成晚期流产或早产。 7、免疫因素 (1)建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查,包括ACA、LA及抗β2GP1抗体。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗干燥综合征SSA抗体和抗SSB抗体等,以排除SLE、RA等自身免疫疾病。 (2)对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查,如抗甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的检查。但是,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系,目前仍缺乏循证医学证据,不建议常规筛查。 (3)排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA,应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和(或)活性检查。 检查原因:RSA的病因半数以上与免疫功能紊乱有关。 8、其他不良因素 会询问患者是否有除上述外其他不良因素暴露,从而指导患者在下次妊娠时尽量避免。 总之,复发性流产及一次不良妊娠应予以重视,全面的检查,忽视它或者未予以全面的检查可能会导致既往流产关键因素的未发现,导致再次妊娠的失败,此时带给夫妻双方身体和精神上的痛苦是无法弥补的。 同时我们建议,如果经济条件可以,同时对仅一次的不良妊娠史极其重视的夫妇,可以行全面详细的检查,以减少可能的再次流产所带来的身心痛苦。 以上就是关于“这次怀孕失败了,下次得做些什么检查?”的相关介绍,更多备孕/怀孕/试管婴儿助孕资讯,请关注微信公众号“广州中山三院生殖医学中心”,微信号:wwwsyszcn2019年05月13日 1811 0 0
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李晓明主治医师 中山三院 生殖医学中心 女性的一些原因会导致流产,但是男性的染色体异常、精子质量差、精子DNA碎片率高等原因也会导致反复性流产,当备孕时遇到这些情况,应该怎么办?以下是相关介绍: 问题一、染色体出现异常 染色体问题是导致很多女性流产和胚停的明确原因,因为染色体里记录了胎儿发育必需的基本信息,一旦出问题就容易造成流产,据统计约 20%——55% 的早期流产是由于胚胎染色体异常,所以在生殖中心就诊时往往要查染色体。 如确实是染色体有问题引起反复流产,通常是做 PGD(胚胎移植前基因诊断),也就是大家俗称的“第三代试管婴儿技术”助孕,这个方法能过滤掉染色体有问题的胚胎。 问题二、精液被感染 沙眼衣原体感染和解脲支原体感染是引起反复流产的重要原因,这些微小的病原体能附着在精子表面,之后影响受精卵或胚胎的健康导致流产。 通过针对性治疗、消灭沙眼衣原体和解脲支原体,能降低流产和胎停的风险。 问题三、精子形态有问题 精子的形态有问题,常见的如精子头部的顶体异常可使精子不能钻入卵子,从而丧失受精能力,导致不育或流产。又如精子的染色质异常,多表现为头部形态异常(如大头精子)。这类精子与卵子结合后,流产的可能性会明显增高。 对于严重的畸形精子症患者,可以用 ICSI(卵胞浆内单精子注射技术),也就是大家俗称的“第二代试管婴儿技术”助孕,这个方法能挑选出那些形态正常的健康精子。 问题四、精子活力较差 以往我们认为精子活动力较差,就是精子不能自己游进宫颈、子宫、输卵管,跟卵子相遇受孕,但现在有研究表明活动力较差的精子,也有可能使女方受孕,而受孕后的流产发生概率明显比正常人群高。 这种情况应该积极配合医生,找到精子活动力差(弱精症)的原因并治疗,常见的疾病有精索静脉曲张、附睾炎、精囊腺炎等。 问题五、精子DNA碎片率高 精子DNA 碎片率高表明精子内部的遗传物质完整性差,而精子内部遗传物质的完整性,对于受精和受精卵的发育是非常重要的。研究显示,精子DNA 碎片率高于30% 的人群,发生不孕或妊娠早期自然流产的概率明显升高。 对于精子DNA 碎片率高的患者,目前大多采用维生素类抗氧化的药物进行治疗,多数患者的情况会改善。如果某些情况下反复治疗无效,可通过睾丸穿刺取出精子,再做试管婴儿也可能成功怀孕。 以上就是关于“注意!精子有问题也会导致反复流产”的介绍,如果女性出现首次流产后就需要进行详细的检查,明确流产的原因;或者在进行孕育计划时,就应该做好全面的孕前检查,对于男性而言,也要做好常规检查,包括血常规以及精子质量检测等。更多备孕/怀孕/试管婴儿助孕资讯,请关注微信公众号“广州中山三院生殖医学中心”,微信号:wwwsyszcn2019年05月13日 2857 0 0
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牟方祥副主任医师 重庆医科大学附属第一医院金山医院 普通内科 我知道,从古至今,生孩子的事情一旦出现问题,很多人普遍都把质疑甚至是责骂的目光放在女性身上,女性经常因为习惯性流产严重影响往后的生育,同时伴随着巨大的心理压力,尤其是在男方很想要孩子的情况下更甚。那生孩子是一个女人就能生得出来的嘛,还不是要夫妻二人的共同努力。对于复发性流产,除却自身原因之外,其实男性也很大一部分的责任,所以当遇到女性检查一切正常,实在找不到问题出在哪里时,不妨把你们的老公也拖着去检查一下。复发性流产中的男性因素目前公认的可以引起妊娠失败的男性直接因素是男方染色体、精子DNA异常所致的胚胎染色体异常。这也是最常见的引起妊娠失败的男方原因。但仍有许多患者经过详细检查后,仍无法明确其原因。以下是可能导致复发性流产的各种男性因素,希望大家谨慎看待:1、染色体异常与复发性流产染色体异常包括数目异常(如三体、DOWN综合征、Klinefelter综合征等)、结构异常(染色体片段重复、缺失、易位或倒位等)及多态性。①染色体数目异常这个需要大家重视的是胚胎染色体数目异常可能源自父母中的任何一方,染色体数目异常可能导致胚胎出现非整倍体及染色体不平衡,进而造成稽留流产或自然流产,仅有少部分可存活。②染色体结构异常染色体片段重复、缺失、易位,染色体倒位,还有多态性(如Y染色体大小、随体大小、次缢痕的增长或缩短等)。2、精子质量精液质量差会导致胚胎发育不良,受孕率下降和不育与形态异常精子相关,微小的染色质异常可能不导致形态方面异常,但仍会导致精子的变化,从而导致缺陷。精子DNA损伤也与反复流产密切相关,虽然当精子DNA损伤时,精子活力可不受影响,仍具有受孕能力 ,但很有可能会导致 RSA、着床或胎盘异常等不良结局。导致精子细胞凋亡、DNA损伤的因素包括疾病(如精索静脉曲张、感染)、高温、毒物、氧化应激等。3、年龄若女性大于35岁或男性大于40岁,都会导致流产风险突出。这可能与DNA损伤随着年龄而增加有关。4、不良生活方式各种不良的生活方式均有导致复发性流产的可能,如精神压力、作息不规律(熬夜)、缺乏运动或运动过度、衣着过紧、吸烟、酗酒、碳酸饮料及手术创伤史等。5、生活环境因素抗肿瘤药物,苯妥英钠,有机磷等农药,苯、甲苯、铝、砷、氯丁二烯等工业毒物,电离辐射、高温环境、噪音污染等物理因素,生物类毒素等生物因素等。6、病原微生物解脲支原体、人型支原体、人巨细胞病毒、衣原体、人乳头状瘤病毒等可能有关。复发性流产的男方相关检查一旦确诊为复发性流产,夫妻两人都要积极配合医生的检查和治疗,男性需要去医院进行相关检查的事项有:1、体格检查明确阴毛、阴茎、睾丸等第二性征是否正常,有无精索静脉曲张。2、 精液常规注意精液量、PH值、精子数量、活力、畸形率及有无白细胞增多抗精子抗体等。3、染色体核型及Y染色体微缺失分析以明确是否存在染色体异常,反复妊娠失败及精子浓度小于500 万的患者应着重检查。4、精子DNA损伤可有助于明确病因,其他方面的检查,如性激素、感染 抗精子抗体等。5、其他:如性激素、感染、免疫五项、甲状腺等男方可采取的积极处理策略1、对精子DNA损伤过度者应积极寻找原因,如电离辐射、所处环境、酗酒、吸烟、静脉曲张、感染等,并做好相应的预防和治疗,避免或减少不良作用,此外,服用相关的保健食品也对提升精子质量有帮助,如培精素等。2、 氧化应激异常者服用抗氧化辅剂,如胡萝卜素、维生素C、维生素E、锌,至少3个月。3、 染色体异常的建议行胚胎植入前遗传学诊断PGD。部分患者可因此获益,生育成功。复发性流产的病因的确很复杂,这同时也是需要夫妻两人一起努力克服的事情,很多人没有了解,一旦发生流产就定为女性的责任,这是非常错误的做法,女性并不是所有RSA的导火索。我们也要有意识地呵护那些受RSA困扰的女性们,毕竟谁还不是个小仙女呢?微信公众号关注“牟方祥患友之家”,了解更多不孕不育相关知识的同时,对话框回复“进群”还可以知道“加挂号”秘籍哦!2019年04月26日 2198 2 2
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牟方祥副主任医师 重庆医科大学附属第一医院金山医院 普通内科 “你都这么大岁数了,还不要孩子啊?”“你爸爸妈妈囊个不催哈你哦”“你看你表弟娃儿都好大个了”“幺儿,你们囊个还不要娃儿哦,我跟你爸爸都等着抱孙儿呢”......我相信很多姐妹都或多或少的听过这些话,或许是对别人,也或者就发生过在你的身上,你爸妈催你,你的三大姑三大婆也不忘“关心”一下你。我知道年轻的时候你们是不想生:大好的时光,小两口的甜蜜二人世界多好啊;自己也还是一个“大孩子”呢;现在自己都还养不活呢,养个孩子怎么养得起哦;生娃儿好遭罪哦,不想生;事业上升期,孩子再等等吧......反正一句话:我现在还年轻,不想生孩子,等以后想要的时候再要吧!可是,等你想要的时候就一定要得了吗?年轻时不想要,等到年龄有点大了,怀孕却反复流产,来门诊看诊的病人中,这种例子不在少数啊!所以,习惯性流产的姐妹们,定了方案,身体没啥大碍就备孕吧!别再拖着了,都说出名要趁早,创业要趁早,其实生娃才要趁早!那年龄对生娃这件事情到底有多大的关系?是不是年龄越大,反复流产的可能性就越大?今天就说一说年龄与复发流产的那些事儿~年龄越大自然流产率越高么?是的,一般而言35岁以上就是高龄,所以永远18岁的祝福仅仅是个祝福,随着年龄的增加,流产风险也就逐渐增高。同时,成年女性不良妊娠发生率也随着年龄的增长而不断增加。相关文献指出,40岁以上女性的不良妊娠发生率超过了50%。为什么年龄越大越容易流产?主要的因素是卵子数量、质量的下降。女性体内200万个卵泡,每个月就排出一个成熟的卵泡,谁知道哪个质量好哪个质量差呢?卵泡的发育犹如千军万马过独木桥一样。那些高质量的卵母细胞优先发育、成熟,等到年龄大了,质量好的卵泡都先排掉了,剩下的质量越来越差。为什么年龄越大卵泡就越不好了呢?原因1:这是因为卵泡内ATP水平下降,ATP它的中文名字叫做“三磷酸腺苷”,是体内组织细胞一切生命活动所需能量的直接来源,可促使机体各种细胞的修复和再生,增强细胞代谢活性,对治疗各种疾病均有较强的针对性。通俗的说,ATP就是“能量”,年龄大了,能量不足了,卵子质量就差了。原因2:年龄增加,线粒体DNA突变率增加。突变可不是好事情哈,你不要看电影里面突变的主人公狂拽炫酷,打得坏人没得招架之力,现实中很多基因的突变却会导致肿瘤等疾病,研究表明高龄妇女卵子较年轻妇女卵子含有更高的突变率。年龄越大妊娠的并发症越多吗?是的,自然流产率增高,妊娠期高血压,妊娠期糖尿病,难产、产后出血等风险高于年轻者。年龄大,卵子质量不好能治疗吗?没有特效药物,只有一些辅助用药:生长激素,辅酶Q-10,DHEA以及一些中药具有一定的效果,但都不可能从根本上解决问题。男性年龄对流产的影响医学领域对女性的生育关注比较多啦,目前年龄对男性生育的影响没有像女性这样有事实、有依据的结论哦,但是可以肯定的讲,随着年龄增加,精子质量也是降低了,精子DNA碎片越来越高。所以,如果想要孩子,那就应当在适当年龄做好计划,早规划早打算,如果超过了生育年龄,再考虑要孩子,这就需要你付出比常人更多,毕竟生孩子可不是儿戏啊!微信公众号关注“牟方祥患友之家”,了解更多不孕不育相关知识的同时,对话框回复“进群”还可以知道“加挂号”秘籍哦!2019年04月25日 1318 0 0
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牟方祥副主任医师 重庆医科大学附属第一医院金山医院 普通内科 “从来没想过想要生个孩子这么艰难,结婚后开始备孕,先后经历了几次流产,这辈子注定与孩子无缘了吗?我只是想做个普通的妈妈啊!”这是很多经历“复发性流产”患者的心声。复发性流产:国际上将连续发生2次或2次以上的孕20周前的自然流产者称为复发性流产(RSA)。根据流行病学统计,复发性流产的发生率大约为5%,且病因非常复杂:有遗传问题、有内分泌问题,也有免疫问题。而因为免疫问题导致的复发性流产,有34%的患者都是由于抗磷脂综合征引发的。今天我们就一起来扒开抗磷脂综合征的面纱吧!1.抗磷脂综合征是什么?抗磷脂综合征(APS)是由抗磷脂抗体引起的一组反复动脉或静脉血栓、自然流产、抗磷脂抗体阳性、等临床问题的总称。APS可继发于系统性红斑狼疮或者其他自身免疫病,但也可单独出现(原发性APS),是育龄期女性复发性流产的常见原因。那它又是如何导致胚胎停育的呢?磷脂抗体它真正攻击的可能不是胚胎本身,而是供应胚胎营养的微循环血管,最终胚胎因为营养供应不足而死亡。此外,因为磷脂抗体它是igG分子,分子很小。有一些磷脂抗体它也可以通过胎盘去影响胎儿,当然,这一情况是很少见的。2.抗磷脂综合征的临床特征A. 血栓形成事件血栓是抗磷脂抗体综合征最主要的临床表现。体内任何部位的血管均可出现血栓形成,常受累的有外周血管、脑血管及心、肺、肾等脏器的血管,血栓一般为单发。血栓的发生与血清抗磷脂抗体滴度的变化无明显关系,但有时大血栓的形成常伴有抗体滴度的下降。B. 妊娠并发症大约一半左右的抗磷脂抗体综合征孕妇可出现流产,流产一般发生于妊娠中后期主要是由于胎盘、血管、血栓形成及胎盘梗死导致胎盘的功能下降所致。流产的发生与IgG型抗磷脂抗体关系密切IgM和IgA型抗磷脂抗体阳性者流产的发生率极低。抗磷脂抗体综合征在妊娠期间的其他表现还有:先兆子痫、妊娠高血压、胎儿生长发育迟缓、胎儿窘迫及早产等,它们的发生率大概均为30%左右。抗磷脂综合征的主要表现是血栓事件、妊娠丢失。但也有很多其他临床表现,会累及多个脏器,所以需要给予重视。3.抗磷脂综合征的诊断抗磷脂综合征的诊断需要根据患者的病史以及她全面的抗磷脂抗体的检测,能够达到诊断的标准的才能确认。根据国际标准,需要同时满足一项实验室标准和一项临床标准才能诊断。4.抗磷脂综合征的治疗抗磷脂综合征若不治疗,自然流产率高达50%~90%。但大家也不必过于惊慌,目前来说,抗磷脂综合征经过预防性抗凝治疗,可以大大降低流产率。首先要纠正大家的一个误区:治疗抗磷脂综合征不是让APL指标下降至正常,目标应该是减少血栓事件、减少不良妊娠。目前对于抗磷脂综合征的治疗包括阿司匹林、肝素及低分子肝素、华法林、糖皮质激素、羟氯喹、必要时静脉注射免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附等多个治疗方法。最常用的方法是抗凝血治疗,需要根据患者自身情况定制不同的抗凝方案。对于已有不良妊娠历史而再怀孕时:怀孕时不能用华法林,阿司匹林联合低分子肝素是必须的。认真阅读的朋友们相信都对抗磷脂综合征有一定了解了,其实不需要因为患有抗磷脂综合征而焦虑不安。虽然由于抗磷脂综合征引起的复发性流产,再次妊娠期间风险会高于常人,但在专业医生的保驾护航下,相信您一定会有好孕!微信公众号关注“牟方祥患友之家”,了解更多不孕不育相关知识的同时,对话框回复“进群”还可以知道“加挂号”秘籍哦!2019年04月19日 3394 9 11
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葛志娟主任医师 沭阳医院 生殖医学科 随着妇女婚孕年龄的上升,在晚孕、晚育的社会条件驱使下,自然流产、胚胎发育不良、胎死腹中、死产等医疗结局的发生率也必然性的提高。 面对一次、两次或多次的不良妊娠结局,失望、沮丧、焦虑、无助、和不安,几乎是所有孕妇及家属都可能会经过的心里历程。渡过了流产后的心情低潮;接下来,更重要的是如何正确的准备、规划、并迎接下一次孕 育的到来。 了解病因、正确诊断、精准治疗,是我给这一群彷徨无助的复发性流产妇女和家属,以及提供咨询服务、协助孕产夫妇的专业医疗人员的建议;而这三者环环相扣,息息相关;也就是在循证医学的基础下,透过科学检验、检查,找到明确病因后,进行个别化的治疗,才不致于走冤枉路、花冤枉钱、吃冤枉苦。 我们可以把自发性流产的原因归为四大类:偶然、必然、使然,和释然。 自然的偶然 人类受孕的基本条件是女性的配子(卵子)和男性配子(精子)的结合。 女性卵子来自卵巢,卵巢具有相当多的卵原细胞;约每个月周期,卵原细胞开始进行染色体复制,形成初级卵母细胞;接着,初级卵母细胞进行第一减数分裂,形成一个次级卵母细胞和一个极体,再经第二减数分裂,形成一个卵子和三个极体。卵子含有大量细胞质;其余三个极体仅含极微量的细胞质,极体并无受精能力。 卵巢在进行卵原细胞的染色体复制及减数分裂,形成卵子的过程中,经常会出现染色体分配不平均的现象,形成染色体数目异常的卵子。这一类的卵子和精子结合,即形成染色体不整倍型(三体症、单体症、或三倍体等)的异常胚胎,很容易在怀孕早期形成胚胎发育不全,或自然流产的现象。随着妇女年龄的增长,异常卵子形成的机率也明显上升。 这一类先天即存一定比率的异常卵子导致的不良胚胎而发生的自发性流产,就是所谓的偶然性自然流产。此一情况,每一个妇女都有可能碰到,年龄愈大,遇到的机会愈高;无法治疗,也不需治疗;只要顺其自然,再接再厉。 什么是复发性流产? 医学上在定义复发性流产,或习惯性流产时,通常会先排除掉因染色体非整倍体因素导致的胚胎异常。 所谓的复发性流产,就是连续两次或两次以上的妊娠失败。事实上,偶发性妊娠丧失相当常见,发生率可高达50%以上,但其中只有5%的夫妇符合复发性流产的诊断,而需进一步处置。因此,一旦碰到胚胎发育异常的情况,而这对夫妇又有强烈再孕育的意愿,或想及时了解流产原因时,应考虑将流产胚胎或绒毛进行染色体核型分析,以确定是否仅属于染色体非整倍体的偶然性流产,或可能为复发性流产,必须再进一步找寻其他的流产原因。 自然流产的必要性 自然流产的遗传病因,除了最常发生的偶然性染色体非整倍体异常外,尚包括其他的染色体结构异常(染色体大缺失、微缺失、大重复、微重复、插入、不平衡性易位等),影响外显子、内含子、和启动子区域的单基因异常,以及表现出表观遗传异常的微RNA或基因功能的缺陷。 其中,染色体结构异常可透过流产胚胎检体的染色体核型分析,以及基因芯片(拷贝数分析)加以确认;这一类个案的夫妇应进一步接受染色体核型分析。临床上,可发现部分的胚胎染色体结构异常,是由于夫妇之一为染色体平衡性易位所导致,约占复发性流产的2-5%。 夫妇之一为染色体平衡性易位受孕后,胚胎的染色体可能出现以下四种状况:不平衡性易位缺失、不平衡性易位重复、平衡性易位,以及正常。前两种状况的胚胎通常无法正常发育成长,而表现出早发流产、萎缩,或畸形等结局,可以说是一种必然性的自然流产。 平衡性染色体易位的夫妇仍有50-60%的机率得到染色体拷贝数正常的健康胚胎;但是,每一次怀孕都应该接受完整的产前诊断,确认胚胎的染色体状况。如果,不平衡性染色体易位的情形重复发生,则可以考虑透过胚胎着床前基因诊断PGD,或配子捐赠方式受孕。 自然流产的使然 有三种类型的复发性流产病因,包括:器质性疾病、抗磷脂综合症,和遗传性易栓症缺陷,可透过找寻明确的病因,并针对病因进行精准的矫正治疗,降低流产的再发生率。医学上认定这些病因,和复发性流产两者之间有强烈的因果关系;这也就是所谓的使然性自然流产。 导致复发性流产的器质性病因,包括:子宫畸形、中膈子宫、双角子宫、子宫内膜息肉、影响子宫腔结构的平滑肌瘤、子宫腔或子宫颈黏连,藉由骨盆超音波、子宫输卵管摄影、宫腔镜、三维超声波确定诊断及与流产的相关性后,可考虑使用宫腔镜手术去除病灶。 抗磷脂综合症(antiphospholipid syndrome; APS)是导致复发性流产最常见的病因,约占其中的15%。抗磷脂综合症的诊断必须完全符合以下两个临床条件和检验标准: 不良产科结局: 连续三次或三次以上10孕周前排除胚胎染色体异常之自然流产;一次或一次以上10孕周以上外观正常且排除染色体异常之胎儿丧失;一次或一次以上胎盘因素导致34孕周前早产。 抗磷脂抗体: 狼疮抗体,抗心磷脂抗体、抗B2糖蛋白I型抗体异常。 确定了产科抗磷脂综合症的诊断,个案再度怀孕后,可开始给予低剂量阿斯匹林/aspirin 75-100 mg qd以及低分子肝素/enoxaparin 40mg sc qd 治疗;此一治疗方式可以降低60%的流产再发生率。相关文献以及临床指南皆不推荐使用皮质类固醇、奎宁,以及静脉注射免疫球蛋白IVIG来治疗;大规模研究结论显示,不当使用反而可能增加母体及胎儿病况。 部分发生于中孕期的复发性流产的可能病因是遗传性易栓症缺陷(inherited thrombophilic defects)。遗传性易栓症缺陷的诊断必须完全符合临床上(中孕期妊娠丧失)和严格的检验标准:S蛋白、C蛋白、抗凝血酶缺乏,凝血酶原基因突变等。 确定了遗传性易栓症缺陷的诊断,个案再度怀孕后,可开始给予单纯的低分子肝素/enoxaparin 40mg sc qd 治疗;此一治疗方式可以提升胎儿存活率至86%(对照组为29%)。相关文献以及临床指南不推荐增加使用低剂量阿斯匹林、皮质类固醇、奎宁,以及静脉注射免疫球蛋白IVIG的治疗。 自然流产的释然 有些病因和自然流产,或复发性流产的发生看似有点相关;事实上却没有直接相关;这包括:内分泌因素、免疫因素,以及原因不明的复发性流产。 被归类为这几类病因的复发性流产,再度怀孕往往可以不药而愈(并非医师的治疗高明;不必要的干预反而是过度医疗),或无药可救(现行的诊疗并无对策,例如单基因突变、表观遗传异常相关者)。这一类释然性的自然流产,我们应该采取面对它,接受它,放下它的态度,释怀而坦然地按循证医疗方式来追踪及处置。 自然流产或是复发性流产的免疫因素,是目前临床上最复杂,最各说各话,也最不靠谱的理论。现有的实证文献显示:血清标志物,包括,周边血液、子宫内膜及蜕膜组织NK细胞,夫妇的HLA配对,细胞因子(cytokine)反应等,与复发性流产并无明显的相关性,亦无明显的预后预测价值。此外,父细胞免疫疗法,捐赠白细胞、绒毛细胞膜、静脉注射免疫球蛋白等免疫治疗方式,对于复发性流产的预防并无明显效果。 研究显示:内分泌因素包括,糖尿病、甲状腺机能异常,和抗甲状腺抗体在复发性流产、正常妇女、正常妊娠族群的盛行率一样,因此,在临床上可针对这些状况于孕前或孕期进行治疗,优化生育及母体代谢条件。但这些治疗对预防复发性流产并无直接帮助。 多囊性卵巢综合症和胰岛素抗性盛行率,在复发性流产族群较正常妊娠族群略高,而雄睪酮指数(androgen index)也可作为部分复发性流产的预测指标。但针对这些状况进行治疗,对于预防复发性流产同样并无直接帮助。现行的循证医学并不推荐黄体酮补充、绒毛膜性腺激素HCG补充、排卵期高黄体化激素压抑、多囊性卵巢综合症的二甲双胍用以治疗复发性流产 作了完整的评估后,仍然有高达50-75%的个案找不到明确的流产病因,临床上称之为原因不明复发性流产(unexplained recurrent miscarriage)。极少数的原因不明复发性流产个案可能存在目前医学无法诊断,也无法治疗的受孕前、着床、胎盘、代谢因素。然而,绝大多数的原因不明复发性流产个案并不需要任何的药物治疗或临床处置,只要建立良好的生活行为,往往会有相当良好的再怀孕结局。 正确面对复发性流产 面对复发性流产,无论是否医疗人员或流产夫妇,都应该在循证基础上,有正确的认知。 1. 复发性流产的发生率没有想象中的高,大约仅1%;不是历经自然流产的所有夫妇都是必须接受复发性流产的治疗。 2. 自然流产的严重性没有想象中的高,历经一次自然流产后,可以接着成功懐孕的机会为85%;二次自然流产后,有75%可以接着成功懐孕;三次自然流产后,仍有65%可以顺利懐孕成功。 3. 为了确诊是否为复发性流产,及复发性流产的归类,应珍惜每一个流产的检体,进行遗传检测,找出原因。 4. 偶然的胚胎染色体非整倍体流产;不必在意,再接再厉即可。 5. 夫妇之一为染色体平衡性易位,有一半以上机率必然导致流产,每次怀孕应行产前诊断。 6. 因器质性疾病、抗磷脂综合症,和遗传性易栓症缺陷使然,导致的复发性流产,应严谨诊断,确立病因,精准治疗。 7. 非以上因素之复发性流产,只要抱持释然的乐观态度,建立良好的生活行为,再怀孕后大部分都有良好的结局。若勉强冠上免疫、内分泌因素,只是徒增困扰,对疾病防治并无帮助。 本文目的在于帮助复发性流产夫妇彻底而有效的了解妊娠丧失病因,并提供具循证基础的处置及治疗策略!2019年03月26日 1000 0 0
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张怡梅副主任医师 潍坊市妇幼保健院 生殖健康科 门诊接诊流产患者时,我经常询问她们孕期是否服用叶酸,剂量是多大的。但是很多病人对于叶酸的服用不清楚,不规范,不按时。那么叶酸和流产有关系吗? 孕期为什么要吃叶酸?大家共识之一是预防神经系统发育异常,其实,另外一方面 ,人体内氨基酸代谢过程中会产生一种中间产物-同型半胱氨酸,该产物的代谢过程需要叶酸和维生素B12的参与,如果缺乏叶酸和维生素b12,体内就会产生过多的同型半胱氨酸,从而损伤血管内皮功能,使血管平滑肌细胞增殖,影响凝血和纤溶系统,导致血液高凝状态,如果供应子宫附件的血管损害,血液供应减少,形成小的血栓堵塞血管,胎儿生长发育受限,胎停流产的机率增加,导致流产的发生。更有研究认为这部分病人发生心血管疾病、糖尿病,脑血管疾病的风险增大。 如何补充叶酸?每个人补的都是一样的吗? 叶酸的补充是个体化的,一要看机体利用叶酸的能力是否正常,MTHFR基因C677TT基因型与叶酸利用密切相关,而对于叶酸利用障碍的病人,叶酸需要补充的量要增大,是普通人的两倍,并且建议整个孕期服用,以防止胚胎停育流产的发生。目前医院会免费发放普通剂量的叶酸,医生会根据孕妇具体情况而选择服用多种维生素,里面含有叶酸0.8mg或以上,同时含有小量维生素B12,协同作用促进代谢同型半胱氨酸。 因此,孕期按时服用叶酸是必须的,对于剂量和何种类型的叶酸要按照医生遗嘱进行。 临床还会发现,部分患者服用叶酸后排卵时间推后,月经周期延长的现象出现。如果你出现这种情况,可以从排卵后再开始服用,月经期停用,就不会影响月经周期了! 本文系张怡梅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年11月09日 6820 12 21
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