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朱小刚主任医师 首都医科大学附属复兴医院 心血管内科 一位初次拿着超声心动图报告来门诊就诊的心包积液（中-大量）患者，应该怎么办？首先，需要经过系统的病史询问和详细的查体，判断血流动力学是否不稳定（有无急性心包填塞表现），如果患者不稳定，应收住院，做紧急处理，其次，如果患者血流动力学和症状都比较稳定，可考虑在门诊完成其他辅助检查（比如BNP、心肌损伤标志物、肝肾功能、白蛋白和血常规等；影像学检查明确是孤立的心包积液，还是合并有胸腔积液、腹腔积液等多浆膜腔积液）来寻找心包积液病因色线索，如果预判患者心衰可能性较大，可以考虑先给予患者一个无创伤的试验性治疗机会（比如利尿、容量管理等）。再者，如果治疗后随诊发现效果不佳，或积液还在进一步增加，应该将患者收住院进行进一步的诊治（CMR，必要时LGE；心包穿刺、漂浮导管，甚或心肌或外周组织活检，比如心肌淀粉样变性导致限制性心肌病等）。2023年12月07日
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有一位晚期肺癌的患者，最近觉得憋气比较严重，并且双下肢出现了水肿，复查完胸部CT，家属带着片子过来找我看。从CT片中可以看到这位患者出现了大量的心包积液，心包积液的深度已经超过三厘米。家属问，这种情况是不是说明病情比较严重了？确实是这样，有些肺癌患者到了晚期，就会侵犯心包，引起心包积液，一般认为深度超过两厘米，就属于大量心包积液。大量的心包积液会挤压心脏，让心脏跳动没有那么用力，引起全身的水肿，其中就包括双下肢水肿，这种情况还是比较严重和危险的。这时一方面需要进行心包穿刺引流，把心包积液引出来缓解患者的症状，另一方面要进行针对肺癌的系统治疗，如果治疗没有效果，心包积液还会再次产生，这时，患者的生存期就不会太长了，家属也要做好心理准备。2023年07月27日127
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 任何疾病都有轻、中、重度。心包积液也不例外，心包积液也分大量、中量和少量。那么，这个量是如何进行区分，如何进行划分的呢？ 正常人心包腔内有少量的液体。一般在25~30毫升。如果超过50毫升，就出现了心包积液。 少量心包积液，一般来讲是指的心包内的液体量小于100毫升。从心脏超声上来看的时候，一般来讲，只是在左心室的后壁，以及后房室沟，这些心包处可以见到。心包两层分离内部有液性暗区。两层心包分离的距离，一般来讲，小于十个毫米。 中量心包积液。一般来讲是指的心包内的液体量在100毫升大到500毫升之间。检查的时候来看，心包内的液体聚集在心脏的周围，也就是心脏的前方后方，以及左心房的后壁外都可以看到液体。不过呢，这些液体的厚度也就是心包分离的宽度，仍然是小于十个毫米。 大量心包积液。大量心包积液一般指的是心包内的液体大于500毫升。因为大量的液体聚集在心包的周围。心包的两层的分离宽度大于十毫米。最重要的特征是，心脏在心包内摆动，像我们游泳一样。我们也叫泳动征。相当于我们在游泳池里面游泳的时候，由于胳膊和腿摸不到，登不到游泳池四周的边缘和底面，所以在游泳的时候会出现在水中摆动和晃动的感觉。心脏在心包内也是如此，四周蹬不到边。四周连着的不是心包的外层，而是液体，心包内的液体。所以心脏在收缩和舒张的时候，在液体这一个腔内，出现了有规律的摆动。也叫有也叫泳动征。这是大量心包积液一个特征性的表现。 当然，如果我们在划分心包积液的大量、中量、小量的时候，也有可能会出现有一些特征处于临界状态。有些患者它的特征处于两种量的之间状态，或者兼备两种情况的特征。有的时候也会出现心包积液少至中量，或心包积液中至大量，这一些词语的。2020年06月23日5405
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 正常心包腔内含10-30ml的液体，各种原因引起心包腔内液体的积聚超过50ml者称为心包积液。大多数心包积液由于量少而不出现临床症状。 （1）心包积液是怎么来的？ 不同国家心包积液患者的病因构成明显不同，发达国家以特发性（50%）为主，其他因素依次为肿瘤性、感染性、医源性和结缔组织病，结核性占比较低。 我国的病因组成为：肿瘤性和结核性心包积液占将近70%，其他包括结缔组织病、甲状腺功能减退、心肌梗死后游离壁破裂等。 （2）心包积液有什么表现？ 主要为呼吸困难，乏力，部分患者有发烧、心前区疼痛。当心包积液使食管受压时出现吞咽困难，邻近腹腔脏器受压时出现恶心或腹胀感。 慢性心包积液患者能参与日常活动而无自觉不适感，可逐渐出现症状。当心包积液迅速增加时，可出现心包压塞，患者主诉呼吸困难，病情急剧恶化，血压下降，甚至出现猝死。 （3）心包积液如何诊断？ 结合患者症状体征、既往病史，进行胸部X线、超声心动图以及CT检查常易确诊。 （4）心包积液如何治疗？ 心包积液的处理：对于中等量以上的心包积液可行超声引导下心包穿刺术，可判定积液性质，缓解心包压塞症状，并且可根据病因注入抗菌素或化疗药物。心包切开术适用于大量心包积液，达到持续引流的作用。 病因治疗：根据心包穿刺液实验室检查结果以及其他相关检查，明确积液是感染性、肿瘤性、自身免疫性、医源性还是代谢性疾病引起，从而进行针对性治疗。病因治疗决定了心包积液的病程和预后。2020年03月16日5177
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李巅远主任医师 苏州市立医院 心胸外科 心包积液是咋回事？大家好，我是心脏的保护膜，叫心包，平时都是我在保护主人的心脏，让主人的心脏住在一个密闭的腔里面，温暖湿润，四季如春。正常情况下，我和心脏之间会保持一定的空隙。同时我还会适当分泌少量的液体，称为心包液，充填到空腔里，用以保护和润滑宝贵的心脏。可是当主人的心脏出了问题需要手术，在手术后，由于心包切开、出血以及术后使用抗凝药物过量等因素的作用下，我会产生本能的应激反应，会分泌出比平时更多的液体，导致一种严重的并发症：心包切开术后综合征。这种情况下，我和心脏之间的缝隙中就会出现过多的积液。适量的液体会被逐步吸收；但如果我发疯，分泌了过多的心包液，而机体又无法及时吸收的时候，就会造成心包填塞。这种情况会严重压迫心脏，使之无法跳动，严重的甚至会导致生命危险。为了避免这种情况的发生，术后医生会在我和心脏之间的缝隙中放置一根引流管。当我的家不再“阴雨连连”，引流液减少时，就可以拔除引流管啦，大部分剩余的积液我是完全有能力自行调节吸收的哦！接下来给大家讲讲，先心病术后，我会出现的情况：心包积液是心脏手术后的常见并发症之一，早年文献报道发生率高达53%～85%。近年来，随着手术技术和体外循环技术的提高，以及患者围手术期治疗的改善，术后心包积液的发生率已明显下降，据报道其发生率为1%～20%。发生心包积液会延长患儿术后的恢复时间，增加住院费用，出现心包填塞时甚至可危及生命，增加死亡风险。对于这种异常状况发生的病因以及发病机制，目前尚无统一认识，医学专家们考虑可能与多种因素有关。一般认为与术后出血或渗血导致心包腔内积血及血凝块形成、应激性反应、心包切开术后综合征、术后早期抗凝治疗等因素有关。由于以上术后的诸多因素，以及个体差异的原因，有时候我的反应就会明显一些，分泌的积液就会更多。要是超过了吸收的速度，引流管又已经拔除，多余的积液就会积在我家里，会让主人出现不舒服的表现，比如胸闷、气促、纳差、呕吐等。心脏手术后心包积液的临床表现均为非特异性，是否有典型的症状和体征，主要与积液量、积液产生的速度以及心包的顺应性有关。积液量大，短时间内积液就会快速聚集；心包顺应性差，就会导致我和心脏之间的腔内压力骤升，从而出现一系列类似心衰的表现。到那时候就需要医生尽快来救我啦！ 另外，专家还发现，体外循环（CPB）时间是术后发生心包积液的独立危险因素。CPB时间越长，术后发生心包积液的风险越高。这是因为，在体外循环过程中，血液同循环管道、氧合器等异物表面接触，以及缺血再灌注、低血压、手术急性创伤等可激活补体系统及包括中性粒细胞在内的多种炎症细胞，导致全身炎性反应。炎症反应不仅会影响机体凝血功能，还可能会造成血管内皮细胞受损，增加血管通透性，导致组织水肿及炎性渗出，从而引起心包及第三间隙积液。CPB时间越长，术后炎症反应越严重。此外，CPB过程可引起血液的有形成分减少，比如血小板数量减少，功能丧失，并可激活凝血纤溶系统，导致血小板及凝血酶不断消耗。CPB时间越长，血小板以及凝血酶消耗越大；导致患者凝血功能障碍，术后非外科出血及广泛渗血，从而引起术后血性心包积液。综上所述，有的时候，我也会犯错的。当主人出现不舒服的时候，我也很难过，我也不想让主人这么受罪啊！不过这种情况一般出现在先心病矫治术后一个月内，一个月后出现状况的几率会很低很低。所以大家不要慌乱，我也没大家想的那么可怕。最后来说说，先心病术后，我家里出现这个积液的问题该怎么办：关于心脏手术后心包积液的治疗，医生们会根据临床表现及心脏超声结果综合判断。对于血流动力学稳定的中等量以下的心包积液，常采用保守治疗，包括限制液体进入量，同时予以加强利尿。少进多出，减少心包积液，别说，大多数通过这样的治疗还是蛮管用的。对于大量心包积液经保守治疗无效者，或出现血液动力学变化，心脏超声证实有心包填塞者需采取进一步的有创治疗。目前，心脏超声引导下经皮心包穿刺已被证实是治疗心脏手术后心包填塞最安全有效的方法，且操作相对简单，无须全麻，可做为心脏手术后心包填塞的首选方法。 另外，我还要告诫大家：如果你是先心病患者，那么术后一定不能过多进食和饮水，一定要听医生的话；另外，患儿的家长一定要做到遵医嘱喂养宝宝，可不能因为心疼宝宝给他多吃点、多喝点，那样可就把我害惨喽！ 术后除了严格控制饮食量外，还要密切观察。如果出现小朋友恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、浮肿、下肢水肿等情况，一定要迅速到当地医院做心脏超声检查，马上就能发现有无心包积液。如果有大量的心包积液，就需要马上处理。如果当地医院不能处理，请尽快联系能做手术的医院或大夫，他们有很好的办法解除险情。此外，即使没有上述症状，也需要定期做心脏超声检查，这是一个及时发现和避免心包积液的好办法哦！好了，说了这么多，不知道各位朋友听明白了没？最后，祝所有的患者都能得到及时治疗，手术成功！术后康复顺利！ 本文系李巅远医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。本文已入选2015年好大夫在线年度好文，查看更多好文章→【电脑版戳这里】【 手机版戳这里】2015年06月23日25033
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穆军升主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 尽管目前许多术中操作和术后护理的改进，但是迟发性心包积液仍是心脏术后并发症的一个重要原因。心包积液延缓恢复，发生影响血流动力学的心包填塞更加威胁病人的生命[1]。由于抗凝药的广泛应用，加大了术后的复杂性，心包积液的发生率增高[2]。对于理解心包积液的自然病程其临床表现及危险因素，从而指导预防诊断和治疗，有十分重要的意义。该研究目的就是回顾心包积液相关的临床资料及发生的随机危险因素，指导临床的治疗。1 资料与方法1．1对象 收集从2002年1月～2010年12月接受体外循环下心脏手术的患者22462例，男12021例，女10441例，平均年龄55岁。出现心包积液的患者509例，男264例，女245例，平均年龄52岁。患者术前营养状态良好，肝功能和肾功能未有明显异常，无风湿活动表现等。上述资料从患者的病历记录中获得。以术后即刻开始记录，以手术后30天内是否出现心包积液为标准，心包内有明显液体，出现临床表现，需要外科引流等特殊处理或者住院临床观察。不包括术后由于活动性出血引起的心包填塞等而开胸探查止血术的例数。所有病人术后至少有一次超声心动图的检查，以避免遗漏没有症状的心包积液患者。1．2统计学分析 采用SPSS13.0版软件进行统计分析，数据以x±s表示，P 47(9.2%) 1826(8.3%) 0.3 0.55 瓣膜病 260(51.1%) 8549(38.9%) 12.1 0.000 先心病 150(29.5%) 8563(39%) 8.7 0.003 大血管病 42(8.2%) 2874(13%) 7.9 0.005转机时间 145±32 91±30 0.0005阻断时间 77±22 53±18 0.009 表2 手术后心包积液处理方法方法 例数心包穿刺 27例 （10.3%），外科引流 15例（5.7%）开胸探查 5例（1.9%）2 结果从2002年到2010年我院总共有22462例病人行体外循环心脏手术,509例病人有心包积液，占2.3%。其中262例（51.4%）表现有临床特殊症状，其中51例（10.1%）有心包填塞的临床表现。剩余的21953例病人没有出现心包积液。心包积液病人平均年龄为52（16），其中男性264（51.8%）。研究组具体临床一般数据资料见表1。心包积液患者的体重比无心包积液患者重，心包积液患者中瓣膜疾病患者260例，占51.1%。通过超声心动图检查，在心脏手术后一周左右可以诊断是否有心包积液。心包积液的处理：超声发现有心包积液的患者，对于瓣膜病患者，立即停止华法令抗凝治疗，当INR大于3 时，及时应用维生素K。INR恢复正常时，再考虑决定处理的具体方法。没有明显症状和临床表现的患者，可以依据超声的液体量决定是否外科引流。对于后壁积液的稳定性心包积液患者，可以临床观察。当有明显症状和临床表现的患者，需要进行引流手术操作，常常通过超声引导下的心包穿刺排除积液。当出现心跳停止、室性颤动、心律失常等心包填塞时，应该急诊开胸探查。27例 （10.3%）通过超声引导下的心包穿刺而成功引流，外科手术引流患者占15例（5.7%）。一般首选心包穿刺术，后选外科引流。超声怀疑血凝块和血肿，有活动性出血情况下，外科引流一般尽早实施。余患者采用非手术治疗，采用利尿抗炎保守治疗，超声随访，心包积液逐渐吸收。表1和2对心包积液患者的危险因素和没有心包积液患者进行了对比。对于体重、瓣膜外科、转机阻断时间延长等是心包积液的危险因素。3 讨论 心包积液是心脏及主动脉手术结束后，由于出血、炎性渗出液、漏出液、淋巴液等原因导致的心包积液。术后发生心包积液因素与术后使用抗凝药物过量、术后纵隔引流过多、术后应用止血药物发生引流不通畅、术中损伤小淋巴管道、心包切开综合征及心包微小病毒感染等有关。其中术后抗凝药物使用过量与心包积液的关系已引起许多学者的注意[3，4]，被认为是最常见诱因，抗凝治疗过量引起心包积液已为多数学者所共识。为预防心包积液发生，术中应尽量避免软组织损伤，止血要彻底，术后纵隔引流要通畅，尽量不用或少用止血药物，对于换瓣术后病人，华法林用量以凝血酶原时间维持在正常值的1.5～2.0倍为标准，超过此标准应及时减少华法林用量。心包积液治疗除暂停抗凝药外，对抗凝药物使用过量者用Vit K1对抗，并及时行心包穿刺或心包开窗引流解除心脏压迫。我们认为对心脏术后心包积液病人可先经胸骨左缘第5肋间心包穿刺，效果不佳时经该部位或剑突处行心包开窗引流，甚至经胸部正中开口探查以清除心包内血凝块，解除心脏压迫。同时针对病人不同的心功能情况和全身情况相应地给予强心、利尿及营养支持治疗，为预防感染应全身应用抗生素。 文献报道手术后心包积液的发病率为1%-77%[5，6，7]。发病率高低与研究者定义与设计有关，当频繁进行术后超声心动图检查时，发病率就高，但是大多数阳性心包积液都没有临床意义。临床回顾性研究，有意义的心包积液发病率为1%-2%之间[5，7]。我们医院研究心包积液发病率为2.3%， 低于文献报道，与心包积液量的定义有关。总之，对于无症状的心包积液，没有经过超声的随访常规检查等，没有包括在内。对于特殊的冠脉搭桥病人，服用抗凝和抗血小板药物应用，对于术后心包积液的发病率没有特殊的变化。大量心包积液患者需要引流，何种方法依据积液的位置和特点，以及外科大夫的经验。心脏术后出现心包积液，心包穿刺抽液和心包开窗引流是主要治疗手段。病情紧急时，心包穿刺抽液减压可立刻缓解症状，一部分病人经多次穿刺可获治愈。若考虑为血性心包所致，或有粘连分隔，可床边经原切口剑突下开窗引流，可用手指沿心包膈面分离粘连，吸尽积血和积液，并置粗管引流。3周以后发生，因剑突下心包粘连紧密，用手指分离时易损伤右心室，可考虑用原切口或左胸第5肋间切口，彻底清除血块和积液。术后心包积液的危险因素分析很少报道，以前研究了心脏移植术后心包积液，并进行了多重分析，但是未能分析心脏移植后心包积液的危险因子[8]。研究显示二次心脏手术后心包积液的发生率不高，这是由于几个不同的解释，如主动脉瓣膜置换手术，医生并不完全游离粘粘连心包，所以心包空间并不比第一次手术大，心包积液不多。心包积液也常常伴随胸腔积液，双侧胸腔积液与左侧胸腔积液不同，它与心脏衰竭或者手术炎症反应有关，而不是手术出血。有心包切开综合征因素的病人可应用糖皮质激素和非特异性消炎药。术后无症状心包积液发生率很高。这种情况下广泛使用非甾体抗炎药（NSAIDs），但没有无人研究过他们的疗效到底如何。法国维伦纽夫圣德尼的心脏病学家Philippe Meurin等发现心脏手术后心包积液患者，双氯芬酸药不能减少积液量，也不能预防晚期心包填塞。与对照组相比，瓣膜外科手术是有意义的心包积液发病诱因之一。临床抗凝治疗与心包积液的关系，抗凝治疗增加心包积液的危险性[9]。瓣膜外科是心包积液的独立预测因子，这直接与凝血机制紊乱相关。由于左侧胸腔是开放性的，所以在冠状动脉旁路移植术患者中，发生心包积液最少。心包积液在转机时间延长病人上更容易发生，这与机体全身炎性反应导致心包积液在腔隙液体积聚相关。2011年11月04日21584
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