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2019年09月02日
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张帆副主任医师 武汉市中西医结合医院 心内科 有很多朋友们在平常生活中突然就会有心绞痛的现象，但是在一段时间之后心绞痛的症状就会消失，这是怎么回事呢？下面一起来了解一下突然心绞痛的原因。 原因一：过度体力劳动 当人体的活体力活动较大的时候，会导致心肌的供氧量出现一定的失衡，冠状动脉不能够扩张，这样会导致人体的心肌有缺血的症状。 这种情况一般都是多见于一些老年朋友们。老年朋友们的机体代谢出现了一定的退化，如果是突然从事一些过重的体力劳动会导致心肌氧供血。 原因二：冠状动脉粥样硬化 心绞痛有可能是冠状动脉粥样硬化导致的，据不完全统计，冠状动脉粥样硬化会导致人体的血流量减少，人体的心肌组织会有大量缺血的现象，这样就会形成心绞痛。 另外，高血压以及血检异常等都会导致人体的血脂沉积在动脉管壁上，这样也会形成粥样斑块也会导致人体的血管形成粥样斑块，导致管腔狭窄，也会引发心绞痛症状。 原因三：冠状动脉痉挛 冠状动脉痉挛也会导致人体出现心绞痛的现象，其实我们人体是通过一系列的激素和神经系统，支配整个生理系统的。一旦发现人体的冠状动脉出现痉挛现象，这个时候人体的心肌的血液供应量就会不足，同时还会导致人体出现心绞痛的现象。 原因四：饮食不当 突发性的心绞痛也与饮食不当有一定的关系，比如说现在人在过节的时候就会有大量的聚餐活动，每次聚餐就会吃一些含脂肪含量较高的食物，同时还会过量的酗酒，这些都是会导致人体出现心绞痛的身上痛。 尤其是在节假日的发病率是相当高的，在这里不得不提醒大家在过节的时候也应该要为个人健康着想，饮食还是需要均衡。2019年08月23日1517
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张岩副主任医师 西安交大二附院 心血管内科 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征，常由于体力劳动、情绪激动、饱餐、惊吓和寒冷所诱发，多表现为发作性胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区和左上肢尺侧。对心绞痛患者的护理，可使患者保持良好的机能状态，明显改善患者病情，提高患者生活质量。 主要护理问题 1.疼痛。 2.潜在并发症，如心律失常、心肌梗死、猝死等。 3.活动无耐力。 护理措施 1.心理护理 心绞痛患者的生活、工作及社交均会受到很大影响，而且病症反复发作，患者常出现焦虑、恐惧等情绪，从而加重病情，导致恶性循环。因此，医护人员要耐心地与患者进行沟通和交流，向患者讲解心绞痛的常识、危险因素及预防方法，科学指导患者正确对待疾病，避免劳累，调节紧张情绪，树立战胜疾病的信心。同时，患者在心理状态方面要保持开朗乐观。 2.疼痛护理 当心绞痛发作时，评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，让患者立即停止活动就地休息。若休息5分钟后，疼痛未缓解，监测患者血压，遵医嘱给予患者硝酸甘油舌下含服，如服药后3～5分钟仍不能缓解可重复使用，每隔5分钟1次，连续3次仍未缓解应考虑ACS，应及时报告医生。若疼痛仍不能缓解或伴有心前区压榨性疼痛，必要时遵医嘱静脉给予患者镇静药物。 3.用药护理 护理人员要充分了解患者的合并症情况和用药禁忌情况，并叮嘱患者要遵医嘱服药，不可擅自增减药物、停药、换药。用药后如有不良反应发生，应立即就诊。患者要随时备好急救药物，以备不时之需。 4.饮食护理 ①心绞痛患者应少食多餐、定时定量，每天进餐3～5次，每餐控制在6～7成饱，严禁暴饮、暴食；②多吃蔬菜、水果等富含维生素和食物纤维的食物；③不吃油炸、辛辣等刺激性食物，减少盐分的摄入；④适当增加饮水量，降低血液的黏稠度。⑤对于肥胖患者，应多食用植物蛋白，控制体重。⑥忌烈性酒，忌浓茶、咖啡等刺激性饮料。 健康宣教 1.指导患者改变生活方式，适当运动、戒烟，避免过度疲劳、饱餐、情绪激动、寒冷刺激等诱发因素。 2.叮嘱患者定期复诊，出现不适时立即就诊。 3.指导患者及家属掌握心绞痛发作时的缓解方法。 心绞痛在发作时候大多情况很紧急，必须及时采取措施，否则一旦心肌缺血时间过太长，就会导致心肌梗死。但是，在临床上心绞痛的治疗除紧急状态下使用缓解症状的药物外，还包括平时的一些注意事项，只有这两者结合，对于心绞痛的治疗才能取得良好的效果。因此，心绞痛的患者在平时也要注意以下几点。只有这样，才能维护健康，避免严重心绞痛的发作。 1、饮食的注意事项。心绞痛患者应该控制食用盐的摄入量。大量的食用氯化钠，会使血压升高，容易引发心绞痛。少吃脂肪、热量含量高的食物，防止血脂升高，也可以减少心绞痛的发作。同时，烟酒对身体的伤害也很大，也是导致心绞痛的一个重要原因。平时在饮食过程中，可以多吃水果、蔬菜、杂粮等膳食纤维含量比较高的食物，同时，多吃木耳、山楂、豆芽、大蒜、鲤鱼等对血管改善有利的食物。心绞痛患者在平时吃饭过程中，可以少食多餐，尤其时晚餐不要吃的太饱，尤其是睡觉前，防止夜间心绞痛的发生。 2、在运动方面，心绞痛患者不易进行过快过于激烈的运动，也不易从事重体力劳动。可以从事轻体力劳动，以及经常散步，这些都可以减少心绞痛的发作。如果一旦感觉心脏不舒服，要立刻停止活动，在安静的环境中进行休息。心绞痛患者尤其要保持足够的睡眠。 3、在心绞痛药物的服用方面，一般分为预防心绞痛药物和紧急状态用药，并不赞成病人服用大剂量的药，同时服用几种药。当发生紧急状况时，如果服药后状况没有得到明显缓解，可能是比较严重的心肌缺血，可以重复用药，或者换种药，并立刻就医。 对于心绞痛，患者不必过于紧张和恐惧，用乐观积极的心态面对，对以上事项多加注意，积极治疗，一定维持健康的身体。2019年08月12日3049
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周志文副主任医师 徐汇区中心医院 心内科 目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位。我国心血管病危险因素流行趋势明显，导致了心血管病的发病人数增加。目前冠脉血管血运重建技术日益发展，冠脉介入治疗(PCI)、冠脉旁路移植术(CABG)等技术相当成熟，但有许多患者血运重建后或冠脉造影正常患者仍有胸痛，许多在诊断时冠脉造影没有梗阻性狭窄的胸痛患者被错误地归类为非心脏性胸痛。国外有研究近半数接受心导管检查以评估心绞痛的患者在血管造影时有轻微或无冠状动脉阻塞。越来越多的证据表明冠状动脉微循环在心肌供血中起重要作用，各类相关研究也日益受到重视。冠脉微循环指 ＜ 150 μm 微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。冠脉循环网是冠状动脉主要阻力血管床和心肌代谢场所。“心脏 X 综合征”(CSX) 是由 Kemp 于1973 年首次提出，1988 年 Cannon 等首次提出“微血管性心绞痛”(microvascular angina，MA)的概念，根据 ESC 2013 年稳定冠状动脉疾病标准，将 CSX 替换为 MA。被诊断为 CSX 的患者占所有冠心病患者的10% ～ 20%。本文将着重探讨 MA作为冠状动脉异常但“正常”患者心肌缺血的原因之一的治疗。内容如下。 1 冠状动脉微血管病变的发病机制 冠状动脉微血管病变的发病机制尚未完全清楚，与内皮功能障碍、血管痉挛、炎性反应、雌激素不足、胰岛素抵抗及自主神经功能障碍等相关。微循环的有效性取决于内皮细胞的完整性及独立的侧支储备。健康血管功能的核心是内皮细胞产生一氧化氮(NO)的能力，以调节血管舒张反应。内皮功能障碍被认为是动脉粥样硬化形成过程中常规危险因素影响血管形成的最后共同途径。内皮细胞通过分泌物质调节血管张力、血小板活性和凝血因子，进而影响血管炎性反应和细胞迁移，所以内皮和微血管的损伤会导致动脉粥样硬化，从而导致心血管不良事件。当冠状动脉血流量不能提供足够的氧气支持心肌代谢需求时，心肌缺血就会发生。在代谢需求增加的情况下，冠状动脉疾病(CAD)阻碍血液进入心肌组织，导致心肌缺血和心绞痛。主要冠状动脉病变影响心外膜动脉供血区的血流，会出现心电图 ST 段的改变、超声提示局部室壁运动异常、核素显像灌注缺损、冠状动脉 CT 血管造影上的梗阻性斑块等缺血性改变。心外膜冠状动脉病变的血流动力学意义可用分数血流储备(FFＲ)衡量，FFＲ 定义为远端压力与病变近端的比值，FFＲ 为 1． 00 表示无病变，FFＲ ＜0． 80 为显著异常。然而，微血管病变会影响微循环的部分血流，导致心肌小面积的离散性缺血，这在传统的心外膜疾病诊断试验中有可能被忽视。 如何进行微循环评估呢? 尽管目前评价冠状动脉微血管疾病的参考标准仍是在心导管实验室进行的有创性冠状动脉生理检查，但已出现了一些非侵入性技术，冠状动脉血流储备(CFR)目前的指导方针承认 ＜2.0 的 CFRs 表明存在微血管疾病，经胸超声心动图(TTE) 可通过脉冲多普勒测量评价CFR，心肌灌注心血管磁共振(CMR)检测的心肌灌注缺损，核医学应激反应试验(PET)测定心肌血流储备，微循环阻力指数(IMR)等。ESC 专家认为 MA 正电子发射断层扫描(PET)是评价 CSX 和 MA 患者灌注的“金标准”。 2 MA 的治疗 治疗的目标主要是抑制动脉硬化进展，防止缺血，降低心绞痛发生频率，提高生活质量，延长无重大心血管事件的生存期。针对冠脉微循环病变主要是药物治疗，但目前尚无一种药物多靶点的覆盖无循环障碍的病因。 2． 1 抗心绞痛和缺血药物 2． 1． 1 β-受体阻滞剂:仍是心绞痛治疗的中流砥柱，其作用机制选择性地与细胞膜上的 β 受体结合，竞争性、可逆性阻断多个器官中 β 肾上腺能受体激活产生的作用，在心脏主要表现负性频率、负性肌力和负性传导作用，降低心率、心肌收缩力和血压，延长舒张期增加心肌灌注，减轻冠脉微循环阻力，增加冠状动脉血流量，以减轻冠状动脉微血管病变(CMD)患者临床症状，增加运动耐量及运动持续时间等。 2． 1． 2 钙通道阻滞剂:可扩张冠状动脉，预防及改善血管痉挛。主要是阻断 Ca 2 + 使心肌和血管平滑肌收缩力减弱，减轻心脏做功。 2．1． 3 硝酸酯类:硝酸酯可减少心绞痛发作，不依赖内皮引起血管扩张，并减少心肌耗氧量，但 MA 与梗阻性心绞痛患者相比，硝酸酯的治疗改善较小。 2． 1． 4 ATP 敏感钾离子通道开放剂:尼可地尔属硝酸类化合物，具有阻滞血管内 Ca 2 + 游离，增加细胞膜对钾离子的通透性，从而产生扩张血管和抑制冠脉痉挛的作用。抗炎作用可显著降低 C 反应蛋白，减少氧化应激损伤，改善血管内皮功能。 2． 1． 5 雷诺嗪:雷诺嗪是一种抗心绞痛药物，为哌嗪类衍生物，是部分脂肪酸氧化酶抑制剂，有确切的抗心绞痛作用，可加入标准治疗(β-阻滞剂、钙通道阻滞剂和硝酸盐)，以减少心绞痛和提高运动能力。其作用机制是抑制晚期内向钠电流，防止心肌钙超载，从而改善舒张功能，通过抑制脂肪酸 B 一氧化作用(pFOX)，增加缺血心肌能量的输出。雷诺嗪在一些慢性心绞痛患者的试验中有效地减轻了症状。 2． 1． 6 曲美他嗪:曲美他嗪为哌嗪类衍生物，它主要通过改变心肌有氧的代谢途径，提高三磷酸腺苷(ATP)生成的效率和保护线粒体的功能，而发挥抗心肌缺血作用。心肌主要依靠游离脂肪酸和葡萄糖作为供能物质，当冠状动脉病变使心肌氧供受限制时，促进葡萄糖代谢、抑制脂肪酸代谢，最大限度地利用氧，产生更多的高能磷酸键，以缓解心肌缺血症状。 2． 2 抗血小板聚集 2．2． 1 阿司匹林:阿司匹林主要有抗血小板的作用，对 MA 患者治疗是合理的 2． 2． 2 前列地尔:前列地尔注射液具有扩张血管、抑制血小板聚集、降低血小板高反应和血栓素 A2(TXA2)水平，通过抑制血管平滑肌细胞的游离 Ca 2 + ，抑制血管交感神经末梢释放去甲肾上腺素，使血管平滑肌舒张，改善微循环作用。 2． 3 改善血管内皮功能 2． 3． 1 他汀类:为三甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，是细胞内胆固醇合成限速酶，起到降低胆固醇的作用。 2．3． 2 ACEI 类:已被提出的假设肾素—血管紧张素系统可能发挥作用，导致微血管功能障碍。虽这些药物的数据有限，但对运动试验结果和对照试验的症状有良好的效果。因此，在最近对心绞痛患者和正常冠状动脉患者的研究中发现，依那普利对 NO 的有效性有良好的影响。血管紧张素转换酶抑制剂可阻断血管紧张素Ⅱ的产生，并已被证明能改善 MA 妇女的 CFR和心绞痛。 2． 3． 3 L-精氨酸:血管内皮功能障碍是 MA 的核心，因此可认为改善 NO 的产生可恢复血管功能和改善血管，而 L-精氨酸作为营养补充剂，是一氧化氮合酶的氨基酸底物，是促进 NO 生成的一种治疗手段。 2． 3． 4 雌激素:流行病学研究表明，MA 患者多数是绝经后妇女，因此表明雌激素缺乏可能具有致病作用。 2． 3． 5 慢性内脏痛抑制剂:丙咪嗪能抑制内脏组织的疼痛传递，并能减少心绞痛患者和正常冠状动脉患者的心绞痛发作。然而，在另一项研究中，由于不良的副作用，生活质量并没有明显的改善。有很多学者对中药治疗冠脉微血管病进行了研究，发现在中药治疗 MA 方面有很大优势 2．4 其他药物 其他像三环类抗抑郁药、腺苷阻滞剂、镇痛药物及激素替代等治疗在改善患者症状上有一定的作用，但针对MA 患者这些药物应用较少。 2．5 非药物治疗 心脏康复是一种综合疗法，包含内容很广，涉及运动、饮食、日常生活指导及压力调节等。有 3 小 结 近几十年心外膜大血管疾病的诊治和治疗迅速发展，使心血管疾病患者有很大的获益，但许多患者心导管检查时有轻微或无冠状动脉阻塞，被贴上了“正常血管”的标签，未来的挑战 是针对这部分人群给予精准的诊断和治疗，对减少心脏事件与心血管疾病防治策略有重要意义。2019年08月10日1967
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刘强主治医师 上海市第十人民医院 胸心血管外科 心绞痛的直接发病原因是心肌供血的绝对或相对不足，因此，各种减少心肌血液（血氧）供应（如血管腔内血栓形成、血管痉挛）和增加氧消耗（如运动、心率增快）的因素，都可诱发心绞痛。心肌供血不足主要源于冠心病。有时，其他类型的心脏病或失控的高血压也能引起心绞痛。 如果血管中脂肪不断沉积，就会形成斑块。斑块若发生在冠状动脉，就会导致其缩窄，进一步减少其对心肌的供血，就形成了冠心病。冠状动脉内脂肪不断沉积逐渐形成斑块的过程称为冠状动脉硬化。一些斑块比较坚硬而稳定，就会导致冠状动脉本身的缩窄和硬化。另外一些斑块比较柔软，容易碎裂形成血液凝块。冠状动脉内壁这种斑块的积累会以以下两种方式引起心绞痛：①冠状动脉的固定位置管腔缩窄，进而导致经过的血流大大减少；②形成的血液凝块部分或者全部阻塞冠状动脉。 常由于体力劳动、情绪激动、饱餐、惊吓和寒冷所诱发。典型的心绞痛常在相似的劳动条件下发作，病情严重者也可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生，疼痛发生于劳动或激动的当时，而不是一天或一阵劳累过后。安静状态下发作的心绞痛，是冠状动脉痉挛的结果。 心肌缺血时疼痛的发生机制，可能是心肌无氧代谢中某些产物（如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质）刺激心脏内传入神经末梢所致，且常传播到相同脊髓段的皮肤浅表神经，引起疼痛的放射。 临床表现 多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷，可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛： 1.典型心绞痛症状 突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死感，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。 2.不典型的心绞痛症状 疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或仅有左前胸不适、发闷感，常见于老年患者或者糖尿病患者。2019年08月07日1035
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段志苹医师 云南省第三人民医院 老年病科 在临床工作中，经常遇到患者夜间因心绞痛、心肌梗死入院，那为什么夜间容易发生心血管意外呢。那是因为根据中国的饮食习惯，家庭晚餐较丰盛，冠心病人饱餐后腹内容物增加，胃肠膨胀，膈上抬，会使呼吸困难，消化过多的食物，需要更多的血液供应消化系统，既加重了心脏负担又使冠状动脉供血更少，因而易引起心绞痛及心肌梗塞；睡觉前看电视或其他原因引起情绪过分激动，交感神经兴奋，血液中的儿茶酚胺物质增加，引起血压升高，冠状动脉痉挛，致使心肌缺血，诱发心绞痛或心肌梗塞，特别冬天寒冷，也可增加心绞痛、心肌梗塞的发病机会，另外人在晚上入睡后，血压比白天约降低20%。部分病人在睡前服降压药，血压进一步下降，以致血流缓慢，心脏供血不足，易诱发心肌梗塞。2019年08月06日1190
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