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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 复旦大学的王建设教授国外专家联手,经多年合作研究,找到导致婴儿遗传性胆汁淤积症的一个新致病基因,即“MYO5B基因突变”引起遗传性胆汁淤积症发生。该研究把精确诊断胆汁淤积症大大向前推进了一步,对今后如何精确治疗婴儿遗传性胆汁淤积症有重要意义。最新一期该领域国际权威期刊《肝脏》在线发表了这一重要成果。 据悉,婴儿出生2至3天后会出现皮肤和眼睛发黄(即“黄疸”),多数在2周内会完全消褪,如黄疸在出生24小时内出现,过深或加深过快,持续不退或退而复现,属病理性的,需及时就诊;如黄疸同时伴有小便发黄或大便颜色发白,一定是病理性的,系肝胆系统疾病导致血中直接胆红素升高的表现,医学上称为婴儿胆汁淤积症。 婴儿胆汁淤积症由胆道系统阻塞,或由各种各样的肝内疾病引起。胆道闭锁是婴儿胆汁淤积症的第一常见原因,由各种基因突变引起的遗传性胆汁淤积症是婴儿胆汁淤积的第二大类常见病因。近年来研究发现遗传性胆汁淤积症也是成人期胆汁淤积症的重要病因。 临床上根据血清γ-谷氨酰转肽酶(GGT)水平的高低,将胆汁淤积症进一步分为低GGT和高GGT,其中低GGT胆汁淤积症绝大多数因基因变异引起。遗憾的是,已知的致病基因都是在国外人群中首先发现的。我国人群中,大约有1/4的低GGT的疑似遗传性胆汁淤积症的患者不能明确诊断,提示可能存在其它尚未发现的新致病基因。 相关专家认为,遗传性胆汁淤积症若不能及时明确诊断并进行个性化治疗和管理,多数患者的肝脏将持续受损并进展至肝硬化,最终需进行肝移植或死亡;反之,针对性地治疗可显著改善预后。 该研究成果成功揭示了第一个由中国研究人员发现的胆汁淤积症致病基因,并初步阐明了MYO5B突变导致胆汁淤积的临床特点、在不明原因低GGT胆汁淤积症中的比例、以及突变严重程度与不同表型的关系,把胆汁淤积症的精确诊断向前推进了一大步,对我国医学科研人员助力慢性黄疸的精准医疗尤其有意义。2019年08月19日 2612 0 0
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 吴大夫呃,有人说这个母乳性黄疸,还有一个母乳喂养性黄疸,这是什么意思,我到底是喂母乳还是不喂母乳啊,是这样的,这个母乳喂养性黄疸,就是说喂养不足引起的这个一般是一周以内啊,你胃不好,他这个大便排得出来,少,这个胆红素不能随着大便排出来,能引起黄疸,这个时候你就多喂多让它排多让他尿那么母乳性黄疸往往是在两周啊,两周后发生的事,因为我们母乳中有这个孕酮的一些代谢产物啊啊,使这个。 未结合的这个胆红素不能转化成结合胆红素代谢掉啊,这个时候出现的黄疸是母乳性黄疸,如果说母乳性黄疸就停三天,看看这个胆红素能不能降下来,如果说停三天胆红素降到50%以上,哎,那你就就是母乳喂养引起的,那就先别喂了,懂了吧。2019年05月31日 3928 0 50
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郑步峰副主任医师 滨州医学院附属医院 儿外科 新生儿病理性黄疸常有以下特点:①黄疸在出生后24小时内出现;②黄疸程度重,血清胆红素>205.2~256.5μmol/L(12~15mg/dl),或每天上升超过85μmol/L(5mg/dl);③黄疸持续时间长(足月儿>2周,早产儿>4周);④黄疸退而复现;⑤血清结合胆红素>26μmol/L(1.5mg/dl)。对病理性黄疸应积极查找病因,引起病理性黄疸的主要原因有:NO.1感染性①新生儿肝炎:大多为胎儿在宫内由病毒感染所致,以巨细胞病毒最常见,其他为乙型肝炎、风疹、单纯疱疹、梅毒螺旋体、弓形虫等。感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道分娩时被感染。常在生后1~3周或更晚出现黄疸,病重时粪便色浅或灰白,尿色深黄,患儿可有厌食、呕吐、肝轻~中度增大。②新生儿败血症及其他感染:由于细菌毒素的侵入加快红细胞破坏、损坏干细胞所致。非感染性①新生儿溶血症。②胆道闭锁:目前已证实本症多数是由于宫内病毒感染所导致的生后进行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁。多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重;粪色由浅黄转为白色,肝进行性增大,边硬而光滑;肝功改变以结合胆红素增高为主。3个月后可逐渐发展为肝硬化。③母乳性黄疸:大约1%母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸,其特点是非溶血性未结合胆红素增高,常与生理性黄疸重叠且持续不退,血清胆红素可高达342μmol/L(20mg/dl),婴儿一般状态良好,黄疸于4~12周后下降,无引起黄疸的其他病因可发现。停止母乳喂养后3天,如黄疸下降即可确定诊断。目前认为是因为此种母乳内β-葡萄糖醛酸酶活性过高,使胆红素在肠道内重吸收增加而引起黄疸;也有学者认为是此种母乳喂养患儿肠道内能使胆红素转变为尿、粪胆原的细菌过少所造成。④遗传性疾病:红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺陷在我国南方多见,核黄疸发生率较高;其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维病等。⑤药物性黄疸:如由维生素K3、K4、新生霉素等药物引起者。2019年04月27日 2196 0 0
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司振阳副主任医师 南京市中医院 儿科 很多孩子刚出生后都会有黄疸,黄疸也分为生理性黄疸和病理性黄疸,它们怎么区分。黄疸需不需要治疗,黄疸有什么严重的危害吗?什么时候需要治疗,治疗的方法有哪些?一、新生儿黄疸的原因和危害新生儿出现黄疸是因为体内胆红素水平过高引起的,最常见的皮肤和眼睛巩膜的黄染。如果孩子血液中胆红素的水平高于5~7mg/dl(成人超过2mg/dl),我们就可通过肉眼直接观察到黄疸。如果胆红素水平过高,会导致孩子胆红素脑病,大脑损伤后会导致孩子出现智力低下、偏瘫等后遗症,严重会危机儿童生命。二、新生儿黄疸的分类儿童黄疸分为两大类:生理性黄疸和病理性黄疸。1.生理性黄疸:1.1所谓生理性黄疸,指的是由于孩子自身生理特点导致的,比如刚出生孩子.胎儿出生后由于血氧分压突然升高导致红细胞破坏、分解,产生胆红素过多;儿童肝脏代谢胆红素功能暂时低下等引起的。这些都是孩子刚出生不久的暂时情况。大约一半以上刚出生的孩子会出现生理性黄疸,尤其是早产儿更多见。1.2生理性黄疸的特点是:孩子精神吃奶好;一般生后5天左右最明显,足月儿2周、早产儿4周内会逐渐消退;动态监测胆红素每天升高少于85μmol/L(5mg/dl);任意时间测量血清胆红素水平,足月儿<221μmol/L(12.9mg/dl)和早产儿<257μmol/L(15mg/dl)。2.病理性黄疸2.1所谓病理性黄疸,指的是由于病理性因素引起的黄疸,常见的有:新生儿溶血、肝炎、宫内感染、胆道闭锁等原因。2.2病理性黄疸的特点有:出生后24小时内很快出现黄疸;足月儿黄疸持续时间超过2周,早产儿黄疸持续时间超过4周;黄疸消退后又重新出现;血清结合胆红素>34μmol/L(2mg/dl);血清胆红素足月儿>221μmol/L(12.9mg/dl)、早产儿>257μmol/L(15mg/dl),或每日上升>85μmol/L(5mg/dl)。三、什么时候需要治疗,治疗的方法有哪些?儿童病理性黄疸的原因以新生儿溶血最为常见,尤其是母亲O型而胎儿A型或B型,第一胎多见。如母亲AB型或婴儿“O”型,则不发生ABO溶血病。1.对症治疗:光疗和白蛋白等治疗。A光疗:无论孩子属于生理性黄疸还是病理性黄疸,如果血清总胆红素>205μmol/L12mg/dl)就需要进行治疗;如果孩子属于早产儿、低出生体重儿,血清胆红素>85μmol/L(5mg/dl)就可以进行光疗,甚至可以进行预防性光疗。B白蛋白:可以结合血液中过多的胆红素,防止胆红素过高引起胆红素脑病。2.病因治疗:肝炎、宫内感染、胆道闭锁。如果由于各种病毒感染引起,需要进行抗病毒、保肝治疗;胆道闭锁可以手术治疗(但是有的胆汁淤积性黄疸,只能进行肝脏移植。所以如果孩子出现黄疸,大便颜色发白,犹如陶瓷,一定要及时医院就诊!!!)3.辅助治疗:可以吃益生菌来调节肠道菌群,保持大便通畅,防止孩子便秘,减少胆红素在肠道的重复吸收,有利于黄疸的消退。2018年12月03日 4249 1 2
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许鹏飞主任医师 中日医院 儿科 案例囡囡是一个出生七天的小姑娘,因为不吃奶前往医院就诊,当囡囡的爸爸看到孩子的检查结果后,一下子就瘫坐在地上,放声大哭,不停的拍打自己的脑袋。事情的原委还是要从囡囡出生说起。囡囡35周早产,自然分娩顺产,生后三天就随妈妈出院出院回家,第三天孩子出现皮肤发黄,爸爸是学医的,觉得每个孩子都会发生黄疸,也没有在意,就多喝点糖水。第五天地段保健医生前去家访,也发现孩子黄疸,让给孩子口服茵栀黄和妈咪爱,也没有去医院。第七天孩子开始不吃奶,老睡觉,就带孩子去医院就诊。当医生检查发现孩子精神萎靡、嗜睡、吮奶无力、肌张力减低、不吃奶。经皮肤测胆红素22,静脉血液胆红素26,考虑为新生儿高胆红素血症,有发展到发展到核黄疸的可能.医院立即进行紧急蓝光照射,静脉输白蛋白,并准备换血。入院三小时孩子出现高声尖叫、角弓反张、抽搐等核黄疸症状。最后CT和核磁证实核黄疸。对于学医的爸爸听到这个消息,简直是五雷轰顶,后悔不已。Q什么是新生儿黄疸?新生儿黄疸是一种正常的生理现象。大约有百分之六十的足月新生儿和百分之八十的早产儿,在出生后第2-3天出现皮肤黄染,第4-6天达到高峰,然后黄疸逐渐消退现象,这就是新生儿黄疸。新生儿黄疸又可以分为生理性黄疸和病理性黄疸。生理性黄疸不需要特别处理,而病理性黄疸需要仔细检查,积极治疗。足月新生儿黄疸正常值是12毫克/100毫升,也就是100毫升的血液中的胆红素水平低于12毫克。早产儿的黄疸正常值15毫克/100毫升血液,也就是100毫升的血液中的胆红素水平低于15毫克。在这个数值以内都属于正常,不需要处理。Q为什么会出现新生儿黄疸?在胎儿期,胎儿靠胎盘供应血和氧气,但是体内为低氧环境,必须有更多的红细胞携带氧气供给胎儿,才能满足胎儿的需要。出生后,新生儿可以使用自己的肺呼吸直接获得氧气,体内的低氧环境得到改变,红细胞的需求量减少,于是大量的红血球被破坏,分解产生胆红素。这个胆红素需要肝脏进行处理,而新生儿的肝功能不完善,酶系统发育不成熟,不能把过多的胆红素处理后排出体外,只能堆积在血液中。这种胆红素象黄色的染料一样,随着血液的流动,把新生儿的皮肤和巩膜染成黄色,出现新生儿黄疸。Q什么是核黄疸?当血液中的间接胆红素过高,一般超过20mg/dl就可能发生核黄疸。也就是说间接胆红素浓度过高,可以透过大脑屏障进入脑组织,将中枢神经细胞核染成黄色,所以叫做“核黄疸”。神经细胞的细胞核被它染色之后,就不能进行能量代谢,发生变性坏死,导致脑神经的损害。如果婴儿脑内的基底核受损坏死,其结果可能在未来造成脑性麻痹,使宝宝的智力、听力、视力及活动能力终生受损。这种损伤的症状多以神经系统的表现为主。早期出现精神不振、嗜睡、吮奶无力,随之不食奶(拒奶),出现呻吟、尖叫样哭声、眼睛凝视。病情进一步发展,就会出现头向后仰、角弓反张、抽搐等症状。一旦出现这种现象,即使经治疗后挽回孩子的生命,也往往留下脑损害的各种后遗症。Q哪些孩子容易出现高胆红素血症?1、出院前血清总胆红素水平和经皮测胆红素水平在高危区内。2、生后24h内出现黄疸。3、母婴血型不合且直接抗球蛋白试验阳性,有其他溶血性疾病如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症。4、同胞兄姊接受过光疗。5、头部血肿或淤伤。6、单独母乳喂养时吃奶不好。Q在家里护理如何早期发现病理性黄疸?在家里主要看黄疸的程度还有黄疸的颜色。生理性黄疸这种孩子的皮肤是浅浅的黄色或者是浅柠檬黄色,巩膜轻度有一点黄染,但是这个黄染一般局限在面部、躯干部,四肢的皮肤黄染一般下肢不超过膝盖,上肢不超过肘关节。大便颜色是黄的,一般小便不会把尿布染的很黄,即使有些黄,用洗衣粉洗之后可以恢复原来的颜色。病理性黄疸的孩子皮肤颜色黄的比较深,往往呈橘黄色或者是金黄色,孩子巩膜颜色黄得非常重。小便的尿黄会染尿布,用洗衣粉洗完之后还是很黄的,很难洗掉。如果黄疸到达手心和脚心,就需要立即去医院。观察皮肤黄染的时候需要在自然光下,光线要明亮,如果孩子皮肤较黑或者较红,可以用手轻轻按压,然后观察皮肤黄染的程度。Q哪些黄疸需要注意或者预示着是病理性黄疸?1、当新生儿的黄疸值超过12mg/dl或者黄疸指数上升过快时(每日上升超过5mg/dl);2、足月新生儿黄疸持续时间超过14天或者早产儿黄疸持续超过4周;3、黄疸消退以后再次出现。当出现上述问题就表示新生儿黄疸有问题,可能是病理性黄疸,需要积极检查和治疗。Q如何预防新生儿黄疸?早开奶是预防新生儿黄疸最好的方法。家长和妈妈一定要充分认识早接触、早吸吮、早开奶的重要性。一般情况出生30分钟就可以给孩子喂奶,尽早喂奶不但可以使新生儿得到初乳,获得妈妈乳汁的生物活性物质,促进妈妈乳汁分泌,还可使孩子胎粪较早排出,建立肠道的正常菌群,减少胆红素自肠道的吸收,从而减轻新生儿生理性黄疸。家长的误区1、以为是学医的,了解新生儿黄疸,自认为核黄疸这是一个小概率事件,这种事情不会发生在自己孩子身上,存在侥幸心理。概率是对于群体而言,对于个体,是要么发生,要么不发生,不存在其他的概率。2、孩子早产,本来就是高危因素,加之早产母乳不多,孩子进食不够,也是核黄疸高危因素之一。3、还有早产孩子本身有红细胞增多,皮肤颜色比较红,不容易发现皮肤黄染,随访医生没有经验,中药和肠道益生菌对于黄疸疗效不确切,失去最佳治疗时间。蓝光照射是最好的治疗手段,很多人对蓝光有误解,怕有副作用,不愿意照蓝光。2016年12月19日 8305 3 8
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曾纪晓主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 儿童外科 胃肠外科 新生儿黄疸之胆道闭锁:经常忽视,其实要高度警惕。 ---曾纪晓 兰梦龙黄疸,主要表现为出生后皮肤巩膜发黄。出生2周后,如果宝宝的黄疸还没有消退,这时候爸爸妈妈们就必须警惕,并及时到专科医院就诊了,千万不要掉以轻心,也千万不要轻信朋友或长辈们常说的:没事,谁谁谁的宝宝也是这,慢慢就好了。胆道闭锁是新生儿黄疸常见的病因,门诊常常能遇到黄疸就诊的宝宝,遗憾的是过来就诊的时候,往往是宝宝黄疸已经持续2~3个月了,或者在医院治疗很长时间,过来就诊的时候已经是合并肝硬化、腹水,错过了最佳的治疗时机。我把门诊最常见的关于胆道闭锁的问题,归纳了几点,希望可以提高黄疸宝宝的家长的警惕,也减少一点错过最佳治疗时机的遗憾,为患胆道闭锁的不幸的宝宝,尽一份力量,帮助他们获得更好的诊断和治疗。第一问:胆道闭锁是什么病?常见吗?预后怎么样? 答:胆道闭锁是由于各种原因导致的部分或全部肝外胆道纤维化闭塞的一类疾病。它并非少见疾病,发病率约为1:10,000~15,000,男女比例大约为1:1.56。该病是目前诊治困难、预后较差的疾病之一,不经治疗的患儿多在1年内死亡。75%的患儿需要行肝移植手术。 要想了解疾病的知识,首先我们先了解一下正常的胆道解剖及作用,胆道分为肝内胆道及肝外胆道,肝内胆道主要是胆管组成,肝外胆道则包括肝管、肝总管、胆囊及胆总管。肝细胞及胆管细胞不断地分泌胆汁,并汇集到胆管,平时胆汁就贮存在胆囊内,当人体吃了食物后,胆汁才直接从肝脏和胆囊内大量排出至十二指肠,并帮助食物的消化和吸收。 胆道闭锁常被分为3型,如图1所示,A型又被称作可矫治型,B、C又被称作不可矫治型。非常不幸的是,绝大多数胆道闭锁(B和C型)属于这一型,约占85%,但这并不意味着我们小儿外科医师对此就束手无策了。图1:胆道闭锁的分型(图片选自《小儿外科学》) 第二问:胆道闭锁是先天性疾病吗?病因是什么? 答:胆道闭锁不是先天性疾病,目前最新研究表明,胆道闭锁是一类病毒诱导的自身免疫性疾病。胆道闭锁的病因相当复杂,一般认为可能与妊娠期宫内的某种病毒感染有关,比如说巨细胞病毒、轮状病毒等等。当然,宝宝自身的免疫/自身免疫损害在疾病发生、发展过程中也占据着重要的地位。 第三问:胆道闭锁有什么表现?我的宝宝现在吃喝拉撒都很好啊? 由于胆道的闭锁,肝细胞产生的胆汁无法正常排放到肠道,胆汁淤积在肝内,从而导致下面一系列的症状。 1)黄疸:婴儿生后2周内一般均存在生理性黄疸,家长不易重视。胆道闭锁患儿在2-3周后的病理性黄疸逐渐显现,并日益加深,可表现为皮肤金黄色甚至褐色,黏膜巩膜亦发黄,晚期甚至出现泪液及唾液呈黄色。 2)大便颜色改变:出生后可有正常胎便,随着胆道闭锁病程进展,逐渐变为棕黄、淡黄、米黄,以后成为无胆汁的陶土样灰白色。 3)尿液颜色变化:随黄疸的加重,小便颜色逐渐加深,尿布常染成黄色,更严重者可为酱油色。 4)肝脏肿大:由于胆汁淤积于肝内,肝脏逐渐增大,后期出现胆汁性肝硬化,常可在肋缘下触及肿大质硬的肝脏。肝硬化可导致脾脏增大、门静脉高压、腹水等症状。 需要强调的是,胆道闭锁初期宝宝除了黄疸,和正常的宝宝区别不大,但病程4~5个月开始,宝宝的体格发育开始变慢,精神变差,临床表现更加显著。 第四问:我的宝宝黄疸很久了,看了很多医生都不好,想要进一步确诊是不是胆道闭锁,有什么方法吗?是不是一定要手术?是微创吗? 目前常用的辅助检查包括血生化(主要是肝功能)及B超、CT、磁共振胰胆造影(MRCP)、肝脏活检、微创腹腔镜手术探查及胆道造影等。 1)肝功能检查:胆红素显著升高,尤其是直接胆红素,为梗阻性黄疸的特异性指标。其余肝功指标无特异性。2)超声:是肝胆疾病的常规检查项目,空腹状态下如探查发现胆囊萎瘪或未探查到胆囊,应高度怀疑为胆道闭锁。 3)CT、MRCP等:CT及MRCP对无肝外胆管扩张的病例意义不大,但仍多作为常规的无创检查手段,与其他常见梗阻性黄疸病例作鉴别。 4)肝脏活检:取肝脏组织进行病理分析,为创伤性操作,与许多疾病组织病理存在重叠,可作为鉴别,不能确诊。 5)腹腔镜手术探查及术中胆道造影:为确诊胆道闭锁的金标准,近些年来我们广泛开展腹腔镜下探查及胆道造影,创伤很小。在腹腔镜下,我们可以清楚的观察肝脏胆汁淤积、肝外胆道及胆囊发育情况,如果肝脏呈绿色胆汁淤积严重,胆囊瘪小或仅见胆囊痕迹,未见胆管,即考虑为胆道闭锁。手术中常规做胆囊造影,可以清楚的看到肝内外胆道的发育情况,并且会去一小块肝脏组织送病理检查,来进一步证实我们的诊断。(见图2~图5)图2:腹腔镜下见胆囊发育不良,呈条索状,胆囊内无明显黄色或绿色胆汁,肝脏表面有硬化的结节图3:腹腔镜下见肝脏硬化,肝门部胆道发育不良 图4:腹腔镜下可见:胆道闭锁肝硬化,导致脾脏明显增大 图5:腹腔镜下胆道造影:胆囊、肝总管细小,胆总管为条索状,造影剂可通过胆囊、胆总管进入肠道,但肝内无明显显影 第五问:胆道闭锁要和什么疾病鉴别吗? 任何疾病都需要和其他疾病鉴别,才能确诊,胆道闭锁也不例外。一般来说,黄疸的宝宝伴有陶土样大便、尿色深、肝脏增大变硬应高度怀疑胆道闭锁,应及时就医。确诊仍需手术探查。常需鉴别的疾病包括新生儿肝炎、胆总管囊肿、外界压迫导致的梗阻性黄疸。 第六问:胆道闭锁该怎么治疗?我的宝宝已经90天了,还能做根治手术吗? 目前目前公认的首选治疗方式为手术治疗,术式为葛西(Kasai)手术,即肝门空肠吻合术。对于怀疑胆道闭锁的宝宝,我们建议分两步走,第一步:先做腹腔镜手术探查及术中胆道造影,以确定诊断;第二步:术中谈话,我们会把微创手术中看到的情况和相关的手术照相、肝脏组织给家长仔细看,同时详细解释,包括是否为胆道闭锁,肝脏的硬化情况,如实告诉家长,再根据家长的意愿和肝脏情况,决定是否同时做根治手术(即葛西手术)。当然,这个选择的过程,对于主刀医生和爸爸妈妈都是痛苦和纠结的,建议家长在探查手术前就有一个初步的决定,也就是如果探查手术证实为胆道闭锁,是否接受根治手术葛西(Kasai)手术,以免谈话过程中,有些家长还要求要有很长的时间去讨论。 葛西(Kasai)手术,即肝门空肠吻合术,开创了治疗胆道闭锁的新纪元,直到今天,仍然是胆道闭锁的首选手术方法。肝脏移植是可以完全治愈胆道闭锁的方法,但因价格昂贵,肝源稀少,目前主要用于晚期病例和Kasai无效的宝宝。近一半的患儿在葛西手术后获得足够的肝功能,且葛西手术延迟了许多患儿肝移植的需要,为胆道闭锁患儿的救治争取了宝贵时间。葛西(Kasai)手术强调早期诊断和治疗,教科书上要求Kasai根治术的年龄应在60天左右,最迟一般不超过90天。当然因为我国的医疗情况,许多黄疸的宝宝没有得到及时的诊断和治疗,60天接受根治手术的病例很多。我们自己的经验显示,部分宝宝年龄超过100天,甚至120天,在第一步腹腔镜探查手术中,发现肝脏硬化程度不严重,家长有强烈意愿做根治手术的,接受了葛西(Kasai)根治术,目前恢复的不错。所以我的意见是肝脏硬化程度,是决定是否做Kasai根治术的主要因素之一。 第七问:葛西手术怎么做?做了葛西后就治愈胆道闭锁了吗? 答:葛西(Kasai)手术比较复杂,因篇幅限制,我需要另外写一篇科普文章解答家长的疑问,敬请期待。本文系曾纪晓医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年08月14日 63455 15 14
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郭佳林副主任医师 上海市第一妇婴保健院 儿科 新生儿黄疸是临床常见的症状,大约50%-60%的足月新生儿会出现黄疸,而早产儿可高达80%。这是由于新生儿胆红素生成较多、肝功能发育不完善、转运胆红素的能力不足以及肠肝循环的特性所致的,表现为新生儿时期肉眼可见的巩膜、皮肤,黏膜、体液和其他组织被染成黄色的现象,分为生理性和病理性两种。生理性黄疸,一般出现在出生后2-3天,4-5天达高峰,10-14天自然消退,早产儿可延迟至3-4周消退。血清胆红素浓度足月儿不超过205μmol/L(12mg/dl),早产儿不超过256μmol/L(15mg/dl)。当胆红素浓度达到一定水平时便出现病理性黄疸。病理性黄疸出现早(生后24小时),黄疸程度重、进展快、消退延迟(足月儿超过2周,早产儿超过4周),黄疸退而复现或进行性加重。临床上,足月儿总胆红素>220.6μmol/L(12.9mg/dl),早产儿>256.5μmol/L(15mg/dl)作为新生儿高胆红素血症的诊断标准。当总胆红素>342μmol/L(20mg/dl)则可能发生胆红素脑病。然而,生理性黄疸和病理性黄疸并没有一刀切的标准,还要结合新生儿出生的胎龄、出生体重、是否有高危因素、黄疸出现日龄、黄疸加重的速度、其他病因等进行综合评估判断,进而给出治疗建议。2016年02月26日 3343 1 2
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朱晓医师 北京市大兴区中西医结合医院 预防保健科 新生儿黄疸的原因有很多:1、饥饿。如果宝贝没吃饱,不能保证每24尿至少6--8次,每天至少1-2次大便。那么因为饥饿导致的黄疸就会出现。这样的黄疸一般出现在宝贝刚出生第一周内。因为妈妈的乳汁还没下来,宝贝没吃饱导致。 应对方法:及时给宝贝喂葡萄糖水或奶粉后宝贝的尿和便便恢复正常,黄疸减轻。就说明是此问题。2、疾病。如果宝贝出生时有缺氧、肺炎、脐带感染等问题,会导致宝贝的体能都用来抵抗疾病,用于宝贝生长的体能不足导致宝贝黄疸。应对方法应及时到医院治疗。 3、病理性黄疸。常见是母儿血型不合,妈妈是O型血,宝贝不是O型继承了爸爸的血型,出生时少量的母血进入宝贝体内导致血型不合,引起病理性黄疸,一般出现在宝贝出生28小时内,比较严重,且出现早。治疗方法:到儿童医院或儿研所住院治疗,严重的需要换血治疗。 4、母乳性黄疸。常见于黄疸出现消退后的再次出现,常见于满月前后的宝贝。常见原因:哺乳妈妈喝水少,脂肪摄入过多,哺乳妈妈生病等。常见治疗:吃药无好转的情况下,暂停母乳三天,黄疸明显消退的可以确诊是母乳性黄疸。 5、便秘。一般2月内宝贝因为超过24--48小时未排出胎便或大便。导致胆红素在体内反复吸收出现宝贝严重黄疸。常见治疗:a吃妈咪爱或茵栀黄颗粒,帮助宝贝排出胆红素。b用棉签蘸香油塞进宝贝肛门一个棉签头刺激宝贝排便。温毛巾捂肛门按摩,刺激宝贝排便。宝贝保持每天正常排便后黄疸明显消退的可以确诊是此原因导致的黄疸。2014年07月29日 21375 0 0
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杨彩凤副主任医师 山西医科大学第二医院 儿科 新生儿黄疸是一种常见的现象。需要确定是生理性还是病理性。生理性即生后第二天才会出现,黄疸先在面部显现,淡黄,第3-5天再至躯干,四肢,5-7天最黄,一般不到小腿,足月儿一般14天以内消退,早产儿略长一些。在此期间孩子一切均好。病理性黄疸出现早,黄疸重,持续时间长。需要测血中胆红素等判断原因和程度,皮肤测量仅供参考。新生儿早期黄疸严重时会影响脑的代谢,造成核黄疸, 严重影响孩子的智力,运动,必须尽快积极治疗。黄疸出现早,最常见的原因是母子血型不合引起的溶血,黄疸出生后24小时内出现,很快加重,最容易发生核黄疸,必须立即治疗,必要时换血黄疸重,超过了生理性黄疸的范围,需要密切观察,必要时蓝光治疗。增加喂养次数,酪酸梭菌活菌胶囊口服,茵栀黄口服,有一定的效果。黄疸持续时间长时,常见的原因是:1.新生儿肝炎或胆道闭锁:吃奶不好,腹胀,大便色淡,皮肤黄绿色,肝功能异常。需要及时住院治疗。2 先天性甲状腺功能低下:少吃、少哭、少动,腹胀,大便干少,要马上检查,立即治疗,否则会有智力低下。3.母乳性黄疸:母乳喂养,一切均好,只是黄疸较重。确诊的方法是停喂母乳2-3天,黄疸明显消退。可以继续母乳喂养,2-3月才消退。口服思密达、酪酸梭菌活菌胶囊、在家里晒晒太阳都有帮助。【我要称谢你,因我受造,奇妙可畏】人是上帝奇妙的创造,是精密而有效的机器,其复杂程度,远远超出你的想象 黄疸是胆红素升高引起的皮肤黄染。 人体内有两种类型的胆红素:间接胆红素和直接胆红素。 间接胆红素属于脂溶性,它能随血液流淌,透过血脑屏障,损害基底节神经核团而导致严重的后果。2010年06月29日 139804 40 2
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刘跃梅主任医师 赣南医学院第一附属医院 儿科 现在有不少的家长,当孩子生后黄疸加重时不愿意接受治疗,这给我们医生的治疗带来了一些困难,因为若是黄疸持续不退,可引起对大脑的损害,新生儿胆红素脑病就是一种对大脑有严重影响的疾病,若是不能尽早的治疗,有可能会发生脑瘫。早在1904年,Schmofl对1例因重症黄疸而死亡的新生儿进行尸解就发现其脑基底核被黄染,并首次命名为核黄疸(kernicterus)。此种黄染物质经分析确定为未结合胆红素。它能导致神经细胞的中毒性病变,故又称”胆红素脑病”。【发病机制】胆红素脑病患儿的整个中枢神经系统均有胆红素浸润,但不同部位病变轻重不一。最明显处是脑基底核,呈鲜亮黄色或深黄色;其它部位如海马沟、视丘、枧丘下核、苍白球、壳核、顶核、尾状核、脑室核、小脑小叶和脊髓前角等均呈淡黄色;小脑、延脑、大脑半球的白质和灰质也可受影响,但更轻淡些。病变部位的选择性可能与神经细胞的酶系统成熟度有关。未结合胆红素(unconjmiugated bilirubin,UCB)对脑细胞有毒性作用。以对生理上最活跃神经细胞影响最大。因此种细胞的能量代谢较大。基底核神经细胞在新生儿期在生理及生化代谢方面最活跃。耗氧量及能量需要均最大,故基底核最易受损。游离胆红素抑制脑组织对氧的利用,影响细胞的氧化作用。胆红素进入脑细胞后可能使脑细胞的线粒体氧化的偶联作用脱节(解偶联作用),因此脑细胞的能量产生受到抑制,使脑细胞损害。镜下病理变化以神经元细胞线粒体的肿胀及苍白最明显。(一)新生儿临床状态与血清胆红素水平未结合胆红素对神经细胞有毒性作用,它通过血脑屏障作用于脑细胞能引起脑损伤及中毒性脑病。俞惠民等在一组新生儿高未结合胆红素血症患儿随访观察研究中发现,除重度高胆红素血外,轻、中度高胆红素血症也可对新生儿产生持久性神经毒性作用,导致神经系统发育异常。近年来,Levine等发现,单纯高未结合胆红素血症对健康新生儿并不会引发核黄疸,除非该新生儿处于窒息状态,尤其当处于某些病理状态下,如未成熟儿或低出生体重儿、母婴血型(Rh、AB0)不合等溶血病、败血症、低血糖症或高渗血症、高碳酸血症、低氧血症等病理状态下,血脑屏障开放,血浆胆红素,包括游离胆红素的白蛋白联结胆红素复合物大量进入脑组织,与脑细胞膜上的极性基团(神经节苷脂、神经鞘磷脂)结合,最终在脑细胞膜上聚集、沉积,处于饱和状态,引起典型的核黄疸。临床上,以总胆红素水平及未结合胆红素水平作为胆红素脑病的危险因素来指导新生儿高胆红素血症的防治,但其敏感性并不可靠,大多数学者认为母婴血型、Coombs\\"试验等同种免疫溶血指征应作为脐血常规检测项目;免疫溶血指征阳性的新生儿是胆红素脑病的高危对象,应密切观察及早期干预,当血清胆红素达222.3μmol/L(13mg/dl)时就应进行光疗,当血清胆红素达307.8μmol/L(18mg/dl)时应考虑交换输血,然而,对于无免疫溶血指征的足月新生儿,若无足底黄染或黄疸逐渐加深,就没有必要作胆红素严密核测及早期干预;一旦出现足底黄染,血清胆红素高于256.5μmol/L(15mg/dl)时,则可适当停止母乳喂养;在血清胆红素高于307.8μmol/L(18mg/dl)时,可考虑光疗;在血清胆红素427.5umo】/L(25mg/dl)时,才有必要考虑交换输血,国外一些学者临床研究认为,在同一胆红素水平,早产儿与足月儿发生胆红素脑病危险性差异甚大。因而对于两者应有不同干预标准;对于高危早产儿血清总胆红素大于256.5μmol/L(15mg/dl)即应作光疗;血清总胆红素大于307.8μmol/L(18mg/dl)即应考虑交换输血。(二)胆红素联结状态与游离胆红素水平血清胆红素包括:①未结合胆红素:未与葡萄糖醛酸结合的胆红素;②结合胆红素:含单葡萄糖醛酸结合胆红素、双葡萄糖醛酸结合胆红素。未结合胆红素在血浆中主要以与白蛋白联结胆红素形式(AB2-)存在,仅有很少部分以游离胆红素形式存在。游离胆红素包括二价阴离子(B2-)、单价阴离子(BH+)及胆红素酸(BH2)。在体内AB2-、BH+、BH2之间维持着动态平衡,这种动态平衡的移动方向与自蛋白水平、未结合胆红素水平、白蛋白胆红素联结力及H+水平相关。当白蛋白与胆红素联结力降低(如低出生体重儿、低氧血症、低血容量、高渗血症、高热、高碳酸血症等病理状态下)时,或当白蛋白胆红素联结量减少(如游离脂肪酸、水杨酸、磺胺类、头孢类及呋塞米等竞争性联结物在体内增多)时,均可影响白蛋白胆红素联结力,导致体内游离胆红素水平增高。国外有学者认为游离糖红煮>20.0μmol/L(1.17mg/dl)是发生胆红素脑病的危险临界值。还有学者在进行体外细胞培养时发现白蛋白可以保护脑细胞免受胆红素的毒性作用。游离胆红素能与脑细胞联结,聚集并通过生物膜,引起细胞损伤,因而理论上游离胆红素水平是胆红素毒性最直接而且最敏感指标。然而,检测未与自蛋白联结的胆红素,即血浆蝣离胆红素几乎是不可能的。尽管,过氧化酶氧化法理论上可用来检测游离胆红素,但其检测结果准确性和临床应用可靠性,仍有待进一步验证。而血浆白蛋白与胆红素联结能降低胆红素对神经细胞的毒性,因而胆红素/白蛋白(B/A)的比值已成为评估胆红素毒性的危险因素。由于每一个白蛋白分子有一个高亲和力,和两个低亲和力胆红素联结位点;当B/A<1,胆红素白蛋白联结牢固;B/A>1,部分胆红素与白蛋白联结疏松;B/A>3。部分胆红素游离成游离胆红素。B/A=1相当于8.5mg胆红素/lg白蛋白。在体内。由于内源性竞争性结合物的存在,实际足月新生儿每mol白蛋白仅能结合0.5~1.0mol胆红素,早产儿和低出生体重儿则更低。因而在足月新生儿B/A<0.5,胆红素易与自蛋白联结,不易与神经细胞联结;当B/A>1,游离胆红素量增加,易与神经细胞联结。国外有些学者经大量研究认为:胆红素在细胞沉积是以BH2形式。BH2沉积多少可以用胆红素毒性指数(IBT)来表示。根据AB2-+2H+=A+BH2这一动态平衡常数K=10-15.5推算IBT=log【AB2-】/【A】-2pH+15.5;其中【AB2-】近似于非联结胆红素浓度,【A】储备白蛋白为有空余高亲和力胆红素联结位点白蛋白,可用MADDS法测定其量,IBT取决于pH依赖胆红素溶解度与游离胆红素浓度之间关系,在酸性条件下B2→BH+→BH2;BH2内部氢键,外部疏水基团。溶解度低;在碱性条件下,BH2→BH+→B2-,B2-外部亲水基团,溶解度高。若溶解度大于游离胆红素浓度(IBT为负值),BH2不易沉积于细胞膜,若溶解度低于游离胆红素浓度(IBT为正值),BH2易于沉积于细胞膜。(三)血脑屏障功能状态与脑内胆红素水平中枢神经系统存在有三种屏障:①血-脑脊液屏障,存在于血管内皮细胞、基底膜和脉络丛的上皮;②脑脊液-脑屏障,存在于室管膜和脑表面的软膜和其他胶质膜;③血-脑屏障,存在于脑内毛细血管内皮细胞,基底膜和胶质膜。习惯上将以上三种屏障通称为血脑屏障。脑毛细血管内皮细胞之间连结紧密,它比体毛细血管内皮细胞的连结紧密得多,几乎封闭了细胞间隙,限制了溶质分子的扩散,使细胞两侧建立起浓度梯度。当毛细血管压突然升高,或高渗使毛细血管内皮细胞皱缩时,内皮细胞缝隙增宽,通透性增加。另一方面,脑毛细血管和小静脉的起始段存在有基膜层,约70~100nm,紧密包裹在这些小血管上,并附着在血管周围的神经胶质的终末部分,使毛细血管外周不留间隙,而起到屏障作用,血脑屏障的生理意义在于保持中枢神经系统有个恒定的环境,血液与脑之间的物质交换取决于血脑屏障的功能状态。胆红素脑病的发生取决于脑内胆红素水平,脑内胆红素含量不仅与血浆胆红素浓度相关,更取决于血脑屏障功能状态。在血脑屏障功能健全时,血浆中游离胆红素可以经B2--→BH+--→BH2--→BH+--→B2-形式转换通过血脑屏障,区域性脑血流增多时可促进游离胆红素通过血脑屏障;当血浆中游离胆红素增多(如非结合胆红素升高,白蛋白降低,白蛋白胆红素联结力降低等)时,脑内胆红素增加。在未成熟儿、新生儿缺氧、脱水、高热、高渗血症、高碳酸血症和败血症等病理状态下,血脑屏障开放,此时不仅游离胆红素可以通过血脑屏障,白蛋白联结胆红素复合物也可通过血脑屏障。脑内胆红素含量急剧上升,易引起胆红素脑病的发生。脑脊液胆红素水平能较好地反映血脑屏障功能状态与脑内胆红素水平。正常足月新生儿,脑脊液胆红素平均为(4.10±1.71)μmol/L【(0.24±0.10)mg/dl】;在未成熟儿、低出生体重儿、新生儿缺氧、酸中毒和败血症等病理状态下.脑脊液胆红素平均为(10.43±3.59)μmol/【(0.61±0.21)mg/dl】;两者有显著性差异。脑脊液胆红素明显增加常见于血浆胆红素水平>342μmol/L(20mg/dl)的高危新生儿,血浆游离胆红素也明显增多【(44.70±0.18)μmol/L,过氧化酶法】,而且大多数伴有胆红素脑病症状。(四)脑细胞功能状态和能量代谢水平胆红素对神经细胞有毒性作用,国外有学者在离体宴验中发现胆红素能抑制神经细胞膜生物功能,降低细胞内核酸与核蛋白合成,并影响线粒体氧化活力及能量代谢。也有学者研究发现胆红素使神经末梢突触膜去极化反应减弱,对多巴胺合成与释放和对酷氢酸摄取减少:细胞膜Na+-K+ATP酶、Ca2+Mg2+ATP酶、蛋白辅酶A和c活性受抑制,细胞核酸与蛋白质合成受阻。这些毒性作用与神经细胞暴露于一定浓度胆红素下的时间相关。暴露时间短,这些抑制作用能被等量mol白蛋白纠正,但暴露时间持续较长,则其抑制作用就难以逆转。国外有的学者在体内检测中揭示了胆红素能抑制脑细胞能量代谢水平,并降低机体脑内电活动(包括脑电幅度低平,传导时间延长),降低脑内磷酸肌酸及,ATP含量、腺苷酸能量负荷,而且脑细胞能量代谢及脑电话动变化,程度与睛内胆红素浓度一致。胆红素能阻滞脑细胞膜电位传导,影响脑细胞功能状态,降低脑细胞能量代谢水平,因而。检测高胆红素血症新生儿脑电变化,脑神经核相关感觉与行为变化,脑能量代谢水平,可以直接反映胆红素对脑的损伤程度。脑干听觉通道对胆红素毒性作用特别敏感。流行病学研究表明:新生儿高胆红素血症与中枢感觉传导障碍耳聋之间高度相关。动物实验与新生儿临床研究表明:高胆红素血症能显著影响脑干听觉诱发电位(BAEP),致中枢传导时间延长(1~V渡峰间期延长);若及时给予干预,降低血浆胆红素与游离胆红素水平,可以逆转异常BAEP。检测BAEP是一简单易行,准确可靠评估胆红素神经毒性的好方法。脑干听觉通道(第VIII脑神经)与脑干哭声控制神经元复合体(第IX、VII脑神经)在解剖位置上接近。胆红素能引起哭声特征性改变。早期文献描述胆红素脑病哭声为高尖哭声(higH+pitched cry)。以后有学者用声谱分析法(spectiographic method)测定100例出生后1天健康新生儿疼痛诱发哭声参数,并以此作为对照研究高胆红素血症新生儿哭声特征,结果哭声最高音(maximam pitch)上升,分叉音(furcation)与双向音(biphonation)增多,而且分叉音出现与神经行为异常高度相关。用计算机分析哭声声谱:哭声音成分(percint phonation)反映声门下气道内压力与神经控制水平;哭声基础频率反映声门紧张度;哭声高调共振频率(F1、F2)反映声门上气道内神经控制水平。高胆红素血症新生儿哭声音成分、基础频率、高调共振频率Fl与BAEP中传导时间,血清胆红素三者呈正相关,因而分析高胆红素血症新生儿哭声变化,可用于评估胆红素神经毒性。胆红素的毒性亦可造成脑干视觉诱发电位的改变,使波的潜伏期延长,波幅降低。前者与高胆红素血症患儿的病死率有显著相关性,后者与病死率相关不明显。国内有学者对一组高胆红素血症新生儿进行脑干视觉诱发电位测定,按日龄与黄疸程度进行分组与对照组作比较分析,发现脑干视觉诱发电位的变化和血胆红素浓度相关,当血清总胆红素浓度大于256μmol/L(15mg/dl)时,视觉诱发电位P1波潜伏期延长,而且此种变化尚受胎儿成熟度、日龄、有无窒息等因素影响。近年来,31P核素磁共振波谱(31P-NMRspectroscope)已应用于检测机体组织pH值与能量代谢水平,与胆红素脑病动物模型中31P-NMR波谱:Pcr峰与Pr峰分别表示磷酸肌酸与无机磷含量,Pcr/Pr能敏感的反映血脑屏障开放前后脑能量代谢变化。由于胆红素神经元毒性涉及pH依赖胆红素/生物膜复合物形成与脑细胞能量代谢水平降低。因而用31P-NMR渡谱评估胆红素毒性相关脑内区域内能量变化,研究各种相关因素(包括pH值)与干预措施对脑能量代谢有可逆性影响,值得进一步探讨。胆红素在脑内不周部位的沉积有差异,脑干处的胆红素沉积量最多含量最高;大脑皮层浦肯耶细胞层次之;基底核再其次,如海马的锥体细胞颗粒层。胆红素在脑内不同部位的沉积受多种因素影响:①由胆红素分子结构特征所决定,胆红素是一极性化合物,易与神经细胞膜极性基团结合沉积;②胆红素在脑内局部的沉积与该局部的脑血流量及血流速度相平行,成正相关。(五)胆红素的神经毒性机制胆红素损伤脑细胞的确切机制尚未肯定,早在50年代,国外一些学者就发现胆红素浓度达300μmol/L时,几乎完全抑制小鼠肝细胞线粒体磷酸化作用,部分抑制生物氧化作用。同样的抑制作用在脑细胞中亦可见到。另有学者将神经母细胞瘤细胞N115置于不同浓度胆红素中培养,发现60%胆红素局限在N115细胞的线粒体上,线粒体是胆红素毒性作用的最早部位。有学者将小鼠血脑屏障经高渗处理开放后给予胆红素,30min后发现脑组织中二磷酸核苷酸、三磷酸核苷酸、磷酸肌苷、辅酶I+(NAD’)、6-磷酸葡萄糖(G-6-P)和纤维蛋白原降解物(FDP)等下降,3-磷酸甘油酸升高,强调胆红素主要毒性作用是解离线粒体氧化磷酸化作用,引起显著冉匀急性能量代谢紊乱,能量负荷下降,葡萄糖、糖原下降,乳酸升高,乳酸/丙酮酸比值升高,表明糖的有氧氧化受抑制,无氧酵解增强。目前认为,胆红素对神经细胞的毒性有下列几种:①胆红素与神经细胞膜作用时,氢离子(H+)使胆红素离子由二价阴离子变成单价阴离子,单价明离子作为质子穿梭(proton shuttle)作用,严格调控氧化磷酸化的氢离子浓度;②生理pH值情况下胆红素单价阴离子(B-)占优势,B2--→B--→BH+,BH+与膜磷脂联结成复合物,扰乱膜结构,随后影响线粒体的功能;③胆红素能竞争性的抑制线粒体的苹果酸脱氢酶。最近对胆红素的研究焦点是胆红素对神经元突触膜传递功能的影响。胆红素与突触膜的作用分三个步骤,首先单位胆红素离子与神经节苷脂、神经鞘磷脂阳离子基团形成静电复合物,这个过程极短促(<15s),低pH对其有促进作用;其次,胆红素包埋人突触膜有疏水核心;最后,当膜被胆红素饱和后,引起膜诱导的胆红素沉积。胆红素抑制并改变Na+-K+ATP酶的活性,K+内流受阻从而改变神经细胞内外离子浓度,细胞膜电位下降,神经传导兴奋性降低。胆红素抑制I型突触递质的磷酸化作用,减少酪氨酸吸收及多巴胺合成,动物实验中,高浓度的胆红素直接抑制突触去极化。胆红素对神经细胞的毒性作用发生过程:胆红素首先聚集于神经末端,降低膜电位和神经传导,这时胆红素作用时间若不超过2h,血清或脑脊液中的神经元特异性烯醇酶旅度束见升高,神经元的损伤是可逆的。胆红素继续聚集,并于神经节苷脂、神经鞘磷脂等细胞膜成分联结,神经元受到较严重损伤,物质转运,神经递质合成和线粒体功能均受损,此时若给予一定量的白蛋白可以避免并逆转。如果病情继续进展,神经元细胞体逆行吸收胆红素,胆红素沉积于受损部位,组织学上可见神经细胞肿胀:固缩、崩解及被吞噬,神经胶质增生。临床出现急性症状并留有神经系统后遗症。【临床表现】胆红素脑病患儿黄疸多较严重,全身皮肤粘膜呈重度黄染,血清胆红素常在307.8~342μmol/L以上,小部分患儿可无明显黄疸,但尸检可证实为核黄疸,此多见于末成熟儿,特别是合并呼吸功能衰竭者。胆红素脑病多见于出生后4~10d,最早可于出生后1~2d内出现神经症状,很少发生于12d以后,若为溶血性黄疸则出现更早,多发生于出生后3~5d。未成熟儿或其他原因所致者大多见于出生后6~10d。先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症所致的核黄疸多发生于出生后2~5周。发生胆红素脑病的血清胆红素阈值是307.8~342μmol/L,在此浓度以上极易发生胆红素脑病,但当早产、窒息、呼吸困难或缺氧,严重感染,低白蛋白血症,低血糖、低体温,酸中毒或体重低于1.5kg时,血清胆红素低于临界值,甚至低至68.4μmol/L亦可发生胆红素脑病。一般可于重度黄疸发生岳12~48h出现症状,出生后1~2d即可出现神经系统症状,轻症者可见精神萎靡,吸乳无力,呕吐及嗜睡等,有时肌张力低下,此时如经及时治疗,可以完全恢复;如黄疸持续加重,则神经症状也可加重(锥体外系受累),可见哭声高尖,阵发性眼球运动障碍(如两跟凝视或上翻),四肢张力增强,两手握拳,双臂伸直与外展,或角弓反张,甚至发生呼吸衰竭而死亡:此时即使治疗存活,往往留有中枢神经后遗症(如智力落后、手足徐动、眼球运动受限、听力减退)。Van Praagh将进行性出现的神经症状分为4期,即警告期、痉挛期、恢复期和后遗症期,第1~3期出现在新生儿期,第4期则在新生儿期以后出现(表9-7)。1期(警告期)持续约12~24h,血清未结合胆红寨256.5~427.5μmol/L,属于早期,表现为骨骼肌张力减退,嗜睡,吸吮反射减弱或拒乳,精神萎靡,呕吐,可伴有发热和黄疸突然加重。个别暴发性胆红素脑病,可在本期发生呼吸衰竭和全身肌肉松弛而死亡,但一般病例,若及时治疗可完全恢复。2期(痉挛期)持续时间一般为12~24h,最长不超过48h,预后差,约3/4患儿死于呼吸衰竭,血未结合胆红素超过427.5μmol/L。主要临床特点是痉挛、角弓反张和发热,一般以痉挛的出现作为进入第Ⅱ期的特征,症状较轻者表现为双跟直视、凝视或上翻,为时很短,较重者双手握拳,双臂伸直、外展强直;严重者头向后仰,角弓反张,阵发性抽搐或持续强直性痉挛状态,常伴有眼球旋转或向下视,明显面肌和肢体抽动,尖声哭叫,呼吸不规则。呼吸困难;其发热往往出现于痉挛之前,体温一般在38~40℃。还可出现硬肿、鼻腔流出血性泡沫,并发弥散性血管内凝血或中枢性呼吸衰竭而死亡。3期(恢复期)持续时间约2周,大都始于出生后第一周末,如能度过前两期,则抽搐渐渐减轻而后完全消失。随即趿吮力和对外界反应渐渐恢复,继而呼吸好转。1~2周后急性期症状可全部消失。4期(后遗症期)此期约于病后1个月或更晚出现,一般持续终身,对各种治疗均无效。血清未结合胆红素超过427.5μmol/L,主要表现为相对持久性或持续终身锥体外系神经异常,是胆红素脑病后遗症的特征,即胆红素脑病四联症:①手足徐动:100%患儿表现此症状,其特点是手足不自主、无目的和不协调的动作,或轻或重,时隐时现。②眼球运动障碍:占0%,表现为眼球转动困难,特别是上转困难。常呈“娃娃眼”或“落日眼”。③听觉障碍:约占50%,表现为耳聋,昕力失常,对高频音调失听。④牙釉质发育不全:约占75%,有绿色牙或棕褐色牙,门齿有弯月形缺陷,均为釉质发育不全,多见于Rh血型不合溶血病的患儿。除四联症外,还有流涎、抽搐、抬头乏力、智力低下等。上海市报道835例,有核黄疸后遗症者48例,除表现有四联症外,尚有智力落后,抽搐或阵挛、抬头乏力及流涎等症状(见表9-8)。Mouison等(1953)观察20例核黄疸患儿均有发育迟缓。Gardner等(1968)指出即使婴儿期并无神经系统症状发生,但到15岁时还是发生了手足徐动症。*包括:抽搐或阵挛,抬头乏力及流涎。凡高UCB血症患儿未作任何处理而发展成核黄疸的典型病例,其进行性神经症状可分为4期,如上述。目前临床工作者对核黄疸发生与发展已有所警惕,均能对息儿进行密切监察,及时采取防治措施,故典型病侧已少见。早产儿或低出生体重儿发生核黄疸时常缺乏典型的痉挛症状。临床上对有合并症(如窒息、低血糖、低血钙等)的及时治疗,均可使神经症状与分期时限参差不明,因此临床症状轻重不一,非典型病例日趋多见。凡未予治疗或病情发展及症状出现缓慢的患儿,日后仍可出现后遗症,但某些后遗症状经2~3个月以后似可逐渐恢复,其预后尚难肯定。经长期观察发现,第一年角弓反张、肌张力增加及不规则抽搐或惊厥等渐趋向恢复;第二年角弓反张可继续减轻,部分患儿仍有不规则、不自主的抽搐,肌张力增高或减低(软瘫);第三年上述所有神经症状虽仍存在,包括肢体不自主舞蹈样手足徐动、语言发音困难、高频率失听性听觉障碍,眼球上转困难或斜视,肌张力减低和共济失调等均可逐渐好转。部分患儿仅有轻度或中度的神经肌肉功能不协调、耳聋或轻微脑功能障碍,可单独或同时存在,直到患儿上学时才消失,智能发育和运动障碍可能平行出现。【诊断】主要是监测血清总胆红素浓度,一旦发现胆红素浓度超过256.5μmol/L(15mg/dl)就该密切注意神经系统症状的出现。【预防和治疗】肪止新生儿高胆红素血症的发生是预防高胆红素脑病的要点。药物疗法、光照疗法和换血疗法均能降低血清胆红素。输注白蛋白或血浆可减少游离胆红素,及时治疗窒息、低血糖、酸中毒和感染可减少未结合胆红素发展成胆红素脑病的危险性。宫内诊断和治疗新生儿溶血病是防止核黄疸发生方法之一。对新生儿高胆红素血症,必须及早进行处理,以防止其发展成核黄疸。(一)产前预防做好产前检查和宣教工作,尽量预防早产和难产。预防孕妇感染、治疗孕妇疾病、对疑有溶血病史者,可监测孕妇血清抗体滴定度、置换血浆、服用苯巴比妥、做好换血应有准备。临产前不可滥用维生素K及磺胺类等药物。(二)产后预防1.新生儿特别是早产儿不宜使用维生素K3、磺胺类、苯甲酸钠咖啡因及水杨酸等药物。预防新生儿感染不宜用新生霉索,新青霉素Ⅱ及磺胺异恶唑等药物。2.若黄疸发生早,进展快者(胆红素在10mg/dl以上)应及早给予血浆或白蛋白、减少游离胆红素通过血脑屏障的危险性、同时进行光疗。既可治疗,叉可作预防性应用。3.合并症的诊治新生儿高未结合胆红素血症时,往往并存有窒息。低氧血症、低血糖、酸中毒,可影响血脑屏障通透性,及时纠正。可避免或减少困高来结合胆红素血症发展成核黄疸的危险性。4.药物疗法酶诱导剂:如苯巴比妥、尼可刺米等能激括葡萄糖醛酰转移酶,使未结合胆红素转化成结合胆红素,并能改善毛细胆管的通透性,有利胆作用,但作用较慢,自普遍应用光疗后,已经较少应用。5.换血疗法在严密监测新生儿高未结合胆红素血症发展的同时,作好换血的一切准备,如配血、换血前应用白蛋白等措施。6.对血脑屏障功能尚未完善的早产儿、低出生体重儿或血脑屏障开放的黄疸患儿,凡出现嗜睡,反应迟钝,张力低下、凝视时即使血清胆红素不甚高,也要引起足够重视,进行严密检测及干预。有报道对3d内新生儿脐血胆红素≥3mg/dl,24h内≥6mg/dl,48h内≥9mg/dl,72h内≥12mg/dl者,进行早期干预,给予光疗。共100多例,间断光疗与持续光疗的采用视患儿病情而定,无一例发生胆红素脑病,无一例死亡,取得了很好的治疗效果。对严重的高胆红素血症要进行交换输血疗法,以挽救患儿生命。对较轻的高胆红素血症,也可给予药物疗法,如尼可刹米、苯巴比妥。血浆或白蛋白只限于早期应用,尤其是早产儿,目的是防止胆红素脑病的发生,一次大剂量静脉输注丙种球蛋白可治疗新生儿溶血病所致的高胆红素血症亦在试用中,最近又推出金属卟啉治疗高胆红素血症的疗法,国内俞善吕等对金属卟啉在高胆红素血症的应用作了研究,结果表明金属卟啉在防治新生儿高胆红素血症,预防胆红素脑病方面有着广阔的应用前景,较传统的防治方法有更积极的意义。(三)已发生核黄疸者,根据各期表现给予对症治疗。后遗症期可指导早期干预智能和运动发育,甚至有一些孩子导致终生残疾,最好要配合医生的治疗2009年03月30日 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