新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病是指因围生期（一般是从妊娠第 28 周开始，至出生后 7 天）窒息而导致脑发生缺氧缺血性损害，表现为一系列脑病的症状，部分患儿可留有不同程度的神经系统后遗症。

基本病因

本病主要是由于新生儿产前缺氧引起的，其发生主要与下列因素有关：

• 各种原因导致的胎儿宫内窘迫，即在子宫内出现缺氧等表现，原因包括脐带绕颈、羊水异常等。
• 也常见于分娩过程及出生后的窒息缺氧。
• 少数可见于其他原因引起的脑损害。

高危人群

下述人群更容易患新生儿缺氧缺血性脑病，需加以注意：

• 有明显宫内窘迫史或产时窒息史者
• 出生后有严重的心、肺疾病者

典型症状

本病常见症状为有严重的宫内窘迫或出生时重度窒息史，出生后 12~24 小时内即出现神经系统症状，如意识障碍、四肢松软或紧绷、拥抱反射异常、吸吮动作减少、惊厥或呼吸衰竭、瞳孔扩大或缩小等脑干受损表现等。

少数患儿在宫内已发生缺氧缺血性脑损伤，出生时症状不明显，但生后数周或数月逐渐出现神经系统受损症状和体征。

本病症状可因新生儿日龄、脑损伤严重程度及脑损伤持续时间而有所不同，根据病情轻重，患儿的临床表现可分为轻、中、重三个等级：

• 轻度：易激惹，肌张力正常或轻度升高，拥抱反射活跃，多无惊厥。
• 中度：嗜睡或活动减少，肌张力轻度低下，吸吮动作减少、拥抱反射减弱，约半数出现惊厥。
• 重度：昏迷，肌张力极度低下或间歇性伸肌张力增高，各类反射消失，瞳孔不等大或扩大，惊厥频繁，呼吸不规则、呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭。

并发症

本病可能会引起颅内出血，后期可能会有脑瘫、癫痫等，如果伴随有出血症状，可能还会有脑积水等并发症。

防治围生期窒息是预防本病的主要方法。

• 孕妇应按时产检，监测妊娠期血压、血糖等，若有异常需积极治疗，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、贫血等基础疾病，预防宫内感染。
• 孕晚期记录胎动及胎心，若有胎动减少需及时就医。

本病主要依靠产科病史、新生儿的神经系统症状，以及头颅彩超或磁共振等检查进行诊断，同时具备以下 4 条者可以诊断本病：

• 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，如脐带绕颈、前置胎盘或胎盘早剥、严重妊娠高血压、产程延长等；以及严重的胎儿宫内窘迫表现，如胎心减慢 ＜ 100 次/分、持续 5 分钟以上，和（或）羊水 Ⅲ 度污染。
• 出生时有重度窒息，Apgar 评分（新生儿评分）1 分钟 ≤ 3 分，延续到 5 分钟时仍 ≤5 分，和出生时脐动脉血气 PH≤7。
• 出生后不久即出现神经系统症状，并持续至 24 小时以上，如存在意识改变、肌张力改变、原始反射异常等，病重时可有惊厥、脑干症状（呼吸节律不齐、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高。
• 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。

目前尚无早产儿缺氧缺血性脑病的诊断标准。

但应注意，上述临床表现为新生儿缺氧缺血性脑病的诊断和病情分度提供了主要依据，但若想明确新生儿缺氧缺血性脑病的类型，以及判定恢复情况等，诸多情况下需依赖影像学检查。

本病应尽早治疗，最迟不超过生后 48 小时。治疗包括支持疗法和对症处理。新生儿期后的康复治疗有助于减轻后遗症。

支持治疗

• 维持良好的通换气功能，保持血液中的氧分压（PaO2）在正常水平，维持在 50~70mmHg（毫米汞柱）。
• 维持良好循环功能，使心率、血压维持在正常范围，以保证各脏器的血流灌注，必要时可应用多巴胺。
• 维持血糖水平在正常值，以保证脑内代谢所需能源。

药物治疗

• 控制惊厥，首选苯巴比妥。
• 降低颅内压，首选呋塞米。

亚低温治疗

是指用人工诱导方法将体温下降 2℃~5℃，以降低大脑的能量消耗，从而保护脑细胞，是国内外唯一证实安全、有效的治疗新生儿缺氧缺血脑病的措施，可降低伤残率和死亡率。

包括头部或全身亚低温 2 种方式。

应用指征为中、重度足月患儿。应于发病 6 小时内治疗，且越早疗效越好，持续 72 小时。

• 合理喂养，保证足够的能量供给，优先选择母乳喂养，如情况不允许时可用配方奶代替，以促进患儿的生长发育。
• 尽量出生后 24 小时内开始喂养，经口喂养为主，间断喂养，初次奶量 2ml/kg，持续时间 3 ~ 5 分钟，2 小时 1 次，不足部分采用静脉输液补充营养。
• 积极做好早期喂养不耐受的预防，主要包括非营养性吸吮训练，每次 10 ~ 15 分钟，7 ~ 8 次/日，条件合适者可配合口腔按摩运动，开展感觉神经功能训练。
• 鼓励母婴同室，进行母婴早接触。
• 给予人工通便，在腹部温和按摩，保证大便通畅。
• 保暖，以室内保暖为主。
• 对经治疗得到控制的患儿，要定期进行复查及时评估小儿生长发育、大脑运动、认知发展等。

0～2 岁是小儿神经系统发育最迅速、代偿能力及可逆性最强的时期。待病情稳定后家长可根据患儿的具体情况，在医生或康复师专业指导下对患儿及早进行智能与体能的康复训练。

• 结合活动训练、理疗和按摩改进四肢的运动功能。对怀疑有功能障碍者，将其肢体固定于功能位，比如手的功能位相当于握小球的体位。
• 早期康复护理，包括对患儿听觉、触觉和视觉进行刺激：
  通过颜色鲜艳的气球或玩具在距离其眼睛 20～30 厘米处对视觉进行诱导刺激。
  定期抚摸和按摩患儿四肢、躯干和头部。
  通过播放音乐的方式对听觉进行刺激，指导 6 个月以上的患儿进行言语练习，与患儿加强交流，鼓励患儿发声。
• 注重医疗康复机构和家庭康复相结合，对于存在明显神经功能伤残者，家长应定期带患儿复诊评估，制定或完善相应的康复措施。

• 自愈性：本病需要早发现早治疗，一般难以自愈，对于轻度患儿症状可自行消失，预后较好，可不遗留后遗症，中重度患儿多遗留不同程度的后遗症。
• 危害性：如果治疗不及时，可造成智力障碍等后遗症，严重时甚至可导致死亡。