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2019年09月05日
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贺茜影医师 郑州颐和医院 心内科 一、心力衰竭定义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数是指心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体代谢的需要，并由此产生一系列症状和体征。 二、心力衰竭类型：按发生部位：左心衰、右心衰、全心衰 按发展速度：急性心力衰竭、慢性心力衰竭 三、引起心衰的原因有哪些？（1）感染：病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因感染除可直接损害心肌外发热使心率增快也加重心脏的负荷； （2）过重的体力劳动或情绪激动； （3）心律失常：尤其是快速性心律失常如阵发性心动过速心房颤动等均可使心脏负荷增加心排血量减低而导致心力衰竭； （4）妊娠分娩：妊娠期孕妇血容量增加分娩时由于子宫收缩回心血量明显增多加上分娩时的用力均加重心脏负荷； （5）输液（或输血过快或过量）液体或钠的输入量过多血容量突然增加心脏负荷过重而诱发心力衰竭； （6）严重贫血或大出血使心肌缺血缺氧心率增快心脏负荷加重。 四、心衰的症状有哪些？左心衰竭：肺淤血+心排血量降低 (1)呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸 (2)咳嗽、咳痰、咯血 疲倦乏力，头晕、心悸 (3)少尿及肾功能损害症状 (4)肺部湿罗音 (5)心脏增大、舒张期奔马律 右心衰竭：体循环淤血 (1)消化道症状：厌食、恶心、呕吐 (2)呼吸困难 (3)部分患者还表现为下肢踝部水肿 (4)颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性 (5)肝大、肝功能损害、黄疸、腹水 (6)心脏体征：右心室扩大 全心衰竭 (1)同时存在左、右心衰的临床表现 (2)也可单以左或右心衰竭的临床表现为主。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻 五，心衰有哪些并发症呢？呼吸道感染、血栓形成和栓塞、心原性肝硬化、电解质紊乱等。 六、心功能的分级Ⅰ级 体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。 Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸和呼吸困难。 Ⅲ级体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。 Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，体力活动后加重。 6分钟步行实验 病人在平直走廊尽可能快的行走，测定6min的步行距离 少于150m 为重度心功能不全 150-425m 为中度心功能不全 426-550 为轻度心功能不全 本实验除用以评价心脏的储备功能外，常用来评价心衰治疗的疗效 七、用药指导(1)心衰患者的常用药包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、洋地黄等。 (2)用利尿剂者，注意有无低血钾或低钠血症，若出现乏力、腹胀、心慌、食欲下降、精神差等症状及时告诉医护人员。 (3)使用血管紧张素转换酶抑制剂时要注意出现咳嗽的副作用。 (4)使用β受体阻滞剂、洋地黄等药物时要学会自数脉搏，低于60次/分或者更低时及时告知医护人员 心理指导： 八、心理指导：心衰患者要保持并控制好自己的情绪避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免诱发或加重心衰。 九、饮食指导（1）限量：给予低盐、低热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，避免面产气的食物及浓茶、咖啡或辛辣刺激性食物；戒烟酒；多吃蔬菜水果，少时多餐，每日5-6餐，特别要注意晚餐不易过饱，饭后不宜再进食，避免发生左心功能不全。 （2）限水：适当限制水分，严格记录出入量并讲解其目的及意义特别是腿经常肿、躺不住的这种病人一定要控制饮水，每天喝水的量不要超过1500毫升 。 （3）限盐：控制食盐量，心功能二级食盐2019年09月03日1850
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李雯娜副主任医师 中国医大一院 心血管内科 心力衰竭是所有心脏疾病的终末阶段，是心血管疾病的最后战场。虽然近年来我们对心力衰竭的发病机制已有深入研究，但心力衰竭的发病率和死亡率仍然居高不下。目前研究结果表明，以下七种药物对心力衰竭患者大有帮助，并将这七种药物称为“心衰七剑客”。剑客一：ACEI/ARB（eg，雷米普利、培哚普利、福辛普利/氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦）选择初始剂量的ACEI/ARB；每两周增加一次ACEI/ARB剂量，至达到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测血压、肾功能。剑客二：β受体阻滞剂（eg，美托洛尔、比索洛尔）选择初始剂量的选择性β受体阻滞剂；每两周增加一次剂量，直至达到最大耐受剂量或靶剂量，开始服药至滴定期间监测心率、血压和有无充血症状。剑客三：利尿剂（eg，呋塞米、托拉塞米、布美他尼）选择初始剂量的袢利尿剂；初始剂量由多种因素决定，包括利尿剂治疗敏感性和肾功能；滴定剂量从而缓解充血症状。某些情况下需减少利尿剂剂量，增加ACEI/ARB/ARNI剂量。剑客四：ARNI（沙库巴曲缬沙坦）如果患者使用ACEI/ARB后病情稳定，血压维持稳定，GFR＞30 ml/min，应考虑将ACEI/ARB更换为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），从ACEI过渡到ARNI时，应严格遵守停用36小时ACEI，以避免血管水肿，但从ARB切换到ARNI时不需要提前停药。ARNI的适应证是：LVEF≤40%，NYHA心功能Ⅱ级的心力衰竭。剑客五：醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）至少每两周增加一次醛固酮受体拮抗剂剂量，直至最大耐受剂量或靶剂量，服药2~3天和第7天监测电解质，尤其是钾和肾功能。随后每月监测一次，监测3个月；然后每3个月监测一次。剑客六：伊伐布雷定伊伐布雷定的适应证是LVEF≤35%，已应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂，窦性心律，静息心率≥70次/分，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级患者。剑客七：肼苯达嗪/硝酸异山梨酯适用于非裔美国人。2019年09月01日2268
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董玲玲主治医师 盛京医院 心血管内科 充血性心衰，顾名思义就是多了“充血”2字。Congestive HF’ is a term that issometimes used, and may describe acute or chronic HF with evidenceof volume overload. Many or all of these terms may be accuratelyapplied to the same patient at different times, depending upontheir stage of illness.（via 欧洲2016 ESC心衰指南）“充血性心衰”有时会使用，指伴有液体过负荷的急慢性心衰。可在同一患者的不同时期不同阶段出现。充血性心力衰竭这个名词已经淡化，我记得有篇文章中这么写的，充血性心衰是心衰中的一种，也有心衰是不伴充血的：急性心衰的治疗前一定要评估有无淤血及低灌注。根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”、“干冷”、“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见，大多数急性心衰患者表现为收缩压正常或升高（>140 mmHg，高血压性AHF），只有少数（5%～8%）表现为收缩压低（<90 mmHg，低血压性AHF）。如上图所示，干暖型与干冷型的心衰是没有淤血的，此类心衰当然不属于充血性心衰。治疗方案当然也有很大区别：红框所示的心衰类型就不属于充血型心衰，临床仅占5%，比较少见。2019年08月30日2890
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王广艳副主任医师 江南大学附属医院 心血管内科 随着进入老龄化社会，心力衰竭的发病率增加。尽管心力衰竭的治疗已有改善，但患者的死亡率仍然比较高。 因心力衰竭住院是预后不良的标志。 症状性心力衰竭发作后的并发症发病率和死亡率较高。需要住院治疗是一个预后不良的重要标。心力衰竭住院治疗后的死亡率仍有升高，死亡风险在出院后1个月内最高，然后随时间推移而逐渐下降。失代偿性心力衰竭的再住院率很高，住院更久或更频繁的患者的死亡率更高。依从性差是许多患者需要再住院的一个重要促成因素。 心力衰竭患者的生存情况与年龄、性别、病因、季节、治疗方案有关。心力衰竭患者的死亡率随年龄增长而增加。女性心力衰竭的预后一般优于男性。围产期心肌病的生存情况更好。生存情况更差的情况包括：浸润性心肌病，尤其是淀粉样变性或血色病，HIV感染，使用多柔比星治疗的，缺血性心脏病，或结缔组织病。高血压、心肌炎、结节病、物质滥用或其他病因的患者的生存情况相同。虽然猝死大多是由室性快速性心律失常引起，但急性冠脉事件在这些患者中的影响重大。有研究发现心力衰竭引起的死亡在冬季12月和1月达到了高峰。1月与8月的月死亡人数分布相差最多可达35%，8月的死亡人数最少。心力衰竭住院事件也呈现相同的季节性，以冬春季为主。在冬季超额的住院事件中，大约1/5归咎于呼吸系统疾病。 某些药物、装置和其他治疗措施可改善心力衰竭患者的生存率，降低其住院风险。 心力衰竭患者的长期死亡率随时间发展有改善。 心力衰竭患者的生存情况随年龄增长而恶化，女性患者的生存情况通常优于男性，并且心肌病病因不同，其生存情况也不同。 ACEI类药物、β受体阻滞剂、螺内酯及血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂降低了并发症发病率和死亡率。改善对高血压和冠心病危险因素的控制也有助于改善结局。在心力衰竭的住院患者中，尽管心力衰竭的严重程度增加，但院内死亡率和住院时间已下降。但出院后30日死亡率的下降较少。在2001至2005年12月因心力衰竭住院的美国Medicare医疗保险参保人，观察到院内死亡率从5.1%降至4.2%，但30日死亡率维持在11%不变。近1/4的患者在首次住院后的30日内再住院。 心力衰竭患者的长期死亡率随着时间有改善。美国梅奥诊所的一项分析也发现心力衰竭的死亡率下降。与1979-1984年相比，在1996-2000年，男性的1年死亡率由30%降至21%，女性由20%降至17%。男性的5年死亡率由65%降至50%，女性由51%降至46%。年轻男性的生存率改善最多，老年女性的生存率改善最少。 心力衰竭患者的两大死亡原因为猝死(指之前病情稳定的患者在发生心血管衰竭后1小时内死亡)和进行性泵衰竭(指之前已有症状加重或血流动力学恶化的心脏性死亡)。研究估计，进行性泵衰竭、猝死和临床症状恶化时猝死大约各占心力衰竭患者死亡事件的1/3。在心力衰竭患者的心脏性死亡中，30%-50%为猝死，伴或不伴前驱症状。通常区分突然意外死亡与进行性血流动力学恶化情况下发生终末期心律失常困难。室性心动过速发展成为心室颤动是心力衰竭常见的猝死原因。但猝死病例中有5%-33%归因于缓慢性心律失常或无脉电活动(心电机械分割)，而在晚期心力衰竭患者中该比例可能更高。2019年08月13日2519
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