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李明洲主任医师 北京医院 心内科 任何手术年龄越大,手术的风险越大,瓣膜手术也毫不例外。原因如下:第一,老年人手术的耐受性差。各种器官功能衰退。特别是一些重要器官,心、肺、肾等。功能衰退或者是储备功能减低。储备功能降低,就是说患者在运动、应激、疾病状态,或者是手术创伤状态下,器官发挥更大作用更大能力的空间降低了。也就是说他平时状态下,平时的工作、生活状态下,这种器官的功能还够使用,还没有超过器官能力的限度。一旦出现上述疾病状态,或者是全身麻醉、手术的创伤、失血、失液、疼痛的刺激等等的情况,这些重要的器官本身平时所用的功能,加上储备功能不足以应付这种局面。这就是手术的耐受性差,第二,老年患者的合并症多。意思就是年龄越大,患者同时合并其他疾病的机会越高。例如高血压病、脑血管病、糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞性肺病、肺气肿等等发病率就比较高。如果是患者合并两种或多种这种疾病,情况会更复杂。在我们做瓣膜手术的过程当中,需要体外循环的支持,手术中或者手术后,就比较容易出现血栓栓塞事件和严重的感染,急性心力衰竭、急性的肾功能不全,急性的呼吸衰竭,急性脑血管意外,肝功能衰竭,出血,应激性溃疡,胃肠功能的失调等等,从而使病情加重,甚至危机生命。第三,老年人术后并发症多。老年人术后恢复慢,包括伤口恢复、心脏功能恢复、肺功能恢复、胃肠功能恢复、神经系统功能的恢复和复苏等都是比较慢的。卧床时间一般比较长,术后容易发生感染,咳痰无力等特别容易造成肺炎。出现尿储留的机会增加,从而需要导尿机会增加。滞留导尿管后,容易造成泌尿系统感染。由于卧床时间长,还大大的增加了下肢静脉血栓的机会,从而使肺栓塞的可能性大大增加。等等。不过年龄对手术风险的影响不是唯一的,是问题的一个方面。手术风险的评估、能否耐受手术主要看身体的功能条件,一方面看患者的身体一般情况,表面是否硬朗,平时的生活自理和工作能力。主要是看患者的心、肺功能,肝、肾功能,血压水平,血糖的高低以及神经系统的功能等等客观的评估。近年来,七、八十岁的老年人,身体的情况还可以,心肺功能来也基本差不多,没有特殊情况,很多患者还是能够耐受瓣膜手术的。但是,仍然是年龄越大,瓣膜手术的风险毕竟越大。2019年08月25日 4805 0 0
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2019年07月08日 3295 1 4
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程力剑副主任医师 成都市第三人民医院 心脏外科 a/我的患者朋友们,如果您已经接受了心脏瓣膜手术,目前正在服用华法林。请看过来。b/首先抱歉的通知,你服用华法林的剂量不是一成不变的,需要经常调整。其次,一定要定期去医院或自查INR(国际标准比)。第三,目前国内使用的华法林有芬兰进口的3mg一片的(蓝色)和国产2.5mg一片的(白色)两种。请注意自己服用的剂量,及时调整。c/如果没有心房颤。那么,心瓣膜成形和生物瓣置换术后的患者朋友恭喜你们,半年后你们就可以不吃华法林了。瓣膜成形和生物瓣置换的患者,华法林达标要求INR在1.5-2.2之间即可。d/如果合并房颤的患者朋友,请按照房颤的华法林管理。e/如果你接受了机械瓣置换。抱歉的通知您,您需要终身服用抗凝药物。终身服用。终身服用。终身服用。重要的事情说三遍。机械瓣术后的抗凝需要注意以下几个问题:1、根据机械瓣置换的部位不同,抗凝的要求不一样。一般主动脉瓣位机械瓣要求最低。三尖瓣位机械瓣要求最高。我中心的标准,一般主动脉瓣位机械瓣要求服用华法林后,INR达到1.5-2.0之间即可。二尖瓣位机械瓣,1.8-2.2。三尖瓣位机械瓣:2.5-3.0。这个标准比国外的要求低。2.联合瓣膜置换的就高不就低。f/华法林调整的原则,INR低了需要加大华法林剂量。INR高了,需要减少华法林剂量甚至停药。华法林剂量一旦发生变化。请及时(服用新剂量后3天)自查或去医院检查INR。一般增加或减少都从1/4片开始,不要擅自加大药物剂量。一般INR低于1.5以下请加1/4片华法林。如果INR>2.5请减1/4片。如果INR>3.0,请停药一天。如果INR>4.0,请咨询您的主治大夫。必要时需要肌注维生素K。g/如果有局部出血的患者请及时检查INR以免华法林过量。i/服用华法林期间,维生素K含量高的食品,如菠菜、肝脏、西红柿等要少吃,以免拮抗华法林。j/华法林会和阿司匹林、波立维等药物产生协同作用,就是药效加强。在使用阿司匹林、波立维、感冒药等后请及时到医院或自查INR。以免过量,造成出血。一般华法林和抗生素之间没有相互作用。k/服用华法林期间如果需要做其他开放性手术者,需要暂停华法林,使用低分子肝素桥接。3天后可实施手术。术后如无严重出血,可以当天接上华法林。急诊手术出血者,可使用维生素K拮抗华法林作用。l/虽然如此,仍旧抱歉的通知,有一部分患者即使INR达标也仍然会出现血栓形成。有一部分患者INR没达标就出血了。这个我实在无能为力啊。m/最近出了些新的抗凝药,比如利伐沙班,达比加群。根据目前的研究表明,这些抗凝药不适用于机械瓣置换的患者。n/暂时就这些吧。本文系程力剑医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年04月21日 3012 3 4
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杨晓涵主任医师 阜外深圳医院 心血管外科 心脏瓣膜术后抗凝治疗十分重要,但不少病人对如何正确华法林抗凝了解甚少。华法林有什么用?为什么要用华法林?如何用华法林?怎样掌握合理的抗凝强度?为了让大家能明明白白地抗凝,杨晓涵大夫总结华法林九必知供大家参考。 一、华法林有什么用? 华法林是临床常用的口服抗凝药,它通过抑制维生素K,减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成,起到延长凝血时间,防止血栓形成的作用。 二、为什么要用华法林? 人工心脏瓣膜置换术后、心房颤动(房颤)、风湿性心脏病等存在血栓形成高风险。血栓形成可导致机械瓣卡瓣、脑卒中、血管栓塞等严重后果,甚至危及生命。正确的华法林抗凝治疗可有效预防血栓形成,保障人工瓣膜正常工作,降低脑栓塞风险。 三、如何用华法林? 用华法林抗凝,应每日服用1次,建议每天在固定时间服药,选择一个自己适合的时间,长期坚持。如果当日发现忘记服药,应尽快补服。如果次日才发现昨日漏服华法林,则不应补服,仅服用当日剂量即可,切勿服用双倍剂量补偿。 四、怎样掌握华法林抗凝的合理强度? 维持合理的抗凝强度是抗凝管理的重中之重,怎样强调都不为过。抗凝不足则为无效抗凝,仍存在血栓形成风险;抗凝过量则增加身体出血风险。欧美国家指南推荐INR目标值2.5-3.5,因人种差异,并不能照搬。中国专家共识推荐国人INR目标值:2.0-3.0,也有文献报道国人接受低强度是可行的,结合笔者经验,建议目标值如下。同时符合下列两种以上情况者,目标值就高不就低。 机械主动脉瓣置换—-—1.8-2.3 机械二尖瓣置换—---—-2.0-2.5 机械三尖瓣置换——----2.5-3.0 生物瓣置换——----------1.6-1.8 二、三尖瓣成形----------1.6-1.8 合并房颤-------------------2.0-2.5 五、华法林抗凝治疗的期限? 1.瓣膜成形术后,抗凝至少3个月。 2.生物瓣置术后,抗凝至少6个月-1年,笔者建议至少1年。 3.机械瓣置换术后,需终生抗凝。 4.永久性房颤,也需终生抗凝。 六、华法林抗凝效果有哪些影响因素? 华法林的药效是因人、因时而异的,个体差异、日常饮食、其他药物、疾病状况等因素都影响抗凝效果。 1.基因的影响:部分患者身体对华法林耐受,需大剂量华法林才有效。 2.饮食的影响:维生素K含量高的食物可降低对华法林药效。如苋菜、韭菜、菠菜、通心菜、动物肝脏等。银杏(白果)、木瓜、芒果等可增加华法林药效。 3.药物的影响:维生素K可直接对抗华法林药效,抗生素、阿司匹林、胺碘酮、解热镇痛抗炎类药物、丹参、川芎、红花、益母草等可增强华法林药效。 对华法林有影响的食物不止提到的这些。实际上多数食物对华法林代谢都有影响,只是程度不同罢了。是不是上了名单的食物就不能吃了?笔者的建议是不必过多纠结,正常搭配规律饮食,不要偏食即可。因为,所有的影响最终都集中在INR值上,确保定期复查机制执行到位,有效监测INR,这才是最为关键的。 七、如何保证合理的抗凝强度? 因影响因素众多,华法林的抗凝效果总是处于波动状态。如何保证合理的抗凝强度?唯一正确的做法是检查PT、INR。 那么,多久查一次合适呢? 美国心脏协会的指南建议:INR初达标,应2天检查1次INR,连续2周;INR持续稳定,则应2周1次或4周1次;每次华法林剂量调整后,应重新严密检测INR,直至稳定。 笔者建议: 1.INR长期保持稳定的患者,应坚持至少每月检查INR。 2.华法林剂量调整1周内要复查INR。 增加其他用药超过3天,也务必复查INR,了解其对抗凝的影响,中药、西药概莫能外。 3.日常生活发生较大变化时,如国外旅游、变更居住地等,时间超过1周亦应复查INR。 八、华法林抗凝日常生活小贴士 建议不要饮酒。 华法林抗凝期间需要手术或牙科治疗,务必告知医生你正在服用华法林,以便做必要的调整和安排。 留意与华法林过量相关的症状:皮肤瘀斑、难止的鼻血、眼球结膜充血、血尿、大便带血或黑便、牙龈出血、月经过多、突发的头痛等,出现上述状况,应毫不迟疑及时就医并检查INR。 九、华法林抗凝对生育的影响 华法林对于男性的生育没有影响,对女性生育的影响有两个方面: 对胎儿的影响:华法林易通过胎盘,妊娠早期(前3个月)存在致畸风险,表现为骨骺分离、鼻发育不全、视神经萎缩等。据文献报道,发生率约6%,与华法林剂量有关,每天5 毫克以下则少发生。 对母亲的影响:妊娠早期增加流产风险,妊娠后期(后3个月)可致出血和死胎。 因此,妊娠早期3个月及妊娠后期3个月原则上禁用华法林。美国心脏病协会在其指南中建议,机械瓣置换术后孕妇进行肝素替代华法林治疗,应该静脉或皮下注射,部分活化的凝血活酶时间(APTT)应保持在对照值的两倍;如使用低分子肝素,应12小时皮下注射一次。 应用肝素、低分子肝素预防机械瓣血栓形成,其有效性尚未充分肯定,美国食品及药物管理局(FDA)提出了特别警告并要求慎重使用。 此外,无论何种抗凝药物,妊娠期使用,都有导致胎盘出血的可能,这是抗凝治疗的孕妇发生流产的主要原因之一。 本文系杨晓涵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年04月07日 3957 0 0
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杨秀滨主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 最近,受网站之托,将心脏瓣膜病和冠心病常见问题总结了一下,在此先回答一些心脏瓣膜成形(修复)方面的问题。1.心脏瓣膜是咋回事? 前面的文章中已经介绍了一些心脏和心脏瓣膜的情况,这篇想主要介绍一下心脏瓣膜的结构和工作原理,以及引发瓣膜功能异常的原因。 首先,回顾一下心脏瓣膜的结构和名称。我们通常将心室的入口瓣膜叫“房室瓣”,顾名思义就是位于心房和心室之间的瓣膜。左心室的入口瓣膜是由前、后两个瓣叶构成的,叫做二尖瓣;右心室的入口瓣膜是由前、后和隔瓣三个瓣叶构成的,叫做三尖瓣。心室出口的瓣膜位于心室和动脉之间,因此叫做“心室动脉瓣”。左心室出口与主动脉相连续,瓣膜叫主动脉瓣;右心室出口与肺动脉相连续,瓣膜叫肺动脉瓣。心脏瓣膜就像我们常见的“门”一样,也是由“门框”、“门板”、以及辅助门开关的“附属结构”构成的;心脏瓣膜与此相对应的结构分别是瓣环、瓣叶、以及键索、乳头肌(房室瓣附属结构)和窦部、窦管交界(心室动脉瓣附属结构)。其次,由于结构不同,房室瓣和心室动脉瓣的工作原理也不相同。房室瓣(二尖瓣和三尖瓣)的结构均和原理很类似于降落伞,瓣叶相当于伞面,键索相当于伞索,而牵拉伞索的乳头肌就相当于跳伞的小人了,不过瓣叶不是漂浮在空中,而是固定在房室之间的瓣环上。心脏每次收缩时,心室内的血液冲击瓣叶,就像空气冲击伞面一样,键索牵拉瓣叶张开,从而关闭房室瓣口,血液被迫经心室动脉瓣口流出;心脏舒张时,心室内压力降低,心房内的血液从反面冲开瓣叶,流入心室,这就是房室瓣的一个工作周期。心室动脉瓣(主动脉瓣和肺动脉瓣)的结构与此不同,它没有键索和乳头肌,三个瓣叶像三个开口朝向动脉方向、挤在一起的半球状结构。心脏收缩时,房室瓣关闭,心室内的高压血流从球面冲开挤在一起的三个瓣叶,使血流进入动脉;舒张期,动脉内返流的血液冲击瓣叶,使三个半球状结构重新挤在一起,从而关闭心室动脉出口,这就是心室动脉瓣的一个工作周期。最后,通过了解瓣膜的结构和工作原理,我们就会知道,当构成“门”的三个结构发生改变时,“门”的功能就会受到相应的影响。瓣环(门框)扩大而瓣叶(门板)没有相应扩大时,瓣膜就会发生关闭不全;瓣环没变,瓣叶发生挛缩(门板变小)、或瓣叶穿孔破损时,瓣膜也会发生关闭不全;如果瓣叶发生增厚、粘连改变时,就会影响“门”的开放,多半会发生瓣膜狭窄。房室瓣的键索、乳头肌以及心室动脉瓣的窦部和窦管交界出现问题时,如键索断裂或挛缩、窦部和窦管交界扩张等,瓣膜功能也会发生明显改变,多见关闭不全,有时也会发生狭窄。瓣环、瓣叶、以及附属结构可以单独出现问题,也可以同时出现问题;因此,瓣膜的狭窄和关闭不全可以单独存在,也可以同时存在。 2.都有哪些疾病可以导致瓣膜功能异常?导致心脏瓣膜病变的主要原因有以下几种:1. 风湿性心脏病 (风心病),这是国人最常见的心脏瓣膜病病因,是由链球菌感染后引发的自身免疫性疾病,主要引起瓣膜的进行性纤维化,增厚,甚至发生钙化,瓣膜病变以狭窄为主。2. 感染性心内膜炎,常见于细菌和霉菌感染,主要引起瓣膜穿孔,撕裂,甚至毁损,瓣膜病变以关闭不全为主。3. 缺血性心脏病,多见于心肌梗塞后,由于瓣膜乳头肌缺血坏死,或发生断裂,导致二尖瓣关闭不全。4. 瓣膜退行性病变,多见于老年人,瓣膜发生纤维化,钙化的改变。5. 先天畸形,瓣膜的先天畸形多种多样,病变可以累及瓣膜的所有结构,以狭窄病变为主,关闭不全也不少见。6. 与心室扩张相关疾病,如扩张性心肌病,由于心室扩大导致瓣环扩张,进而引起瓣膜关闭不全。7. 与动脉根本扩张相关疾病,如马凡氏综合症、高血压、肺动脉高压等,可以导致心室动脉瓣关闭不全。8. 其它,如肿瘤、外伤等,也可以导致瓣膜病变。 3.心脏瓣膜成形术是怎么回事? 心脏瓣膜成形术就是利用各项外科技术,通过修复心脏瓣膜的各种病变,使瓣膜的启闭功能恢复正常或接近正常的手术方法。通过上面的介绍我们知道,心脏瓣膜成形术主要是通过对瓣环、瓣叶、以及附属结构的修补,来恢复瓣膜的功能。成形手术通常适用于瓣膜关闭不全病例,部分瓣膜狭窄病例也可接受成形手术。 4. 心脏瓣膜成形术需要多少费用?成形手术的费用一般在5-7万元左右。费用多少主要与瓣膜病变的位置、成形方法、患者心功能状态、以及所在地区不同等因素有关。一般来讲,成形方法复杂,手术时间长,需要应用成形环,术后调整时间较长的患者费用较高。 5. 心脏瓣膜成形术适应症有哪些?心脏瓣膜成形术主要适用于瓣膜病变相对较轻,病变部位相对明确,病变范围相对局限的患者。一般来讲,这类患者的瓣环结构没有过度扩张,瓣叶活动性良好、瓣叶面积足够大,瓣下结构没有严重钙化等。瓣膜关闭不全病变获得成功修复的机会要大于狭窄病变。房室瓣膜(二尖瓣或三尖瓣)获得成功修复的机会要大于半月瓣(主动脉瓣或肺动脉瓣)。当然,适应症也受患者年龄和性别影响,儿童患者或准备生育的女性患者,应尽可能做成形手术。成形手术方法包括:瓣环成形术、瓣膜修复成形术、乳头肌和腱索成形术和人工腱索等。手术中需要应用经食道超声来检测瓣膜成形的效果。6.心脏瓣膜成形术有什么风险?瓣膜成形手术最大的风险是成形手术失败,需要再次手术,再手术率一般在2%-20%之间。其他风险还包括:术后心功能不全、心律失常、心脏损伤、出血或栓塞、溶血、感染性心内膜炎等。风险发生率一般在2%左右。 7.心脏瓣膜成形术后怎样护理? A.控制患者的血压。收缩压尽可能在120mmHg 以内,防止高血压导致成形瓣膜发生撕脱。 B.服用华法林抗凝治疗3-6个月,将国际标准比值(INR)维持在1.8-2.5左右。之后,根据患者心律情况,决定是否停药或改服其他抗凝药物。 C.控制饮水量。大量饮水会增加心脏负荷,不利于心脏功能恢复。 D.术后早期强心、利尿治疗,并适当补钾。根据随诊检查结果调整药物治疗方案。 E.定期随诊。术后3个月、6个月、1年、以及每年都要随诊,观察瓣膜恢复情况,相应调整治疗方案。2010年11月22日 17856 9 7
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