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2019年08月25日
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2019年07月08日3282
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程力剑副主任医师 成都市第三人民医院 心脏外科 a/我的患者朋友们，如果您已经接受了心脏瓣膜手术，目前正在服用华法林。请看过来。b/首先抱歉的通知，你服用华法林的剂量不是一成不变的，需要经常调整。其次，一定要定期去医院或自查INR（国际标准比）。第三，目前国内使用的华法林有芬兰进口的3mg一片的（蓝色）和国产2.5mg一片的（白色）两种。请注意自己服用的剂量，及时调整。c/如果没有心房颤。那么，心瓣膜成形和生物瓣置换术后的患者朋友恭喜你们，半年后你们就可以不吃华法林了。瓣膜成形和生物瓣置换的患者，华法林达标要求INR在1.5-2.2之间即可。d/如果合并房颤的患者朋友，请按照房颤的华法林管理。e/如果你接受了机械瓣置换。抱歉的通知您，您需要终身服用抗凝药物。终身服用。终身服用。终身服用。重要的事情说三遍。机械瓣术后的抗凝需要注意以下几个问题：1、根据机械瓣置换的部位不同，抗凝的要求不一样。一般主动脉瓣位机械瓣要求最低。三尖瓣位机械瓣要求最高。我中心的标准，一般主动脉瓣位机械瓣要求服用华法林后，INR达到1.5-2.0之间即可。二尖瓣位机械瓣，1.8-2.2。三尖瓣位机械瓣：2.5-3.0。这个标准比国外的要求低。2.联合瓣膜置换的就高不就低。f/华法林调整的原则，INR低了需要加大华法林剂量。INR高了，需要减少华法林剂量甚至停药。华法林剂量一旦发生变化。请及时（服用新剂量后3天）自查或去医院检查INR。一般增加或减少都从1/4片开始，不要擅自加大药物剂量。一般INR低于1.5以下请加1/4片华法林。如果INR>2.5请减1/4片。如果INR>3.0，请停药一天。如果INR>4.0，请咨询您的主治大夫。必要时需要肌注维生素K。g/如果有局部出血的患者请及时检查INR以免华法林过量。i/服用华法林期间，维生素K含量高的食品，如菠菜、肝脏、西红柿等要少吃，以免拮抗华法林。j/华法林会和阿司匹林、波立维等药物产生协同作用，就是药效加强。在使用阿司匹林、波立维、感冒药等后请及时到医院或自查INR。以免过量，造成出血。一般华法林和抗生素之间没有相互作用。k/服用华法林期间如果需要做其他开放性手术者，需要暂停华法林，使用低分子肝素桥接。3天后可实施手术。术后如无严重出血，可以当天接上华法林。急诊手术出血者，可使用维生素K拮抗华法林作用。l/虽然如此，仍旧抱歉的通知，有一部分患者即使INR达标也仍然会出现血栓形成。有一部分患者INR没达标就出血了。这个我实在无能为力啊。m/最近出了些新的抗凝药，比如利伐沙班，达比加群。根据目前的研究表明，这些抗凝药不适用于机械瓣置换的患者。n/暂时就这些吧。本文系程力剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月21日3011
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杨晓涵主任医师 阜外深圳医院 心血管外科 心脏瓣膜术后抗凝治疗十分重要，但不少病人对如何正确华法林抗凝了解甚少。华法林有什么用？为什么要用华法林？如何用华法林？怎样掌握合理的抗凝强度？为了让大家能明明白白地抗凝，杨晓涵大夫总结华法林九必知供大家参考。 一、华法林有什么用？ 华法林是临床常用的口服抗凝药，它通过抑制维生素K，减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，起到延长凝血时间，防止血栓形成的作用。 二、为什么要用华法林？ 人工心脏瓣膜置换术后、心房颤动（房颤）、风湿性心脏病等存在血栓形成高风险。血栓形成可导致机械瓣卡瓣、脑卒中、血管栓塞等严重后果，甚至危及生命。正确的华法林抗凝治疗可有效预防血栓形成，保障人工瓣膜正常工作，降低脑栓塞风险。 三、如何用华法林？ 用华法林抗凝，应每日服用1次，建议每天在固定时间服药，选择一个自己适合的时间，长期坚持。如果当日发现忘记服药，应尽快补服。如果次日才发现昨日漏服华法林，则不应补服，仅服用当日剂量即可，切勿服用双倍剂量补偿。 四、怎样掌握华法林抗凝的合理强度？ 维持合理的抗凝强度是抗凝管理的重中之重，怎样强调都不为过。抗凝不足则为无效抗凝，仍存在血栓形成风险；抗凝过量则增加身体出血风险。欧美国家指南推荐INR目标值2.5-3.5，因人种差异，并不能照搬。中国专家共识推荐国人INR目标值：2.0-3.0，也有文献报道国人接受低强度是可行的，结合笔者经验，建议目标值如下。同时符合下列两种以上情况者，目标值就高不就低。 机械主动脉瓣置换—-—1.8-2.3 机械二尖瓣置换—---—-2.0-2.5 机械三尖瓣置换——----2.5-3.0 生物瓣置换——----------1.6-1.8 二、三尖瓣成形----------1.6-1.8 合并房颤-------------------2.0-2.5 五、华法林抗凝治疗的期限？ 1.瓣膜成形术后，抗凝至少3个月。 2.生物瓣置术后，抗凝至少6个月-1年，笔者建议至少1年。 3.机械瓣置换术后，需终生抗凝。 4.永久性房颤，也需终生抗凝。 六、华法林抗凝效果有哪些影响因素？ 华法林的药效是因人、因时而异的，个体差异、日常饮食、其他药物、疾病状况等因素都影响抗凝效果。 1.基因的影响：部分患者身体对华法林耐受，需大剂量华法林才有效。 2.饮食的影响：维生素K含量高的食物可降低对华法林药效。如苋菜、韭菜、菠菜、通心菜、动物肝脏等。银杏（白果）、木瓜、芒果等可增加华法林药效。 3.药物的影响：维生素K可直接对抗华法林药效，抗生素、阿司匹林、胺碘酮、解热镇痛抗炎类药物、丹参、川芎、红花、益母草等可增强华法林药效。 对华法林有影响的食物不止提到的这些。实际上多数食物对华法林代谢都有影响，只是程度不同罢了。是不是上了名单的食物就不能吃了？笔者的建议是不必过多纠结，正常搭配规律饮食，不要偏食即可。因为，所有的影响最终都集中在INR值上，确保定期复查机制执行到位，有效监测INR，这才是最为关键的。 七、如何保证合理的抗凝强度？ 因影响因素众多，华法林的抗凝效果总是处于波动状态。如何保证合理的抗凝强度？唯一正确的做法是检查PT、INR。 那么，多久查一次合适呢？ 美国心脏协会的指南建议：INR初达标，应2天检查1次INR，连续2周；INR持续稳定，则应2周1次或4周1次；每次华法林剂量调整后，应重新严密检测INR，直至稳定。 笔者建议： 1.INR长期保持稳定的患者，应坚持至少每月检查INR。 2.华法林剂量调整1周内要复查INR。 增加其他用药超过3天，也务必复查INR，了解其对抗凝的影响，中药、西药概莫能外。 3.日常生活发生较大变化时，如国外旅游、变更居住地等，时间超过1周亦应复查INR。 八、华法林抗凝日常生活小贴士 建议不要饮酒。 华法林抗凝期间需要手术或牙科治疗，务必告知医生你正在服用华法林，以便做必要的调整和安排。 留意与华法林过量相关的症状：皮肤瘀斑、难止的鼻血、眼球结膜充血、血尿、大便带血或黑便、牙龈出血、月经过多、突发的头痛等，出现上述状况，应毫不迟疑及时就医并检查INR。 九、华法林抗凝对生育的影响 华法林对于男性的生育没有影响，对女性生育的影响有两个方面： 对胎儿的影响：华法林易通过胎盘，妊娠早期（前3个月）存在致畸风险，表现为骨骺分离、鼻发育不全、视神经萎缩等。据文献报道，发生率约6%，与华法林剂量有关，每天5 毫克以下则少发生。 对母亲的影响：妊娠早期增加流产风险，妊娠后期（后3个月）可致出血和死胎。 因此，妊娠早期3个月及妊娠后期3个月原则上禁用华法林。美国心脏病协会在其指南中建议，机械瓣置换术后孕妇进行肝素替代华法林治疗，应该静脉或皮下注射，部分活化的凝血活酶时间（APTT）应保持在对照值的两倍；如使用低分子肝素，应12小时皮下注射一次。 应用肝素、低分子肝素预防机械瓣血栓形成，其有效性尚未充分肯定，美国食品及药物管理局（FDA）提出了特别警告并要求慎重使用。 此外，无论何种抗凝药物，妊娠期使用，都有导致胎盘出血的可能，这是抗凝治疗的孕妇发生流产的主要原因之一。 本文系杨晓涵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月07日3957
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杨秀滨主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 最近，受网站之托，将心脏瓣膜病和冠心病常见问题总结了一下，在此先回答一些心脏瓣膜成形（修复）方面的问题。1.心脏瓣膜是咋回事? 前面的文章中已经介绍了一些心脏和心脏瓣膜的情况，这篇想主要介绍一下心脏瓣膜的结构和工作原理，以及引发瓣膜功能异常的原因。 首先，回顾一下心脏瓣膜的结构和名称。我们通常将心室的入口瓣膜叫“房室瓣”，顾名思义就是位于心房和心室之间的瓣膜。左心室的入口瓣膜是由前、后两个瓣叶构成的，叫做二尖瓣；右心室的入口瓣膜是由前、后和隔瓣三个瓣叶构成的，叫做三尖瓣。心室出口的瓣膜位于心室和动脉之间，因此叫做“心室动脉瓣”。左心室出口与主动脉相连续，瓣膜叫主动脉瓣；右心室出口与肺动脉相连续，瓣膜叫肺动脉瓣。心脏瓣膜就像我们常见的“门”一样，也是由“门框”、“门板”、以及辅助门开关的“附属结构”构成的；心脏瓣膜与此相对应的结构分别是瓣环、瓣叶、以及键索、乳头肌（房室瓣附属结构）和窦部、窦管交界（心室动脉瓣附属结构）。其次，由于结构不同，房室瓣和心室动脉瓣的工作原理也不相同。房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）的结构均和原理很类似于降落伞，瓣叶相当于伞面，键索相当于伞索，而牵拉伞索的乳头肌就相当于跳伞的小人了，不过瓣叶不是漂浮在空中，而是固定在房室之间的瓣环上。心脏每次收缩时，心室内的血液冲击瓣叶，就像空气冲击伞面一样，键索牵拉瓣叶张开，从而关闭房室瓣口，血液被迫经心室动脉瓣口流出；心脏舒张时，心室内压力降低，心房内的血液从反面冲开瓣叶，流入心室，这就是房室瓣的一个工作周期。心室动脉瓣（主动脉瓣和肺动脉瓣）的结构与此不同，它没有键索和乳头肌，三个瓣叶像三个开口朝向动脉方向、挤在一起的半球状结构。心脏收缩时，房室瓣关闭，心室内的高压血流从球面冲开挤在一起的三个瓣叶，使血流进入动脉；舒张期，动脉内返流的血液冲击瓣叶，使三个半球状结构重新挤在一起，从而关闭心室动脉出口，这就是心室动脉瓣的一个工作周期。最后，通过了解瓣膜的结构和工作原理，我们就会知道，当构成“门”的三个结构发生改变时，“门”的功能就会受到相应的影响。瓣环（门框）扩大而瓣叶（门板）没有相应扩大时，瓣膜就会发生关闭不全；瓣环没变，瓣叶发生挛缩（门板变小）、或瓣叶穿孔破损时，瓣膜也会发生关闭不全；如果瓣叶发生增厚、粘连改变时，就会影响“门”的开放，多半会发生瓣膜狭窄。房室瓣的键索、乳头肌以及心室动脉瓣的窦部和窦管交界出现问题时，如键索断裂或挛缩、窦部和窦管交界扩张等，瓣膜功能也会发生明显改变，多见关闭不全，有时也会发生狭窄。瓣环、瓣叶、以及附属结构可以单独出现问题，也可以同时出现问题；因此，瓣膜的狭窄和关闭不全可以单独存在，也可以同时存在。 2.都有哪些疾病可以导致瓣膜功能异常？导致心脏瓣膜病变的主要原因有以下几种：1. 风湿性心脏病 （风心病），这是国人最常见的心脏瓣膜病病因，是由链球菌感染后引发的自身免疫性疾病，主要引起瓣膜的进行性纤维化，增厚，甚至发生钙化，瓣膜病变以狭窄为主。2. 感染性心内膜炎，常见于细菌和霉菌感染，主要引起瓣膜穿孔，撕裂，甚至毁损，瓣膜病变以关闭不全为主。3. 缺血性心脏病，多见于心肌梗塞后，由于瓣膜乳头肌缺血坏死，或发生断裂，导致二尖瓣关闭不全。4. 瓣膜退行性病变，多见于老年人，瓣膜发生纤维化，钙化的改变。5. 先天畸形，瓣膜的先天畸形多种多样，病变可以累及瓣膜的所有结构，以狭窄病变为主，关闭不全也不少见。6. 与心室扩张相关疾病，如扩张性心肌病，由于心室扩大导致瓣环扩张，进而引起瓣膜关闭不全。7. 与动脉根本扩张相关疾病，如马凡氏综合症、高血压、肺动脉高压等，可以导致心室动脉瓣关闭不全。8. 其它，如肿瘤、外伤等，也可以导致瓣膜病变。 3.心脏瓣膜成形术是怎么回事？ 心脏瓣膜成形术就是利用各项外科技术，通过修复心脏瓣膜的各种病变，使瓣膜的启闭功能恢复正常或接近正常的手术方法。通过上面的介绍我们知道，心脏瓣膜成形术主要是通过对瓣环、瓣叶、以及附属结构的修补，来恢复瓣膜的功能。成形手术通常适用于瓣膜关闭不全病例，部分瓣膜狭窄病例也可接受成形手术。 4. 心脏瓣膜成形术需要多少费用？成形手术的费用一般在5-7万元左右。费用多少主要与瓣膜病变的位置、成形方法、患者心功能状态、以及所在地区不同等因素有关。一般来讲，成形方法复杂，手术时间长，需要应用成形环，术后调整时间较长的患者费用较高。 5. 心脏瓣膜成形术适应症有哪些？心脏瓣膜成形术主要适用于瓣膜病变相对较轻，病变部位相对明确，病变范围相对局限的患者。一般来讲，这类患者的瓣环结构没有过度扩张，瓣叶活动性良好、瓣叶面积足够大，瓣下结构没有严重钙化等。瓣膜关闭不全病变获得成功修复的机会要大于狭窄病变。房室瓣膜（二尖瓣或三尖瓣）获得成功修复的机会要大于半月瓣（主动脉瓣或肺动脉瓣）。当然，适应症也受患者年龄和性别影响，儿童患者或准备生育的女性患者，应尽可能做成形手术。成形手术方法包括：瓣环成形术、瓣膜修复成形术、乳头肌和腱索成形术和人工腱索等。手术中需要应用经食道超声来检测瓣膜成形的效果。6.心脏瓣膜成形术有什么风险？瓣膜成形手术最大的风险是成形手术失败，需要再次手术，再手术率一般在2%-20%之间。其他风险还包括：术后心功能不全、心律失常、心脏损伤、出血或栓塞、溶血、感染性心内膜炎等。风险发生率一般在2%左右。 7.心脏瓣膜成形术后怎样护理？ A.控制患者的血压。收缩压尽可能在120mmHg 以内，防止高血压导致成形瓣膜发生撕脱。 B.服用华法林抗凝治疗3-6个月，将国际标准比值（INR）维持在1.8-2.5左右。之后，根据患者心律情况，决定是否停药或改服其他抗凝药物。 C.控制饮水量。大量饮水会增加心脏负荷，不利于心脏功能恢复。 D.术后早期强心、利尿治疗，并适当补钾。根据随诊检查结果调整药物治疗方案。 E.定期随诊。术后3个月、6个月、1年、以及每年都要随诊，观察瓣膜恢复情况，相应调整治疗方案。2010年11月22日17856
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吕志前主任医师 上海市第六人民医院 心血管外科 如果正常心脏瓣膜受到风湿热或细菌侵犯，造成瓣叶变形、增厚、粘连、甚至钙化以及瓣下结构严重粘连，或者瓣叶对合不好、脱垂，腱索过长或断裂造成关闭不全，使瓣膜不能起到单向阀门作用以维持血液单向流动，需要在体外循环下，将原有的瓣膜切除，换成人工瓣膜，以恢复其生理功能，提高患者的生存质量。对瓣膜质量好、无明显钙化和关闭不全者，可以采用瓣膜成形术治疗。决定手术前应注意以下几个问题。(1)风湿活动。术前常规检查抗链球菌溶血素(ASO)，正常应小于1∶400；血沉即红血球沉降率(ER)，正常男性低于15mm/小时，女性低于20mm/小时。ASO及ER不正常者，说明有风湿活动，应抗风湿治疗，待好转后再手术，否则由于心脏有炎症存在，手术危险性增加，而且术后风湿活动会加剧。(2)心功能情况。术前应调整好心功能，使其处于最好状态再手术，心功能不全时手术危险性明显增加。但严重心功能不全内科无法控制者，应考虑尽快手术纠正。(3)年龄。瓣膜手术最佳年龄为20～50岁，年龄过小，因术后风湿活动，手术后容易复发；年龄过大，容易合并冠心病和其它脏器疾病，手术危险性增加。 1.二尖瓣置换手术指征: 一旦诊断明确，特别是有肺间质水肿和夜间阵发性呼吸困难，心功能低于Ⅱ级，瓣叶钙化或瓣下装置病变严重，或合并关闭不全，以及再次手术者均应考虑施行瓣膜替换术。如合并冠心病、严重肺动脉高压亦可手术治疗。 2.主动脉瓣置换手术指征 严重主动脉瓣病变已无法用成形手术处理，如退行性改变所致的瓣环高度扩张、瓣叶撕裂，以及风湿性心脏病所致瓣叶明显卷缩、变形，甚至钙化。左心功能衰竭以及感染性心内膜炎不是绝对禁忌症，但内科治疗不能控制的左心功能衰竭和感染性心内膜炎的手术危险性明显增加。 3.三尖瓣置换手术指征严重三尖瓣病变内科治疗无效，并且已不能施行成形治疗或三尖瓣下移严重者需要施行换瓣手术。 4.二尖瓣闭式扩张或直视成形手术指征 对于二尖瓣狭窄的病人，如果比较年轻，心功能在II到III级（NYHA），且未发现存在瓣膜明显钙化及关闭不全，瓣叶无明显挛缩，无左房血栓及梗塞史，可在全麻下行二尖瓣闭式扩张术或二尖瓣直视成形术。 决定瓣膜手术是成形或闭式扩张好还是换瓣好，主要取决于患者瓣膜本身的情况，同时考虑到成形术或闭式扩张术需要再手术的问题。对于瓣膜明显钙化者，为换瓣手术的绝对适应征。对于年轻的患者，由于容易存在风湿活动，以及肯定需要再手术以及经济等问题，应考虑作瓣膜置换手术。对于45岁以上，风湿活动控制很好者，可以考虑瓣膜成形手术，可以使瓣膜成形手术维持时间更长久。对于60岁以上的老年患者，可以考虑置换生物瓣，可以避免抗凝造成的各种并发症。本文系吕志前医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年02月02日6871
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王强副主任医师 常州市武进人民医院 心胸外科 这是个大家经常讨论的问题，也是患者们经常咨询的问题。换瓣膜原则上对于60岁以下比较年轻的建议换机械瓣膜，对于60岁以上的一般来说主张换生物瓣膜，机械瓣膜要求换了之后一辈子吃抗凝药。 毕竟是金属的，放到人体之后尽管材料改进了，耐磨损性强。但是容易形成血栓，所以每天要吃抗凝药防止血栓形成，对血流阻力较大。机械瓣的优点是用的时间长，原则上可以用四五十年，这是它的最大优点。不利的因素就是要终生吃抗凝药，如果吃抗凝药又要经常化验血，不化验血的话，吃多吃少了不合适。在偏远山区需要化验血的，吃多了吃少了容易出事，边远山区的病人可能不一定合适。生物瓣最大的优点一般情况下术后吃抗凝药半年就不用吃了，但是预期寿命、设计寿命没有机械瓣膜长，过去是十年，现在改进工艺以后一般可以到15年、20年，寿命相对来说预期可能比机械瓣短一点。但是不一定，这是预期，也可能有一些病人三四十年也没坏，也可能有些病人机械瓣说是四五十年，也可能几年坏了，因为毕竟是人造的。还有一点就是不如机械瓣牢固。 换了机械瓣膜,如主动脉瓣与二尖瓣,是否今后不要再换了？ 一般就这两个瓣膜来说，是不需要再换了，但还要看个人的情况。如果换的是生物瓣，也许二十年后需要换。尽管换的是机械瓣，也有可能由于种种原因，比如外伤或者是本身的特殊情况，瓣膜零件坏了再换，这种可能性也是有的，一般来说不用再换了，所以不用过分担心，听医生的就可以了，定期复查。 每个人都有特殊情况，比如你已经六七十岁了，建议你用生物瓣。你如果年轻，建议选机械瓣更好一些。 生物瓣优缺点 由生物材料制成的生物瓣膜分为牛心包缝制的瓣膜和经过加工制成的猪主动脉瓣膜、同种瓣。这些瓣膜在制作的过程中均经过化学方法加以处理，使其没有异种的抗原性，并且变得柔韧、耐用。尽管如此，生物瓣膜的寿命仍然不如自体的瓣膜，因此在使用10年左右，瓣膜逐渐出现退行性病变，常需要第二次手术，这是生物瓣膜的最大缺点。但是生物瓣膜的优点是形状、血流方式与人体瓣膜十分相似，并且不需要长期服用任何药物，特别是抗凝药物，从而没有药物引起并发症的危险。与瓣膜相关的并发症如血栓形成、血栓栓塞的发生率也较机械瓣膜低。本文系王强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年12月22日38238
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