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魏勇副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 心内科 呃，大家都知道这个房颤消融手术呢，有一定的复发率，那么如何正确认识房产的这个复发呢，呃，根据我们中心的经验，这个正方形房产一次手术成功率80%左右呃，如果复发了二次手术，他的手术成功率达到90%以上，如果持续性房颤的一次手术成功率大概70%左右，那么二次手术成功率大概80%以上，那么如何认正确认识房产的复发呢，因为我们在房产消融过程中，我们是呃一一棍子打下去，都希望把这个恐怖分子一下子打死。 但是有一些恐怖分子，你打下去，他打到那里，他怕他一动也不动，你以为他死掉了，但实际上他没有他只是晕过去了，那么过了几个月以后，他可能会啊，苏醒过来，从而导致房产的一个复发，那么对于复发的病例，我们第二次上台以后找到这个点，然后重点烧它，那么把它彻底的烧死，那么这样的话，第二次手术的成功率就明显。2019年06月12日2490
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吴永全主任医师 北京安贞医院 心脏起搏与CIED中心 第一次来心内科看病的患者，总是被冠脉、电生理的概念搞晕，今天就跟大家分享一下什么是电生理，电生理是在研究哪些问题。一什么是心脏电生理电生理就是研究心脏电的传导。其实心脏就像是个由细胞组成的小房子，有“水管子”和“电路”两套系统。“水管子”可以给心肌细胞提供食物，“电路”可以传送信号让心肌细胞收缩。研究心律失常的大夫们就是在维修这些“电路”，确保心肌能正常、规律的工作。听起来还是有点抽象，我们先来看看下面这张两张图吧。图1 心脏解剖图一图1中走行在心脏表面的绿色的线条就是“电线”。我们再把心脏展开铺平观察一下。图2 心脏解剖图二可见图2中绿色的线条（“电线”）分布的很密、错综复杂，但其实它们工作起来一点也不含糊，秩序井然。二"电路"的大名是什么?电路的开关在哪里?电路其实就是心脏的电传导系统，包括心房内的结间束和心室内的左、右束支等。这些电路主要负责传导指令至心肌细胞，那么谁是最高的司令部呢？电路的开关是窦房结（图3），这个最高的指挥官位于心脏的右上方，也是电传导系统的一部分。图3 窦房结解剖图三电路会出现哪些问题，该怎么办1.电路中断正常心率为每分钟60-100次，（大家可以摸摸脉，看看自己的心律是多少次／分）有的病人心率不足60，并且存在头晕、乏力、心悸、胸闷、气短、晕厥等症状，就要警惕是否存在传导阻滞的现象，传导阻滞说白了就是电路中断传不下去了，要怎么治疗呢？起搏器在心动过缓急性发作时，除针对原发病因进行治疗、停用可减缓心率的药物外，可以使用阿托品、异丙肾上腺素提高心率。对于心率在每分钟40次或更慢者，药物提高心率效果不明显，尤其是伴有反复晕厥或者晕厥前兆的患者，应置入心脏起搏器。心脏起搏器是个火柴盒大小，重量在25-50克之间、外壳由金属钛铸造而成的精密仪器。手术时，医生在病人的上胸部，切一4-6公分的手术刀口，分离脂肪组织之后，将起搏器埋在脂肪组织和深筋膜之间。起搏器连接一金属导线，医生提前选定一条静脉血管（腋静脉、头静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内静脉，任选一条即可）。将金属导线送入病人心脏。这样，起搏器将按一定形式的人工脉冲电流刺激心脏，使心脏产生有效的收缩，不断泵血供应人体需要，从而提高心率和脉搏，缓解或消除病人的症状。（图4 心脏起搏器）图4 起搏器示意图左束支起搏对于部分合并左束支传导阻滞的心衰患者，将左室电极植入左室侧后壁基底部不足以改善患者病情。左束支起搏——将左室起搏电极置于左束支传导中断位点后的位置上，可通过较低的能量，起搏左心室，改善心脏电传导，改善心功能（图5 心脏传导系统示意图）。图5 心脏传导系统示意图2.电路增多、开关异常电路是个心网，正常的心网是有序的，一旦出现了异常的电路、出现了异常的开关，就会引起心脏异常、不规则的跳动，怎样处置多出来的电路和试图篡权的地方？射频消融治疗射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。射频消融术可阻断异常的电路，保卫正常的心肌。2018年06月30日2610
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吴永全主任医师 北京安贞医院 心脏起搏与CIED中心 什么是房颤？房颤如何治疗？什么是冷冻球囊消融？什么是射频消融？本文将与大家分享有关的小知识。大夫，您给我们科普一下什么是房颤吧？房颤是一种很常见的心律失常，房颤时心房内出现快速而紊乱的电活动，导致心房出现不规则的颤动，从而使心房丧失了正常的收缩与舒张功能，最终影响整个心脏射血。房颤有什么危害？房颤会导致脑卒中、诱发或加重心力衰竭、加重心肌缺血等。不仅会降低心脏功能，还会致残，降低患者生存质量。房颤都有哪些症状呢？房颤临床表现多种多样，轻者仅有心悸、活动后气短，甚至无任何症状，严重者则可发生眩晕、胸闷、呼吸困难，甚至发生黑朦、晕厥。觉得心脏不舒服，怀疑自己有房颤应该怎么办？及时来医院就诊。可以通过心电图、24小时动态心电图、长程心电图等手段监测是否有房颤的发生。房颤可以治疗么？房颤可以通过导管消融的方式进行治疗，今天就跟大家聊一聊相关的内容。1什么是消融治疗？目前认为房颤的发生和维持机制是局灶起源（★）常位于肺静脉区域，其存在颤动样传导，以及折返激动，即多子波同时折返(图1A、B)。基于上述理论，消融治疗是通过外周静脉将心导管送入心房，在左心房与肺静脉相连接的部位释放能量，使心肌凝固坏死，从而隔断肺静脉与左心房的折返或将导致房颤的异常激动限制在肺静脉内，使之不能传入心房，从而达到根治房颤的目的。2目前消融的方式包括哪些？肺静脉隔离是消融治疗房颤的标准术式，射频消融和球囊消融为最常用的两种方式。射频消融应用的是射频电流点对点的模式，通过加热使组织细胞坏死；冷冻球囊是一步完成，通过冷冻的方式使阻止坏死。（图2 a房颤冷冻球囊消融;b房颤射频消融）。3冷冻球囊消融术冷冻球囊系统可利用低温消融心肌，使肺静脉周围组织细胞坏死，达到肺静脉消融目的。4冷冻球囊消融步骤冷冻球囊导管电隔离肺静脉的基本步骤是：①经股静脉穿刺行房间隔穿刺，房间隔穿刺后，经钢丝导引将球囊放置在左心房一肺静脉连接部；②充盈球囊；③经过球囊内导引钢丝的中空管向肺静脉注射造影剂，如果造影剂无泄漏，即表明球囊完全封堵了靶肺静脉的血液回流；④利用球囊导管尾端连接的制冷系统，将球囊温度迅速降低至一40℃以下，从而达到电隔离肺静脉的目的。（图3球囊消融4步）5射频消融术射频消融时可发放高频电波，产生热量使与发放射频电流导管头端相接触的组织温度升高，蛋白变性坏死。对于持续性房颤患者，除进行环绕肺静脉的消融外，还需要在心房的其他部位进行连续的线性消融。6冷冻球囊消融与射频消融术（一）阵发性房颤对于阵发性房颤患者来讲，冷冻球囊治疗成功率不劣于射频消融；且手术时间短，疼痛较小。（二）持续性房颤对于部分持续性房颤患者，除进行环绕肺静脉的消融外，还需要在心房的其他部位进行连续的线性消融，此时射频消融术更优。2018年06月30日11743
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程宽副主任医师 上海中山医院 心内科 心房颤动（简称房颤）的患者，究竟要不要选择射频消融手术治疗房颤?射频消融手术的效果到底好不好？相信这个问题困扰着很多人，实际上，医学界对这一问题的认识也在不断发展。需要强调的是，“房颤”虽然是一种病，但实际上，房颤和房颤又各有不同。从房颤的致病因素来说，引起或导致房颤的病因五花八门，先天性以及遗传因素、各种心脏疾病、全身性疾病（比如高血压、甲状腺功能亢进、肾功能不全、糖尿病等）、肥胖、酒精摄入等，这些因素在每个房颤患者的发病中所起作用的比重并不一致，有的是多因素所致，有的则是以某一个因素为主。从房颤的发作时间来说，可分为:阵发性房颤、持续性房颤长程持续性房颤、永久性房颤。从是否合并明确的心脏病，又大致可分为器质性心脏病的房颤与无明显心脏病的房颤（特发性房颤）。因此，每位患者的房颤既符合这一疾病的一般规律，也可能有自己的“个性”。所以，任何患者房颤的诊断和治疗，都要结合患者本人的具体情况进行分析。从总体上来说，房颤的治疗有药物治疗、器械治疗以及其它治疗（电复律，生活方式的改善等）。药物治疗的目的主要是控制心慌症状、减少血栓中风的发生、恢复或维持正常的心跳等等。器械治疗包括射频消融术、冷冻消融术、左心耳封堵术等，治疗的目的也是围绕着减少房颤发作、恢复正常的心跳，降低血栓中风的风险。患者的治疗往往是上述治疗措施中多种方法的组合搭配，通常是“组合拳“，而不是仅靠一种方法。当然，不同的患者，其治疗方法的侧重点可能有所不同。作为一种心脏微创技术，经导管射频消融术已有30年的历史，它成名于对阵发性室上速（室上速）的良好根治效果，一经出现，即“惊艳“了心血管治疗领域。近20年来，经全世界医疗界的共同努力，射频消融在心房颤动中的应用也日趋成熟，取得了很好的效果。由于心房颤动的射频消融治疗难度较大（总体上比阵发性室上速难度系数大很多），因此，在房颤领域的应用和推广是医疗界对射频消融技术成熟运用的体现。综合当前国内外的共识，认为：对于阵发性房颤，症状明显、药物治疗无效（或不愿长期用药或者难以耐受药物治疗），导管射频消融手术可推荐为一线治疗。对于没有明显的器质性心脏病的持续性房颤，如果病史较短、，且伴有症状而药物治疗效果不佳，导管射频消融可作为合理的选择。如果房颤合并心衰，且其症状与房颤有关，导管消融也可作为合理选择。在临床实践中，房颤的患者是否选择射频消融手术，主要还是结合其具体的房颤病情、患者意愿、家庭情况以及当地医疗技术水平等等多种因素后作出决定。需要指出的是，房颤的导管消融虽然取得很大的进展，但现今仍难以做到像阵发性室上速射频消融那样理想的效果。室上速和房颤射频消融的难度系数介绍如下：室上速的射频消融，总体上相对简单，少数较难甚至极其复杂困难（个别病例的难度可超过房颤消融）。不同水平的医生完成室上速射频手术的总体效果差别不是太大（类似百米比赛各选手的成绩，虽有差别，但不太明显）。手术后，多数患者可取得根治的效果，复发比例很低，并发症很少。绝大多数患者在术后仅需服用1-2个月左右的药物即可停止用药，此后即像普通人一样生活。房颤的射频消融，总体上较难，复杂和困难病例的比例高于室上速。不同水平的医生完成手术的总体效果差别可较大（类似马拉松比赛各选手的成绩，差别较为明显）。手术后，复发的比例高于室上速，手术并发症发生率高于室上速的手术。术后，部分患者需服用数月（3个月）左右的药物，此后可停药观察，但还有一些患者仍需长期甚至终生用药治疗（比如抗栓治疗、高血压、冠心病等疾病的治疗）。因此，对于房颤患者，应该根据房颤的具体病情特点来制定个体化的治疗方案，若有射频消融的计划，建议尽量到经验丰富、技术力量雄厚的医院进行。根据我个人的体会，目前房颤射频消融的总体效果还是满意的，令人鼓舞的！本文系程宽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月21日78005
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马长生主任医师 北京安贞医院 心律失常一区 1.高龄患者每次调整的华法林实收，剂量有没有限制，还是1/4片这样调整吗？普通房颤患者服用华法林可能5天到一周之后第一次监测INR，高龄房颤患者服用华法林时需要3~5天第一次监测INR，以后根据INR值的变化调整华法林剂量。以一次一片（3mg）为例，每次在3mg的基础上可以调整1/4片，即加/减0.75mg。高龄房颤患者调整华法林剂量不能着急，应该慢慢调。2.高龄患者调药以后的复查和普通患者有区别吗？调药之后应该怎样复查？根据我们的经验，高龄患者服用华法林时，首次监测时间比普通患者稍短。在调整华法林剂量的初期阶段，调药后复查应稍微频繁一些，普通患者一周复查一次，高龄患者5天复查一次。INR稳定以后，一到两个月调整一次是可以的，初期可能一个月复查一次，半年之后INR很稳定的，可以改成两个月复查一次。3.高龄患者使用华法林抗凝时INR波动很大，会不会造成出血或栓塞？应该如何处理？高龄房颤患者使用华法林时，如果INR波动太大会增加出血和栓塞的发生率，因此患者需要加强监测，同时华法林剂量调整应该更细致，最大限度地减少波动，提高华法林应用的效率，也就是说最大限度保持INR相对稳定。4.合并冠心病或支架/搭桥术后的高龄房颤患者，应该同时吃阿司匹林和华法林吗？发生血栓或出血的风险是不是更大？房颤患者如果同时合并冠心病，放了支架或做了搭桥手术，不得不既服用华法林或者新型口服抗凝药，又服用双重抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷），这种情况下出血率大幅度上升。因此需要更加频繁地监测INR，并且要尽量选择术后吃双重抗血小板药物时间短的支架，比如某些新型支架或金属裸支架，不要选择药物涂层支架，这样可以尽量缩短双重抗血小板的时间，减少大出血。5.如果漏服或者多服了华法林，高龄患者应该怎样补救？如果患者漏服了华法林，毫无疑问需要重新调整华法林剂量。如果患者在医院里，有医生的监护，可以一次补服两片（6mg），但是第二天必须监测INR；同时，患者也可以选择从一天一片开始服药，完全从头开始调整剂量，五天之后检查凝血功能，直到INR值重新稳定。如果患者多服了华法林，一定要到医院去，由有经验的医生来帮助处理。华法林吃多了应该如何处理取决于多服了多少，以及INR值。如果多服了量很大，需要高度戒备，必要的措施包括洗胃，甚至注射维生素K来对抗华法林的作用；如果只多服了一片，患者可以复查INR，根据INR的结果来决定，如果没有出血，INR≤10.0，患者可以耐心观察，通常24~48小时后INR就会下降，不一定必须急着进行抢救性处理。>>>点击以下链接查看马长生教授专家访谈：《2016年07月12日7192
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刘少稳主任医师 上海市第一人民医院（北部） 心内科 好大夫在线：射频消融需要住院进行吗？刘少稳教授：多数情况下是需要住院的。住院时间根据心律失常的种类有所不同，像室上速住院时间较短，两三天即可。房颤可能长一些，要一周左右。好大夫在线：射频消融手术费用大概是多少？刘少稳教授：针对不同种类的快速性心律失常，使用的标测方法、标测导管和消融导管的多少和型号不同，手术费就不一样。最简单的是普通类型的室上速，使用二维标测，用最简单和常用的标测和消融导管，手术费在3万元左右。对于特发性室早和室速，有时可以尝试单导管法消融，手术费则只有2万元左右。如果房扑、房颤、房速和室速等，使用三维标测和特殊消融导管，费用可能要四至七万不等。好大夫在线：射频消融后，患者在日常护理中要注意什么？刘少稳教授：所有的患者术后都需要平卧和对穿刺部位进行压迫止血，根据穿刺的部位不同和是否行动脉穿刺，平卧和压迫时间也不一样。平卧和压迫止血时并不是患者绝对不能动，主要是穿刺部位的关节应制动。针对室上速患者，射频消融后要服用阿司匹林约一个月，以后完全生活正常。房颤消融术后用抗凝药物治疗两到三个月。若此后房颤不再复发，且患者血栓栓塞的风险低，可以停用抗凝治疗。若患者同时合并基础心脏病，则要坚持服用治疗基础心脏病的药物。需要提醒的是，不管是哪一种心律失常，患者和家属都加强疾病的自我管理和对疾病的认识。患者和家属如能提供发病时的起始方式、症状、持续时间、心跳多快、脉搏齐不齐和影响因素等，则对心律失常的诊断非常重要，如有发作时心电图的证据则可确诊。在门诊中经常遇到病人说不清，有患者就说自己心慌，问他心慌是慢慢好转的还是突然好转的，持续多长时间等都答不上来。因此，不管是第一次就诊还是术后随访，患者和家属都应记录下与发病相关的一些特征。尤其是疾病发作时的情况，这样有利于医生对患者病情的判断和心律失常的正确诊断。好大夫在线：您刚才提到部分患者会有穿刺部位出血，那在日常生活中是否有相应的处理方法？刘少稳教授：我们采用的穿刺导管一般在两毫米左右。术后最有效的止血方法就是压迫，让它自然凝血止血。射频消融术后，若病人活动早了，就容易出血。因此，一般要求经大腿根部静脉穿刺者，至少压迫8小时，经动脉可能要12个小时，期间不能活动。一旦活动，局部皮肤松弛，就易出血。如果发现出血，则需要重新压迫止血。好大夫在线：心律失常患者如何到上海市第一人民医院心内科就诊、做射频消融？刘少稳教授：首先要到门诊就诊，明确是哪一类心律失常，有没有消融的指征。我院每周一下午、周四上午，有心律失常专病门诊。我们团队相关人员也会出心律失常的专家门诊。好大夫在线：请介绍一下您的出诊时间。刘少稳教授：周四全天，我在北部（上海市虹口区海宁路100号）出诊，周二上午在南部（上海市新松江路650号）出诊，都是专家门诊。好大夫在线：患者看过门诊后，约多久能住院治疗？刘少稳教授：像室上速这样比较简单的心律失常，手术过程较快，一天可以安排很多台，患者等候时间也较短，根据床位和手术安排情况，患者马上或几天内即可住院。多数情况下，患者从住院登记至住院约需两三周。若赶上节假日，可能等候时间要适当长一些。有些患者可能需要术前抗凝治疗，一般服用华法林达到治疗强度（INR在2-3之间）3周后可行消融手术，术前也可服用新型口服抗凝药物三周。2013年12月26日12253
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