胸壁结核

很多病人经常会问：我怎么就得了胸壁结核了呢？胸壁结核的发生机制主要有3种：1、直接侵及，这种情况最常见。病人常有结核性胸膜炎病史，胸腔内遗留有结核病灶，如胸膜增厚或钙化等，在抵抗力降低的情况下，结核病灶活动，直接侵蚀胸壁形成胸壁结核；2、淋巴结化脓，这种情况较少见。常发生于前胸壁，主要是结核杆菌侵及胸骨旁淋巴结、锁骨下淋巴结，导致淋巴结坏死液化，形成局部脓肿；3、肋骨结核波及周围组织，这种情况最少见。一般病人先有外伤，造成肋骨骨折或扭挫伤，随后结核杆菌在肋骨受损部位生长繁殖，导致骨质破坏，形成肋骨结核病灶，化脓波及周围组织，形成胸壁结核。

一、概述：胸壁结核是一种常见的肺外结核，常发生于肺或胸膜结核或与其他部位结核并存，可在胸壁肋骨内外侧形成哑铃状。早期临床表现不典型，易导致诊断及治疗不及时，病情进展为胸壁寒性脓肿，脓肿破溃后形经久不愈的慢性窦道，造成混合感染。 二、病因：胸壁结核一般继发于胸膜或纵隔淋巴结核，或肺结核病变等结核分枝杆菌，是结核病灶穿破胸膜，直接侵入胸壁各种组织导致。其病原体主要为结核分枝杆菌，可通过结核病患者咳嗽、打喷嚏等方式传播。好发于20～40岁青、中年，HIV感染者免疫抑制剂使用者，婴幼儿、老年人、慢性病病人，免疫力低下者，既往结核未规律治疗者等。可能因为青年人的生活不规律，工作压力大，经常熬夜、喝酒。除此以外，青年人流动性大且聚会多，容易导致结核分枝杆菌的集体感染。而机体免疫力低下、环境影响等也与本病有关。 三、症状：胸壁结核全身症状多不明显。病人可有疲倦、盗汗、低热、虚弱等症状。一般情况下，患者在午后的时候会出现体温超过37.2℃的情况，但一般不会超过38℃。患者觉得自己最近乏力，使不上劲，夜间醒来时发现自己全身是汗。多数病人除存在局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，故称为寒性脓肿。胸壁结核容易并发肺结核、胸膜结核、慢性窦道、继发感染等等情况。如合并混合感染可出现红肿疼痛。 四、就诊指导：病人如有结核病史，或有结核症状，出现局限性胸壁外凸，却无明显红肿，触及有轻度波动感和疼痛等冷脓肿表现，且症状持续时间较长时，应及时就医检查，排除胸壁结核。建议首选专科医院排确定是否为胸壁结核。 五、治疗指导：胸壁结核是因为结核杆菌感染引起的一种疾病，患病后需用抗结核药物进行治疗。全身的慢性感染或破溃感染，还需用抗生素控制感染，在充分抗结核后，行外科手术。胸壁结核需综合治疗，加强营养、增强免疫力、内外科等综合治疗。

胸壁结核是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。 病理： 胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接侵犯胸壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织部分；胸壁结核脓肿起源于胸壁深处淋巴结者较多，穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部皮下层，往往在肋间肌层里外各存在一个脓腔，中间则有孔道相通，从而形成哑铃状脓肿。有的脓肿穿通肋间肌之后，因重力坠积作用，逐渐向外、向下沉降至胸壁侧面或上腹壁。 临床表现和诊断： 胸壁结核全身症状多不明显。若原发结核病灶尚处于活动期，患者则有疲倦、盗汗、低热、虚弱等症状。多数患者除存在局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，故称为寒性脓肿。若脓肿穿破皮肤，常排出无臭的混浊脓液，伴有干酪样物质排出，经久不愈，形成溃疡或窦道，且其边缘往往有悬空现象。若寒性脓肿继发化脓性感染，可出现急性炎症症状。 胸壁无痛软块，按之有波动，首先应考虑胸壁结核的可能性。穿刺若抽得脓液，涂片及细菌培养阴性，多可确定诊断。穿刺部位应选在脓肿上方，避免垂直刺人而致脓液沿针道流出形成瘘管。胸部X线检查有时可发现肺、胸膜或肋骨结核病变，但X线检查阴性并不能排除胸壁结核的可能。若有慢性瘘管或溃疡，可行病变部位活检有助于明确诊断。鉴别诊断应与化脓性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放线菌病相鉴别。 治疗： 由于胸壁结核是全身结核的局部表现，故首先应采用全身抗结核药物治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。在上述全身治疗基础上，对于胸壁结核脓肿可行穿刺排脓并注人抗结核药物。手术治疗胸壁结核的原则要求彻底切除病变组织，包括受累的肋骨、淋巴结和有病变的肋间肌、胸膜等，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，反复冲洗后用健康带蒂肌瓣充填以消除残腔。有时胸壁结核病变可能通向胸膜腔或肺组织，因此应作好开胸手术的准备。术毕胸壁需加压包扎以防止残腔积液；必要时留置引流，24小时后拔除引流再加压包扎。 结核脓肿合并化脓性感染时，应先切开引流，待局部感染控制后再按上述原则进行处理。

临床常见部分患者发现胸壁长了个大肿块，不痛、不红、不肿，去小医院行手术切除后，发现里面有液行坏死物，术后切口一直不愈合，并不适“流脓”，这时有部分医生可能开始考虑结核，会建议患者来结核外科诊治！甚至也有部分患者发现肿块后不在意，未予治疗，直到肿块破了，化脓了，才去医院，当作“小病”换药治疗，确一直不好，最后去结核外科寻求帮助。以上情况均应考虑胸壁结核可能，而且多数患者最后的诊断都是胸壁结核！胸壁结核即是结核病变发生在胸壁的情况，一般前胸壁居多，可能继发于肺结核、胸膜结核、肋骨下淋巴结结核，甚至肋骨结核，多是全身结核病变的局部表现。胸壁结核的临床表现为结核性寒性脓肿（即肿块不痛、不红、不肿、不发热）或慢性胸壁窦道形成（持续流脓，迁延不愈）。一、胸壁结核怎么诊断？外观表现：胸壁无痛性肿块,触之有波动，不红不肿，或者切口持续流脓、不愈合，应考虑胸壁结核的可能。结合病史：既往有结核病史，如肺结核、结核性脓胸、骨结核，及其他部分胸壁结核，应高度考虑胸壁结核；如无相关结核病史，血液检查结核抗体及PPD实验阳性的患者，也应考虑。胸部CT检查：胸部CT除了可以显示胸壁脓肿，还可查找肺内及胸膜是否存在结核病，胸壁肿块相邻肋骨是否有破坏。如有，应考虑胸壁结核可能大。肿块化验：肿块穿刺若抽得脓液（或流出），可行结核菌涂片或取肿块组织行病理检查，如果有阳性发现即可明确诊断。二、胸壁结核怎么治疗？胸壁结核是全身结核病变的一部分，故胸壁结核的治疗应首先行全身抗结核治疗，在全身抗结核治疗的基础上行如下治疗：外科手术治疗，即胸壁结核病灶清除术手术，是胸壁结核的主要有效的治疗方法，一般在全身抗结核治疗半月左右（具体以病情及医生判断确定）即可行手术治疗，手术中需把所有病变坏死组织，包括病灶内的各种干酪样坏死物、受侵犯的肋骨肋软骨等病变完全清除干净，残留空腔留置药物后用肌瓣填塞，切口加压包扎（必要时置放引流管、引流条等）。穿刺抽液、切开引流等，对于已完全形成脓肿的胸壁结核患者，可于脓肿上方行穿刺抽脓液，注药等方法治疗。对于部分病变局限，已经破溃或即将破溃的患者可行切开引流治疗。不过以上治疗方法仅能是少部分患者治愈，或者仅是手术治疗前减轻症状的过度治疗，多数患者最终仍然需要手术行彻底的病灶清除治疗。三、胸壁结核为什么容易复发？胸壁结核手术看似简单，但多数医院做起来复发率极高。其原因多由对胸壁结核认识不足，对术中处理经验缺乏。具体多为：①术前抗结核时间不够，甚至不行抗结核治疗直接手术，常发生在部分基层医院及非专科医院；②术中病灶清除不彻底常遗留病灶（如远处窦道、病变肋骨及肋骨下病变等）；③术后残腔未行加压包扎，或加压不充分；④术后抗结核药物使用不当，或部分患者未能按要求足量足时使用抗结核药物。我院胸壁结核术后复发率仅为3.7%，远低于国内平均水平，而我们的医疗团队因积累大量的胸壁结核治疗经验，治愈成功率更高，复发率更低。胸壁结核不是大问题，确也不是普通的小问题！参考：结核病治疗学李亮主编协和胸外科学第二版张志庸就诊咨询：请于下午3点到5点电话咨询，不着急请在好大夫留言如需面诊请提前预约，并至7号楼5楼胸外科二病区找我即可！

1.哪些疾病的患者术后需要口服结核药物？一句话，结核患者术后都需要继续口服结核药物，无论什么结核，包括但不限于肺结核（毁损肺、空洞、结核球、咳血、耐多药等）、结核性脓胸、胸壁结核、脊柱结核等。2.术后为什么需要继续口服结核药物？结核病的治疗原则是全程、规律、联合、早期、适量。外科治疗结核病的目的是切除结核病灶：进而提高药物治疗效果、防治其引起的并发症（如咯血、感染、支气管胸膜瘘）、去除残留病灶减少其复发可能、促进健康组织恢复功能、缩短病程等，故手术治疗结核病仅是其中之一个环节，而不是所有，结核病的治愈需要全程使用抗结核药物。3.目前有哪些抗结核药物，术后一般需要使用哪些？几乎所有抗结核药物如下：术后一般使用HRZE四种经典抗结核药物，即异烟肼（H，也会使用帕司烟肼）、利福平（R、有时会使用利福喷丁、利福布汀等类似物）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。具体药物会根据药敏及患者状况有所调整。4.术后结核药物如何服用？具体剂量依据不同病情、不同体重等调整，一般异烟肼0.3g一天一次（帕司烟肼1g一天一次）、利福平0.45g一天一次、吡嗪酰胺1.5g一天一次、乙胺丁醇0.75g一天一次。5.结核药物为什么需要顿服（即一次服完）？抗结核药物发挥作用不在于维持一定的血药浓度，而是在短时间内达到较高的峰浓度，药品峰浓度越高，药品接触结核菌的时间越长，其杀菌（抑菌）效果越好。当然对于一次难以口服太多药物的部分患者也可适当分次服用。6.结核药物为什么需要晚上空腹（我们的建议）？我们一般建议患者睡前口服抗结核药物，主要因为抗结核药物在空腹时吸收效果较好，而空腹抗结核药物后（特别是早餐后空腹）会有部分病人出现恶心、呕吐、胃肠道不适甚至腹泻等胃肠道不适反应，但睡前服用这种反应会明显减轻。7.结核药物有哪些不良反应？抗结核药物在服用过程中出现不良反应的概率大概在10%左右。常见不良反应有：① 胃肠道反应（恶性、呕吐、厌食、反酸、腹痛、腹泻等）；② 肝肾功能损伤（转氨酶升高、蛋白尿等）；③ 全身反应（即多为过敏反应，包括皮肤瘙痒、皮疹、发热等）；④ 神经精神反应（兴奋、失眠、抑郁、记忆力减退、耳鸣、头昏、四肢末端麻木等）；⑤ 关节、肌肉痛（关节疼痛、活动障碍、肌肉酸痛、影响骨骼发育等）；⑥ 血液系统（白细胞、血小板降低等）；8.口服抗结核药物期间常见问题的简单处理？口服抗结核药物期间患者常见有以下问题：① 出现过敏反应：出现皮疹时可以加用抗过敏药物（扑尔敏等），如效果不好需停止使用，找出致敏药物。出现发热反应时需停止使用抗结核药物，待发热缓解后，逐渐增加药物，找出致敏药物；② 胃肠道反应较重：可以口服些吗丁啉、莫沙必利、雷尼替丁等缓解胃部不适药物，效果不好可以适当将药物分次服用，减轻胃肠道反应；③ 肝功能异常：发现转氨酶升高时，应及时调整保肝药物（升级或联合），或减少肝损伤药物（如利福平、吡嗪酰胺等）；④ 尿酸增高：出现尿酸增高时一般不需要惊慌，尿酸只有增高到一定程度、一定时间才会引起相应的症状（如关节疼痛），多数患者通过及时停止使用吡嗪酰胺就可很快缓解，服用吡嗪酰胺时应多喝水，少吃海鲜豆制品啤酒等。出现关节不适时及时查尿酸，必要时服用降尿酸药物如别嘌醇片等。⑤ 白细胞降低：少数患者在化验血常规时发现白细胞会低于4×109，如果在3×109以上一般只需要口服些是升白药物即可（地榆升白片、利可君等），低于3×109以下应肌注升白针（重组人粒细胞刺激因子），必要时停止抗结核药物；当然出现不适反应时第一时间应咨询主治医师，以主治医师的处理为准，一般情况不要自己调整药物！9.口服结核药物能否妊娠（要孩子）？目前的建议是：① 怀孕三个月内不应使用利福霉素类（利福平）药物，3个月后使用；② 避免使用链霉素、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺等。③ 怀孕期及哺乳期禁止使用左氧氟沙星、莫西沙星等喹诺酮类药物；④ 对于耐药结核、身体差、病情重的患者应停止妊娠；以上供参考，一般使用结核药物期间尽可能避开妊娠，具体情况需参考主治医师建议。10. 暂时保留，欢迎留言，说出你的困惑和疑问，我将整理后回答！就诊咨询：请于下午3点到5点电话咨询，不着急请在好大夫留言本文系张卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、胸壁结核首先表现为胸部局部隆起，稍硬，逐渐增大，由不疼到逐渐疼痛加重，皮肤逐渐变红，肿物逐渐变软，然后破溃流脓，一般是黄白色或灰色脓汁，有时有白色干酪渣子样物质。大约一周左右，脓汁逐渐减少，有些会自然封口，结脓痂，但隔几天又会破溃，有较少的脓汁排出，长期不愈合。部分患者病变以干酪物质为主，这部分患者发展较慢，出现红肿破溃的情况比较少。2、胸壁结核大多可以通过胸壁彩超，胸部增强CT以及相关血液检查明确诊断，少数需要通过穿刺活检或手术确诊。部分患者会合并有肺结核、胸膜结核球、或者包裹性脓胸。2、治疗上首先是抗结核治疗，不能太着急，一般服药2-3个月才能见到比较明显的效果。3、在吃药的开始，胸壁结核可能会迅速变得更肿，或更红，要破溃的样子，是正常的，是药物产生作用，使病变坏死化脓的表现。而另一部分患者对药物不很敏感，特别是干酪为主的病变，可能没有这个过程，而是变化不大，或者直接缩小，但停药后有可能反复增大。4、很红要破的时候可以穿刺抽脓，或者手术切开引流。这时做手术，可能刀口不愈合，可能形成窦道，或者再次复发。此时抽脓或者手术是为了引流，促进坏死组织和脓汁排出，避免溃烂面积过大，促进愈合而采取的措施，部分患者可以愈合，部分患者可能需要二次手术。5、不论是否采取穿刺抽脓的措施，有红肿过程的病变大多会破溃，也不用害怕，简单换药就可以，不论创面大小，可以清水淋浴，淋浴后创面用碘伏消毒后，纱布遮盖即可。6、如果形成窦道或者迁延不愈合，我们一般建议服药6个月甚至一年后再做手术，根据病变范围大小，将胸壁内外的病变一并清除，可能需要切除部分肋骨。这时手术刀口基本可以愈合，复发或残留窦道的几率比较小，但总会有一些人会复发或产生窦道，需要更多次的手术。7、各种结核的治疗，都和药物、自身免疫力有关，要做到按时吃药，均衡饮食，适当锻炼，保证休息。

1、 结核病首先要有效抗结核治疗,贯穿手术前后整个治疗过程,结合初治复治及服药情况,临床效果,判断有无耐药,尽可能采取标本行结核菌培养加药敏，有效抗结核治疗后, 待周围病灶比较局限、结核中毒症状控制或明显好转的情况下，才考虑手术。2、 有混合感染的应先治疗混合感染,在红肿化脓需要先切开手术引流，在考虑结核病灶清除手术。3、 结核病灶清除不彻底易造成复发,故手术应彻底清除,伤口严密缝合.4、 反复复发，做CT检查，看胸廓内是否存在病变,存在有窦道相连，在服药稳定的情况下，再考虑是否手术。5、 结核病反复复发，也可能存在免疫功能的问题，注意均衡营养，适当锻炼身体，注意休息不熬夜，必要时应用免疫调节剂。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，43岁，2010年10月8日做第一次胸壁结核清除术，2011年5月17日复发，做第二次胸壁结核清除术，但现在又有一个窦道，医生又建议做第三次手术，从5月份起，就一直在服利福喷汀、结核清、左氧氟沙星， 2006年5月查出患胸椎结核（二至五），吃了两年的利福平、异胭肼、乙胺丁醇，期间加服过丙嗪酰胺四个月，后经CT检查，好转。2010年10月查出胸壁结核，手术前没有进行抗痨药物治疗，做完手术后，服利福平、异胭肼、乙胺丁醇6个月的药，复发。2011年5月手术前进行了15天的加强抗痨药物治疗，手术后进行了75天的加强抗痨药物治疗，然后改口服利福喷汀、结核清、左氧氟沙星至今，又复发， 您能否给一些治疗建议北京胸部肿瘤结核病医院胸外科闫东杰：1、结核病首先要抗结核治疗有效，在红肿化脓需要手术引流，或者窦道持续不愈合，周围病灶比较局限的情况下，才考虑手术。2、目前结核用药建议继续服用异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇。注意肝肾功能。吃保肝药。3、反复复发，做CT检查，看胸廓内是否存在病变，在服药稳定的情况下，再考虑是否手术。4、结核病反复复发，可能存在免疫功能的问题，注意均衡营养，适当锻炼身体，注意休息不熬夜，可以吃一些维生素药品，当然最好是食物种类丰富些。

(一)发病原因胸壁结核是常见的胸壁疾病，是指胸壁软组织、肋骨、肋软骨或胸骨的结核性病变，胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。然胸壁病变的程度并非与肺、胸膜病变的轻重成正比，临床上看到往往在出现胸壁脓肿时，其原发病灶，可能静止或愈合。直接由原发肋骨或胸骨结核性骨髓炎而形成的极为少见。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。多发于青年或中年。早期症状，起初胸壁结核没有明显可为不红无热的脓肿，亦可能有轻微疼痛，但无急性炎症征象。在按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见。病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤，形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。(二)发病机制肺或胸膜结核时，可通过以下途径侵入胸壁：1.淋巴途径 是胸壁结核最常见的感染方式。结核杆菌从肺或胸膜的原发灶经胸膜粘连部的淋巴管浸至胸壁的胸骨旁、胸椎旁和肋间等淋巴结，然后再穿破淋巴结侵入胸壁其他组织，形成结核性脓肿。2.直接蔓延 表浅的肺或胸膜结核病灶可直接破坏壁层胸膜，蔓延至胸壁各层组织，经穿透肋间肌蔓延至胸壁软组织中形成脓肿，往往在肋间肌层里外各有1个脓腔，中间有孔道相通，形成葫芦状。脓肿穿通肋间肌后，因重力坠积作用，逐渐向外向下伸展，沉降至胸壁侧面或上腹壁。脓肿如有继发感染，则可自行溃破;也可因穿刺或切开引流形成慢性窦道，经久不愈。3.血行播散 临床较少见，仅在患者免疫力极低时，结核杆菌进入体循环，侵入肋骨和胸骨，引起结核性骨髓炎，随着骨皮质的破坏、穿破，结核杆菌侵入胸壁各软组织而发病。不论由哪一种途径侵入胸壁，晚期由于病变扩大，胸壁组织都会受到破坏。