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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 胸廓出口起于颈椎和纵隔上界至胸小肌外侧，臂丛神经、锁骨下动、静脉横贯其中，因此，当胸廓出口受压时，可引起上肢的一系列症状。患者因胸廓出口内神经、血管受压而出现症状被称为胸廓出口综合征。根据受压结构的不同，可分神经性胸廓出口综合征（臂丛神经受压），静脉性（锁骨下静脉受压），和动脉性胸廓出口综合征（锁骨下动脉受压）。解剖胸廓出口从颈椎及纵隔上缘延伸至胸小肌外侧缘。斜角肌三角，在最内侧部分，由后方的中斜角肌，前方的前斜角肌，和下方的第一肋围成。位于锁骨后上方。斜角肌三角包含锁骨下动脉及臂丛神经，由于锁骨下静脉位于前斜角肌前方，因此它位于斜角肌三角外。肋锁间隙：横向移动时，在肋锁间隙由前方的锁骨下肌肉，上方的锁骨，以及下方的第一肋骨和后方的前斜角肌围成。该肋锁间隙包含整个神经血管束。锁骨下胸小肌间隙：胸廓出口的最外侧部分是位于锁骨下方的锁骨下胸小肌间隙，神经血管束沿着胸小肌腱前方和肋骨以及肋间肌后方走形。胸廓出口的解剖结构是动态的，随着同侧手臂外展可能造成在胸廓出口的三个间隙变窄。这种变窄可以发生在有症状和无症状的患者中，并在胸廓出口综合征患者神经血管压迫的发展中起着作用（下图）。压迫伴随着斜角肌的运动。当前斜角肌从静止状态（A）变为收缩状态（B）时，它向颅骨拉动第一胸肋，并压缩肋锁间隙内的臂丛和锁骨下肌。如图所示，颈肋多余的存在可能会进一步压缩该空间斜角肌三角肋锁间隙胸小肌后间隙静脉是胸廓出口的第二大常见原因典型的锁骨下静脉压缩点位于第一肋，锁骨下肌肉，和锁骨之间的肋锁间隙的水平。大多数患者表现为自发性腋锁骨下静脉血栓形成（也称为“肌紧张后血栓形成”或Paget-Schroetter综合征），但也可存在于没有血栓（McCleery综合征）的间歇性静脉压迫症状的患者。机制基于前侧的肋锁剪切机制，其存在于在手臂极度外展的正常人。骨解剖结构常是正常的，但由于体育或职业活动往往存在周围肌肉肥大。这些肥大肌肉可导致肋锁间隙变窄和静脉的重复性损害，从而导致静脉血管壁增厚，纤维化，和血栓形成。在轻微的或隐匿性第一肋骨内侧骨折也会出现静脉性TOS，尤其是在30岁以上的患者。腋锁骨下静脉血栓形成患者的典型表现：起病急骤，肿胀，充血和疼痛。多数有近期剧烈的上肢使用的病史且在第二天症状有进展。侧支血管并充盈于整个肩部和胸部外侧区域。出现感觉异常或虚弱，与神经源性TOS的症状非常不同。肺栓塞可发生于高达10％的闭塞静脉性TOS患者。动脉性胸廓出口综合征最少见的形式，占所有病例中的不到3％。病因：在第一肋水平锁骨下动脉损伤和远端栓塞。几乎总是与潜在的骨骼病变有关，如颈肋，异常的第一肋骨，或第一肋骨或锁骨骨折。临床表现：上肢远端缺血症状，包括无力，肢体冰冷和疼痛。由于潜在的动脉瘤，部分患者可在锁骨上间隙有无症状搏动性肿块。很少情况下，可发生逆行栓塞，导致脑血管事件。多见于年轻人或职业或娱乐活动过程中有手臂剧烈运动病史的健康人。由于侧枝的形成，疼痛在运动或者手臂举头时可以减轻。手臂外展位冠状位静脉期梯度回波（GRE）图像显示在肋锁间隙内的左锁骨下动脉（箭）。该患者的左锁骨下动脉口径在手臂内收位是正常的。也没有血管损伤或血栓的证据，该病人有神经性胸廓出口综合征，而无动脉性胸廓出口综合征的临床证据。在这种情况下，当有孤立的血管变窄时，我们报告为动态血管受压，但不标注该患者患有血管性胸廓出口综合征。神经源性胸廓出口综合征原因是挥鞭机制而导致颈部过伸伤，但摔倒伸臂或工作、体育活动中的重复运动损伤也可引起神经源性胸廓出口综合征解剖异常，包括斜角肌肥大，骨质异常，纤维束，也往往存在于并可能导致神经源性胸廓出口综合征。症状：典型的神经源性胸廓出口综合征患者有肩，颈，头，胸，或手臂疼痛或感觉异常，尤其是手臂的活动，抬高，或晃动。疼痛的位置取决于在该臂丛压迫水平。有些患者可能表现出手冰冷，手指肿胀，或颜色改变等雷诺现象样症状，这些与动脉性胸廓出口综合征的特征重叠。神经源性胸廓出口综合征患者的雷诺现象样症状是由于交感神经系统过于活跃而不是由于缺血所致。检查时，通常是在患者锁骨上斜角肌三角和/或在锁骨下胸小肌腱处触诊。神经性胸廓出口综合征的终末阶段可导致Gilliatt-Sumner手，即手部肌肉萎缩，以及在尺侧和内侧前臂内侧皮肤分布区感觉减退与正中神经感觉正常。骨解剖异常异常颈肋颈肋解剖异常，通常存在于胸廓出口综合征患者，但不代表胸廓出口综合征，因为许多没有胸廓出口综合征的患者也可以具有这些异常。多数胸廓出口综合征患者也有外伤史或由于工作或活动的一部分而做某项重复运动。因此，解剖的异常常可导致和加重胸廓出口综合征。胸廓出口综合征多见于40岁以下的患者。尽管有一些学者报道女性的发病率更高，但我们的经验是男女性别的比例接近1：1。颈肋分为完整型和不完整型。完整型颈肋，占颈肋的30％，通过融合或通过形成关节与正常的第一肋连接。更常见的不完整型颈肋可以是不同长度的，但通常有一个厚韧带从其前端延伸至第一肋。颈肋位于在中斜角肌的平面，可使斜角肌三角比正常人更狭窄。大多数有颈肋的人无症状，但胸廓出口综合征患者中颈肋发生率有增加的趋势。在疑似胸廓出口综合征病人的情况下，如果进行减压手术，颈肋常需要被切除。最好的确定颈肋的办法是在X线或CT检查上是确定对侧第一肋骨，并确认颈肋源于C7横突。在双侧颈肋的情况下，计数下肋骨的总数也是有帮助的。对所有怀疑胸廓出口综合征的患者应行胸片，它是了解骨解剖异常的一种低成本方法。即使疑似胸廓出口综合征患者计划接受磁共振成像，仍应该行X线检查，由于颈肋及其他骨异常在磁共振成像可能漏诊。传统的X线允许评价的引起右上肢症状的其它原因，包括潜在的肿瘤。也可发现的与胸廓出口综合征相关的主要的骨异常包括颈肋，细长的C7横突，反常第一肋，和异常第一肋或锁骨。（a）CT冠状最大强度投影（MIP）示一完整右颈肋与右第一肋（箭）形成关节。病人在CT肺栓塞的参数图像上无意中被发现有颈肋导致的右锁骨下动脉狭窄，需要强调并非所有的影像学表现血管狭窄的患者都有TOS。（b）前凸正位胸片示右粗大的（箭）C7横突和左侧（箭头）不完整的颈肋。（c）正面胸片显示，双侧异常的第一肋（箭）与第二肋形成关节。（d）临床诊断为神经性TOS患者的X线显示由于不愈合骨折导致的异常右锁骨（箭）。细长C7横突为横向延伸超越T1的横突。细长C7横突比颈肋更常见，发生在多达23％的人。而细长C7横突和短的不完整的颈肋可能很难区分，并且二者有共同的胚胎发展通路，而颈肋做细长C7横突没有表现出一个肋椎关节，类似于不不完整颈肋。由于从它的韧带从顶点延伸到第一肋，类似于颈肋，多数细长横突患者是无症状的。异常第一肋，有时被称为第一肋发育不全，是与第二肋，而不是在胸骨形成关节。异常第一肋通常更薄，相比正常的第一肋，其往往靠近头侧。由于关联的纤维带或与第二肋笨重的关节运动，异常第一肋可引起在胸廓出口变窄。异常第一肋或锁骨为具有陈旧性骨折或外生骨疣。陈旧性骨折常常以笨重的骨痂愈合或偏移校准愈合，可以缩小胸廓出口并导致血管或神经受压愈合。不愈合的第一肋或锁骨骨折也常有大量的周边瘢痕组织或异位骨化。2023年01月07日
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张滋洋副主任医师 武汉同济医院 骨科 最近看了好几位胸廓出口综合症征的患者，特别这两天过节，又有一位患者来找我，有些感想，想写一下。最近几年我看到的胸口出口综合征患者渐渐多了起来，可能和大家的认识提高有关系，网络发达，患者自己也会查资料，我的印象是这些患者还是非常痛苦的，可能比颈椎病和外周神经卡压导致的不适更痛苦。很多患者都是辗转多家医院多位医生，甚至看了几年才确诊。为什么呢，胸廓出口综合征的症状和诊断非常复杂，没有一个很好的标准，其症状非常复杂，主要是肩颈上肢的疼痛，麻木，无力，感觉异常，发冷，肌肉萎缩等，有时又非常不典型，患者有时会觉得患侧上肢不是自己的，所以患者有时就像一个没头的苍蝇，到处看，神经内科，神经外科，骨科，手外科，胸外科，血管外科，康复科，疼痛科，肩关节科等等。而这些科的医生又很少有一个医生是真正能够掌握这个疾病的诊断和治疗的，部分医生知道这个病，但是他不治疗，甚至很多医生是不知道这个病的。写这个文章之前，我自己也查了一下网上的信息，主要是百度，知乎和一些视频网站，我的感觉就是太多太乱，一般患者甚至医生都很难从中找出一些有用的信息，如果患者看了，只会添加更多的问题和疑惑。而且，我发现，很多康复科的医生或者康复师写了一些文章建议胸廓出口综合征进行康复锻炼，体态训练来改善症状的，作为一个骨科医生，我其实非常赞成任何骨科疾病都先进行保守治疗，其实临床门诊中看到的绝大部分问题都是可以通过保守治疗，康复锻炼来恢复的。但是，但是，但是，如果康复治疗效果不佳，手术治疗也是必须考虑的。很多患者看到一些康复师写的文章或者视频后，强烈要求保守治疗，这也是我们临床上较常见的一个问题。往往患者看的资料越多，顾虑越多，最后耽误治疗。今天的文章，我主要想用我自己的一些体会写一下胸廓出口综合征的诊断和治疗。我一直比较喜欢美国妙佑医院（mayoclinic）的网站，因为他们有中文网站，而且针对患者，非常言简意赅，以下有一些内容就是来自于他们。胸廓出口综合征的定义：胸廓出口综合征是锁骨和第一肋骨之间空间（胸廓出口）内的血管或神经受到压迫时出现的一组疾病。这可能导致肩部和颈部疼痛，以及手指麻木。原因：外伤，反复活动导致的损伤，有些原因不明治疗：胸廓出口综合征的治疗通常包括物理疗法和疼痛缓解措施。大多数人采用这些疗法均可好转。但在某些情况下，医生可能会建议进行手术。分类：神经原性（神经性）胸廓出口综合征。这种最常见的胸廓出口综合征类型以臂丛神经受压为特征。臂丛神经是来自脊髓的神经网络，控制肩部、手臂和手部的肌肉运动和感觉。静脉胸廓出口综合征。锁骨下的一条或多条静脉受压并产生血凝块时就会发生这种类型的胸廓出口综合征。动脉胸廓出口综合征。此类最为少见。锁骨下的一条动脉受压并导致动脉隆起（又称动脉瘤）时，就会发生动脉胸廓出口综合征。其实我们临床上的绝大部分患者都是神经性的胸廓出口综合征，占比95%以上。其实作为病人，你被诊断了胸廓出口综合征或者怀疑自己有胸廓出口综合征的话，了解以上的知识就可以了，太专业的术语，太长的文献，专业的医生看起来都非常吃力，患者看的话只会越看越糊涂。以下是我的一些诊断建议：有手部麻木，不适，肩关节不适，甚至一侧上肢疼痛不适的患者，要考虑胸廓出口综合征医师应该首先做两个体检的检查：Roostesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwMzky.html?scm=undefined.undefined.undefinedroostest患者一般反复握拳动作坚持30s左右甚至更短时间就会有很不舒适的感觉2wrighttesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwOTk2.html?scm=undefined.undefined.undefined一般如果患肢上抬后，会出现脉搏的减弱或者消失为阳性其实还有很多检查项目，但是这两个基本上是比较有意义的。如果有这样的情况，还需要做一些辅助检查和排除：1需要排除其他外周神经疾病，例如腕管综合征，肘管综合征等可以进行肌电图检查2需要排除颈椎疾病或者臂丛神经疾病，可以做颈椎核磁共振，臂丛神经核磁共振排除一下。3可以做肌电图，但它不是诊断依据，因为很多时候没有异常，但是肌电图有助于排除其他外周神经疾病4血管的B超或者CT造影，看一下血管情况，有条件可以改变上肢体位，举高上肢看一下动脉血流是否有影响5颈部x光片，看是否有特殊的骨性结构，其实临床上我自己见到明显骨性异常的患者是不多的最后，必须注意的是患者可能胸廓出口综合征合并其他以上需要排除的疾病，即患者可能有颈椎病合并胸廓出口综合征，或者腕管综合征合并胸廓出口综合征等，这种情况必须要考虑到另外还有一个比较有帮助的检查就是局部，特别是前中斜角肌的封闭注射，如果有效果，就要高度怀疑胸廓出口综合征，这种情况做前中斜角肌的松解手术的效果也是应该比较好的说了那么多，如何治疗呢？1，保守治疗，休息，肌肉训练，中医的一些方法，我一般不建议有创的治疗，例如针灸和小针刀，因为比较容易出现并发症，而且后果严重。一般无创的治疗我建议患者都可以试试。2什么样的患者需要手术治疗，这也是大家比较关心的问题这是我自己的一些经验，并不是适合所有患者，但是希望可以帮助到一些患者。1出现肌肉萎缩的患者，这时一个公认的手术指标，没有商量的余地，因为如果出现了肌肉的萎缩，说明神经损伤比较严重，要及时手术2一般建议症状出现后进行保守治疗，一般如果大于6个月保守治疗无效的患者，而且症状对工作生活影响严重的患者，建议手术治疗3个人认为一般不要拖到症状持续超过2年以上再手术，可能影响手术效果，当然，也有部分患者效果还可以，但是一般不建议症状持续时间过长。手术方式：1第一肋切除2肌肉松解和或部分切除（前中斜角肌，胸小肌等）两种方式都有很多医生使用，如果是第一肋切除，有时伤口会比较大，建议进行腋窝入路，伤口比较隐蔽，对女性患者较好但是目前有研究表明，2年以上的长期效果，肌肉松解切除和肋骨切除没有区别，所以我一般会建议患者先进行肌肉松解部分切除的手术，这种手术对患者损伤是最小的，而且手术也相对于肋骨切除要简单安全。我个人认为肋骨切除还是对患者有一定的影响，部分患者觉得还是有些不舒服。我目前基本上都选用第二种手术方式，也取得了较好的疗效。最后，需要告诉所有患者的是，手术肯定是有风险的，但是，作为医生，特别是外科医生，要考虑的是手术对患者带来的益处是否大于手术造成的伤害，如果益处更大，医生一般会推荐手术治疗。但是没有手术是100%成功的，一般外科手术有80-90%以上的优良率就已经是非常了不起的了，世界顶级的手术大师，治疗胸廓出口综合征，大概也就如此。我一般会告诉患者，如果手术没有效果，会怎么样，有什么副作用，如果患者可以接受，我们就进行手术治疗。所以，就像上图说的，Surgery:yesornot，it'syourdecision!2022年9月11日武汉同济医院骨科汉口院区2022年09月11日497
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 TOS是斜角肌病变、颈肋、肋锁间隙病变、胸小肌止点处病变与迷走的纤维索带压迫臂丛神经和锁骨下AV导致的一组综合症。临床解剖位置形似三角形加之诊断治疗错综复杂扑朔迷离，故谓之医学上的“百慕大三角”临床上典型的胸廓出口综合征是指下干型臂丛神经受压，主要表现为前臂和手部的尺侧麻木、疼痛以及相应的肌肉萎缩等。一、病例资料xxx女38岁右手环小指与前臂内侧麻木16年，夜间尤甚。诊断：1.右侧TOS；2.右上肢多卡综合症（右胸廓出口、右肘尺管与右旋前圆肌腱弓）。名词解释：胸廓出口综合征TOS：是指锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。多卡综合症：是指一根神经在多点受压，引起神经压迫症状的综合征。当斜角肌等因素对臂丛神经造成压迫，神经轴浆流受阻，神经远端分支只要有轻微的损伤或压迫(如旋前圆肌压迫正中神经，旋后肌压迫桡神经等)，就会出现神经卡压症状，此为神经损伤的多卡机制。临床资料：1、右前臂内侧与右手尺侧半麻木16年，大鱼际肌萎缩（+）；锁骨上叩击试验（Mosleg‘stest）锁骨上窝叩击tinel征为阳性。Adson或斜角肌试验（Adson‘stest）为阳性。上肢外展试验（Wright‘test）阳性。上臂缺血试验（Roostest）阳性。2、电生理检查尺神经传导速度测定，分别测定胸廓出口、肘部、前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。3、肌骨超声检查4、颈椎MR5、颈椎正位X片显示双侧颈肋，颈肋与第一肋形成骨性融合。6、手术切口锁骨上与肘内侧切口7、显微技术探查松解臂丛神经与肘管尺神经，肘管出口处尺神经明显卡压变细，尺神经松解电刺激治疗。锁骨上臂丛神经探查松解，神经电刺激治疗。二、手术预案1、“TOS”16年，伴有“多卡综合症”，拟行“锁骨上臂丛神经探查松解修复”，“肘尺管尺神经松解修复”，“旋前圆肌腱弓正中神经松解修复”。2、颈7横突过长形成颈肋并且与第一肋骨形成融合，手术探查没有发现颈肋对臂丛形成压迫，故没有切除颈肋。3、该病例以TOS臂丛内侧束与肘尺管尺神经卡压为主，大鱼际肌萎缩（+）考虑为臂丛内侧束内侧头神经纤维是正中神经手内在肌的支配神经，大鱼肌肌萎缩也是臂丛内侧束“惹的祸”。另外从美容学角度考虑决定“二个微创切口”，而不是三个切口，并且行“皮内美容缝合。4、锁骨上切口闭合前行“鼓肺试验”，以排除胸膜顶胸膜破裂。后备方案为“胸膜修补”“胸腔闭式引流”。三、讨论1、病因：斜角肌病变第一位，其次是颈肋，其他较少。1】颈肋；2】斜角肌病变；3】肋锁间隙的病变；4】胸小肌止点处的病变Wright（1945）“过度外展综合征”。2、临床表现：1】下干型：75%；前臂内侧皮神经、尺神经、正中神经内侧束（屈指屈拇肌大鱼际肌12蚓状肌）受压。2】全臂丛型：10%；3】上干型：4%；4】非典型型：11%（华山）假性心绞痛型；椎动脉受压型；交感神经刺激型；锁骨下动静脉受压型；3、物理检查1）一般神经系统检查2）特殊检查1】上肢外展试（Wright‘test）1945，胸小肌肋锁间隙；坐位上肢外展90度外旋90度颈过伸头转向对侧，检查脉搏的变化，阳性率92%。使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处，可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动减弱或消失，血压下降2.0kPa（15mmHg），锁骨下动脉区听到收缩期杂音。2】Adson或斜角肌试验（Adson‘stest）1947，斜角肌；是最有临床价值的一种试验，阳性率14.7～72%，具诊断价值，但阴性者不能除外本病。在扪及桡动脉搏动下进行监测。病人深吸气、伸颈，并将下颌转向受检侧，如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现。3】肋锁试验（Eden‘stest）肩关节向后向下军人立正位，检查桡动脉搏动变化，阳性率较高67～88%；4】上臂缺血试验（Roostest）1966，上肢抬高90度，手指迅速握紧放松，正常人可持续1分钟；5】锁骨上叩击试验（Mosleg‘stest）锁骨上窝叩击tinel征为阳性，阳性率88.2%；4、电生理检查尺神经传导速度测定，当尺神经传导速度低于48m/s时，提示胸廓出口综合征的诊断。分别测定胸廓出口、肘部、前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。5、肌骨超声检查分别在仰卧解剖位、Adson‘s试验位对患侧锁骨下动脉、锁骨下静脉血管最大受压程度时的血管内径、血流速度进行检测。Adson‘s试验可诱发血管受压，在上肢过度外展的情况下，锁骨下动脉受压处峰速度≥中立位2倍或血流完全中止；锁骨下静脉血流中止或血流波型不受心跳呼吸的影响。CDFI可检测TOS血流动力学变化，为无创伤性评价TOS提供诊断标准。6、X片MR检查颈肋C7横突肥大；1、2肋骨锁骨畸形；血管异常迷走纤维索带；7、鉴别诊断1）应与颈椎病、臂丛或上肢周围神经疾病、血管疾病，心、肺、纵隔等疾病相鉴别。疑有心绞痛时需作心电图和选择性冠状动脉造影术。2）脊髓空洞症感觉障碍分离（痛觉消失触觉存在）3）下运动神经元病变-进行性肌萎缩症（进行性加重手-前臂-臂），无感觉障碍；四、手术治疗1、适应证：适用于经1～3个月非手术治疗后，症状无改善甚至加重，尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者；血管造影或彩超显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者；局部剧痛或静脉受压症状明显者；X片骨性异常；Adson‘s+者；2、原则：解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫，切除第1肋骨全长，解除压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移而不产生畸形并发症。3、手术入路：1】腋下途径手术创伤小，出血量少，但显露差，易造成第1肋骨切除不彻底。2】肩胛旁途径切口能满意切除第1肋骨和解除有关压迫因素，适用于再次手术患者。缺点是创伤大，出血量多。手术并发症为损伤胸膜引起气胸，术中牵拉臂丛引起手臂麻木无力或术后血肿的感染。术后有90%以上的患者症状消失。3】锁骨上入路比较常用锁骨上1cm作7～10cm切口，显露颈阔肌肩胛舌骨肌颈横AV；前斜角肌膈N。手术要点：（1）前斜角肌切除3～4cm，保护锁下A（前斜角肌后），锁骨下V（前斜角肌前）和内侧胸膜顶；注意探查迷走的纤维索带，并切除之；（2）切除中斜角肌；（3）下干下方是小斜角肌（出现率87.5%），小斜角肌前缘的腱性纤维常致下干受压，予以切断。（4）臂丛牵向外侧，锁骨下A拉向内下方，显露颈肋及与第一肋连接的纤维索带，咬骨钳切除颈肋。（5）切断前中斜角肌使第一肋下移，随之锁骨下AV下移。4、注意事项1】注意保护膈神经，其位于肌膜下；注意膈神经内或外侧副膈神经予以保护；2】切断小斜角肌时注意保护T1神经根和下干；3】注意保护胸膜顶。5、多卡综合症TOS对臂丛神经造成压迫，臂丛神经的远端分支只要有轻微的损伤或压迫(如旋前圆肌压迫正中神经，旋后肌压迫桡神经等)，就会出现神经卡压症状。应该与TOS一并处理。6、关闭切口前进行鼓肺试验，检查是否有胸膜破裂，笔者曾经遇到一例，予以胸膜修补，置胸腔闭式引流恢复良好。7、手术中神经电刺激，严密止血，置引流，可吸收线皮下皮内美容缝合。山西医大二院骨科显微手外科专业组梁炳生医生医疗团队2022.8.4于太原2022年08月04日1599
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方有生主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 肩膀下垂，锁骨下压迫感，一年的肩膀疼，有什么会是胸口出口综合症吗？可以找里面诊吗？但当然可以找我面症啊，但是呢，是不是胸廓出口综合症呢？这个要做检查啊，什么叫胸廓出口综合症？你看我们从这里到到我们肚脐眼这一段叫胸，这叫胸部啊，胸腔，胸腔里面的骨架子啊，我们打一些不恰当的比方，就是我们的小排骨一个个的。 啊，叫也叫肋排骨啊，它组成的那个一个111个一个一个腔啊，一个一个框架啊，叫胸廓啊，胸廓上面一个一个小洞啊，就是我们这个头颈啊，下面的这个这个这这这这么粗的一个洞，就是叫胸廓出口啊，所以呢，这个病呢，首先要理解它啊，那么胸廓出口中是什么意思呢？因为我们手上的神经啊，啊，有五大根，那么它的根在哪里？从这个颈椎。 像树枝一样的，这个我们颈椎这里呢，就是树干发出树枝啊，从这里一根根长到手上来。 所以呢，我们手上的神经从这里长的长过来的，那么这里它要经过这个区域，就叫胸廓出口这个区域，那么因为这个神经从这里拐了个弯，这里有很多骨头，所以我们不停的活动，就有可能。 造成。 神经的劳损啊，就引起神经的损伤啊，这种情况呢，我们就把它叫做胸廓出口综合症啊，就是神经，就是所有手上的神经2022年06月11日215
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崔文瑶主任医师 辽宁省肿瘤医院 疼痛舒缓科 康复医学网 2022-04-1420:20在生活中，总是出现一些意外情况，比如：肩颈出现酸痛还伴随着手臂、手指出现麻或是胀的症状。但是做了x光或是核磁检查，检查的结果并不是因为颈椎出现问题或是椎间盘压迫而造成的麻、胀痛感。那么到底是什么原因导致手臂、手指出现麻的症状呢？从运动康复的角度来看，很有可能是由于胸廓出口综合症而导致的麻胀感。1什么是胸廓出口综合症胸廓出口综合症也称颈肩综合征，是指胸腔附近的神经血管，因为外力或是肌肉紧张僵硬而造成压迫，如臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉等；由于供应上肢的神经与血管都会先经过胸廓再到上肢，如果在这过程中出现了神经卡压，那么就会出现上述手臂、手指症状了。臂丛神经负责支配上肢感觉与运动功能。常见的压迫点有三个，也就是臂丛神经从颈椎穿出来先后经过的位置。第一个是位于第一肋骨与锁骨之间，第二个位于前斜角肌与中斜角肌之间，第三个位于肩胛骨喙突与胸小肌肌腱之间。2胸廓出口综合症的症状1.肩颈出现疼痛麻木2.手臂或手指出现酸胀、麻木、针刺感3.手指冰冷、苍白4.患侧手背出现水肿，常发生于早晨醒来，慢慢会消失5.手臂肩膀有无力感6.皮肤感觉异常，双手对于温度的感知能力有差异7.出现睡眠障碍，经常夜里需要反复变换姿势，以解除神经卡压的不适感3胸廓出口综合症的损伤原因从上述定义来看，胸廓出口综合症主要跟锁骨、肋骨以及附近的肌肉有关，总结胸廓出口综合症的损伤原因有以下几种：1.先天性第七颈椎结构异常（比例较少）2.肌肉过度紧张3.肋骨或是锁骨骨折后损伤组织愈合4.反复性动作导致慢性损伤4胸廓出口综合症的好发人群1.20-50岁女性，瘦小女性比例较高2.工作需要反复举手的人群，例如老师、画家等3.过肩运动的运动员，例如游泳、网球、羽毛球等4.久坐上班族，长期维持不良姿势5.习惯单侧背包的人群6.睡觉习惯将手臂枕在头下通过以上描述，我们对胸廓出口综合症有了一个基础的认识。那么接下来我们要学会自我检测是否有胸廓出口综合症。5自我检测一、第一肋骨与锁骨根部下缘处：采用肋锁空间测试法（Costoclavicularmaneuvertest），坐位，将患侧手臂伸直并且后伸，颈部保持往后伸展，此时将手放在患侧的桡动脉上观察，若出现脉搏消失或是手掌苍白，则可能是此处动脉受到压迫。二、前、中斜角肌：采用艾德森测试法，坐姿，首先将患侧肩关节外展30度，保持手掌心朝前，手肘打直，先深呼吸之后将头转向健侧，此时观察患者的脉搏跳动有无出现减轻、消失的现象或是出现麻胀感加剧的情况，如果有，则代表有可能此处受到卡压。三、喙突与胸小肌之间：采用赖德式测试法，可选择坐姿或是站姿，将患侧肩膀外展30度左右，手肘伸直且掌心朝上，使前臂做一个旋后的动作，深呼吸之后将头转向健侧，此时观察脉搏跳痛是否出现减轻、消失或是出现疼痛加剧的不适感。如果出现上述症状，则表示可能此处受到卡压。6胸廓出口综合症的处理方式1.松解紧张肌肉群2.加强肩周围肌肉力量3.远红外线、皮电刺激等物理治疗4.手术治疗辽肿疼痛康复科通过红外热成像及查体检查，确定损伤位点，采用超声引导对每一个损伤点进行治疗，增生液注射、筋膜松解、肌肉触发点灭活、神经松解都是我们常采用的方法，治疗过程中无激素注射、全超声引导（无辐射），目前治疗数十例患者，效果确切，罕见复发。2022年04月14日496
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韩栋主治医师 复旦大学附属华山医院 手外科 老宋，高高瘦瘦，一名儒雅的中年男士。认识他，是因为他正是我们医院LOGO的设计者。而在此之后，我又先先后后因为各种设计的事情屡次求教于他。这一次，为了年会领带的设计，我再一次走进了他的办公室。但这一次在我向他提要求之前，他先请教了我一个问题。他说，最近他那每天拿着鼠标的右手最近总是出现冷、麻的现象，正在考虑是不是要上医院去检查一下。作为一名专业的手外科医生，当我听到“冷”与“麻”这两个字，瞬间联想到的就是血管与神经出了问题。血管如果受到压迫，手臂缺乏血液供应，就会冷；而如果神经受到压迫就会表现出“麻”。当冷与麻同时出现时，我的脑子里就出现了一个病：胸廓出口综合征，又称为臂丛神经血管受压症。相信这个疾病对绝大多数的人而言都非常陌生，但其实在我们手外科，并不少见。从生理的角度上讲，这个疾病更好发于中青年的女性，特别是苗条且脖子长的女性。发病的主要原因简单的说就是因为肩部肌肉力量不足使得上肢出现下垂，然后纳容臂丛神经血管通过的通道变窄，甚至于拐了弯所引起的。而老宋虽然不是女性，但是高高瘦瘦的身材也使得他成为了这一疾病的好发人群。而每天在电脑前工作的他，的确也缺乏肩部肌肉的运动，那得这一个疾病也就见怪不怪了。有了初步的推断，那就要验证。对于医生来说，最有力的武器就是问诊与体格检查。从进一步的询问中我得知，老宋出现麻木的范围在前臂的内侧，也就是靠近小指的那一侧，而其他的部位基本上没有这一情况。而在接下来的体格检查中，当我将老宋的右手放置在招财猫的姿势时，腕部桡动脉的搏动瞬间消失。这个检查我们称为肩外展试验，如果桡动脉的搏动变弱或消失，那就说明血管受到的压迫。有了这两个新发现，我就更加肯定老宋就是一名胸廓出口综合征的患者了。如果来医院，我们也可以通过拍摄颈椎的正位片来判断颈部有无异常的骨性结构，或是做一个肌电图来判断神经受压的程度来更精确的进行诊断。当然，老宋的症状目前还是间歇出现，那就说明疾病尚处在轻度的状态。在目前的阶段，我给老宋的建议如下：一是加强肩部的运动以增加肩部肌肉的力量；二是经常将右手搭到左肩上以减轻右上肢的下垂状态；三是多做做颈部的各方向运动以增强颈部肌肉的弹性。但如果症状是持续存在的，甚至已经出现手的精细活动无力时，那就要小心，这病可能已经发展到中度或是重度的程度，那就需要手术才能解决问题了。TIPS:1、胸廓出口综合征好发于较瘦且脖子较长的人群，以中青年女性为主2、主要表现为上肢发冷，以及前臂靠小指侧的麻木，严重者可表面现为手无力3、颈椎正位片以及肌电图有助于该疾病的诊断4、加强颈肩部的肌肉的活动可以预防该疾病或在起病早期缓解症状2020年07月28日2921
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李学渊主任医师 宁波市第六医院 手外科 我们手外科门诊有那么几种常见病，比如腱鞘炎、腕管综合征、胸廓出口综合征、网球肘，冻结肩，关节炎等等的保守治疗都可能用到局部封闭。但是老百姓对于封闭针是又恨又怕，最多的是害怕激素把骨头打松，还有就是熟人给的意见：“千万不要打封闭”。可是很多情况下，比如腱鞘炎，吃药是没有效果的（个人观点），但是病人还是会追问，除了封闭针有没有更好的办法？其实除了封闭针，就只有手术最有效了。可是手术不能当作首选方法，所以封闭是退而求其次的治疗方法。在此，我希望通过分析封闭针的利弊，让大家有更深入的了解，也想借此机会给封闭针正名。 封闭针的成分是类固醇激素，激素从来都是双刃剑，使用得当就是一个好的治疗手段，使用不当也会发生严重的并发症。首先来谈谈它的好处：1 快速减轻局部炎症 2 软化疤痕 3 有效镇痛； 比如腱鞘炎，一次封闭治疗最长可以维持1年的疗效，很多人因此避免了手术。比如关节炎，目前没有根治的方案，封闭针能有效减轻炎症症状。缺点：1 降低局部组织抵抗能力，导致细菌性炎症。2 多次注射可能导致肌腱断裂，皮下脂肪萎缩，甚至局部骨质疏松。 封闭针的注意事项：1 感染患者不能使用，因为激素会加重感染。2 糖尿病患者，血糖过高不能使用，因为患者抵抗力本身就很差，局部使用容易感染。3 目前使用的得宝松在体内代谢周期为3周，所以封闭针在一个月内最后不要连续打两次以上。4 腱鞘炎封闭次数要控制在2-3次，太多容易发生肌腱断裂。 封闭针使用不当时，我们会在门诊看到感染的病人多次使用封闭治疗，打针后的一个星期，炎症迅速消退，但是随后更加严重。感染扩散，并在针孔处流脓。这是最严重的并发症。主要的原因是没有掌握激素使用的适应症。多发生于私人诊所，而非正规医院。 只有掌握了合适的适应症，才能将封闭针的优点真正发挥出来！看了这篇文章的你，有没有了解作为医师的良苦用心呢？本文系李学渊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月05日7881
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周兆熊副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 血管外科 胸廓出口综合症（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）是由于锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。该病好发于女性，男女发病比例一般为1:3，通常发生在10～50岁年龄段。在当今职场，由于长期操作电脑，且因坐姿不当，胸口出口综合症发生有逐渐增多的趋势。奇怪的上肢肿胀静脉扩张小张是一家外企公司的年轻业务员，平时工作繁忙，长期通过电脑与客户交流业务。最近1周突然发现右上肢肿胀，肩部和上臂出现很多以往没有的扩张静脉，超声诊断为上肢静脉血栓形成。在血管外科经过溶栓治疗后，血栓完全消失，但是还是感觉上肢麻木乏力。静脉造影复查时发现，上肢外展时腋静脉有明显的受压切迹，并出现很多增宽的侧枝静脉。CT检查发现，小张锁骨下静脉离开胸廓的位置有明显异常，锁骨和第一肋骨的间隙过于狭窄，上肢自然下垂时没有特别异常，但上举外展时血管明显受压。通过第一肋切除手术，小张患肢肿胀麻木的症状完全消失，很快又回到原来的工作岗位。胸廓出口综合征主要症状胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。由于骨性和软组织异常可以导致胸廓出口通道狭窄，压迫其中的血管和神经造成以下症状：血管受压症状上肢肿胀 、沉重手部皮肤出现斑点样淤青锁骨以上部位出现增强的动脉搏动颈肩部疼痛不适，在夜间加重上肢容易乏力疲劳手臂浅静脉扩张神经受压症状前臂和手部麻痹手部肌肉萎缩手部精细活动障碍前臂内侧肌肉痉挛颈肩和手部皮肤刺痛、麻木什么样的病人需要手术治疗如果病人因为胸廓出口处静脉受压出现血栓，需要即刻进行静脉切开取栓或者通过导管溶栓治疗。血栓一旦去除后，还需要进一步手术切除前斜角肌或将第一肋部分切除，扩大整个胸廓出口通道，防止静脉再次受压形成血栓和肺栓塞的可能。如果静脉反复受压出现狭窄，可以通过球囊扩张的方法，改善上肢静脉回流，减轻上肢肿胀的症状，但是同时也需要进行第一肋切除，解除外来的压迫。动脉受压造成指端缺血或雷诺氏症状需要将受累动脉重建，可以间置人工血管，也可以通过腔内途径，采用支架植入方式改善远端血供，但也同时需要进行第一肋切除手术。严重的神经受压症状大部分也可以通过第一肋切除来缓解症状，但由于神经受压后恢复较慢，一般还需要较长时间的辅助功能锻炼，才能基本恢复正常。TOS如何预防预防胸廓出口综合征，自我保健是较为有效的方法，平时应养成良好的坐势。此外，睡眠姿势也非常重要，有些人喜欢将手垫在头下睡觉，长此以往非常容易导致胸廓出口综合征的发生。职业人群应尽量营造舒适的工作环境，电脑屏幕高度要便于平视，上肢关节能自然放置在案台，椅背要调整到最舒适的高度，坐下时双脚刚好能平放在地。工作状态要尽量符合人体工学要求，让颈肩肌肉放松，避免长时间僵硬导致肌肉纤维化。平时也可以参加游泳和羽毛球锻炼，这些运动可以加强肩部力量，防止肩部下垂对血管神经的压迫。如果出现TOS症候群应该及时就诊，经过早期康复锻炼可避免病情加重。周兆熊血管外科副主任医师专家门诊时间西院：周一下午；东院周五下午；南院周五上午2015年07月25日5420
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 斜角肌Scaleni(Scalenes)引发广泛的疼痛、麻木以及胸部、上背部、肩膀、臂部和手部的感觉异常，疼痛有时会发生后颈部。临床常见患者描述肩胛骨内侧与脊柱棘突间的区域（相当于T1-3）的热感、发胀、酸痛等等症状，常被误诊为菱形肌劳损；肩部感觉承受不了衣服的重量或者感觉肩部压着千斤之重，因为患者难以描述准确，常被误诊为肩胛提肌劳损；上臂的抬举困难、费力，脱衣服费力等，会被误诊为肩周炎等；上肢的怕冷，胀痛等等，严重者一侧的半边躯体感觉不适乏力，畏寒怕冷等等，常被误诊为雷诺氏症等；上胸部的胸闷，会误诊为心绞痛。 胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。在前斜角肌和中斜角肌之间存在通路。腋动脉（锁骨下动脉）和臂丛在至上臂的途中经过这两个肌肉之间，然后走行于第一肋和锁骨之间。通过肋锁间隙到达腋窝三角底部。当前、中斜角肌紧张时，它们可能在这一区域的某些点受到挤压，有时很难鉴别是斜角肌引起的疼痛还是臂丛神经受压引起的疼痛。斜角肌几乎完全被胸锁乳突肌覆盖着。所以斜角肌引发的症状很容易被误诊为是由菱形肌、肩部滑囊炎和腱鞘炎、颈椎间盘突出症、骨性卡压包括颈肋、第7颈椎横突过长、第一肋骨变异及锁骨骨折后骨痂形成等。软组织因素包括异常纤维束带、Sibson氏筋膜、锁骨下肌、胸小肌等先天性或后天性改变引起的症状。 斜角肌解剖与功能：主要作用是使头向两侧旋转，并可提高胸廓，在反常的呼吸时（胸式呼吸），它作为不适宜的辅助肌（换气过度时斜角肌的劳损更明显，特别是哮喘和肺气肿患者，肺炎、过敏、感冒咳嗽厉害者以及管乐器演奏者等）。因此斜角肌承受很大的张力，导致大部分人都存在这一肌肉的问题。 斜角肌解剖： 前斜角肌上方到C3-6颈椎横突的前面，下方到第一肋骨的上缘里面，被胸锁乳突肌所覆盖，神经支配：C4-6（也有认为c3-4，或者C5-7）。 中斜角肌 上方到C2-7颈椎横突后面（也有认为C1-6的颈椎横突前结节），下方到第一肋骨的上缘外面（锁骨上窝中外侧),神经支配:C3-8（也有认为C3-4，或者C5-7）。 后斜角肌上方到C5或者C6和C7的颈椎横突后面，下方到第二肋骨的外侧面，甚至到第三肋骨，神经支配：C6-8（也有认为C4-5或者C7-8)。 小斜角肌大部分可见，上方第C7颈椎横突前面，下方胸膜顶和第一肋骨内缘。斜角肌功能:1.使颈椎侧屈的主要肌肉。2.前斜角肌双侧作用帮助颈部屈曲。3.后斜角肌使颈部稳固，参与吸气运动，在举高和搬动物品时提高胸廓（抬高第一、二肋骨）。4. 斜角肌协助支撑头部重量。任何引起头部偏向一侧的活动都会增加它的负担。 应激点：斜角肌肌肉几乎不会觉得疼痛，但其内部的触发点能引起肩膀、上背部、上臂的严重疼痛，及前臂和手部的疼痛、胸部以及其他的一些症状，斜角肌应激点却常常是导致治疗失败的关键因素。 相关部位：A、肩上方和肩胛骨内侧下方。B、胸部的前上方。C、上臂前下方。D、前臂桡半侧下方至拇指和食指，特别是食指。E、小斜角肌：前臂和手的背部。斜角肌的任一应激点能引起相应部位的关联痛，尽管其中一些应激点或许存在特殊的定位。如斜角肌的下中部和下部的应激点多引起胸部的关联痛，斜角肌的上中部和上部的触发点却常常引起上臂和肩膀的关联痛。（临床上实际中、后斜角肌的中部以及中下部应激点多引起上臂的前部、中部、后部以及肩胛骨（上背部）的疼痛和胸闷。）这些斜角肌的应激点引起的关联痛还可能形成卫星应激点（痛），这就使得斜角肌的应激点常常成为胸部、上背部、肩膀、和臂部、手部疼痛的根本原因。 斜角肌的引发的症状很容易被误诊。斜角肌激发的上背部疼痛几乎总是被错误地认为是菱形肌引起的。颈部和肩膀的不安是斜角肌触发点激发的经典症状，也会被看成是神经性抽搐。斜角肌引起的胸部的关联痛则常被误认为是心绞痛。斜角肌引起的肩痛几乎在骨科总是被诊断为滑囊炎和腱鞘炎。斜角肌引起的疼痛沿着上臂的前后方向下传送，常被当成肌肉扭伤或者让神经科医生认为是变性的颈椎间盘引起的神经根压迫（根性刺激）。当应激点使斜角肌挛缩（短缩）时，它们常会沿着锁骨上提第一肋骨或者第二肋骨以及第三肋骨，并挤压穿过这个区域的进入臂部的血管和神经（神经血管滞留），它们阻断血流并干扰神经冲动，进而引起臂部和手部的疼痛、肿胀、麻木、针刺感和烧灼感（胸廓出口综合征）。前臂和手部的无力（无缘无故地掉东西），可能与神经的冲动干扰有关，手臂或手截肢后所出现的无法解释的“幻肢痛”实际也可能与斜角肌的应激点有关。 治疗方法 患者症状轻，无神经损伤症状可采用保守治疗。其目标是增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。1）要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者的不安避免做使症状恶化的动作(如持重或上肢上举等);2）通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)，不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛;3）进行肩胛带周围肌肉的强化训练，以提高肌肉的持久力。4）应用热疗法、口服神经营养药、颈部痛点局封等方法。左或右锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内。保守治疗后大部分患者症状可得到改善。2012年06月29日5754
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