胸廓出口综合症

胸廓出口起于颈椎和纵隔上界至胸小肌外侧，臂丛神经、锁骨下动、静脉横贯其中，因此，当胸廓出口受压时，可引起上肢的一系列症状。患者因胸廓出口内神经、血管受压而出现症状被称为胸廓出口综合征。根据受压结构的不同，可分神经性胸廓出口综合征（臂丛神经受压），静脉性（锁骨下静脉受压），和动脉性胸廓出口综合征（锁骨下动脉受压）。解剖胸廓出口从颈椎及纵隔上缘延伸至胸小肌外侧缘。斜角肌三角，在最内侧部分，由后方的中斜角肌，前方的前斜角肌，和下方的第一肋围成。位于锁骨后上方。斜角肌三角包含锁骨下动脉及臂丛神经，由于锁骨下静脉位于前斜角肌前方，因此它位于斜角肌三角外。肋锁间隙：横向移动时，在肋锁间隙由前方的锁骨下肌肉，上方的锁骨，以及下方的第一肋骨和后方的前斜角肌围成。该肋锁间隙包含整个神经血管束。锁骨下胸小肌间隙：胸廓出口的最外侧部分是位于锁骨下方的锁骨下胸小肌间隙，神经血管束沿着胸小肌腱前方和肋骨以及肋间肌后方走形。胸廓出口的解剖结构是动态的，随着同侧手臂外展可能造成在胸廓出口的三个间隙变窄。这种变窄可以发生在有症状和无症状的患者中，并在胸廓出口综合征患者神经血管压迫的发展中起着作用（下图）。压迫伴随着斜角肌的运动。当前斜角肌从静止状态（A）变为收缩状态（B）时，它向颅骨拉动第一胸肋，并压缩肋锁间隙内的臂丛和锁骨下肌。如图所示，颈肋多余的存在可能会进一步压缩该空间斜角肌三角肋锁间隙胸小肌后间隙静脉是胸廓出口的第二大常见原因典型的锁骨下静脉压缩点位于第一肋，锁骨下肌肉，和锁骨之间的肋锁间隙的水平。大多数患者表现为自发性腋锁骨下静脉血栓形成（也称为“肌紧张后血栓形成”或Paget-Schroetter综合征），但也可存在于没有血栓（McCleery综合征）的间歇性静脉压迫症状的患者。机制基于前侧的肋锁剪切机制，其存在于在手臂极度外展的正常人。骨解剖结构常是正常的，但由于体育或职业活动往往存在周围肌肉肥大。这些肥大肌肉可导致肋锁间隙变窄和静脉的重复性损害，从而导致静脉血管壁增厚，纤维化，和血栓形成。在轻微的或隐匿性第一肋骨内侧骨折也会出现静脉性TOS，尤其是在30岁以上的患者。腋锁骨下静脉血栓形成患者的典型表现：起病急骤，肿胀，充血和疼痛。多数有近期剧烈的上肢使用的病史且在第二天症状有进展。侧支血管并充盈于整个肩部和胸部外侧区域。出现感觉异常或虚弱，与神经源性TOS的症状非常不同。肺栓塞可发生于高达10％的闭塞静脉性TOS患者。动脉性胸廓出口综合征最少见的形式，占所有病例中的不到3％。病因：在第一肋水平锁骨下动脉损伤和远端栓塞。几乎总是与潜在的骨骼病变有关，如颈肋，异常的第一肋骨，或第一肋骨或锁骨骨折。临床表现：上肢远端缺血症状，包括无力，肢体冰冷和疼痛。由于潜在的动脉瘤，部分患者可在锁骨上间隙有无症状搏动性肿块。很少情况下，可发生逆行栓塞，导致脑血管事件。多见于年轻人或职业或娱乐活动过程中有手臂剧烈运动病史的健康人。由于侧枝的形成，疼痛在运动或者手臂举头时可以减轻。手臂外展位冠状位静脉期梯度回波（GRE）图像显示在肋锁间隙内的左锁骨下动脉（箭）。该患者的左锁骨下动脉口径在手臂内收位是正常的。也没有血管损伤或血栓的证据，该病人有神经性胸廓出口综合征，而无动脉性胸廓出口综合征的临床证据。在这种情况下，当有孤立的血管变窄时，我们报告为动态血管受压，但不标注该患者患有血管性胸廓出口综合征。神经源性胸廓出口综合征原因是挥鞭机制而导致颈部过伸伤，但摔倒伸臂或工作、体育活动中的重复运动损伤也可引起神经源性胸廓出口综合征解剖异常，包括斜角肌肥大，骨质异常，纤维束，也往往存在于并可能导致神经源性胸廓出口综合征。症状：典型的神经源性胸廓出口综合征患者有肩，颈，头，胸，或手臂疼痛或感觉异常，尤其是手臂的活动，抬高，或晃动。疼痛的位置取决于在该臂丛压迫水平。有些患者可能表现出手冰冷，手指肿胀，或颜色改变等雷诺现象样症状，这些与动脉性胸廓出口综合征的特征重叠。神经源性胸廓出口综合征患者的雷诺现象样症状是由于交感神经系统过于活跃而不是由于缺血所致。检查时，通常是在患者锁骨上斜角肌三角和/或在锁骨下胸小肌腱处触诊。神经性胸廓出口综合征的终末阶段可导致Gilliatt-Sumner手，即手部肌肉萎缩，以及在尺侧和内侧前臂内侧皮肤分布区感觉减退与正中神经感觉正常。骨解剖异常异常颈肋颈肋解剖异常，通常存在于胸廓出口综合征患者，但不代表胸廓出口综合征，因为许多没有胸廓出口综合征的患者也可以具有这些异常。多数胸廓出口综合征患者也有外伤史或由于工作或活动的一部分而做某项重复运动。因此，解剖的异常常可导致和加重胸廓出口综合征。胸廓出口综合征多见于40岁以下的患者。尽管有一些学者报道女性的发病率更高，但我们的经验是男女性别的比例接近1：1。颈肋分为完整型和不完整型。完整型颈肋，占颈肋的30％，通过融合或通过形成关节与正常的第一肋连接。更常见的不完整型颈肋可以是不同长度的，但通常有一个厚韧带从其前端延伸至第一肋。颈肋位于在中斜角肌的平面，可使斜角肌三角比正常人更狭窄。大多数有颈肋的人无症状，但胸廓出口综合征患者中颈肋发生率有增加的趋势。在疑似胸廓出口综合征病人的情况下，如果进行减压手术，颈肋常需要被切除。最好的确定颈肋的办法是在X线或CT检查上是确定对侧第一肋骨，并确认颈肋源于C7横突。在双侧颈肋的情况下，计数下肋骨的总数也是有帮助的。对所有怀疑胸廓出口综合征的患者应行胸片，它是了解骨解剖异常的一种低成本方法。即使疑似胸廓出口综合征患者计划接受磁共振成像，仍应该行X线检查，由于颈肋及其他骨异常在磁共振成像可能漏诊。传统的X线允许评价的引起右上肢症状的其它原因，包括潜在的肿瘤。也可发现的与胸廓出口综合征相关的主要的骨异常包括颈肋，细长的C7横突，反常第一肋，和异常第一肋或锁骨。（a）CT冠状最大强度投影（MIP）示一完整右颈肋与右第一肋（箭）形成关节。病人在CT肺栓塞的参数图像上无意中被发现有颈肋导致的右锁骨下动脉狭窄，需要强调并非所有的影像学表现血管狭窄的患者都有TOS。（b）前凸正位胸片示右粗大的（箭）C7横突和左侧（箭头）不完整的颈肋。（c）正面胸片显示，双侧异常的第一肋（箭）与第二肋形成关节。（d）临床诊断为神经性TOS患者的X线显示由于不愈合骨折导致的异常右锁骨（箭）。细长C7横突为横向延伸超越T1的横突。细长C7横突比颈肋更常见，发生在多达23％的人。而细长C7横突和短的不完整的颈肋可能很难区分，并且二者有共同的胚胎发展通路，而颈肋做细长C7横突没有表现出一个肋椎关节，类似于不不完整颈肋。由于从它的韧带从顶点延伸到第一肋，类似于颈肋，多数细长横突患者是无症状的。异常第一肋，有时被称为第一肋发育不全，是与第二肋，而不是在胸骨形成关节。异常第一肋通常更薄，相比正常的第一肋，其往往靠近头侧。由于关联的纤维带或与第二肋笨重的关节运动，异常第一肋可引起在胸廓出口变窄。异常第一肋或锁骨为具有陈旧性骨折或外生骨疣。陈旧性骨折常常以笨重的骨痂愈合或偏移校准愈合，可以缩小胸廓出口并导致血管或神经受压愈合。不愈合的第一肋或锁骨骨折也常有大量的周边瘢痕组织或异位骨化。

最近看了好几位胸廓出口综合症征的患者，特别这两天过节，又有一位患者来找我，有些感想，想写一下。最近几年我看到的胸口出口综合征患者渐渐多了起来，可能和大家的认识提高有关系，网络发达，患者自己也会查资料，我的印象是这些患者还是非常痛苦的，可能比颈椎病和外周神经卡压导致的不适更痛苦。很多患者都是辗转多家医院多位医生，甚至看了几年才确诊。为什么呢，胸廓出口综合征的症状和诊断非常复杂，没有一个很好的标准，其症状非常复杂，主要是肩颈上肢的疼痛，麻木，无力，感觉异常，发冷，肌肉萎缩等，有时又非常不典型，患者有时会觉得患侧上肢不是自己的，所以患者有时就像一个没头的苍蝇，到处看，神经内科，神经外科，骨科，手外科，胸外科，血管外科，康复科，疼痛科，肩关节科等等。而这些科的医生又很少有一个医生是真正能够掌握这个疾病的诊断和治疗的，部分医生知道这个病，但是他不治疗，甚至很多医生是不知道这个病的。写这个文章之前，我自己也查了一下网上的信息，主要是百度，知乎和一些视频网站，我的感觉就是太多太乱，一般患者甚至医生都很难从中找出一些有用的信息，如果患者看了，只会添加更多的问题和疑惑。而且，我发现，很多康复科的医生或者康复师写了一些文章建议胸廓出口综合征进行康复锻炼，体态训练来改善症状的，作为一个骨科医生，我其实非常赞成任何骨科疾病都先进行保守治疗，其实临床门诊中看到的绝大部分问题都是可以通过保守治疗，康复锻炼来恢复的。但是，但是，但是，如果康复治疗效果不佳，手术治疗也是必须考虑的。很多患者看到一些康复师写的文章或者视频后，强烈要求保守治疗，这也是我们临床上较常见的一个问题。往往患者看的资料越多，顾虑越多，最后耽误治疗。今天的文章，我主要想用我自己的一些体会写一下胸廓出口综合征的诊断和治疗。我一直比较喜欢美国妙佑医院（mayoclinic）的网站，因为他们有中文网站，而且针对患者，非常言简意赅，以下有一些内容就是来自于他们。胸廓出口综合征的定义：胸廓出口综合征是锁骨和第一肋骨之间空间（胸廓出口）内的血管或神经受到压迫时出现的一组疾病。这可能导致肩部和颈部疼痛，以及手指麻木。原因：外伤，反复活动导致的损伤，有些原因不明治疗：胸廓出口综合征的治疗通常包括物理疗法和疼痛缓解措施。大多数人采用这些疗法均可好转。但在某些情况下，医生可能会建议进行手术。分类：神经原性（神经性）胸廓出口综合征。这种最常见的胸廓出口综合征类型以臂丛神经受压为特征。臂丛神经是来自脊髓的神经网络，控制肩部、手臂和手部的肌肉运动和感觉。静脉胸廓出口综合征。锁骨下的一条或多条静脉受压并产生血凝块时就会发生这种类型的胸廓出口综合征。动脉胸廓出口综合征。此类最为少见。锁骨下的一条动脉受压并导致动脉隆起（又称动脉瘤）时，就会发生动脉胸廓出口综合征。其实我们临床上的绝大部分患者都是神经性的胸廓出口综合征，占比95%以上。其实作为病人，你被诊断了胸廓出口综合征或者怀疑自己有胸廓出口综合征的话，了解以上的知识就可以了，太专业的术语，太长的文献，专业的医生看起来都非常吃力，患者看的话只会越看越糊涂。以下是我的一些诊断建议：有手部麻木，不适，肩关节不适，甚至一侧上肢疼痛不适的患者，要考虑胸廓出口综合征医师应该首先做两个体检的检查：Roostesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwMzky.html?scm=undefined.undefined.undefinedroostest患者一般反复握拳动作坚持30s左右甚至更短时间就会有很不舒适的感觉2wrighttesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwOTk2.html?scm=undefined.undefined.undefined一般如果患肢上抬后，会出现脉搏的减弱或者消失为阳性其实还有很多检查项目，但是这两个基本上是比较有意义的。如果有这样的情况，还需要做一些辅助检查和排除：1需要排除其他外周神经疾病，例如腕管综合征，肘管综合征等可以进行肌电图检查2需要排除颈椎疾病或者臂丛神经疾病，可以做颈椎核磁共振，臂丛神经核磁共振排除一下。3可以做肌电图，但它不是诊断依据，因为很多时候没有异常，但是肌电图有助于排除其他外周神经疾病4血管的B超或者CT造影，看一下血管情况，有条件可以改变上肢体位，举高上肢看一下动脉血流是否有影响5颈部x光片，看是否有特殊的骨性结构，其实临床上我自己见到明显骨性异常的患者是不多的最后，必须注意的是患者可能胸廓出口综合征合并其他以上需要排除的疾病，即患者可能有颈椎病合并胸廓出口综合征，或者腕管综合征合并胸廓出口综合征等，这种情况必须要考虑到另外还有一个比较有帮助的检查就是局部，特别是前中斜角肌的封闭注射，如果有效果，就要高度怀疑胸廓出口综合征，这种情况做前中斜角肌的松解手术的效果也是应该比较好的说了那么多，如何治疗呢？1，保守治疗，休息，肌肉训练，中医的一些方法，我一般不建议有创的治疗，例如针灸和小针刀，因为比较容易出现并发症，而且后果严重。一般无创的治疗我建议患者都可以试试。2什么样的患者需要手术治疗，这也是大家比较关心的问题这是我自己的一些经验，并不是适合所有患者，但是希望可以帮助到一些患者。1出现肌肉萎缩的患者，这时一个公认的手术指标，没有商量的余地，因为如果出现了肌肉的萎缩，说明神经损伤比较严重，要及时手术2一般建议症状出现后进行保守治疗，一般如果大于6个月保守治疗无效的患者，而且症状对工作生活影响严重的患者，建议手术治疗3个人认为一般不要拖到症状持续超过2年以上再手术，可能影响手术效果，当然，也有部分患者效果还可以，但是一般不建议症状持续时间过长。手术方式：1第一肋切除2肌肉松解和或部分切除（前中斜角肌，胸小肌等）两种方式都有很多医生使用，如果是第一肋切除，有时伤口会比较大，建议进行腋窝入路，伤口比较隐蔽，对女性患者较好但是目前有研究表明，2年以上的长期效果，肌肉松解切除和肋骨切除没有区别，所以我一般会建议患者先进行肌肉松解部分切除的手术，这种手术对患者损伤是最小的，而且手术也相对于肋骨切除要简单安全。我个人认为肋骨切除还是对患者有一定的影响，部分患者觉得还是有些不舒服。我目前基本上都选用第二种手术方式，也取得了较好的疗效。最后，需要告诉所有患者的是，手术肯定是有风险的，但是，作为医生，特别是外科医生，要考虑的是手术对患者带来的益处是否大于手术造成的伤害，如果益处更大，医生一般会推荐手术治疗。但是没有手术是100%成功的，一般外科手术有80-90%以上的优良率就已经是非常了不起的了，世界顶级的手术大师，治疗胸廓出口综合征，大概也就如此。我一般会告诉患者，如果手术没有效果，会怎么样，有什么副作用，如果患者可以接受，我们就进行手术治疗。所以，就像上图说的，Surgery:yesornot，it'syourdecision!2022年9月11日武汉同济医院骨科汉口院区

手麻的这几个原因一定不能忽略，否则会走20年弯路做对治疗，远离瘫痪！你好，我是肩颈腰专家李国民。每天写一篇文章，分享我的实际治疗经验和案例，希望给你些启发和帮助，这是第1468篇原创文章。 刚刚看到有位朋友给我留言，她说她双手麻木1年多，晚上睡觉常麻醒，问我是什么原因这几年见过手麻的应该是比较多的，尤其是误诊的，有些人真的是走了20几年弯路的最近一个要数今年年初遇见的，她的手麻20多年，其实我认为是误诊了她主要一个手麻，五个手指头都是，一看到这种，误诊了是最高，可以达到95%以上其实手麻最常见的原因有以下几个1、胸廓出口综合征这个是我经常和你提起的，一旦有这个患者我觉得你基本上无法判断清楚因为这不是你的问题，是很多医生的问题还有一种是你手麻，你就是会认为颈椎压迫神经了，其实这种的几率真的不高相反胸廓出口症的几率还高些，一般你的手麻合并5个手指麻木，基本上要考虑这个原因这个治疗起来有点麻烦，我在2020年遇见一个比较顽固的，她的手麻虽然经过调节减轻了50%左右但是不能完全治根，这是这个原因的手麻最讨厌的一定要尽早，越早你的康复就越有希望，一定要记得你的原因要评估清楚2、周围神经受压这个是你手劳损最容易出现的，比如抱小孩的妈妈手，还有经常从事教师行业的老师，已经从事机械工的师傅都是容易发生的这种原因的手麻，建议你要查颈椎磁共振和上肢肌电图有些在早期的时候，肌电图还不能显示出来，但是医生是可以判断出来的像刚刚咨询的那个患者，他的手麻是大拇指中指食指的麻木这种很可能就是周围神经的受压，意思就是除了颈椎神经以外的神经比如腕管综合征、桡神经卡压综合征等等，这些都会引起这个地方的手麻我曾经有个学员是四川的，他的手麻半年左右，一直效果不好后面我给他评估，锁定的就是这个原因，用了我给他的方案，在1个礼拜的时间，他的手麻就差不多好了80%评估清楚很重要3、颈椎压迫神经这种应该叫做神经根型颈椎病，这种其实临床上不多见但是你可能很容易被错误的诊断成这个问题，也可能是你身边人影响你的因为你身边大部分人跟你说，你的手麻就是压迫神经了，你自己久而久之也信了而且还深信不疑，这也是你后面一直治疗没效果的原因因为你的原因找错了，你怎么能够好转呢这几个手麻的原因，一定要弄清楚，不要错误的治疗，有些甚至会走上10多年的弯路最快的一定是评估清楚你的手麻评估清楚了吗？ 

TOS是斜角肌病变、颈肋、肋锁间隙病变、胸小肌止点处病变与迷走的纤维索带压迫臂丛神经和锁骨下AV导致的一组综合症。临床解剖位置形似三角形加之诊断治疗错综复杂扑朔迷离，故谓之医学上的“百慕大三角”临床上典型的胸廓出口综合征是指下干型臂丛神经受压，主要表现为前臂和手部的尺侧麻木、疼痛以及相应的肌肉萎缩等。一、病例资料xxx女38岁右手环小指与前臂内侧麻木16年，夜间尤甚。诊断：1.右侧TOS；2.右上肢多卡综合症（右胸廓出口、右肘尺管与右旋前圆肌腱弓）。名词解释：胸廓出口综合征TOS：是指锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。多卡综合症：是指一根神经在多点受压，引起神经压迫症状的综合征。当斜角肌等因素对臂丛神经造成压迫，神经轴浆流受阻，神经远端分支只要有轻微的损伤或压迫(如旋前圆肌压迫正中神经，旋后肌压迫桡神经等)，就会出现神经卡压症状，此为神经损伤的多卡机制。临床资料：1、右前臂内侧与右手尺侧半麻木16年，大鱼际肌萎缩（+）；锁骨上叩击试验（Mosleg‘stest）锁骨上窝叩击tinel征为阳性。Adson或斜角肌试验（Adson‘stest）为阳性。上肢外展试验（Wright‘test）阳性。上臂缺血试验（Roostest）阳性。2、电生理检查尺神经传导速度测定，分别测定胸廓出口、肘部、前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。3、肌骨超声检查4、颈椎MR5、颈椎正位X片显示双侧颈肋，颈肋与第一肋形成骨性融合。6、手术切口锁骨上与肘内侧切口7、显微技术探查松解臂丛神经与肘管尺神经，肘管出口处尺神经明显卡压变细，尺神经松解电刺激治疗。锁骨上臂丛神经探查松解，神经电刺激治疗。二、手术预案1、“TOS”16年，伴有“多卡综合症”，拟行“锁骨上臂丛神经探查松解修复”，“肘尺管尺神经松解修复”，“旋前圆肌腱弓正中神经松解修复”。2、颈7横突过长形成颈肋并且与第一肋骨形成融合，手术探查没有发现颈肋对臂丛形成压迫，故没有切除颈肋。3、该病例以TOS臂丛内侧束与肘尺管尺神经卡压为主，大鱼际肌萎缩（+）考虑为臂丛内侧束内侧头神经纤维是正中神经手内在肌的支配神经，大鱼肌肌萎缩也是臂丛内侧束“惹的祸”。另外从美容学角度考虑决定“二个微创切口”，而不是三个切口，并且行“皮内美容缝合。4、锁骨上切口闭合前行“鼓肺试验”，以排除胸膜顶胸膜破裂。后备方案为“胸膜修补”“胸腔闭式引流”。三、讨论1、病因：斜角肌病变第一位，其次是颈肋，其他较少。1】颈肋；2】斜角肌病变；3】肋锁间隙的病变；4】胸小肌止点处的病变Wright（1945）“过度外展综合征”。2、临床表现：1】下干型：75%；前臂内侧皮神经、尺神经、正中神经内侧束（屈指屈拇肌大鱼际肌12蚓状肌）受压。2】全臂丛型：10%；3】上干型：4%；4】非典型型：11%（华山）假性心绞痛型；椎动脉受压型；交感神经刺激型；锁骨下动静脉受压型；3、物理检查1）一般神经系统检查2）特殊检查1】上肢外展试（Wright‘test）1945，胸小肌肋锁间隙；坐位上肢外展90度外旋90度颈过伸头转向对侧，检查脉搏的变化，阳性率92%。使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处，可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动减弱或消失，血压下降2.0kPa（15mmHg），锁骨下动脉区听到收缩期杂音。2】Adson或斜角肌试验（Adson‘stest）1947，斜角肌；是最有临床价值的一种试验，阳性率14.7～72%，具诊断价值，但阴性者不能除外本病。在扪及桡动脉搏动下进行监测。病人深吸气、伸颈，并将下颌转向受检侧，如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现。3】肋锁试验（Eden‘stest）肩关节向后向下军人立正位，检查桡动脉搏动变化，阳性率较高67～88%；4】上臂缺血试验（Roostest）1966，上肢抬高90度，手指迅速握紧放松，正常人可持续1分钟；5】锁骨上叩击试验（Mosleg‘stest）锁骨上窝叩击tinel征为阳性，阳性率88.2%；4、电生理检查尺神经传导速度测定，当尺神经传导速度低于48m/s时，提示胸廓出口综合征的诊断。分别测定胸廓出口、肘部、前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。5、肌骨超声检查分别在仰卧解剖位、Adson‘s试验位对患侧锁骨下动脉、锁骨下静脉血管最大受压程度时的血管内径、血流速度进行检测。Adson‘s试验可诱发血管受压，在上肢过度外展的情况下，锁骨下动脉受压处峰速度≥中立位2倍或血流完全中止；锁骨下静脉血流中止或血流波型不受心跳呼吸的影响。CDFI可检测TOS血流动力学变化，为无创伤性评价TOS提供诊断标准。6、X片MR检查颈肋C7横突肥大；1、2肋骨锁骨畸形；血管异常迷走纤维索带；7、鉴别诊断1）应与颈椎病、臂丛或上肢周围神经疾病、血管疾病，心、肺、纵隔等疾病相鉴别。疑有心绞痛时需作心电图和选择性冠状动脉造影术。2）脊髓空洞症感觉障碍分离（痛觉消失触觉存在）3）下运动神经元病变-进行性肌萎缩症（进行性加重手-前臂-臂），无感觉障碍；四、手术治疗1、适应证：适用于经1～3个月非手术治疗后，症状无改善甚至加重，尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者；血管造影或彩超显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者；局部剧痛或静脉受压症状明显者；X片骨性异常；Adson‘s+者；2、原则：解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫，切除第1肋骨全长，解除压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移而不产生畸形并发症。3、手术入路：1】腋下途径手术创伤小，出血量少，但显露差，易造成第1肋骨切除不彻底。2】肩胛旁途径切口能满意切除第1肋骨和解除有关压迫因素，适用于再次手术患者。缺点是创伤大，出血量多。手术并发症为损伤胸膜引起气胸，术中牵拉臂丛引起手臂麻木无力或术后血肿的感染。术后有90%以上的患者症状消失。3】锁骨上入路比较常用锁骨上1cm作7～10cm切口，显露颈阔肌肩胛舌骨肌颈横AV；前斜角肌膈N。手术要点：（1）前斜角肌切除3～4cm，保护锁下A（前斜角肌后），锁骨下V（前斜角肌前）和内侧胸膜顶；注意探查迷走的纤维索带，并切除之；（2）切除中斜角肌；（3）下干下方是小斜角肌（出现率87.5%），小斜角肌前缘的腱性纤维常致下干受压，予以切断。（4）臂丛牵向外侧，锁骨下A拉向内下方，显露颈肋及与第一肋连接的纤维索带，咬骨钳切除颈肋。（5）切断前中斜角肌使第一肋下移，随之锁骨下AV下移。4、注意事项1】注意保护膈神经，其位于肌膜下；注意膈神经内或外侧副膈神经予以保护；2】切断小斜角肌时注意保护T1神经根和下干；3】注意保护胸膜顶。5、多卡综合症TOS对臂丛神经造成压迫，臂丛神经的远端分支只要有轻微的损伤或压迫(如旋前圆肌压迫正中神经，旋后肌压迫桡神经等)，就会出现神经卡压症状。应该与TOS一并处理。6、关闭切口前进行鼓肺试验，检查是否有胸膜破裂，笔者曾经遇到一例，予以胸膜修补，置胸腔闭式引流恢复良好。7、手术中神经电刺激，严密止血，置引流，可吸收线皮下皮内美容缝合。山西医大二院骨科显微手外科专业组梁炳生医生医疗团队2022.8.4于太原

1.颈椎病：是目前最常见的慢性疾病，颈椎下半段出现严重病变并且压迫交感神经，就会影响到上肢活动，而手指麻木是其中比较典型的一种。2.胸廓出口综合征：由于臂丛神经在胸廓上口或胸小肌喙突止点处受压，会引起上肢发麻。3.腕管综合征：同样涉及神经系统，主要是正中神经在腕部受压表现出来的症状。通常表现为拇指、示指、中指及环指桡侧半麻木。在疾病的晚期可有手的鱼际肌肉萎缩，手对掌功能障碍。4.其他疾病，如肘管综合征、脑卒中、糖尿病、类风湿关节炎、末梢神经炎、酒精中毒等疾病都可以引起手指发麻。

一、概述胸廓出口综合征（thoracicoutletsundrome，TOS）是指在胸廓出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动脉或锁骨下静脉受压迫而产生的一系列上肢神经、血管症状的统称。临床表现主要有肩、臂及手部出现疼痛，麻木，无力，甚至肌萎缩，手部发冷、青紫，桡动脉搏动减弱、消失等。TOS的发病率一般为0.3％～0.7％，文献报道最小患者的年龄为6岁多数患者在20～40岁之间，男性与女性之比为1：4，肥胖者居多。虽然对这类疾病的了解在不断加深，治疗也在不断进步，但是由于其临床表现多样，缺乏特征性表现及客观的诊断标准，对其诊治仍存在较大争议。二、解剖胸廓出口是指锁骨和第1肋骨之间，锁骨上窝至腋窝之间的区域。包含了3个可能受到压迫的结构：臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉。压迫可发生在胸廓出口上的3个不同区域：斜角肌三角间隙、肋锁间隙、胸小肌后间隙。斜角肌三角间隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨构成，它包含了臂丛的上、中、下干和锁骨下动脉。该间隙是神经型TOS最常见的压迫部位。斜角肌近端肌纤维完全包绕C5和C6神经根，两者相互交叉造成神经的动态压迫，最终出现上臂丛神经卡压症状。肋锁间隙由前方的锁骨、锁骨下肌、肋喙韧带，后方的第1肋骨和前、中斜角肌，侧方的肩胛骨构成，它包含了臂丛的各个股、锁骨下动脉和静脉。该间隙是动脉型TOS最常见的压迫部位，锁骨下动脉位于锁骨下静脉前方并且被臂丛的3个束包绕。胸小肌后间隙位于喙突下方，它前方为胸小肌，后方为肩胛下肌，底部为第2~4肋骨，该间隙包含了臂丛的各个束、腋动脉和静脉。三、临床表现及分型TOS临床表现非常生样，缺乏特异性表现，根据神经和血管受压部位及程度的不同而产生各不相同的症状。可分为神经型TOS和血管型TOS。神经型TOS占90%~95%，血管型ToS又分为静脉型TOs和动脉型TOS.其中静脉型约占5%.动脉型非常少见,占1%以下15.神经型TOS通常表现为上肢的乏力、麻木、感觉异常、非神经根性疼痛。症状通常持续存在,反复上举活动或特续性使用上肢可加重症状。典型的神经型TOS表现手内在肌萎缩和前臂内侧尺侧皮肤感觉异常。静脉型TOS以上肢极度肿账为特征性表现。锁骨下静脉受压时可出现患肢肿账．手和前臂发绀变色，上肢和胸壁浅静脉曲张,通常有上肢、胸部、肩部深部痛，伴随上肢活动后沉重感加重。腋静脉创伤性血栓形成综合征(Pagel-Schroettersyndrome)是静脉型TOS的一种，多见于年轻患者及需要重复进行上臂和肩部活动的竞技运动员，是由于锁骨下静脉反复损伤而导致血栓形成。动脉型TOS十分少见，一日发生后果较为严重。锁骨下动脉受压时可出现患肢疼痛、无力、湿冷、苍白、感觉异常、桡动脉搏动减弱等。长时间受压引起动脉内膜损伤,继发血栓形成、远端血管栓塞、动脉瘤形成,严重者甚至出现肢体缺血坏死。也可表现为单侧肢体的雷诺样现象。即患肢出现不定期苍白。四、病理生理学青少年脊柱的生长速度要快于上肢，造成了肩胛骨下沉，这使得胸廓出口区域的神经血管容易受到压迫。由于该解剖区域本身就存在易压迫性。目前认为，大多数TOS的病因是基于解剖因素上合并颈部损伤，损伤可以是单次的急性创伤，也可以是反复的慢性损伤，造成TOS的解剖因素可以分为两类，一类是软组织异常约占70%，一类是骨性异常约占30%。1.软组织异常斜角肌起止点变异、斜角肌肥厚、小斜角肌、异常韧带或束带、软组织肿块、创伤后瘢痕形成都可以使胸廓出口间隙狭窄，使神经、血管受到卡压。在对胸廓出口的解剖研究发现了小斜角肌的存在，它起于C6-7横突前后结节，穿过第一肋、锁骨下动脉和T1神经根，止于第一肋内侧缘，中斜角肌的后内侧，胸小肌的出现率变异较大，文献报道其出现率为7.8%~74.7%。2.骨性异常颈肋、C7横突过长、第1肋骨形态异常、锁骨或第1肋骨骨折畸形愈合、肩锁关节或胸锁关节创伤性脱位、骨肿瘤等。颈肋是TOS的诱发因素，但它并非总会导致TOS的发生。80％伴颈肋的TOS患者在外伤后出现症状加重，通常有巨大颈肋并与第1肋骨相融合。肋骨一般不会导致压迫，但是附着在肋骨上的韧带或束带可能会导致压迫。五、诊断胸廓出口综合征临床表现复杂多样，易被误诊，在诊断的时候应基于临床病史和体格检查，并且借助影像学检查来进一步确诊。通常可以通过激发试验来判断。激发试验产生的病理生理机制可能是通过影响胸廓出口神经血管束来实现的，是最主要的诊断方法。1.艾德森氏试验(Adsontest)患者端坐，双手置于两大腿部，头延伸并转向患侧作深呼吸，检查者立即触其两侧桡动脉搏动。若患侧桡动脉搏动显著减弱或完全消失，而健侧搏动正常或仅稍减弱，即为阳性。此实验可明确斜角肌三角间隙的狭窄情况，但有报道指出该试验假阳性率达13.5％。2.肩外展试验（Wrighttest）被检查者坐位、挺胸，检查者扪及其腕部桡动脉后，令其上肢外展90°左右，前臂旋后，两手掌心朝向耳屏。加强试验：头颈转向对侧。在上肢及头颈活动过程中记录桡动脉搏动的变化。如以桡动脉搏动减弱为阳性。该试验在正常人群中阳性率高达84％，而桡动脉搏动消失仅占15％。该试验又称胸小肌试验，以往认为肩外展时胸小肌被拉紧，腋动脉向上弯曲而受压，但我们在胸壁手术中发现部分Wright试验阳性的原因是肩外展后喙锁韧带压迫腋动脉所致。3.Roos试验Roos试验可以理解为活动的Wright，令患者双上肢放在肩外展的位置上用力握拳，再完全松开，每秒钟一次，45秒内不能坚持到底者为阳性。4.肋锁挤压试验（Edentest）患者站立位，双上肢伸直后伸，脚跟抬起，桡动脉搏动消失、明显减弱为阳性。与神经根型颈椎病的鉴别诊断胸廓出口综合征与神经根型颈椎病症状相似，该如何鉴别呢？症状区别胸廓出口综合征主要症状：手麻、多伴随着钝痛，手冰凉，手胀，僵硬。神经根型颈椎病主要症状：多为整只手麻，需鉴别肌节，皮节。椎间孔挤压实验（判断是否是椎间孔减小造成的）操作要领：患者取坐姿，将头部向疼痛一侧侧屈，治疗师将手放在患者头顶的正上方，并轻轻往下按。若颈部疼痛增加，则表示可能有小关节功能障碍或骨折；若上肢的症状加重，则表示可能发生椎间盘突出、椎管狭窄或神经根压迫等现象。注意事项：如果出现局部锐痛或牵涉至肩膀和手臂的症状则不可继续进行该测试。测试者患有椎管狭窄、骨质疏松症、骨性关节炎或风湿性关节炎时要特别小心，不可用力过度。六、胸廓出口综合症的运动康复以下5个动作练习，可用于帮助管理胸廓出口综合征的症状。在进行以下练习的同时，还应改善姿势/工作场所的设置，以更好地定位肩膀，放松肌肉并保持身体健康。注意：如果以下任何锻炼增加您的症状，请不要继续进行特定的锻炼，因为这会使情况变得更糟。练习1：中枢神经滑行[4]这是一个神经滑行，可以提供缓解。如果不是，请停下来尝试下面的其他练习。🌷直立站立，将症状臂向一边弯曲，肘部弯曲成90度，手掌平放，手指背对您，仿佛假装是侍者端着托盘，头部朝无症状侧倾斜（好像将耳朵放在你的肩膀上）🌷伸直肘部的同时，将头向症状侧倾斜（好像将耳朵放在肩膀上）。🌷当将肘部放回弯曲位置时，再次将头向无症状侧倾斜，就像携带托盘一样。🌷重复10次。一天可以做多次。🌷应该不会很痛苦。如果这引起疼痛，请停止运动，因为它可能会引起更多的神经刺激。练习2：门道伸展运动[6]这种伸展将伸展您的胸部和肩部肌肉拉伸。🌷站在门口，将手臂放在肩膀的高度，使手臂接触门框。🌷用一只脚向前走过门口，直到感觉到肩膀/胸部的前部伸展。🌷保持伸展20-30秒，休息然后重复。🌷您的双腿控制要承受的伸展程度。🌷如果这个姿势不舒服，可以将手臂放在肩膀以下的位置，然后重复伸展运动。练习3：中斜角肌伸展这将释放脖子上的斜角肌。🌷用一只手（例如L）放在后面，另一只手（例如R）放在头顶上，然后将其放在头的L侧。🌷用右手将头向右侧拉，好像将耳朵放在肩膀上一样。🌷保持拉伸2x30秒，每天重复一次。练习4：俯卧Y姿势[6]进行此操作以使肩胛骨稳定🌷可以在床侧或在身体下方的大型健身球上俯卧时做。🌷将手臂抬高至45度角（竖起大拇指），使手臂和身体之间成Y字形。只举起手臂到肩膀的高度。🌷现在放下手臂到起始位置🌷重复最多2x10。练习5：收下巴进行此练习是为了帮助增强颈部肌肉的前部。🌷从头水平位置开始，用手托住下巴朝前。🌷不要让头向上倾斜，而是要保持它的水平，同时慢慢将它向后移，使耳朵与肩膀对齐。想像一下将下巴塞进架子就好了。🌷用手指在下巴上施加压力。🌷保持该姿势，然后返回到原始位置。🌷全天进行10次，共3组七、其他治疗方法1.睡眠姿势调整如果症状在睡眠或晨起时加重，那建议进行睡眠姿势调整（Crosbyd等2004）。体枕（bodypillow）有助于患侧手臂支撑，防止俯卧睡。为防止睡觉时上臂举过头顶，告诉患者将手臂放在衬衣内，从而限制手臂外展减轻臂丛压力。2.腹式呼吸（Diaphragmaticbreathing）充分放松的腹式呼吸可减轻对辅助呼吸肌的依赖，例如斜角肌以及减轻第一肋的上移。斜角肌过度运动以及第一肋抬高被认为是TOS进展的重要因素（Novak，2003）。除此之外，意念呼吸（mindfulbreathing属于意念冥想的一部分）也是全身放松和减轻疼痛的好方法（Hilton等，2016）。患者暂时减少各类刺激胸式呼吸的剧烈有氧运动以及避免各类斜角肌过度活动（Walsh1994）。3.加强肩部力量在能忍受范围内进行渐进性的上肢力量训练对于改善姿势肌的耐力非常重要（Novak2003）。肩袖力量训练应该重点加强在抬上臂时进行肩胛骨上旋以及肩胛骨后倾肌力的锻炼。八、外科手术干预在过去，TOS的外科手术曾被质疑“手术治疗的适应证尚存模糊和争议”（Cherington1992）。然而，最近有大量研究证据支持手术治疗干预复杂型动脉或静脉TOS，因为这两种类型可能因血管损伤而给上肢带来威胁。一个系统性研究表明90%的动脉型或静脉型TOS患者在接受TOS的减压手术或血管重建术后，其症状明显减轻（Peek等2016）。虽然手术对于动脉型和静脉型的效果较好，但是针对神经型TOS的手术治疗效果不佳，可能的原因是已发生的神经损伤具不可恢复性（Buller等2015）。常见的外科手术是锁骨上静脉（supraclavicular）减压术，包括斜角肌切除术，神经松解术和第一肋骨切除术（Vemuri等2013）。其中胸小肌切开术被认为是神经型TOS减压术中较为有效的一种（Vemuri等2013）。另外，在考虑手术之前，也可以考虑肉毒杆菌毒素注射以放松前斜角肌，胸小肌和锁骨下肌肉，这均有临床研究证据的支持。（Foley等2012）。

康复医学网 2022-04-1420:20在生活中，总是出现一些意外情况，比如：肩颈出现酸痛还伴随着手臂、手指出现麻或是胀的症状。但是做了x光或是核磁检查，检查的结果并不是因为颈椎出现问题或是椎间盘压迫而造成的麻、胀痛感。那么到底是什么原因导致手臂、手指出现麻的症状呢？从运动康复的角度来看，很有可能是由于胸廓出口综合症而导致的麻胀感。1什么是胸廓出口综合症胸廓出口综合症也称颈肩综合征，是指胸腔附近的神经血管，因为外力或是肌肉紧张僵硬而造成压迫，如臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉等；由于供应上肢的神经与血管都会先经过胸廓再到上肢，如果在这过程中出现了神经卡压，那么就会出现上述手臂、手指症状了。臂丛神经负责支配上肢感觉与运动功能。常见的压迫点有三个，也就是臂丛神经从颈椎穿出来先后经过的位置。第一个是位于第一肋骨与锁骨之间，第二个位于前斜角肌与中斜角肌之间，第三个位于肩胛骨喙突与胸小肌肌腱之间。2胸廓出口综合症的症状1.肩颈出现疼痛麻木2.手臂或手指出现酸胀、麻木、针刺感3.手指冰冷、苍白4.患侧手背出现水肿，常发生于早晨醒来，慢慢会消失5.手臂肩膀有无力感6.皮肤感觉异常，双手对于温度的感知能力有差异7.出现睡眠障碍，经常夜里需要反复变换姿势，以解除神经卡压的不适感3胸廓出口综合症的损伤原因从上述定义来看，胸廓出口综合症主要跟锁骨、肋骨以及附近的肌肉有关，总结胸廓出口综合症的损伤原因有以下几种：1.先天性第七颈椎结构异常（比例较少）2.肌肉过度紧张3.肋骨或是锁骨骨折后损伤组织愈合4.反复性动作导致慢性损伤4胸廓出口综合症的好发人群1.20-50岁女性，瘦小女性比例较高2.工作需要反复举手的人群，例如老师、画家等3.过肩运动的运动员，例如游泳、网球、羽毛球等4.久坐上班族，长期维持不良姿势5.习惯单侧背包的人群6.睡觉习惯将手臂枕在头下通过以上描述，我们对胸廓出口综合症有了一个基础的认识。那么接下来我们要学会自我检测是否有胸廓出口综合症。5自我检测一、第一肋骨与锁骨根部下缘处：采用肋锁空间测试法（Costoclavicularmaneuvertest），坐位，将患侧手臂伸直并且后伸，颈部保持往后伸展，此时将手放在患侧的桡动脉上观察，若出现脉搏消失或是手掌苍白，则可能是此处动脉受到压迫。二、前、中斜角肌：采用艾德森测试法，坐姿，首先将患侧肩关节外展30度，保持手掌心朝前，手肘打直，先深呼吸之后将头转向健侧，此时观察患者的脉搏跳动有无出现减轻、消失的现象或是出现麻胀感加剧的情况，如果有，则代表有可能此处受到卡压。三、喙突与胸小肌之间：采用赖德式测试法，可选择坐姿或是站姿，将患侧肩膀外展30度左右，手肘伸直且掌心朝上，使前臂做一个旋后的动作，深呼吸之后将头转向健侧，此时观察脉搏跳痛是否出现减轻、消失或是出现疼痛加剧的不适感。如果出现上述症状，则表示可能此处受到卡压。6胸廓出口综合症的处理方式1.松解紧张肌肉群2.加强肩周围肌肉力量3.远红外线、皮电刺激等物理治疗4.手术治疗辽肿疼痛康复科通过红外热成像及查体检查，确定损伤位点，采用超声引导对每一个损伤点进行治疗，增生液注射、筋膜松解、肌肉触发点灭活、神经松解都是我们常采用的方法，治疗过程中无激素注射、全超声引导（无辐射），目前治疗数十例患者，效果确切，罕见复发。