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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概述胎儿胸腔积液，也称胸水，是胎儿畸形的一种（图1）。胎儿胸腔积液的原因很广，可以是由于淋巴液产出过量或者重吸收障碍，乳糜胸是最常见原发性胸腔积液的原因。大部分为单侧胸腔积液，右侧多于左侧。胸腔积液可以是原发性液体积聚于胸腔，也可以是全身疾病的一个继发性表现。淋巴液产生过多或回流受阻，可造成胸腔积液如乳糜胸，引起免疫性和非免疫性水肿的全身因素均可造成胸腔积液，包括感染性因素、免疫性水肿、母胎输血、胎儿贫血、染色体异常、胎儿胸腔内病变、胎儿心畸形或心律失常等。图 胸腔积液示意图二、特点胸水量随孕周增加而增加，约22％病例可逐步减少或消失；单侧胸腔积液，无合并水肿或羊水过多的胎儿，即使大量胸腔积液亦可能自发消退。胸腔积液会影响肺发育，严重时造成纵隔移位，静脉回流受阻，进而引起充血性心力衰竭、胎儿水肿和腹水。纵隔移位和食管受压影响胎儿吞咽羊水，可造成羊水过多。三、预后预后主要取决于肺发育情况，有无合并胎儿水肿、染色体异常及原发病变等。6%~17％胸腔积液是染色体异常导致的，25％合并有胎儿结构畸形。自发消退且无合并胎儿水肿者100％存活，胸腔积液伴有胎儿水肿者，存活率为38%。早产及孕早期出现胸腔积液者，存活率下降。羊水多少不影响预后，但可引起早产而降低存活率。胎儿熊庆积液的发病率为1：10000。四、咨询要点1.针对胸腔积液的病因进行相关检查，如母血TORCH及细小病毒检测，AB0血型、Rh血型及抗体筛查，Kleihauer-Betke检测母胎输血；多普勒检测胎儿大脑中动脉流速峰值，了解有无胎儿贫血；羊水穿刺胎儿染色体检查等。2.告知咨询者，胸腔积液自然进程及影响预后的相关因素。3.孕期每周超声随访，包括胸水量的变化、羊水量、有无出现胎儿水肿、腹水及原发病变进展等。如积液消退可每两周超声随访。4.需在有NICU及新生儿抢救设备的机构分娩。5.原发性、少量胸腔积液者，有自发消退可能，存活率达73%~100%6.宫内治疗，对系列超声胸腔积液迅速增加、出现胎儿水肿或羊水过多的患者，建议胸腔穿刺抽液或胸腔羊膜腔分流术。7.预后评估方法，超声了解肺发育，或超声引导下胸水抽收后观察肺膨胀情况，可帮助评估胎儿预后。若抽出胸水后出现肺膨胀肺体积明显增大，况明肺发育良好，预后相对较好；反之，抽出胸水后肺膨胀不明显，呈团块状，预示肺发育差，预后不良。2022年11月29日373
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 最近小方因咳嗽、呼吸困难来医院检查，一看结果吓得半死，肺已经快被大量胸腔积液挤没了。小方对此很是疑惑，不就是普通感冒吗？怎么还出现胸腔积液了？ 其实，胸腔积液是一种常见的临床症状，发病率极高，其中每年仅由心功能不全导致的胸腔积液就高达50万例。但它却常常被忽视，进而导致严重后果。下面，就由我们为大家介绍一下胸腔积液的相关知识。 01 什么是胸腔积液？了解胸腔积液前，先简单介绍一下胸膜腔，胸膜腔是脏层和壁层胸膜之间的完全封闭的潜在性腔隙，内含5ml—15ml浆液，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，即可产生胸腔积液。 02 胸腔积液形成的原因1.肺结核、结核性胸膜炎肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、乏力、盗汗、体重减轻、失眠、心悸等，可伴有咯血症状,或为首发症状。查血结核抗体阳性，X线检查示病灶多在双肺上叶，密度不均，多态性、多灶性、多钙化、少有结节聚集,可有空洞或肺内播散,痰中可找到结核菌。结核性胸膜炎胸水细胞学分类以单核细胞为主，胸水ADA增高。2.心衰引起的胸腔积液多见于左室功能衰竭病人,一般有心衰的其他症状和体征,如进行性的劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、颈静脉怒张、双侧肺罗音或奔马律,心衰症状改善后,胸腔积液大多能自行消退。双下肺多可闻及湿罗音,胸部X线片除胸腔积液外,可有心脏增大。胸腔积液常为双侧性、漏出性。3.低蛋白血症引起的胸腔积液血清白蛋白较低,胸腔积液性质多为漏出液。4.恶性胸腔积液：大多数病例可以在胸腔积液中找到恶性肿瘤细胞，如果胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性结节，无论在胸腔积液中能否找到恶性肿瘤细胞，均可以诊断恶性胸腔积液。临床所见的大量胸腔积液大约40%是由恶性肿瘤引起，最常见的为肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。 03 胸腔积液有哪些早期症状呢？胸腔积液早期一般有以下几种症状：1.咳嗽、胸痛。咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。胸痛常为干咳,伴胸部刺痛。2.呼吸困难少量积液时，症状不明显,或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难。而此时胸痛可趋缓。3.全身症状取决于胸腔积液的病因。4.少量积液时，可有胸膜摩擦音,典型的积液体征患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊浊音,语颤及呼吸音减弱或消失,中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音,大量积液气管向健侧移位。 04 如何治疗胸腔积液胸外科采取无痛、创伤小的胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流:中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液,可减轻或解除肺、心血管的受压症状,减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚,降低或避免影响肺功能的可能。另外，抽液治疗具有减轻结核毒性症状作用。抽液每次不宜超过1000ml,不宜过快、过多,以免造成胸腔压力骤降,出现复张后肺水肿。 05 怎样预防胸腔积液1.积极防治原发病,胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分,因此积极防治原发病是预防本病的关键。2.增强体质,提高抗病能力,积极参加各种适宜的体育锻炼,如太极拳,太极剑,气功等,以增强体质,提高抗病能力。3.注意生活调节,居住地要保持干燥,避免湿邪侵袭,不宜恣食生冷,不暴饮暴食,保持脾胃功能的正常,发病后及时治疗,避风寒,慎起居,怡情志,以利早日康复。06胸腔积液患者饮食调节1.食物疗法。食用蛋、奶、鱼等高蛋白食物。胸腔积液时，采取的胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流会引起体内蛋白质的流失,所以多摄入吃蛋、奶、鱼等高蛋白的食物有助于补充身体缺失的营养。2.多食利尿食物，可以促进人体排水,从而达到减少积水的目的。如：黄瓜、丝瓜、冬瓜、苦瓜红豆、薏仁、番茄、韭菜、白萝卜等利尿食物。3.少喝水患者少喝水，可以减少体内积水的数量,减轻内脏的压力,从而缓解痛楚。2022年10月25日888
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马永贞副主任医师 上海德济医院 内科 临床上很多时候会出现以胸水为首发症状或唯一临床表现的患者就诊，那对于这类患者，我们应该从哪里入手行进一步诊断？今天就带大家简单了解、认识胸水 胸水属于体腔积液的一种，常见的好发部位有胸腔、腹腔及心包，生长在胸腔即称为胸水。胸水视其生化、外形特点及发病原因分为漏出液和渗出液，漏出液常见于肝硬化或重度营养不良低蛋白血症、心功能不全等，常为良性疾病所致，治疗后可完全恢复正常；渗出液常见于感染性疾病如结核、细菌感染等，亦可见于肺栓塞或肿瘤，进一步鉴别需结合影像、血生化、胸水培养、肿瘤标志物等相关检查。从外观上讲，清亮的积液多见于漏出液或良性病，深色浑浊或血性胸水常见于结核或肿瘤等顽固性疾病。治疗上中到大量胸水需要行胸腔引流减轻压迫症状，同时送胸水标本化验，有时也会在胸腔内注射药物进行相应治疗。总之如果发现有胸水，一定要住院做进一步诊治尽快明确诊断，早期针对病因进行相关治疗。2022年08月12日388
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顾任同医师 海军军医大学第三附属医院 胸心外科 张大爷因为胸闷，活动后气短半年在当地医院检查发现右侧大量胸腔积液，对症治疗效果不佳，辗转至我科进行治疗。入院当天，张大爷就在局麻下接受了胸腔闭式引流术，引流出大量淡黄色胸液。而后，我们胸外科团队对他进行了详细的检查，排除了肿瘤因素，最终确诊为血吸虫性肝硬化所致的胸腔积液，在我科及我院肝胆内科的联合诊治下，患者的胸腔积液明显减少，顺利出院。什么是胸腔积液？上期说到，胸膜腔犹如双侧玻璃杯之间的空隙，如果因为某些因素导致胸膜腔内出现大量液体，引起肺的压缩，从而导致了胸闷、气促的症状，这就是胸腔积液。引起胸腔积液的原因有许多，可大致分为良性疾病引起或恶性肿瘤引起。良性胸腔积液一般可分为漏出性和渗出性。漏出性的胸腔积液常见病因有充血性心衰、肾病综合征、肝硬化等。本案例中张大爷的胸腔积液即是肝硬化导致，多见于右侧胸腔，由于低蛋白血症和腹水通过膈肌进入胸腔导致，漏出性的胸腔积液在对因治疗后多能吸收，但对于明显影响呼吸功能的患者，胸腔穿刺引流后可以明显改善症状。渗出性的胸腔积液一般由结核性胸膜炎、细菌感染或者肺栓塞导致。一般的细菌感染所致的胸腔积液，可以通过全身和胸腔局部抗感染，充分引流胸腔脓液以及胸腔冲洗，取得较好的疗效。恶性胸腔积液也归于渗出性胸腔积液，在胸外科常见疾病中，肺癌的胸膜转移是主要原因。在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化是诊断恶性胸腔积液的金标准。根据2018年美国胸科学会对恶性胸腔积液（MPE）的管理指南，考虑到该类患者的生存时间较短，因此治疗目标在抗肿瘤治疗和全身支持治疗的基础上，旨在以最小的创伤改善呼吸困难的症状。指南对7个PICO（对象、干预、对照、预后）问题提供了推荐意见：1.对已知原发病因或高度怀疑的MPE，可以在超声引导下进行胸穿或胸膜活检，但不是必须。2.已知病因或高度怀疑MPE的无症状患者，无需穿刺排液，但需要确定临床分期或获取分子标记时可以考虑胸穿。3.已知病因或高度怀疑MPE的有症状患者，建议胸穿大量排液，借此可以确定排液是否可以缓解呼吸困难，以及在充分排液后是否存在不可复张的肺。4.已知病因或高度怀疑MPE的有症状患者，既往未进行明确之劳，且肺可复张，也就是胸腔大量排液可以缓解呼吸困难的症状的，可将IPC（留置胸腔引流管）或化学胸膜固定术作为一线治疗方法减轻呼吸困难的症状。5.对有症状的MPE患者可考虑滑石粉胸膜固定术，可采用胸腔镜下喷洒粉剂或胸管注入悬混液。6.对有症状的MPE患者合并肺不张、胸膜固定术失败或积液分隔的患者，不在建议胸膜固定术而更推荐IPC。7.IPC相关感染(蜂窝组织炎，隧道感染或胸膜感染)的患者，一般只需要抗生素治疗，除非出现抗感染治疗效果差，才考虑拔管。在该指南中，作者提出基因治疗和免疫治疗的作用可能会显著改变治疗这些患者的方法，预计MPE领域在未来几年将取得重大进展，并需要定期重新评估。2022年07月24日303
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于正伦副主任医师 中国医大一院 胸外科 很多患友在做完肺部手术复查时经常被报告单的内容所困惑，或担心，或恐惧，其实，都是术后正常表现，患友的担心和疑虑主要有以下几点1. 陈旧性病变：并不是又出现了新的病变，而是曾经肺部感染或得肺结核后留下的瘢痕样改变，往往是当时不知情，在自身免疫情况下自愈的，一般无任何症状，不需要特殊治疗的。（没做手术的患者报告单里也经常有这样的字样）2. 纤维条索：它不是疾病，而是术后肺部瘢痕的一种影像学表现。3. 胸腔积液：一般情况下，肺部手术后都会有胸腔积液，需要慢慢吸收，然后才能达到机体的平衡，因为胸腔的空间是需要维持平衡的，但如果胸腔的积液量过大，有明显的症状（如有呼吸困难，发热等症状），这时是需要处理的，具体就得咨询专业医生了，把积液放出来以达到机体的平衡。所以如果你的报告单里有这些字样，依然是可以安心睡觉吃饭的。2022年05月05日1047
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 约有60%的肺癌患者，都会出现胸腔积液。一旦出现胸腔积液，说明患者的病情加重了，生活质量也会随之下降。今天我们一起来了解一下关于胸腔积液的一些常见问题。 胸腔积液，也就是胸腔内的水。临床上也称为胸水。胸水的产生一般提示着病情进展，少量的水，不足以引起不适的症状。一旦产生的水多了，将会影响患者的康复和生活。水有一定压力的，会压迫肺组织，把肺压塌了，导致气体进出进困难，加上压迫膈肌和胸廓回缩受阻，就会发生呼吸困难，所以呼吸困难是患者产生大量胸水的一个最常见的症状。出现胸水时，除了会出现进行性加重的呼吸困难、还可能出现干咳、胸闷、胸痛等其他症状。当然，积液比较少的时候，有可能呼吸困难比较轻，只有胸闷、气短等症状。300-500ml为少量积液，可无症状；500-800ml为中等量积液，症状不明显；>800ml为大量积液，有明显症状，压迫肺组织，也会刺激支气管壁的神经，发生刺激性的咳嗽。总之，出现了胸水后，不论是大量还是少量，都需要及时到医院就诊。早发现，早诊治，能及时控制病情，治疗效果也相对较好。 叩诊：胸腔里面灌了一腔水，这一侧的胸廓当然会胸廓饱满，用手一叩，当然会变成实音，如果灌的水不多，就呈浊音。听诊：有水，呼吸音传不过来，呼吸音减弱/消失，患者喉部发出的声音就传不过来，所以语颤就会减弱。 确定有无胸水，首选B超。B超对胸腹水的灵敏性很高，少量的胸水就可以发现，而且定位非常准确，可以在B超引导下进行包裹性积液的穿刺，所以说，B超对胸水两个优势：灵敏度高，所以为胸水首选检查；可以引导对包裹性积液的穿刺。其它检查方式：胸部X线检查可以明确胸腔积液量，但是在X线下，300毫升以下胸水一般检查不到。CT可以了解大致胸腔积液量和胸腔积液引流后的占位病变。确认完有胸水就完事了吗？当然不是，制定治疗方案需要根据胸水的恶性程度、是否有癌细胞来决定，这就需要患者做胸穿抽液检查，来为医生定制下一部的治疗方案做准备。 晚期肺癌患者出现胸水，往往是因为癌细胞直接或者间接转移侵犯胸膜，此时被侵犯的胸膜就会增厚，并生出很多血管，局部形成肿块，当肿瘤细胞生长过快坏死时，会有血管破裂生成大量的血性胸水，这时候的颜色主要为红色或者洗肉水样，很多时候是浑浊的。因此，出现胸水时，一般提示癌细胞已侵犯了胸膜，胸水的出现或增多往往提示病情加重。要引起觅友的重视。 肿瘤引起的恶性胸腔积液，会发生顽固性的胸水，治疗可选择胸膜固定术，就是胸膜腔内注射药物，使两层胸膜产生无菌炎症而粘连，这样胸膜腔就消失了，没地方积水了。所以遇到在抽胸水的同时，医生会往胸膜腔内灌注化疗药物，这是常见的一种治疗手段。 1.少量胸腔积液可以自己吸收吗？这个问题的关键还要看导致胸腔积液的病因是什么。结核和肺炎导致的少量积液在药物治疗后可自行吸收，不一定需要抽胸水。各种原因引起的漏出液，一般不需要抽胸水，治疗原发病后可自行吸收。所以在发现胸水后一定要及时到医院就诊，明确原因后，再看是否需要做治疗，需要用到什么样的治疗方案，一定要积极配合医生。2.胸腔积液达到多少量的时候需要抽胸水？这要看情况而定。第一次抽胸水，目的是为了进行化验以明确病因，即使少量的，也要抽取。如果病因明确了，但胸水量比较大，引起胸闷和呼吸困难的症状，就需要抽胸水以缓解症状。3.抽胸水后反复出现胸腔积液，这种情况还需要再抽吗？这种情况也要根据不同的病因而定。例如，肿瘤引起的积液控制比较困难，往往需要多次抽胸水以缓解症状。各种原因（例如心衰）导致的漏出液，常常随病情变化而反复出现，这种情况下还是应该积极治疗原发病，一般不建议抽胸水。2022年04月11日838
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徐清华副主任医师 上海市肺科医院 放疗科 很多肺癌患者在出现胸腔积液时担心接受胸腔穿刺的检查和治疗，其原因是害怕胸腔积液会“越抽越多”。在临床中，确有部分患者胸腔积液抽取后短期内会再度增长，但非常肯定的是，胸腔积液绝并不会因为引流而增多。正常状态下人的胸腔会有少量的胸腔积液起润滑的作用（3-15ml），并且不断地产生和吸收以达到动态平衡。当出现胸腔积液的时候，无论是何种性质的胸腔积液，均已出现影响胸腔积液循环动态平衡的因素，做胸腔穿刺不会对胸腔积液量的增多有决定性的影响，如果病情继续进展，胸腔积液还会继续增多。胸腔穿刺的目的主要有以下三点：①是明确胸腔积液性质，确诊引起胸腔积液的原因。我们只有弄清楚了胸腔积液的病因，才能做有针对性的治疗。就拿肺癌患者来说，肺癌患者出现的胸腔积液并不一定是肿瘤所导致的，而非肿瘤导致的胸腔积液对治疗策略会产生巨大的影响，明确肿瘤因素引起的胸腔积液还是非肿瘤因素引起的胸腔积液对肺癌的诊治意义非常重要。 ②有些患者的胸腔积液量大，对呼吸和循环功能造成影响，出现了胸闷、气急的症状，此时进行穿刺以尽快改善症状，避免引起生命体征的不稳定而危及生命。胸腔积液穿刺对患者患者生命体征，稳定病情是非常关键的治疗措施。③根据胸腔积液的原因予以不同类型的胸腔内给药方式，达到治疗的目的。如结核性脓胸给予异烟肼,利福平,阿米卡星等局部治疗；合并厌氧菌感染的脓胸给予甲硝唑局部治疗，也可以给尿激酶用于处理胸水黏稠出现分隔的现象；肺癌引起的胸腔积液可以局部予以免疫增强剂或抗血管药物的局部治疗。胸腔积液对于IV期的肺癌患者来说是一种非常常见的现象，胸腔穿刺对于胸腔积液的诊断和治疗非常必要的，只有明确了胸腔积液的性质和病因，才能使肺癌患者得到更好的治疗。肺癌患者的胸腔积液会越抽越多是没有科学依据的。如有疑问，欢迎到上海市肺科医院放疗中心咨询。每周二下午、周五上午专家门诊（本部）。2022年04月02日536
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 随着科技水平的提高，肺癌的诊断水平在不断提高，但仍有许多患者，在初诊时就出现了远处转移而被诊断为晚期肺癌。肺癌分期越晚，说明肿瘤恶性度越高，侵犯范围越广，此时传统的局部治疗手段，比如手术、放疗，就失去了治疗意义。备选治疗方式有限，而肿瘤恶性度又高，预后差也就可想而知了。恶性胸腔积液，也是晚期肺癌的一种表现形式，但它可经过积极的多学科治疗，实现比其他IV期肺癌更好的治疗效果。 恶性胸腔积液，指的是胸水中检测到肿瘤细胞，其反映的是肿瘤结节播散到胸膜表面的一种情况。这里强调一下，必须是那些检测到肿瘤细胞的胸水才是恶性胸水，临床上常见的渗出性胸腔积液不在此列。有数据显示，美国年新发恶性胸腔积液150,000例；15%的癌症患者，会在肿瘤演进的过程中出现胸膜转移/恶性胸腔积液；肺癌是恶性胸腔积液的首要病因，占恶性胸腔积液总人数的36%。肺癌目前的分期为TNM分期，即基于原发瘤（Tumor,T分期）、淋巴结（Node，N分期）以及远处转移（Metastasis，M分期）而进行的一个分期系统。恶性胸腔积液属于远处转移，妥妥的IV期肺癌。 在最早阶段，针对出现恶性胸膜转移的肺癌患者，有一种非常激进的治疗方式，全肺全胸膜切除，即把单侧肺，连同脏层、壁层胸膜一并切除，以追求彻底的根治性。但遗憾的是，分析发现，这种手术创伤太大，死亡率很高，而且即便挺过手术一关的幸运儿，也很难有很好的治疗效果。肿瘤治疗的主流学者反思这种现象，并提出了另外一种观点，因为其胸膜癌结节广泛播散，肿瘤广泛转移，此时应该开展积极的全身系统性治疗，传统的局部治疗，比如手术、放疗都没有太好的治疗价值。正因如此，长久以来，在很多地方，恶性胸水的处理手段还是局限在单纯的静脉化疗。“化疗如果有效，胸水自然会减少；化疗如果没效，那就抽抽放放就可以了，反正也没有太好的处理手段”。奉行这种理念，肺癌合并恶性胸腔积液患者的治疗效果一直不理想，中位总生存时间波动在4-7月之间。近年来，随着医学水平的不断进步，靶向治疗逐渐替代化疗，成为合并有靶点突变的恶性胸腔积液患者的首选治疗，也相应地带来了更好的治疗效果。但是，单纯采用系统性治疗的理念并没有任何转变，唯一的进步只是把之前的化疗，改成现在更加便利、更具有针对性的靶向治疗。2022年03月05日743
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